1.2 Insuffisance cardiaque due à une pathologie cardiaque
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Feat.Sovietik Insuffisance cardiaque I. Rappel physiopathologique 1. Définition et origines Insuffisance cardiaque : incapacité du myocarde à éjecter suffisamment de sang lors de chaque systole => les besoins en oxygène de l’organisme ne sont pas satisfaits. Pour une même pression de remplissage diastolique, le débit systolique se réduit de plus en plus en fonction du degré de gravité de la pathologie. On quantifie l’insuffisance cardiaque par : La fraction d’éjection : % de volume ventriculaire éjecté lors de la systole. A l’état normal : fraction d’éjection : au moins 60% pour un cœur sain Forme grave d’insuffisance cardiaque : 20 à 30% L’insuffisance cardiaque affecte principalement le ventricule gauche. Etiologies : HTA, maladies coronaires (athérosclérose), cardiomyopathies, insuffisance aortique, réduction du myocarde fonctionnel par exemple après un infarctus. 2 types d’insuffisance cardiaque : - associée à une diminution de volume d’éjection systolique = insuffisance systolique. Observée suite à une surcharge chronique de volume ou de pression ou suite à une maladie cardiaque. - associée à un empêchement de remplissage diastolique = insuffisance diastolique. Observée suite à une augmentation chronique de rigidité de la paroi du ventricule. Insuffisance systolique : Volume d’éjection systolique et débit cardiaque ne sont pas en adéquation avec les besoins de l’organisme. Insuffisance diastolique : Débit cardiaque ne peut être ajusté que par une augmentation de la pression de remplissage diastolique. Initialement l’insuffisance cardiaque ne se révèle que lors du travail intense. Puis l’insuffisance cardiaque se développe au cours du temps : observation lors d’effort de tous les jours puis même au repos. 1.1 Insuffisance cardiaque due à une surcharge en volume En cas d’insuffisance aortique ou mitrale : un volume supplémentaire de sang va faire des allers-retours entre l’oreillette et le ventricule. Il va s’additionner au volume d’éjection systolique (= surcharge de volume). Le volume diastolique et le rayon du ventricule gauche vont augmenter => augmentation de la tension pariétale. La force développée par le cœur pour l’éjection du volume systolique normal devra être augmentée => la consommation en oxygène du cœur augmente. A long terme : le cœur ne peut pas satisfaire ses besoins accrus en oxygène, il en résulte : diminution du volume d’éjection systolique => diminution du débit cardiaque => diminution de la pression artérielle PAT – IC 1/10 1.2 Insuffisance cardiaque due à une pathologie cardiaque En cas d’infarctus du myocarde ou d’affection des coronaires la fraction du myocarde fonctionnel est diminuée => la contractilité du myocarde diminue. Il en résulte une augmentation des volumes systoliques et diastoliques et une diminution du volume d’éjection systolique. En cas de cardiomyopathie : - dilatative : on observe une dilatation du ventricule conduisant à une surcharge de volume - hypertrophiée : on observe un défaut de remplissage du ventricule car le muscle est moins élastique, ce qui rend l’éjection difficile. 1.3 Insuffisance cardiaque due à une surcharge de pression Dans le cas d’HTA ou de sténose de l’aorte, la tension pariétale du ventricule gauche va être augmentée car la pression intra ventriculaire nécessaire pour éjecter le sang sera plus grande développement d’une insuffisance systolique avec diminution de la contractilité, ce qui entraîne un risque d’hypertension pulmonaire 2. Conséquences structurales du cœur Le cœur est donc soumis à une surcharge chronique de volume ou de pression => le cœur s’hypertrophie. Il existe plusieurs facteurs impliqués dans le remodelage du myocarde : - augmentation de la tension pariétale => augmentation de la concentration cytosolique de calcium - facteurs mitogéniques d’origine systémique (catécholamines, arginine vasopressine, angiotensine