Stimulation cérébrale profonde et psychiatrie : une revue de la

Stimulation cérébrale profonde
et psychiatrie :
une revue de la littérature
RESUME
La stimulation cérébrale profonde est une technique qui permet une stimulation
électrique focale de zones cérébrales bien délimitées Elle nécessite un geste
chirurgical, mais l’électrode mise en place peut-être secondairement enlevée, ce
qui en fait une technique relativement réversible en comparaison à d’autres
approches neurochirurgicales. La stimulation proprement dite peut commencer
deux semaines à un mois après l’implantation de l’électrode, après la résorption
complète de l’oedème. La fréquence et l’intensité efficaces sont variables selon
les troubles, la localisation, et diffèrent pour chaque patient.
Les complications sévères sont rares. Les auteurs rapportent dans 1 à 4% des
cas une hémorragie, une infection ou une crise convulsive qui répondent en
général bien au traitement. Une reprise chirurgicale doit être envisagée en cas
de déplacement de la sonde, ou de défaillance de la batterie implantée de façon
sous-cutanée. Les effets indésirables neuropsychiatriques sont variables dans le
temps comme dans leur présentation. On retrouve des spasmes, des
paresthésies, des photopsies aussi bien que des modifications de la fluence
verbale, en particulier au cours de la stimulation sub-thalamique.
COMMENTAIRE
Les applications de la stimulation cérébrale profonde en psychiatrie font l’objet
de nombreuses études actuelles. Ces dernières dérivent essentiellement de
quatre types d’approches.
Premièrement, certains travaux tentent de reproduire les effets de la
psychochirurgie lésionnelle du milieu du XXème siècle. Ces études
s’affranchissent toutefois de la principale limite de l’approche lésionnelle : son
caractère irréversible. Ainsi, la stimulation du noyau thalamique dans le
syndrome de Gilles de la Tourette est en cours d’évaluation dans plusieurs
centres.
Deuxièmement, des équipes se sont intéressées aux zones cérébrales mises en
évidence par les études d’imagerie fonctionnelle. C’est d’ailleurs le cas de la
première étude de stimulation cérébrale profonde (2). Celle-ci était centrée sur le
cortex cingulaire subgenual. En effet, des travaux préalables avaient montré une
diminution du flux sanguin cérébral du cortex cingulaire subgenual dans la
dépression.
Troisièmement, des découvertes fortuites ont permis de mettre en évidence des
effets bénéfiques inattendus chez des patients présentant une comorbidité. C’est
le cas, par exemple, de l’amélioration de la symptomatologie dépressive chez un
patient traité par stimulation cérébrale profonde pour un trouble obsessionnel
compulsif résistant (3).
Enfin, le développement de modèles animaux permettra probablement de
découvrir de nouvelles cibles potentielles.
Les aspects éthiques sont brièvement rappelés dans cette courte revue de la
littérature. Les auteurs soulignent certains aspects particulièrement intéressant
des techniques et des modalités de différents travaux de recherche en cours, et
évoquent le caractère encore tout à fait préliminaire des applications de cette
technique en psychiatrie.
Référence bibliographique
Hardesty DE, Sackeim HA: Deep Brain Stimulation in Movement and Psychiatric Disorders. Biol Psychiatry 2006
2. Mayberg HS, Lozano AM, Voon V, McNeely HE, Seminowicz D, Hamani C, Schwalb JM, Kennedy SH: Deep
brain stimulation for treatment-resistant depression. Neuron 2005; 45(5):651-60
3. Greenberg BD, Malone DA, Friehs GM, Rezai AR, Kubu CS, Malloy PF, Salloway SP, Okun MS, Goodman WK,
Rasmussen SA: Three-year outcomes in deep brain stimulation for highly resistant obsessive-compulsive disorder.
