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UE5 - Appareil Cardiovasculaire
Dr MOSHINALY
Date : 17/10/16
Promo : 2016-2017
Plage horaire : 16h15-18h15
Ronéistes : Kim MAUVISSEAU/Céline ROBERT
Sémiologie cardiaque 2 :
Palpitations et syncopes
I.
Palpitations
1. Définition
2. Orientation diagnostique
3. Palpitations avec sensation de cœur rapide
4. Palpitations avec sensation de pause ou d'à coup
II.
Syncopes
1. Définition
2. Orientation diagnostique
A. La reconnaissance du malaise
B. Les précisions du malaise
3. Etiologies extracardiaque
A. Syncope vasovagale
B. Hypotension orthostatique (HTO)
C. Ischémie Cérébrale localisée
4. Etiologies cardiaques
5. Diagnostics différentiels
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Ici, on voit l'anatomie du cœur, avec le muscle cardiaque,
des valves. Tout ça ne peut marcher, bouger que grâce au
système électrique du cœur.
Sur le schéma, on voit :




Le nœud du sinus au niveau de l'oreillette droite.
Il va de façon régulière envoyer des influx de
dépolarisation des 2 oreillettes.
Cet influx va ensuite passer dans le nœud d'
Aschoff-Tawara, situé à la jonction entre
oreillette et ventricule.
L'influx passe ensuite dans le faisceau de His,
puis dans ses différentes branches.
Ensuite, il passe dans le réseau de Purkinge
=> Dépolarisation de tout le muscle cardiaque
C'est comme ça qu'on aura la systole, puis la diastole ventriculaire.
On peut recueillir ces signaux grâce à Einthoven, un urgentiste, qui a découvert le mécanisme de l'ECG.
L'EGG est l'examen fondamental de base du cardiologue.





L'influx va entraîner la dépolarisation des oreillettes : onde P
La conduction oreillette-ventricule : un petit espace en P et R, PR
La dépolarisation du ventricule par le système du réseau de Purkinge : complexe QRS
Puis on a l'espace QT
Puis la repolarisation ventriculaire, avec le ventricule qui revient au repos : onde T
Ce cycle va repartir 60-70 fois par minutes en fonction de chacun, et ceci va s'accélérer à l'effort.
I. Les palpitations
Les palpitations constituent un motif de consultation fréquent en cardiologie, et en médecine de manière
générale. Régulièrement, les patients viendront vous voir en disant "le cœur bat vite, bat fort".
1. Définition
La palpitation correspond au fait de ressentir ses propres battements cardiaques de façon désagréable.
(Battements cardiaques plus rapides, plus forts ou irréguliers). Le malade vient vous voir en disant : « Ah je
sens que mon cœur bat vite, je sens que ça donne des coups ».
Les épisodes peuvent durer quelques secondes à plusieurs heures, être quotidiens ou plus rares. Ils peuvent
être bien ou mal tolérés en fonction de leur fréquence et de l’existence d’une cardiopathie sous-jacente.
Normalement les battements cardiaques ne sont pas perceptibles, ils échappent souvent à la conscience.
On peut les ressentir après un effort prolongé (à la fin d'un jogging, on sent que le coeur bat vite) ou violent
ou à l’occasion d’une émotion.
Les palpitations peuvent être le témoin d’un état pathologique, comme elles peuvent survenir sur un cœur
sain et être bénignes.
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2. Orientation diagnostic
L’interrogatoire doit s’efforcer de préciser les caractères suivant :
 Leur perception : elle est très variable d’un sujet à l’autre → plus ou moins pénible, plus ou moins
angoissante. Elles peuvent être décrites comme un raté, une impression de malaise, une sensation
d’irrégularité du cœur (ça dépend du patient).
 Il faut préciser les circonstances de survenue : de repos ou à l’effort, le soir ou la journée.
 Déroulement : progressif (durant un jogging) ou brutal
 Durée : quelques secondes, quelques minutes ou quelques heures
 Il est très important de toujours préciser le terrain :
→ les habitudes alimentaires et mode de vie (surmenage, insomnies, tabac, café, alcool, stupéfiants :
souvent le patient ne le dit pas spontanément, il savoir les mettre en confiance et les interroger),
→ l’existence d’une cardiopathie sous-jacente connue (antécédent d’infarctus, atteinte valvulaire, …) ;
→ notion d’un état pathologique traité (diabète, HTA, affection digestive).
Il faut bien sur examiner le malade : pour détecter un éventuel souffle cardiaque témoin d'une
valvulopathie, ne pas oublier de prendre la tension artérielle,....