II) qui vont favoriser la prolifération cellulaire et la synthèse de matrice extracellulaire par les cellules du myocarde. - facteurs mitogéniques produits localement dans muscle cardiaque (endothélium, facteur activateur des plaquettes : PDGF, facteur de croissance des fibroblastes : FGF) qui vont stimuler la prolifération de cellules du myocarde et la synthèse de matrice extra cellulaire impliquées dans l’hypertrophie. De plus, on observe chez l’insuffisant cardiaque une diminution de la formation de facteurs vasoprotecteurs dérivés de l’endothélium : prostacycline (PGI2), NO. Au final, la cellule myocardique s’agrandit et ses propriétés changent : elle devient réfractaire aux catécholamines (diminution du nombre de récepteur β1) et on observe un découplage entre récepteur et protéine G. L’augmentation de masse muscle cardiaque favorise initialement l’adaptation du cœur à une surcharge de pression ou de volume. Si paroi du ventricule s’épaissit, on observe une diminution de tension pariétale et donc une diminution de la consommation en oxygène du cœur. Dans cette phase initiale : le débit cardiaque n’est pas obligatoirement diminué : le muscle cardiaque essaye de lutter. Les symptômes cliniques de l’insuffisance cardiaque sont surtout la conséquence d’un dysfonctionnement diastolique car l’hypertrophie musculaire entraîne une rigidité du ventricule. Le ventricule se dilate moins. Le remplissage du ventricule gauche ne pourra se faire normalement qu’à de fortes pressions. Ces fortes pressions ont un effet délétère en augmentant la consommation en oxygène du cœur nécessaire pour dilater le ventricule. PAT – Insuffisance cardiaque 2/10 Les symptômes sont alors : - dyspnée - augmentation de la pression veineuse - stase veineuse - oedème pulmonaire et périphérique - cardiomégalie (= gros cœur fortement hypertrophié) Symptômes mineurs : arythmie, tachycardie, toux nocturne, augmentation de la taille du foie 3. Conséquences biologiques et hormonales L’organisme essaye par des mécanismes réflexes neuro-humoraux de contrecarrer l’évolution de la maladie, mais il va s’établir un cercle vicieux qui contribue au développement de la pathologie : Activation du système sympathique : il en résulte une réduction de la pression partielle en oxygène et une réduction de la pression artérielle car le débit cardiaque diminue. Les chémorécepteurs et les barorécepteurs vont être stimulés, ce qui entraîne successivement : activation réflexe du système sympathique libération de catécholamines augmentation de la fréquence et de la force de contraction qui permettent d’éviter au moins au repos la chute brutale et dangereuse du débit cardiaque. Augmentation du tonus vasculaire par l’activation des récepteurs α1, ce qui potentialise le retour veineux et contribue à l’augmentation de la pression de remplissage ventriculaire et à induire la dilatation du cœur. Cette dilatation initiale du ventricule permet d’augmenter le volume d’éjection systolique à l’aide du mécanisme de Frank Starling (l’étirement du muscle jusqu’à un point optimal permet une meilleure contraction ; pour n’importe quel tissu il faut un étirement optimal pour avoir une contraction optimale). Ce mécanisme d’adaptation très vite dépassé. Une fois dépassé, on observe une forte augmentation de la tension pariétale et de la fréquence cardiaque conduisant à une consommation excessive d’oxygène. De plus, l’activation réflexe du sympathique entraîne une augmentation de la résistance vasculaire périphérique (action des récepteurs α1 des vaisseaux), d’où : augmentation de la post charge diminution du volume d’éjection systolique Le cœur affaibli perd la capacité de maintenir le volume d’éjection constant quand la post charge est modifiée. Activation du système rénine angiotensine aldostérone : il en résulte une diminution du débit cardiaque et activation du système sympathique permettant la redistribution de la perfusion des organes dans le but de maintenir une perfusion du