UE3- DVL-SNC (word)

UE 3 – Dr. Do Van Lanh
Pharmacologie des systèmes : système nerveux
central
I. Définition des neurotransmetteurs
Un neurotransmetteur est une substance chimique qui assure la transmission de
l’influx nerveux au niveau de la synapse.
Modèle synaptique :
Synthèse du neurotransmetteur  Stockage  Libération dans la fente synaptique 
Fixation à un récepteur  Effets (cascades de réactions)
L’inactivation se fait par recapture ou par dégradation.
Il existe différents types de neurotransmetteur selon leur structure :
- Structure simple
Monoamines (acétylcholine, noradrénaline, dopamine, sérotonine)
Acides aminés (GABA, acide glutamique, glycine)
- Structure plus complexe (non abordé dans ce cours) :
Lipides (prostaglandines)
Purines (ATP)
Neuropeptides (endorphines, enképhalines)
Hormones peptidiques (angiotensine, bradykinine)
Enzymes (thrombine)
1
II. Neuromédiateurs centraux
1.
Substances neurotransmettrices au niveau du système
nerveux central
Ici on a un schéma avec les neurotransmetteurs qu’on retrouve au niveau central. On a deux
groupes :
- Ceux qui vont effectuer une transmission directe, rapide, effet de type tout ou rien (à
gauche). On aura une ouverture et fermeture des canaux ioniques.
- Ceux qui vont provoquer des effets modulateurs un peu plus lents (à droite), avec une
action indirecte : ils vont réguler la transmission par l’intermédiaire de seconds messagers. Ce
sont par exemples de neuropeptides et des monoamines.
Acides aminés à connaître :
Le glutamate est le principal neurotransmetteur excitateur au niveau de système
nerveux central. Il agit en dépolarisant les neurones et en augmentant la conductance
membranaire en Na+.
Le GABA est le principal neurotransmetteur inhibiteur. Il agit en hyperpolarisant les
neurones et en augmentant la conductance membranaire en Cl-.
La glycine est aussi un neurotransmetteur inhibiteur. Elle est principalement dans la moelle
épinière.
Les neuropeptides interviennent plus au niveau de la douleur, mais on ne va pas vraiment en
parler. Il faut savoir que la plupart des médicaments qu’on utilise pour le système nerveux
central peuvent provoquer des problèmes de dépendance.
2
2.
Exemple de neurotransmetteurs et pathologies impliquées
Voici les principaux neurotransmetteurs impliqués dans les pathologies.
Le GABA est impliqué dans l’épilepsie, Huntington, et aurait une action aussi dans
l’anxiété.
III. Acides aminés et pathologies associées
1. Epilepsie
A. Définition & Généralités
L’épilepsie est une décharge hyper synchrone des neurones de l’ensemble ou d’une partie
limitée du cortex.
Il y a différentes formes d’épilepsie :
- L’épilepsie généralisée (celle qu’on connaît le plus) est caractérisée par une crise tonicoclonique de type grand mal durant plusieurs minutes. Elle possède 3 phases :
- Une phase tonique caractérisée par morsure de la langue
- Une phase clonique traduit par alternante contraction-décontraction des
muscles.
- Une phase de résolution ou le sujet tombe dans un coma profond, s’urine
dessus…
- L’absence de type petit mal qui dure quelques secondes (parfois on ne les remarque pas).
Elle apparait brutalement et s’arrête aussi brutalement.
- L’épilepsie partielle qui n’atteint qu’une partie du cortex (elle n’est pas généralisée). La
clinique de cette maladie épileptique dépend de la zone corticale touchée (crises motrices,
sensorielles, auditives, visuelles, comportementales).
- Il existe des formes rares d’épilepsie, comme le syndrome d’épilepsie myoclonique juvénile.
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La complication majeure correspond à l’état de mal épileptique où il y a un risque d’arrêt
cardio-respiratoire. Ce sont des états de crises qui se succèdent et qui ne s’arrêtent pas. Là il
faut un traitement d’urgence : benzodiazépines, ventilation assistée, anti-épileptiques, contrôle
ECG…
Concernant la physiopathologie, on a une hyperexcitabilité neuronale intrinsèque qui est
due à des anomalies innées ou acquises (on peut devenir épileptique suite à un accident) des
propriétés et/ou de la structure de la membrane cellulaire touchant les canaux ioniques
voltages dépendants. On aura une augmentation du flux sodique et calcique, qui est à l’origine
des décharges électriques.
On a des phénomènes inter-neuronaux, qui correspondent à un défaut d’inhibition
synaptique GABA-ergique : le GABA est diminué. Il y a donc un défaut de l’action
inhibitrice du GABA, et du coup une augmentation de l’excitation synaptique.
On trouvera aussi une augmentation de glutamate, d’aspartate  augmentation de
l’excitation synaptique.
Et il y a aussi des phénomènes intriqués variables selon le syndrome épileptique du
patient. Tout n’est pas forcément expliqué, il y a des formes que l’on n’arrive pas à stabiliser.
B. Mode d’action des médicaments antiépileptiques
On ne guérit pas de l’épilepsie. Les traitements que l’on a servent à réduire les crises.