Neuropsychopharmacology 2006; 31(11):2384-93
Pour un texte sur les TOC résistants et la stimulation cérébrale :
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/toc_rap.pdf
Stimulation magnétique
transcrânienne (SMT)
et dépression (1)
RESUME
La nécessité de traitements moins invasifs que la sismothérapie se fait
particulièrement sentir pour les sujets déprimés ne bénéficiant pas d'une
rémission complète au décours d'un traitement par antidépresseur. Ainsi, la SMT
utilise les pulsations magnétiques pour stimuler, à travers le squelette crânien et
de façon spécifique, le cortex sous-jacent, et en particulier les régions cérébrales
dont le fonctionnement est altéré au cours des troubles thymiques. L'application
ne nécessite pas d'anesthésie, et les effets indésirables sont rares. On note
toutefois la possibilité de crises convulsives chez les sujets épileptiques. Le sujet
est assis pendant les 30 à 40 minutes nécessaires à la stimulation, et l'intensité
appliquée est déterminée en fonction du seuil moteur, c'est à dire de l'intensité
nécessaire à la contraction du muscle court abducteur du pouce lors de la
stimulation du cortex moteur. Le champ magnétique est alors appliqué à la zone
d'intérêt, c'est à dire au cortex préfrontal dorsolatéral gauche pour la plupart des
travaux.
L'efficacité des SMT a été évaluée par de nombreux travaux. Les auteurs
présentent ainsi 7 études évaluant l'effet de la SMT contre sismothérapie, dont 6
suggèrent des résultats équivalents dans les deux groupes. Toutefois ces études
présentent des limitations méthodologiques importantes, comme l'absence de
double aveugle ou l'absence de groupe placebo pour certaines d'entre elles. De
même, l'efficacité des SMT a été évaluée par différentes études portant sur des
effectifs réduits. Six meta-analyses ont regroupé certaines de ces études et
évalué l'efficacité des SMT. Quatre meta-analyses mettent en avant des résultats
positifs. Ces résultats, parfois divergents, sont probablement à attribuer, au
moins en partie, à l'insuffisance des effectifs ainsi qu'à l'inclusion d'études
portant sur des paramètres de stimulation différents. La manière d'optimiser ces
paramètres reste d'ailleurs discutée. Toutefois, il semble que les traitements
d'une durée supérieure à 10 jours, appliqués avec une intensité supérieure à
100% du seuil moteur, et avec un nombre de pulsation par jour supérieur à 1200,
soient plus efficaces.
Les mécanismes physiopathologiques qui sous-tendent l'efficacité des SMT sont
probablement comparables à ceux des traitements antidépresseurs. Ainsi, les
traitements par SMT et par antidépresseurs sont similaires dans les réponses
comportementales au cours du test de nage forcée (Porsolt) un modèles animal
de dépression. Les modèles animaux biologiques montrent une augmentation du
turn-over de certaines monoamines, une augmentation de synthèse du brain
derived neurotrophic factor (BDNF) ainsi qu'une normalisation des effets du
stress sur l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien.
COMMENTAIRE
La section "Academic Highlights" du Journal of Clinical Psychiatry présente
chaque mois les commentaires issus d'une conférence ou d'une téléconférence
centrée sur un aspect clinique ou thérapeutique contemporain et animée par les
plus grands experts internationaux. L'impact de la stimulation magnétique
transcrânienne dans la dépression fait ainsi l'objet de cette récente monographie.
L'avantage des SMT sur les sismothérapies repose sur un meilleur profil
efficacité-tolérance, avec la possibilité de traitements ambulatoires ou adjuvants
à un traitement antidépresseur, deux modalités thérapeutiques qui restent pour
l'heure déconseillées dans le cadre des sismothérapies. La SMT pourrait ainsi
rapidement devenir un traitement de deuxième ou troisième ligne, après échec
d'un traitement par antidépresseur bien conduit.
Référence bibliographique
1. Transcranial magnetic stimulation: potential new treatment for resistant depression. J Clin Psychiatry 2007;
68(2):315-330