cerveau et des coronaires au dépend du muscle squelettique. On observera des signes de fatigue musculaire, une diminution de la perfusion de la peau (d’où un teint pâle), et du rein : réduction de la pression de filtration glomérulaire stimule la sécrétion de rénine par appareil juxta glomérulaire. formation accrue d’angiotensine II = acteur majeur de l’insuffisance cardiaque. L’angiotensine II : - induit une vasoconstriction => augmentation de la pré et de la et de la post charge. - est un puissant facteur mitogénique augmentation de l’hypertrophie cardiaque PAT – Insuffisance cardiaque 3/10 - active la sécrétion d’aldostérone et d’ADH rétention hydrosodée hausse du volume extracellulaire (= volume du plasma) retour veineux plus intense on favorise au départ l’adaptation de Frank Starling. La sécrétion d’ADH est également stimulée par l’hypotension. L’étirement des oreillettes stimule la sécrétion de peptide natriurétique auriculaire qui augmente l’élimination de sodium et d’eau et compense partiellement l’action de l’Angiotensine II. A long terme, l’activation du SRAA va contribuer au développement d’œdèmes. CCL : Ces mécanismes régulateurs vont provoquer une augmentation progressive de la pression de remplissage ventriculaire qui, par l’intermédiaire de l’oreillette, se transmet au système veineux. Si l’insuffisance cardiaque est au niveau du cœur gauche il y aura des stases pulmonaires avec exsudation vers le milieu extracellulaire. Si elle est au niveau du cœur droit il y aura des stases dans la grande circulation. L'excès de pression fait sortir le fluide des capillaires vers le tissu interstitiel et vers les alvéoles. Un œdème pulmonaire induit une dyspnée et une tachypnée avec réduction des échanges gazeux quand la pathologie est avancée, avec hypoxie voire hypercapnie systémique. II. Les principes généraux du traitement Le but de la thérapie est de rétablir le débit cardiaque en augmentant le volume d’éjection systolique et d’essayer d’éliminer les symptômes de congestion pulmonaire. 3 approches pharmacologiques : 1. Diminution de la pré-charge et de la post-charge : - diminution de la pré-charge : on va dilater les vaisseaux, ce qui entraîne une réduction du retour veineux au cœur. Conséquence : moindre remplissage du ventricule gauche, donc diminution de la pression ventriculaire et diminution des symptômes de congestion dans le système pulmonaire. - diminution de la post-charge : on utilise surtout des agents qui dilatent les vaisseaux de résistance. Le but est de faciliter l’éjection du sang durant la systole. Cela entraîne une amélioration de la fraction d’éjection avec réduction du volume diastolique du ventricule gauche au repos. Il y a normalisation de la pression diastolique qui était pathologiquement élevée. Les principaux médicaments utilisés pour réduire : - la pré- et post-charge →IEC, sartans, -bloquants - préférentiellement la pré-charge → dérivés nitrés. 2. Utilisation de diurétiques : Pour réduire le volume sanguin circulant afin d’améliorer les symptômes de la congestion. Conséquence : on aura un remplissage ventriculaire plus faible. On va soulager le cœur en réduisant la pré-charge. Les diurétiques de l’anse ont la capacité de réduire le tonus des vaisseaux de capacitance (veines) = effet thérapeutique recherché dans l’œdème pulmonaire aigu. Avant l’installation de la diurèse, on assiste à un déplacement des fluides du poumon dans la circulation veineuse avec réduction de la pression de remplissage du ventricule gauche. PAT – Insuffisance cardiaque 4/10 3. Utilisation de substances inotropes + (digitaliques) : Cela améliore la fraction d’éjection et la pression diastolique qui était pathologiquement élevée dans le ventricule gauche. CCL : le but final du traitement de l’IC est d’améliorer les symptômes et l’hémodynamique à court terme, et de réduire la mortalité (donc effet préventif). Les molécules utilisées actuellement n’ont pas montré une diminution de la mortalité sauf les