 Il faut toujours demander le nom de tous les médicaments, sans exception (que ce soit les plus banals
et les plus simples), réellement absorbés dans les jours ou semaines qui ont précédés l’examen. Il y a
des médicaments qui favorisent les tachycardies.
Question 2014-2015 : Est-ce que ceux qui prennent des traitements contre l’asthme ont une probabilité plus
importante de faire des palpitations ?
Réponse : Alors il y a deux façons de raisonner : d’abord, l'asthme en lui-même peut donner des
tachycardies dites sinusales. C'est à dire que le cœur au lieu de tourner à 60/70 comme tout le monde, va
battre à 100, 110, 120 parfois. Et puis, il y a les médicaments ß-mimétiques qui favorisent la tachycardie. Et
indépendamment de cela, les atteintes pulmonaires, dont l'asthme en particulier, peuvent donner des
tachycardies supra-ventriculaires (dont on verra des exemples).
Diapo non abordée en cours :
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Il y a parfois ce qu'on appelle les voies accessoires.
Le premier schéma montrait ce qu'on l'on a chez la
majorité des patients avec le nœud sinusal, le nœud
d'Aschoff-Tawara, ect....
Mais de temps en temps, on voit des gens qui ont de
naissance des anomalies de diffusion électrique.
Ici, nous avons l'anomalie de Wolf-Parkion-White.
=>L'influx nerveux, après le nœud sinusal, va passer par
le nœud d'Aschoff-Tawara puis les ventricules. Mais il
peut aussi passer directement dans les ventricules par
ces voies accessoires, donnant alors un aspect
d'ECG très particulier, avec une onde Delta.
Le cœur peut alors aller parfois très, très vite : de 100 à 300 par minute.
(Elles sont rares et touchent le plus souvent les jeunes. Sans ECG, cela ne sera pas visible.)
Question 2014-2015 : Et physiologiquement, cela provoque quoi ?
Réponse : Très bonne question, cela provoque des tachycardies vu que le flux ne passe plus par le nœud
d'Ashoff Tawara. Il faudra les traiter par la suite, en cherchant où sont ces voies exactement, puis on va les
détruire en envoyant un courant électrique.
Quelques exemples de tracé d'ECG:
Il rappelle que l'ECG est un examen fondamental, que ce soit des ECG tout court ou des ECG de longue
durée (=on branche l'ECG sur 15 jours pour voir si on recueille des renseignements).
Ici, on a un exemple de tracé ECG lorsqu'on a des palpitations :
Entouré en vert, on a une activité normale, avec l'onde P de dépolarisation auriculaire, le complexe
QRS, l'onde T.
Ce que les flèches montrent, représentent des complexes larges et c'est ce qu'on appelle des extrasystoles
ventriculaires.
On peut avoir des extrasystoles au niveau des ventricules et des oreillettes.
Ici, les dépolarisations naissent directement des ventricules, c'est pour cela qu'on dit qu'elles sont larges.
Cela donne alors un complexe large avec un repos compensateur.
Elles sont anormales. Il faut les quantifier, voir si le cœur est malade ou sain.
Question : Qu'est-ce qu'un repos compensateur ?
Réponse : Quand le muscle cardiaque est dépolarisé dans un sens, il faut qu'il se repose un peu pour que le
flux qui vient d'en haut puisse entraîner la contraction. Cela correspond un peu à une diastole un peu plus
longue.
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Flutter
Ici, on a un autre type de patient souffrant de palpitations.
On n'a pas une séquence habituelle : on a des ondes flutter en dents de scie et des QRS.
C'est un flutter auriculaire, et ça fait partie de ce qu'on peut voir dans les palpitations.
Flutter : c'est une tachycardie supra-ventriculaire, au niveau des oreillettes donnant cet aspect en « dents de
scie » à l'ECG.
Ici, on a encore un ECG où on voit des ondes Flutter auriculaires en dents de scie ou en "toit d'usine" très
typiques.
Le cœur est rapide, sans doute vers 150-160. C'est une tachycardie auriculaire.
Ici, c'est un fibrillation auriculaire : c'est-à-dire
que les oreillettes n'ont pas de contractions
propres.
On ne voit pas d'onde P.
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Ici, on voit également un patient avec des
palpitations.
=>Tachycardie ventriculaire menaçante
impressionnante qui peut causer la mort du patient.
Ici, un ECG d'un patient qui a des palpitations, et qui n'est pas bien du tout. Il a une tension à 7, il est faible,
en sueur, (cyanosé?). Le cœur est à environ 180 battements par minutes.
C'est ce qu'on appelle une tachycardie ventriculaire.
Il faudra régulariser le rythme rapidement.
