ANNEXES - Urofrance

QUESTIONNAIRE MEDECIN
-
Nom, prénom : ……………………………………………………………
Age : |___|___| ans
Type d’activité (plusieurs réponses possibles)
 Libérale
 Hospitalière non universitaire
 Hospitalière universitaire
 Autre, préciser :
…………………………………………………………….
-
Localité (ville, code postal) :
…………………………|___|___||___|___|___|
-
Dans votre pratique quotidienne, la prise en charge des
dysfonctions sexuelles masculines est-elle ?: (Ne cochez qu’une
seule case)
 exceptionnelle
 limitée aux dysfonctions érectiles post opératoires
(prostatectomie radicale par exemple)
 habituelle
 je réfère les patients à un confrère
-
Avez-vous l’habitude de questionner vos patients sur leurs
éventuelles difficultés sexuelles ? (Ne cochez qu’une seule case)
 oui, systématiquement
 oui souvent
 oui parfois
 rarement
 jamais.
-
Combien de patients atteints de dysfonction érectile prenezvous en charge en moyenne par semaine ?
|___|___|
-
Pensez-vous que les résultats de cette enquête pourront
présenter un intérêt dans votre pratique quotidienne ?
 Oui
 Non
1
QUESTIONNAIRE PATIENT
1/
Age : |___|___| ans
Quelle est (ou a été) votre profession principale au cours de votre
vie ?
(Ne Cochez qu’une seule case)
Agriculteur exploitant
Artisan, commerçant ou chef d’entreprise1
Cadre ou profession intellectuelle supérieure2
Profession intermédiaire3
Employé 4
Ouvrier5
Autre
commerçants ou chefs d’entreprise = Artisans ; Commerçants et assimilés ; Chef
d’entreprise de plus de 10 salariés ou plus
2Cadres et professions intellectuelles supérieures = Professions libérales et assimilés ; Cadres
de la fonction publique, professions intellectuelles et artistiques ; Cadres d’entreprise
3 Professions intermédiaires = Professions intermédiaires de l'enseignement, de la santé, de la
fonction publique et assimilés ; Professions intermédiaires administratives et commerciales des
entreprises ; Techniciens ; Contremaîtres, agents de maîtrise
4Employés = Employés de la fonction publique ; Employés administratifs d'entreprise ;
Employés de commerce ; Personnels des services directs aux particuliers
5Ouvriers = Ouvriers qualifiés ; Ouvriers non qualifiés ; Ouvriers agricoles
1Artisans,
Et actuellement, êtes-vous :
(Ne Cochez qu’une seule case)
En activité
A la recherche d’un emploi
Retraité
En invalidité
2/ Pour quelle raison consultez-vous votre urologue aujourd’hui ?
• Première consultation
• Surveillance d'un traitement médical
• Surveillance après chirurgie
• Autre
Veuillez SVP préciser le motif:
(Plusieurs réponses possibles)
• Problème de prostate
• Problème de vessie
• Problème de rein
• Problème de testicule
• Problème de douleur
• Trouble sexuel
• Hématurie : sang dans les urines
• Infection urinaire
2
• Autre motif (décrire ci-après):
...............................................................................................................................
.............................................
3. Prenez-vous actuellement des médicaments ?
 Non
 Oui
 Si oui, vous ont-ils été prescrits pour une des maladies
suivantes ?
(Plusieurs réponses possibles)
 Maladies cardiaques (angine de poitrine, infarctus du myocarde,
insuffisance cardiaque, ...)
 Maladie des artères (artérite des jambes inférieures, …)
 Augmentation du cholestérol (ou graisses dans le sang)
 Hypertension artérielle
 Diabète
 Dépression
 Maladie de Parkinson
 Insuffisance rénale
 Maladie de la prostate
 Autre : …………………….
 Autre : …………………….
 Autre : …………………….
4/ Les troubles urologiques sont souvent associés à des difficultés sexuelles.
On appelle troubles de l’érection (ou parfois impuissance) l’impossibilité
d’obtenir et/ou de maintenir une verge suffisamment dure pour avoir une
activité sexuelle satisfaisante.
Utilisez-vous actuellement un médicament pour troubles sexuels ?
 Non
 Oui, cocher alors le ou les médicament(s) correspondant :
 Viagra®
 Cialis®
 Levitra®
 Edex®
 Caverject® ou caverjectdual®
 Autre : ……………………..
 Autre : ……………………..
3
Comment décririez-vous votre état actuel ?
(Si vous prenez un médicament pour troubles sexuels, décrivez votre état
actuel sans la prise de ce médicament)
(Ne Cochez qu’une seule case)
 Toujours capable d’obtenir et de maintenir une érection suffisante pour avoir
des rapports sexuels.
 Généralement (pas toujours mais la plupart du temps) capable d’obtenir et de
maintenir une érection suffisante pour avoir des rapports sexuels.
 Seulement parfois capable d’obtenir et de maintenir une érection suffisante
pour avoir des rapports sexuels.
 Jamais capable d’obtenir et de maintenir une érection suffisante pour avoir
des rapports sexuels.
Souffrez-vous d’autres troubles sexuels ?
 Non
 Oui, cocher alors le ou les trouble(s) sexuel(s) correspondant :
 Problème d’éjaculation (éjaculation absente, rapide ou
retardée)
 Manque de jouissance
 Manque de désir
 Douleur pendant les rapports
 Courbure de la verge
 Autre : ……………………..
Si vous souffrez de troubles sexuels (troubles de l’érection ou
autre), répondez aux questions suivantes en décrivant votre
état actuel, que vous preniez ou non un médicament pour ces
troubles.
5/ Si vous deviez passer le reste de votre vie avec vos troubles sexuels
actuels (troubles de l’érection ou autre) serait-ce :
(Ne Cochez qu’une seule case)
 Tout à fait acceptable
 Acceptable
 Moyennement
acceptable
 Pas du tout acceptable
 Ne sait pas
4
6/ Est-ce que votre partenaire souffre de vos troubles sexuels ?
(Ne Cochez qu’une seule case)
 Oui
 Non
 Peut-être
 Ne sait pas
 Pas de partenaire
7/ Avez-vous déjà parlé à un médecin de vos troubles sexuels ?
 Non
 Oui
Si oui, à quel médecin en avez-vous parlé ? (Plusieurs réponses
possibles)
 Médecin Généraliste
 Urologue
 Sexologue
 Autre : ……………….
8/ Depuis quand souffrez-vous de ces troubles sexuels ?
(Ne Cochez qu’une seule case)
 Moins d’un an
 1 à 3 ans
 + de 3 ans
 Depuis toujours
9/ Est-ce que ce questionnaire a présenté pour vous un intérêt ?
(Ne Cochez qu’une seule case)
 Important
 Modéré
 Faible
5