IEC, sartans et -bloquants. III. IEC / Sartans 1. IEC : Actuellement tout insuffisant cardiaque doit recevoir un IEC. C’est le traitement de base de l’IC, utilisé seul ou en association. C’est le traitement de base, car le système Rénine-Angiotensine a un rôle déterminant dans l’évolution de la pathologie. Propriétés bénéfiques : - réduction de la formation d’Angiotensine II : donc diminution de la vasoconstriction, diminution des effets mitogènes et de la synthèse de la matrice extracellulaire. Et secondairement : moins d’aldostérone et d’arginine vasopressine, donc moins de rétention hydrosodée, et diminution du tonus sympathique. - empêche la dégradation des kinines, donc il y aura plus de bradykinine qui va dilater les vaisseaux. Sur le plan hémodynamique : - diminution de la résistance vasculaire périphérique. Donc diminution de la post-charge et donc meilleure vidange ventriculaire. - diminution de la pression capillaire pulmonaire - augmentation du débit sanguin rénal et de la filtration glomérulaire. - effet bénéfique sur le remodelage ventriculaire. Les IEC sont capables de diminuer la mortalité : effet bénéfique d’environ 25%. Cet effet bénéfique se maintient souvent au cours du traitement sur plusieurs années. De plus, ils améliorent les symptômes, la tolérance à l’effort et la qualité de vie du patient. Souvent on utilise les posologies maximales tolérées. La surveillance clinique regarde l’évolution des symptômes de l’IC, les variations de la pression artérielle, s’il y a hypotension orthostatique, … (attention surtout chez les sujets âgés, en cas de co-prescription d’un diurétique ou d’un autre vasodilatateur) La surveillance biologique consiste en : bilan sanguin, kaliémie et créatininémie : à vérifier de manière régulière tout au long du traitement (on conseille une fois par mois au départ puis une fois par an). Certains patients ont une toux sèche rebelle avec les IEC, on utilise alors les sartans. 2. Sartans : Ils sont capables de diminuer la mortalité associée à l’IC. PAT – Insuffisance cardiaque 5/10 IV. Les diurétiques Ils sont indispensables au traitement dans la plupart des stades de l’IC car on a des signes de congestion et souvent une réduction de la diurèse dans la plupart des stades de la maladie. Les plus utilisés dans le traitement de l’IC sont les diurétiques de l’anse souvent associés à des hyperkaliémiants de type anti-aldostérone. Ils permettent une diminution de la pré-charge, de la congestion pulmonaire et des oedèmes. Pour réduire l’œdème, on essaye de ne pas trop diminuer le volume plasmatique ; on se limite à une perte maximale de poids de 1kg/jour pour que les liquides puissent être mobilisés à partir des espaces intercellulaires (alvéoles, …) Les diurétiques thiazidiques sont peu efficaces dans l’IC. On peut les utiliser mais que dans les formes modérées de la maladie. On les utilise souvent en combinaison aux diurétiques de l’anse, mais il faudra surveiller plus particulièrement la kaliémie. En général, on associe un anti-aldostérone (hyperkaliémant) pour stabiliser la kaliémie. Les diurétiques de l’anse sont très efficaces, surtout quand l’IC est sévère et que la filtration glomérulaire est diminuée. - délai d’action rapide - forte efficacité - action de dilater les vaisseaux rénaux et périphériques. Mais, des effets secondaires sont possibles en cas de surdosages. Ces effets secondaires peuvent être dangereux. Ce sont des désordres hydroélectrolytiques : hyponatrémie, hypokaliémie, augmentation de l’uricémie, du cholestérol et des triglycérides. Utilisation de formes injectables quand on veut une action rapide. ex : en cas d’œdème pulmonaire ou de décompensations cardiaques graves. Les anti-aldostérones sont des molécules complémentaires. Des études récentes montrent que ces molécules peuvent diminuer la morbi/mortalité quand elles sont associées aux IEC et aux diurétiques de l’anse (effets additionnels). Molécule de base : spironolactone : • agit de façon compétitive