Si ce patient fait un arrêt devant vous, il faudra faire un massage cardiaque externe, le temps que le SAMU
arrive pour lui faire un choc électrique.
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Torsade de Pointe
Autre tachycardie avec palpitations. Ici, on a ce qu'on appelle une torsade de pointe. Il y a un aspect
allongé. Une extrasystole qui apparait. Ça part sur un espace QT très long et près, ça donne un aspect de
« vague ». Le malade peut faire des malaises à ce moment là.
Peut-être dû à des médicaments ou un manque de potassium dans le sang, menaçant le pronostic vital du
patient.
→ Tous ces ECG permettent d’illustrer l'image du patient qui vient vous voir pour palpitations. Il faut savoir
que parfois, un malade que vous voyez ne vient pas parce que son cœur bat vite mais juste parce qu'il est
essoufflé et pas bien. Alors que lui-même ne sent pas que son cœur bat vite. Et c'est en faisant un ECG qu'on
voit que celui-ci à des palpitations.
Question : Mais du coup est ce qu'on parle de palpitation ? Vu qu'on avait dit que c'était un ressenti.
Réponse : Parfois le patient vient vous voir pour d'autres symptômes et c'est en faisant un ECG qu'on verra
qu'il a aussi une tachycardie.
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Le patient, parfois, sent une sensation de cœur rapide, parfois des battements plus forts...
3. Palpitations avec sensation de cœur rapide
•
Il y a plusieurs types de tachycardie :
- Tachycardie jonctionnelle (TJ) : le plus souvent chez un sujet jeune ressentant des palpitations rapides,
régulières à début et fin brutal (de type ON-OFF), avec crise polyurique post critique (souvent des
femmes. Ces femmes seront même parfois gênées par ces tachycardies qui peuvent s'arrêter d'un coup et
donnant un grande envie d'uriner). La tachycardie est souvent bien tolérée, rarement syncopale. La
fréquence cardiaque est fixe pouvant aller de 150 à 200/min. Cette tachycardie peut céder aux manœuvres
vagales (compression sino-carotidien ou oculaire, déglutition eau glacée). Il faut bien sur faire l'ECG
avant les manœuvres vagales (appui sur le globus carotidien, sur les yeux ou juste de l'eau fraiche).
La TJ est bénigne, et survient sur des cœurs anatomiquement sains.
Si la tachycardie ne cède pas aux manœuvres vagales, on peut donner des médicaments au niveau du nœud
sinusal.
- Flutter auriculaire, tachycardie atriale (en dent de scie) sont-elles ressenties sous la forme de
palpitations rapides, le plus souvent régulières, cédant plus progressivement que la TJ. On rencontre ce
type de troubles du rythme chez le sujet plutôt âgé ou porteur de maladies pulmonaires (bronchite,
asthme,...).
- Fibrillation auriculaire : palpitations rapides et irrégulières avec sensation de cœur « désordonné ». Il
s’agit d’une arythmie cardiaque survenant plutôt chez les sujets âgés ou porteurs de valvulopathies. Il
n'y a plus d'onde P régulière.
- Tachycardie ventriculaire : surviennent chez des patients
porteurs de cardiopathie (surtout ischémique; comme un
infarctus) et sont ressenties sous la forme de palpitations
rapides, régulières, mal tolérées, souvent lipothymiques (a
tendance à perdre connaissance), parfois syncopales. Ces
troubles rythmiques sont graves et doivent être rapidement
pris en charge.
On voit sur l'image le tracé ECG d'une tachycardie
ventriculaire : à QRS très large, rapide, régulière.
NB : La tachycardie n’est pas toujours ressentie. On le remarque à l’ECG ou en prenant le pouls.
4. Palpitations avec sensation de pause ou d’à coup
- Extrasystoles : elles peuvent être supra-ventriculaires (naissent au niveau des oreillettes) ou ventriculaires
(naissent au niveau des ventricules). Il s’agit d’une contraction prématurée et inopinée dans le cycle
cardiaque. L’extrasystole est rarement ressentie ; c’est la pause qu’elle induit, qui gêne les patients. Ces
derniers ressentent en effet une pause, un vide dans le rythme normal, suivi d’un à coup dans la poitrine ou
la gorge.
La sensation de pause est due au repos compensateur survenant après chaque extrasystole.
L’à coup correspond à l’éjection ventriculaire d’une quantité de sang plus importante qu’au cycle précédent
en raison de la diastole longue induite par le repos compensateur.
