Pharmaco Dig du 08/04

Pharmacologie digestive
Laura Gordon
Pr Senard
08/04/08
8h-10h
LES MEDICAMENTS DES
ULCERES DIGESTIFS
1/ Définition – Epidémiologie – Diagnostic
Ulcère = perte de substance d'un revêtement épithélial sans
tendance naturelle à la guérison
La paroi attaquée par l'acidité se creuse, il y a stimulation des
fibres nerveuses ce qui provoque la douleur.
Le traitement symptomatique aura une action momentanée ->
récidive (maladie chronique).
On peut le visualiser par fibroscopie gastrique.
3 complications : PUS = Perforation (provoque péritonite aigüe) –
Ulcère – Saignement
Ce sont 3 éléments pour qualifier l'action des médicaments.
2/ Physiopathologie
On peut représenter l'ulcère par une balance déséquilibrée avec :
➔
des facteurs aggressifs : alcool, tabac(30 à 40% des patients
vont mieux à l'arrêt du tabac), les médicaments ulcérogènes,
l'acidité (facteur le plus important), Helicobacter Pylori
(bactérie particulière qui est le réel responsable de l'ulcère et
qui va permettre de développer des stratégies antibiotiques
qui permettront la guérison)
des facteurs protecteurs : le mucus ( produit par des cellules
spécialisées et qui forme un film protecteur, riche en
bicarbonates combiné à l'acide chlorhydrique qui va
tamponner l'acidité)
La sécrétion de ce mucus dépend des prostaglandines (synthétisées
localement) et de la vascularisation (à débit normalhicité normale).
➔
3/ Médicaments ulcérogènes

Les AINS : +++
C'est le 2ème effet indésirable de ces médicaments responsable de
800 décès par an en France (à cause des complications PUS).
Pourtant, on laisse ces médicaments sur le marché, disponibles
librement.
Les mécanismes sont multiples :
➢
Inhibition de la synthèse des prostaglandines (or les PG sont
un facteur protecteur).
On distingue 2 familles d'AINS : sélectifs et non sélectifs.
Synthèse des PG : acide arachidonique -> PG
Cette transformation est permise par 2 types d'enzymes : COX1
(enzyme naturelle, effets physiologiques) et COX2 (enzyme
inductible, fonctionnelle lors d'inflammation).
Les médicaments les plus courants (aspririne, ibuprofène) sont non
sélectifs (bloquent COX1 et COX2) tandis que les AINS sélectifs
ne bloquent que COX2 (ce sont les coxibs ex : rofécoxib).
➢
Toxicité de contact : les AINS se collent à la paroi produisant
un effet toxique. Pour cela, les médicaments sont enrobés
(effet??).
➢
½ vie : il existe une quarantaine d'AINS avec chacun une ½
vie spécifique.
Il y a une relation entre la survenue de l'ulcère et la ½ vie du
médicament :
ex : aspirine : ½ vie = 4h risque d'ulcère x4
piroxicam : ½ vie = 48h risque d'ulcère x48
Plus la demi-vie est importante, plus le risque d'ulcère augmente.
Il y a des terrains à risque (on ne retrouve pas ces effets chez tout
le
monde ) : facteurs favorisants tels que l'âge, le sexe (4 hommes/1
femme), ATCD d'ulcère ...

Médicaments et ulcères oesophagiens :
Ignoré mais pourtant facilement évité
Conséquence du mauvais usage du médicament par le patient :
ex : prise du médoc en position allongée, sans ou avec trop peu
d'eau (favorise le contact avec la muqueuse)
Médicaments à risque : sels de potassium, diphosphonates ...
4/ Les médicaments anti-sécrétoires
La sécrétion d'acide gastrique est réalisée par des cellules
spécialisées.
Au niveau du pôle apical on trouve une pompe à protons qui va
exclure les protons en échange de Cl- . Le fonctionnement de cette
pompe est stimulé par la présence de récepteurs au niveau du pôle
basal de la cellule qui ont pour neuromédiateur la noradrénaline,
l'histamine et la gastrine et qui vont permettre la production
d'AMPc.
Voie finale : histamine (augmente la sécrétion acide)
Système parasympathique : le nerf vague a un effet direct en
augmentant l'histamine lors de la phase céphalique de la digestion.
Avant l'apparition des traitements actuels, on pratiquait la
vagotomie (section des fibres du nerf optique).
Sécrétion de gastrine augmentée par l'élévation du pH : provoque
un effet rebond et augmente la sécrétion de HCl.

Les anti-cholinergiques :
1ers médocs efficaces, remplacent la vagotomie.
Actuellement, moins utiles car non sélectifs des récepteurs M de
l'estomac donc nombreux effets indésirables et contre-indications
(xérome, constipation ...)

Anti – histaminiques H2 :
Chef de file : cimétidine
Aussi ranitidine, nizatidine ...
Subissent un phénomène de shift : de plus en plus utilisés dans des
spécialités d'auto-médication
Pharmacodynamie : Sécrétions gastriques :
➔ diminuent la sécrétion de HCl basale et stimulée (par
histamine, Ach)
➔ diminuent la sécrétion et l'activité de la pepsine (secondaire à
la hausse de pH)
➔ augmentent le pH intragastrique : - effet antalgique (douleur
de l'ulcère à type de crampe au niveau du creux épigastrique,
périodique, calmée par repas puis réapparait)
- favorise la pullulation
microbienne (duodénite, gastrite infactieuse)
- hypergastrinémie (rôle dans
les tumeurs gastriques?)
Autres (cimétidine) : - anti-androgène : baisse de la libido,
gynécomastie, impuissance ...
- cytochrome P450, inhibiteur cytochrome
1A2
Pharmacocinétique : - volume de distribution important : diffusion
au SNC
- élimination rénale majoritaire : ½ vie
allongée chez le sujet âgé, accumulation en cas d'insuffisance
rénale
- interactions médicamenteuses avec les
topiques qui ne sont pas absorbés, forment un film au niveau de
l'estomac et du duodénum empêchant ainsi l'absorption d'autres
médicaments -> résultat moins bon !!
Effets indésirables : - neuropsychiques : syndrome confusionnel,
céphalées
- gastro-intestinaux : gastro-duodénites
- hématologiques : leuconeutropénies,
thrombopénies
- cardio-vasculaires : bradycardie, BAV
- hépatiques : hépatites cholestatiques et
cytolitiques
- pseudo-allergiques : fièvre
Indications : - ulcère
- éradication Helicobacter Pylori
- oesophagite peptique
- brûlures d'estomac

Les inhibiteurs des pompes à protons (IPP) :
Chef de file : Oméprazole
Pharmacodynamie : Sécrétions gastriques : effet puissant (80%) et
durable (24h), mêmes effets que anti H2 mais plus puissants
Pharmacocinétique : - ½ vie courte mais effet biologique
prolongé
- élimination surtout hépatique
- interactions : avec anti H2
EI : - neuropsy : céphalées, troubles du sommeil
- digestifs : nausées, vomissements
- pseudo-allergies : rash cutané
- HTA
Indications : - ulcère évolutif
- oesophagite peptique par RGO
- éradication Helicobacter Pylori
- syndrome de Zollinger-Ellison (ulcères multiples)
- traitement et prévention des ulcères induits par les
AINS chez les sujets à risque