sur les récepteurs de l’aldostérone. • peut aussi diminuer la fibrose myocardique, donc diminuer la rigidité du muscle cardiaque. V. Les béta-bloquants Il y a 10-15 ans, tout -bloquant était contre-indiqué en cas d’IC. Mais aujourd’hui, ils sont très efficaces dans l’IC avec une augmentation de l’espérance de vie. Ils permettent de diminuer les symptômes et d’améliorer fortement la qualité de vie des patients. Principaux médicaments utilisés : carvédilol KREDEX®, bisoprolol CARDENSIEL®, métoprolol LOPRESSOR® SELOKEN® (+nébivolol TEMERIT®) Ce sont des molécules de référence dans l’IC car ont été validées par des études cliniques. Ils sont utilisés en général en traitement combiné : -bloquant + IEC + diurétique + éventuellement un digitalique. Ce traitement réduit de 30-50% la mortalité dans le cas d’une IC. L’IC chronique s’accompagne d’une stimulation très importante du système sympathique ce qui entraîne de nombreux effets délétères : - diminution du nombre de récepteurs . Les catécholamines circulantes auront donc moins d’effets inotropes et chronotropes +. PAT – Insuffisance cardiaque 6/10 - vasoconstriction périphérique. Cela entraîne une augmentation de la post-charge et donc une augmentation du travail du ventricule gauche. Les études cliniques montrent que les -bloquants diminuent le taux de mortalité subite. Ils améliorent le débit cardiaque et la fraction d’éjection, la tolérance à l’exercice et ralentissent la dilatation du ventricule gauche. Les effets bénéfiques de ces molécules sont donc très similaires à ceux observés avec des IEC. VI. Dérivés nitrés et molsidomine Ce sont des molécules largement utilisées en France dans le traitement de l’IC alors qu’on n’a pas vraiment de données démontrant leur efficacité sur la mortalité. Dans le cas d’une IC aiguë avec forte dilatation et congestion pulmonaire, on va chercher à diminuer la pré-charge et les signes de congestion, car les dérivés nitrés agissent principalement sur le système veineux. Ils sont très souvent utilisés par voie IV. Ou bien par voie orale ou sublinguale si cela est suffisant. A faible dose, ils ont un tropisme sur le système veineux mais si on augmente la dose, on a une vasodilatation artérielle. On doit donc adapter le dosage. Ils ont un effet supplémentaire si l’IC est liée à un problème d’ischémie, car ces molécules inhibent l’action des plaquettes. Très souvent, on observe l’effet bénéfique à court terme, mais à long terme on observe souvent un phénomène d’échappement thérapeutique = tolérance. Il est donc conseillé voire indispensable de maintenir dans le traitement un intervalle libre (sans traitement) d’au moins 8H quelle que soit la voie d’administration. Ce ne sont pas des molécules de 1ère intention. Ils sont très souvent prescrits quand persistent des signes de congestion malgré un traitement optimal (IEC, sartans, diurétique ou -bloquant). En pratique, on préconise des dérivés nitrés retards, mais attention, ne pas donner le dernier comprimé plus tard qu’au dîner afin de maintenir un intervalle libre dans la 2ème partie de la nuit. Molsidomine : a les mêmes propriétés hémodynamiques que les dérivés nitrés retards. Mais a un avantage : serait moins sujet au phénomène d’échappement thérapeutique car elle libère de manière spontanée du NO et ne nécessite pas d’être métabolisée par des enzymes. VII. Les cardiotoniques Ils étaient le traitement principal il y a 20 ans. Aujourd’hui c’est un traitement secondaire. Leur but est de renforcer la contractilité cardiaque : ils entraînent des effets inotropes + en augmentant la concentration cytosolique en calcium libre. Mécanisme d’action : Inhibe la Na/K ATPase : les digitaliques se lient à la sous-unité de cette pompe. Cela entraîne une diminution de la sortie de Na+ et de l’entrée de K+. Il y a une interaction entre les concentrations de K+ extracellulaire et l’interaction des digitaliques avec la pompe. S’il y a une forte concentration en K+ extracellulaire, cela entraîne