La présence d’une extrasystole ne signe pas une atteinte cardiaque. Le pronostic de l’extrasystolie dépend de
l’existence ou non d’une cardiopathie sous-jacente (donc très important de savoir si le cœur est sain ou pas) :
elles sont bénignes sur cœur sain, préoccupantes sur cœur pathologique. Il n’y a toujours pas de
parallélisme entre l’importance du trouble fonctionnel ressenti par le patient et la sévérité de l’arythmie.
C'est important car il y a des patients qui se présentent en se plaignant de palpitations, d'insomnies,... On
fait donc l'examen clinique complet, l'ECG, l'échocardiographie, d'autres examens, et on voit que le patient
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n'a pas de cardiopathie sous-jacente.
Tandis qu'on peut avoir des patients qui se plaignent de peu, mais qui présenteront une maladie grave.
Ainsi, lors de l’examen clinique : souvent décevant en cardiologie, l’examen clinique doit être
systématique et complet (prise de tension artérielle, recherche de souffle cardiaque, recherche de pouls
périphériques,...).
L’examen cardiaque s’efforce de détecter une anomalie du rythme cardiaque qui aura d’autant plus de valeur
qu’elle reproduit la symptomatologie fonctionnelle dont se plaint le patient : mais faudra faire également un
examen de tous les appareils.
Question d’élève : Est-ce qu’on différencie les extrasystoles ventriculaires des extrasystoles auriculaires?
Réponse : On ne les distingue pas dans les examens cliniques, il est nécessaire de faire des examens
complémentaires.
Examens complémentaires :
 ECG : obligatoire (attention, ECG normal, ne veut pas dire que le patient n'a rien, car celui-ci peut
venir vous voir au moment où les palpitations ne sont plus là).
 Holter ECG : On branche trois électrodes au cœur et elles sont reliées à un appareil qui va
enregistrer l'activité du cœur sur 24h, voire 48h, une semaine-15 jours.
 Echocardiographie : à faire à chaque fois. Maintenant on ne s'en passe plus quand on fait un examen
cardiologique à un patient. On cherche une cardiopathie sous-jacente (pour savoir si le malade à un
cœur sain ou pas). S'il n'y a pas de cardiopathie, c'est rassurant. S'il y en a une, il faut pousser les
investigations.
 Bilan biologique complet : pour voir si le malade n'a pas d'anémie,... on recherche aussi une
dysthyroïdie (= rythme cérébral thyroïde qui fonctionne trop par exemple, ce qui peut entraîner une
tachycardie), pour ça on évalue le taux de TSH ; ...
 Exploration électrophysiologique : si après tout ça, on a toujours rien trouvé, il faut faire ça. Des
spécialistes vont piquer le malade au niveau de l’aine, font passer des câbles par les veines. Ces
sondes vont aller à l'intérieur de l'oreillette et ventricule. Puis ils recueillent tous les complexes
intra-oreillette-ventricule. On peut alors déclencher des tachycardies en stimulant le cœur, et noter
ses réactions.
Si un malade se plaint de palpitations, il ne faut pas le renvoyer en se disant qu'il est angoissé et qu'il ne
dort pas. Il faut faire des explorations car le pronostic vital peut être engagé.
Il n'y pas de relation entre la gravité de la maladie et le ressenti du patient !
Question d’élève : Est-ce que la cause des palpitations est plus souvent due au stress ou à une vraie raison
physiologique ?
Réponse : Ca dépend surtout du terrain et des antécédents.
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II. Les syncopes
1. Définition
- La syncope : est un motif de consultation très fréquent. Elle est définie comme une perte de connaissance
brutale et brève suite à une hypoperfusion cérébrale (à retenir).
(NB : La syncope n’est pas toujours d’origine cardiaque et peut être extra-cardiaque)
- La lipothymie : C'est une perte de connaissance incomplète, plus progressive et brève. C’est une forme
mineure de syncope qui laisse souvent le temps au patient de s’asseoir ou de s’allonger. Elle est également
liée à une hypoperfusion cérébrale. Le patient sent qu'il va perdre connaissance, mais ne le fait pas. Souvent
le malade parle de trous noirs, de troubles visuels. "J'ai eu un malaise, mais ça n'a duré que quelques
secondes.
Attention : la perte de connaissance et la syncope ne sont pas synonymes.
La syncope le plus souvent liée à l’activité cardiaque : comme le cœur ne marche pas bien, le cerveau n'est
pas bien perfusé, le patient tombe.
La perte de connaissance est un beaucoup plus vague et peut être lié à différente causes.
La réticulée : c’est une structure du tronc cérébral formée d’une population de neurones qui reçoivent des
influx sensitifs de l’ensemble de l’organisme.
On perd connaissance quand cette réticulée ne fonctionne plus.
=> Cela peut survenir dans différentes circonstances :
- Trouble métabolique : hypoglycémie, plutôt rares
- Dysfonction cérébrale : épilepsie (le malade convulse et perd connaissance)
- Ischémie cérébrale : le manque d’apport sanguin à la réticulée peut provoquer une perte de connaissance,
c’est la syncope. Cet accident est lié au fait que les neurones ne possèdent pas de réserve énergétique, ce qui
les rend particulièrement sensibles à l’ischémie.
2. Orientation diagnostique
Le diagnostic de syncope est souvent difficile. Il nnécessite un interrogatoire précis du malade et de son
entourage, en particulier des témoins de la perte de connaissance.
Le diagnostic se fait souvent en 2 étapes :
- Reconnaître le malaise
- Apporter des précisions
Quand un malade vient aux urgences pour une syncope ou une perte de connaissance, le diagnostic n'est
pas facile. Est ce que ça vient du cœur, du cerveau, d'autre chose ? L'interrogatoire précis du patient et
surtout de son entourage est capital.
=> Qu'est ce qui s'est passé ? Dans quelles circonstances (anémie, atmosphère confinée, survenue
brutale,...) ?
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A. La reconnaissance du malaise
La syncope est caractérisée par :
- Perte de connaissance brutale et totale
- Sans prodromes: sans signes avant-coureur, sans signe prémonitoire
- Chute et des traumatismes associés si le patient est debout.
Exemple: Morsure de la pointe de la langue (le professeur insiste sur cette lésion), hématome de la face.
- Un retour rapide et complet à la conscience
- Pas d’obnubilation post-critique
- Possible perte d’urine et secousses si la syncope est profonde et prolongée
Le diagnostique différentiel est l’épilepsie qui sera caractérisée plutôt par:
-Morsure latérale de la langue
-Des obnubilations post-critiques
/!\ A retenir : Le signe de la pointe de la langue, causé par la morsure. Signe pas toujours présent mais
est très évocateur de la syncope. Permet d’éliminer le diagnostic de l’épilepsie (morsure latérale de la
langue).
Cette description correspond à la forme typique de la syncope, qui sera plutôt retrouvée chez un homme de
50-60 ans encore en forme. Chez le vieillard de 80 ans qui fait des soucis cardiaques (comme des petites
pauses par exemple), même si le sang revient au cerveau, ce dernier ne sera pas bien pendant quelques
temps, il ne recouvrera pas aussi rapidement son état de conscience de base.
Si vous assistez à une syncope le mieux est de prendre la tension artérielle et les pulsations du malade. Si le
pouls est présent c’est que le cœur marche bien, le malade va revenir à lui. Vous lui mettez un peu d’eau
froide sur la tête et lui laisser un peu d’air. Par contre si le pouls n’est pas présent, il faut appeler le 15 le
plus rapidement possible. C’est une urgence.
La lipothymie est souvent caractérisée par:
- l’apparition progressive de diverses sensations appelées prodromes: voile dans yeux,
bourdonnement d’oreille, malaise général
-pâleur, nausées, vomissements souvent associées
Il n'y a pas de perte de connaissance mais un simple fléchissement de la conscience: le patient voit
venir le malaise.
B. Les précisions du malaise
Il s’agit de préciser grâce à l’interrogatoire :
- la fréquence: depuis combien de temps, combien de fois par jour, par semaine
-les circonstances de survenue: à l’effort, orthostatisme (debout), changement de position (exemple:
passage de la position couchée à la position debout).
- les antécédents cardiaques
L’ensemble des éléments doivent permettre d’aboutir au diagnostic étiologique. Ce diagnostic est capital
car de lui découle l’attitude thérapeutique. En effet si la plupart des syncopes sont bénignes (causes extracardiaques), les syncopes d’origine cardiaque sont graves pouvant mettre en jeu la vie des patients. Elles
nécessitent donc un traitement rapide et adapté.
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Question 2014-2015: Vous aviez dit tout à l’heure que les syncopes étaient à rattacher à une cause
cardiaque, pourquoi faites-vous références à des causes extra-cardiaques?
Réponse: La plupart du temps c’est cardiaque, quand je dis «extra cardiaque» je fais référence à tout le
système cardiovasculaire.
Quelques exemples d’ECG de patients faisant des syncopes
Cas 1: Bloc Auriculo ventriculaire.
On constate que chez ce patient la fréquence cardiaque est très lente. Elle doit être aux environs de 25 à 30
bpm. Les ondes P ne sont également pas toutes suivies d’une onde QRS : c’est un Bloc Auriculo
ventriculaire.