l’inhibition de la liaison des digitaliques et donc une diminution de leurs effets. S’il y a diminution du K+ extracellulaire, il y a majoration des effets des digitaliques. PAT – Insuffisance cardiaque 7/10 Au niveau des cellules du myocarde, la pompe fait sortir du Na+ et entrer du K+ (contre le gradient). S’il y a inhibition de la pompe le Na+ reste dans le cytosol. Cela entraîne une répercussion sur l’échangeur Na+/Ca2+ au niveau de la membrane : il y a plus de Ca2+ qui entre. L’échangeur fait sortir du Na+ et entrer du Ca2+ (qui va être stocké dans le réticulum sarcoplasmique). Il y a donc induction de l’effet inotrope +. Augmentation de la concentration intracellulaire en AMPc : les agonistes vont agir sur les récepteurs 1 qui sont couplés à l’adényl-cyclase. Cela entraîne la production d’AMPc qui va activer PKA qui va phosphoryler les canaux calciques voltages dépendants. Il y a donc augmentation de la probabilité d’ouverture des canaux, une ouverture plus longue, et donc une entrée accrue de Ca 2+. Cette voie accélère aussi le relâchement des protéines contractiles par une séquestration plus rapide du calcium cytosolique dans le réticulum sarcoplasmique. La durée de la diastole va être augmentée. Il y a donc une meilleure perfusion du muscle myocardique. Utilisation d’un inhibiteur des phosphodiestérases (PDE) qui empêchent l’hydrolyse de l’AMPc. Deux molécules sont commercialisées : amrinone et milrinone. Mais ces molécules ont des effets secondaires majeurs qui limitent leur usage thérapeutique : arythmie et progression du dysfonctionnement du ventricule gauche. Actuellement elles sont utilisées seulement quand les autres traitements ne sont pas efficaces. En théorie, 2 autres possibilités (stade expérimental): - agonistes capables d’activer directement les canaux calciques voltages dépendants. Cela entraîne une augmentation des concentrations cytosoliques en calcium. - activateurs des canaux Na+ : substances qui augmentent la durée d’ouverture des canaux Na. Donc entrée plus importante de Na+ et action sur l’échanger Na/Ca. 1. Glucosides cardiotoniques (digitaliques) Ils sont très controversés. Une seule molécule commercialisée : digoxine (digitoxine retirée). 1.1 Mécanisme d’action Inhibition de la Na/K ATPase. La teneur en K+ extracellulaire va affecter la liaison des digitaliques à la cible. Conséquence : on impose à l’échangeur Na+/Ca2+ la sortie de Na+ et l’entrée de Ca2+. 1.2 Propriétés pharmacologiques Effets cardiaques : Ils augmentent modérément la contractilité de manière dose-dépendante = effet inotrope +. Augmentation de la force et de l’efficacité des contractions pour essayer d’augmenter le volume d’éjection systolique et de diminuer le volume diastolique qui persiste dans le cœur. Une partie de cet effet serait obtenu par une sensibilisation aux effets des catécholamines. Ils réduisent le rythme cardiaque = effet chronotrope négatif, via 2 mécanismes : - mécanisme nerveux : augmentation du tonus du nerf vague, due à une action centrale ou à une sensibilisation du nœud sino-auriculaire à l’action de l’acétylcholine. - mécanisme hémodynamique : dû à une diminution de la stase veineuse. Si on réduit le rythme cardiaque, le cœur aura plus de temps pour se vider et se remplir. Et très souvent, l’apparition de bradycardie est considérée comme un signe de l’activité thérapeutique. PAT – Insuffisance cardiaque 8/10 On observe aussi une diminution du tonus sympathique. Mais aux doses toxiques, on aura un effet opposé : augmentation de l’activité sympathique responsable des troubles du rythme caractéristiques de l’intoxication aux digitaliques. Ils vont diminuer la conduction de l’influx à travers le cœur = effet dromotrope → contre-indiqués en présence d’un bloc auriculo-ventriculaire. Cet effet peut être mis à profit dans le traitement de certains troubles du rythme. Ils augmentent l’automatisme cardiaque = effet bathmotrope +. On augmente l’excitabilité ventriculaire et cela peut entraîner