Le patient nécessite une stimulation cardiaque. La syncope sera la conséquence de ce bloc. Le patient a peutêtre fait une pause trop prolongée, pas assez de sang est arrivé jusqu’au cerveau et il a perdu connaissance. Il
y a une hypoperfusion cérébrale. Dans ce genre de cas on se méfie des récidives.
Question : Sur l’ECG, à partir de combien d’altérations de complexe peut-on affirmer que c’est infarctus ?
Réponse : Les altérations seront continues, ce n’est pas une question de nombre. Par contre elles doivent être
visibles sur au moins 3 dérivations superposées.
Cas 2: BAV, un bloc deux sur un (photo ci-dessous )
Une onde P sur deux conduit à un QRS. On parle de bloc «deux sur un». Il faudra certainement lui implanter
un pace maker.
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Cas 3: Fibrillation ventriculaire
Là c’est plus grave, on distingue une fibrillation ventriculaire. Le patient est en train de mourir devant vous
si vous n’agissez pas immédiatement (dans les 5min). Le traitement consiste à effectuer un choc électrique:
défibrillateur. S’il n’y en a pas à disposition, le massage cardiaque est à pratiquer en première intention, en
attendant les secours.
Question : Comment on peut savoir qu’il y a une défibrillation si on n’a pas d’ECG ?
Réponse : Il n’y a pas de pouls, à partir de là, le massage cardiaque doit être pratiqué.
En France on est très mauvais en secourisme, on perd beaucoup de temps. On arrive à récupérer seulement
3% de mort subite d’origine cardiaque. Ça fait seulement 1500 ce qui n’est pas énorme. C’est plus de morts
que les accidentés de la voie publique.
Ces exemples sont seulement là pour illustrer certaines étiologies de syncope.
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3. Les étiologies extra cardiaques
Ce sont les plus fréquentes.
A. Syncope Vasovagale
C’est la plus fréquente. Elle représente plus de la moitié des cas.
Elle est bénigne et assez facile à reconnaître.
Le système parasympathique est mis en jeu.
Le mécanisme général : c’est une hypertonie vagale qui entraîne une chute du débit sanguin cérébral
secondaire à une cardio-inhibition (bradycardie: 20 ou 30 bpm) et à la vasodilatation périphérique (chute de
la tension artérielle avec 6 ou 7 de tension, à ce moment là il faut relever les pieds).
Quatre éléments essentiels à retrouver :
1) Circonstances déclenchantes:
C’est une syncope réactionnelle. Une émotion trop forte (une mauvaise nouvelle), une atmosphère confinée
(une église), la vue du sang sont souvent à l’origine du malaise.
2) Le mode de survenue :
Toujours en position debout ou assise. Elle est précédée d’une phase prodromique :
- les bruits du monde extérieur s’éloignent
- un brouillard visuel
- des bourdonnements d’oreille apparaissent
- douleurs digestives (inconstantes) et nausées.
Le patient a souvent le temps de s’allonger. Il «se sent partir» avant de «tomber dans les pommes».
3) La perte de connaissance:
Elle est brève, accompagnée de:
- sueurs
- pâleur
- la TA est basse
- le pouls ralenti
La reprise de conscience est rapide après que le patient ait touché le sol. S’il veut se relever rapidement il
tend de nouveau à perdre connaissance.
4) La phase post-syncopale:
Elle est caractérisée chez le patient par:
- grande fatigue «je suis lessivé docteur »
- sensation d’anéantissement qui peut durer plusieurs heures.
- plus ou moins associée à des nausées et des vomissements
Traitement:
Il est simple: allonger le patient, la tête basse et les jambes relevées. Et éventuellement injecter 0,5 à 1 mg
d’atropine.
Si vous êtes dans la rue et que quelqu'un a perdu connaissance, la première des choses c'est de prendre la
pulsation pour voir s'il n'est pas en arrêt cardiaque. Puis, si il a un pouls, il faut relever les jambes.
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Question 2014-2015 : Sur les autres syncopes la tension est basse aussi?
Réponse : Il peut ne pas avoir de tension, par exemple lors de la fibrillation ventriculaire il n’y pas plus de
tension, plus de pouls. Le patient meurt. Selon les études on a 7 minutes pour sauver un patient avant que le
cerveau ne soit mort.
Dans ce groupe de syncopes réflexes vasovagales, on retrouve également les syncopes :
- au cours des explorations médicales (piqûres des séreuses, simples piqûres veineuses...)