le développement d’un pacemaker intrinsèque et pour le patient, risque de tachycardie et de fibrillation. Effets vasculaires et hémodynamiques : Les conséquences vont être bénéfiques, car les digitaliques vont améliorer le débit cardiaque, donc diminuer le réflexe sympathique. Cela va permettre de normaliser la fréquence cardiaque et le tonus des vaisseaux de résistance et de capacitance. Les pré- et post-charges vont se normaliser tout comme la consommation en O2. Normalisation de la perfusion rénale. Conséquence : la production de rénine va se normaliser donc la surproduction d’angiotensine II n’aura plus lieu. Effets centraux : Très souvent, ils apparaissent seulement aux fortes doses : - Stimulation des chémorécepteurs des vomissements - Stimulation du cortex visuel (hallucination, troubles de la vue) = Effets indésirables. 1.3 Pharmacocinétique - Absorption de manière variable suivant les individus, donc peut présenter un certain risque au-cours du traitement. - Faible liaison aux protéines plasmatiques : environ 20%. L’ingestion pendant le repas retarde l’absorption. Le pic plasmatique est atteint en 2-3H. - Délai d’action : 1-2 H. Durée d’action : 4-5 jours. Pour atteindre une dose d’équilibre, il faut compter 6-8j. - L’élimination est rapide, essentiellement rénale et implique 2 mécanismes : la filtration glomérulaire et la sécrétion tubulaire. Le t1/2 d’élimination est donc très dépendante de la fonction rénale. Si la clairance de la créatinine diminue, la concentration plasmatique de la digoxine augmente. - 1.4 Posologies et surveillance L’IC impose un traitement au long court. On va donc essayer d’atteindre des doses optimales au niveau du muscle cardiaque. Pour cela, la posologie doit être adaptée à chaque sujet. Les différents paramètres qui nécessitent un ajustement thérapeutique sont : poids, âge, fonction rénale. Le clinicien peut avoir recourt au dosage plasmatique de la digoxine chez les personnes âgées, les IR, et en cas de suspicion d’intoxication. Ce dosage doit être fait quand on est en phase d’équilibre (après une semaine de traitement). PAT – Insuffisance cardiaque 9/10 La zone thérapeutique est relativement étroite : 0,8 – 1 ng/mL La zone toxique : valeurs supérieures à 3 ng/mL, d’où la nécessité d’adapter la posologie pour être dans la zone thérapeutique. 1.5 Effets indésirables (EI) – Intoxications L’index thérapeutique est faible, et très souvent, c’est l’apparition d’EI qui permet d’ajuster la posologie. Ces EI sont assez fréquents : chez environ 25% des patients sous digitaliques. Différents EI en cas de surdosage : - troubles gastro-intestinaux (bon signe d’alerte) : anorexie, nausées, éventuellement vomissements - effets cardiaques : très variables : extrasystoles, tachycardie, bloc auriculo-ventriculaire. - troubles neurosensoriels : en particulier des troubles de la vision des couleurs (prédominance du jaune) ; maux de tête ; et plus rarement troubles mentaux. Cette intoxication peut être favorisée dans certaines conditions : - Quand présence d’une hypokaliémie (diurétiques). Donc majoration des effets des digitaliques. - quand hypercalcémie - hypothyroïdie - quand l’état fonctionnel du cœur est aggravé et que cela entraîne une plus grande sensibilité du muscle lisse aux effets toxiques des digitaliques. Interactions médicamenteuses : - diurétiques hypokaliémants de l’anse (du fait de l’hypokaliémie) - calcium - antiacides - charbon activé qui peut modifier l’absorption des digitaliques. Traitements en cas d’intoxication : - arrêt du médicament - corriger les déséquilibres ioniques (en particulier la kaliémie) - en cas de bradycardie : atropine - si arythmie : -bloquants. ex : propranolol si cas très grave : administration d’anticorps anti-digitalique sous forme de fragments ab dans le but de neutraliser l’action des digitaliques. Ce ne sont donc pas des molécules de première intention. La prescription des digitaliques diminue chaque année. PAT – Insuffisance cardiaque 10/10