- syncopes colitiques (douleurs abdominales syncopales), mictionnelles surtout nocturne (les gens
qui font des syncopes en allant uriner la nuit → c'est pour ça qu'il est important de voir dans quelles
circonstances la syncope a eu lieu, en demandant ça, dans ce cas-là on peut déjà faire le diagnostic)
- ictus laryngé
- HSSC = hypersensibilité sino carotidienne, lors du passage du rasoir ou en présence d’un col dur
et trop serré au niveau de la gorge. Exemple : le patient qui serre trop sa cravate et qui fait un
malaise. Si vous massez son glomus carotidien il fait de longues pauses.
B. L’Hypotension orthostatique (HPO)
Électivement déclenchée par le brusque passage de la position couché à la position debout.
Cette syncope est très brève et cède dès que le sujet est allongé. Le diagnostic est confirmé par la prise de la
TA couchée et debout.
Les conditions d’examen sont très importantes, pour que l’interprétation de la mesure de la TA soit fiable, il
faut:
- Prise de tension après 20 min de décubitus
- Prise de tension après un orthostatisme d’au moins 5 min.
A RETENIR:
Pour parler d’hypotension orthostatique, il faut exiger:
- chute d’au moins 30 mmHg pour la systolique (passage de 14 à 12 de tension)
- chute d’au moins 15 mmHg pour la diastolique (passage de 9 à 7,5 de tension)
En deçà de ces valeurs, les fluctuations des chiffres de la TA peuvent être considérés comme
physiologiques. Ces modification de la TA peuvent être inconstantes, et peuvent manquer au 1er examen. Il
faut donc répéter avec les mesures avec rigueur.
Les mécanismes de l’HTO sont complexes et loin d’être connus avec précision. De façon générale, la
syncope semble dépendre d’une diminution du retour veineux dans le ventricule droit par accumulation de
sang dans les veines périphériques. Cela aboutit à un désamorçage de la pompe cardiaque.
Cette HTO peut être:
- Idiopathique: survient chez le sujet âgé
- Secondaire: plus fréquente, surtout médicamenteuse:
- médicaments de l’HTA : vasodilatateurs, diurétiques (font uriner, pour éliminer le sel et l’eau de
l’organisme, ils ont comme effets secondaires l’hypotension → les diurétiques sont la première cause
de syncopes avec hospitalisation)
- antidépresseurs ou neuroleptiques
- affection neurologique ou une neuropathie diabétique
Retenez surtout que ce sont la syncope vasovagale et l’HTO qui sont les causes majeures de syncope.
C. L’ischémie cérébrale localisée
Encore appelé l’insuffisance vertébro-basilaire. C'est un cas à part. Il s’agit d’une ischémie du tronc
cérébral habituellement accompagnée ou précédée d’autres signes tels que les «DROP ATTACK»:
dérobement brusque des membres, sans perte de connaissance, avec chute en avant. Il s’agira de rechercher
un souffle sur les artères vertébrales et carotides.
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4. Les étiologies cardiaques
Elles représentent 10 à 20% des syncopes, mais ce sont les plus graves car elles exposent au risque de mort
subite. On distingue différents type:
La syncope d’effort
Doit faire penser à un obstacle à l’éjection ventriculaire gauche (→ on examine le patient à la recherche d'un
souffle lié au rétrécissement)
Elle peut être due à un rétrécissement aortique, une cardiomyopathie obstructive (c'est le cœur qui rétrécie ça
entraîne une obstruction au niveau de la chambre de chasse. C'est parfois génétique).
L'examen clinique et les examens complémentaires tel que l’échocardiographie feront le diagnostic.
Schéma ci-dessus : Quand le ventricule gauche éjecte en systole le sang, la valve s’ouvre et le sang passe
dans la circulation systémique. Si l’on a un obstacle au niveau de la valve aortique, par exemple une
altération de cette dernière due à des calcifications. Peu de sang passe. Automatiquement quand le ventricule
va se contracter le sang a du mal à passer, et aura secondairement du mal à arriver jusqu’au cerveau. On
parle de syncope d’effort car au repos la quantité de sang est suffisante pour perfuser correctement le
cerveau.
Schéma ci-dessus : En cas de cardiomyopathie obstructive l’obstacle pourra se trouver au niveau du
ventricule gauche. Par exemple, le septum inter ventriculaire qui est épaissi (= un bourrelet septal) et fait
obstacle à l’éjection, le ventricule en se contractant fait obstacle en comprimant le départ de l’aorte. Elle se
manifestera en clinique par un souffle cardiaque au niveau aortique.
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Syncopes associés à une insuffisance coronaire
On en voit de temps en temps, des patients qui viennent pour des «malaises» ou même des syncopes et puis
en faisant le bilan on se rend compte qu'ils ont les artères coronaires bouchées.
Elles ont divers mécanismes: le professeur n’insiste pas trop dessus
- incompétence myocardique aiguë lors d’un infarctus
- trouble du rythme lors d’un infarctus quelque soit la taille
- hypertonie vagale intense surtout lors d’un infarctus inférieur
Syncopes sans facteur déclenchant ou syncopes nues
En général, elles évoquent un trouble du rythme: FC rapide: 200 bat/min voire plus, les ventricules
n’éjectent pas assez de sang pour assurer une perfusion cérébrale suffisante. L’IDM est la première étiologie
de ces troubles de rythme.
- trouble ventriculaire
- torsade de pointe
- fibrillation ventriculaire
Ou un trouble de la conduction: le cœur bat trop lentement
- Bloc auriculo ventriculaire
- Bloc sino auriculaire: il n’y a plus d’onde P, les pauses sont trop importantes
SYNDROME STOCK ADAMS : Il s’agit d’un accident neurologique qui survient à la suite d’un trouble
de la conduction cardiaque.
Les troubles de la conduction sont des anomalies de transmission de l’influx nerveux au sein du cœur. Ceci a
pour conséquence un ralentissement ou une irrégularité du cœur. La pression artérielle est donc diminuée au
niveau du cerveau, ce qui entraîne une perte de connaissance durant une dizaine de secondes.
Dans ces deux cas il s’agit de syncopes brutales à l’emporte pièce, sans prodromes (c'est à dire que le
malade est en train de marcher et d'un coup il tombe, il n'a rien senti avant), de durée brève, avec retour
rapide à une conscience normale. Le patient ne se souvient de rien, il ne s’est pas vu tomber, il se réveille au
sol en se demandant ce qui lui est arrivé.
Le diagnostic peut être facile si on assiste à la syncope: prise de pouls, auscultation et si un ECG peut être
réalisé. Il est encore plus aisé si les anomalies caractéristiques (BAV, profondes modifications de la
repolarisation ventriculaire) persistent.
Mais parfois il est peut être difficile si les troubles du rythme ou de la conduction sont paroxystiques. Dans
ce cas des examens complémentaires peuvent être nécessaires tels que:
- Holter ECG (ECG pendant 24h voire plus)
- Étude électrophysiologique (mettre les sondes au niveau du corps pour faire un ECG endo-cavitaire tout en
faisant des stimulations)
Syncopes posturales
Elles sont rares, et apparaissent lors des changements de position du corps. Elles peuvent évoquer une
tumeur de l’oreillette gauche avec enclavement dans l’orifice mitral.
Diagnostic: Échographie.
Question: Est-ce que dans la syncope posturale, on a une perte de tension?
Réponse: Oui il peut y avoir une perte de tension, mais je ne suis pas spécialiste en ce qui concerne les
syncopes posturales.
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5. Diagnostics différentiels
Hypoglycémie
Peut entraîner des pertes de connaissance. Particulièrement à la Réunion où il y a beaucoup de diabétiques
qui prennent de l’insuline. Il faut donc y penser.
Elle précédée des:
- troubles digestifs
- bâillements
- sueurs
Question 2014-2015 : Dans l’hypoglycémie, parle-t-on toujours de syncope, alors que ce n’est pas d’origine
cardiaque?
Réponse: C’est un diagnostic différentiel, par abus de langage on utilisera le terme de syncope mais ce n’est
pas une chute du débit sanguin cérébral, il y a du sang mais pas assez de sucre dans le sang. C’est du à un
hypométabolisme. Mais oui on devrait plutôt parler de perte de connaissance.
L’épilepsie
Perte de connaissance, pas une syncope. Le diagnostic est parfois difficile. La crise d’épilepsie type «Grand
mal» évolue en 3 phases:
-Tonique
-Clonique
-Résolutive
De nombreux éléments sont sans grande valeur d’orientation:
- le début brutal dans l’épilepsie peut être retrouvé dans la syncope
- la perte d’urine n’est pas l’apanage des crises d’épilepsie et peut être retrouvé lors de la perte de
conscience profonde
- les convulsions peuvent se voir dans les syncopes: mode réactionnel lors d’une ischémie cérébrale
prolongée
Les meilleurs éléments en faveur de l’épilepsie sont:
- morsure latérale de la langue
- la phase d’obnubilation post critique qui dure de 5 à 15 minutes
- l’ECG s’il est perturbé, mais peut être normal entre les crises (tout comme c'est possible aussi pour
les syncopes).
Il faut donc bien retenir qu'il y a deux types de syncopes: cardiaques et extra-cardiaques. Les extracardiaques sont les plus fréquentes et sont principalement d'origine vaso-vaguale.
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Annales
2012-13 :
2013-14 :
2014-15 :
2015-16 :
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