Sur le schéma, on a les antiépileptiques les plus connus :
On peut observer en haut à droite, la naissance supposée d’une crise partielle au niveau d’un
foyer spécifique (= région du cerveau). Ces crises peuvent se limiter à des secousses
cloniques au niveau d’une extrémité du corps ou alors se propager et se généraliser avec des
crises généralisées.
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On a plusieurs classes de médicaments anti épileptiques. Ils vont être utilisés pour contrôler
les crises. (Ce sont surtout les principales classes de médicaments et leur mode d’action
qu’elle nous demande de retenir, et non les noms de médicaments.)
Parmi ceux utilisés, il y a des médicaments qui :
- visent une augmentation du GABA (Celui ci étant diminué dans l’épilepsie).
Exemple : Benzodiazépines agissant sur les récepteurs benzodiazépines, Phénobarbital.
-
cherchent une diminution des flux de Na+ (en haut à droite sur le schéma),
puisqu’on a une augmentation du flux sodique.
Exemple : Phénytoïne, Cabarmazépine, Valproate (= acide valproïque).
exercent une action sur les canaux Ca2+ en inhibant le courant calcique
étant à l’origine des décharges électriques dans les neurones au niveau du
thalamus (en bas à droite sur le schéma).
Exemple : Ethosuximide, Valproate.
-
Les flux de Na+, Ca2+ et Cl- sont les principales cibles des antiépileptiques (le flux de Cl- étant
modifié grâce aux récepteurs benzodiazépines).
MODE D'ACTION DES MEDICAMENTS ANTIEPILEPTIQUES
Les récepteurs aux benzodiazépines peuvent fixer non seulement les benzodiazépines, mais
aussi le GABA et les barbituriques. Avec la fixation de l’un, le récepteur change de
conformation et laisse passer le Cl-. Ce récepteur n’est donc pas spécifique des
benzodiazépines.
En résumé, les antiépileptiques provoquent :
- Une diminution des phénomènes excitateurs par :
Blocage des canaux Na+ et Ca2+ (blocage de la dépolarisation neuronale)
Diminution de la libération des neurotransmetteurs excitateurs (glutamate)
- Un renforcement des phénomènes inhibiteurs par :
Augmentation du contenu cérébral en GABA (soit par augmentation de synthèse, soit par
diminution de dégradation)
Ouverture des canaux Cl-  hyperpolarisation membranaire.
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C. Conduite du traitement
Il faut :
- Toujours débuter par une monothérapie.
- Instituer le traitement progressivement.
- Doser les médicaments antiépileptiques de 1ère génération (car ils ont une fenêtre
thérapeutique étroite) ce qui induit un suivi régulier. Ils sont aussi efficaces que les
antiépileptiques des générations suivantes. Mais ils ont plus d’effets secondaires et ont
une fenêtre thérapeutique plus étroite.
- Chez l’enfant : ajouter de la vitamine D pour la prise de Phénytoïne et Barbital.
- Prendre pendant les repas si troubles (nausées, vomissements). Sinon ça sera en dehors
des repas.
- Surveiller les effets indésirables.
- Vérifier les antécédents hépatiques et rénaux car certains antiépileptiques sont
éliminées par le foie et les reins et peuvent donc s’accumuler à ce niveau.
Donc, on adapte tel traitement antiépileptique pour tel patient. Il n’y a pas de consensus
précis, c’est au cas par cas.
D. Education du patient
-
Prise régulière.
Pas d’arrêt brutal.
Eviter les facteurs favorisants (bruit, spot lumineux, efforts, choc émotionnels…)
IV. Monoamines et pathologies impliquées
1.
Maladie du Parkinson
A. Définition
La maladie de Parkinson est une maladie neurologique dégénérative de la voie
dopaminergique nigrostriée. C’est une maladie des personnes âgées. Elle résulte d’un
déséquilibre entre le couple acétylcholine-dopamine. Si le taux de dopamine chute, le taux
d’acétylcholine augmente et entraîne les effets secondaires de l’acétylcholine en excès. Ce qui
est le cas dans la maladie de Parkinson.
Et inversement, si l’acétylcholine augmente, la dopamine diminue.
Nigrostriée : concerne les neurones du locus niger. Les neurones qui ne synthétisent plus
assez de dopamine en cas de Parkinson.
Le Parkinson est caractérisé par le syndrome extrapyramidal qui présente 3 signes (La
triade) :
- Tremblement
- Akinésie
- Hypertonie
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Il y a aussi d’autres symptômes à des degrés différents qui ne sont pas à négliger :
- Troubles psychiques avec anxiété et dépression
- Détérioration intellectuelle
- Troubles végétatifs (sudation, troubles cardio-vasculaires)
- Problèmes de mémoire
GPi : Pallidum interne
GPe : Pallidum externe
SNr et SNc : Substance noire
NST : Noyau sous thalamique
Dans le schéma :
C’est un ensemble complexe qui intervient au niveau de la substance noire (cortex), du
striatum, et du thalamus. Une inhibition dopaminergique provient du locus niger. Certains
neurones au niveau du striatum deviennent hyperactifs et augmentent la libération de
glutamate et d’acétylcholine. Le résultat final est un freinage accru du thalamus moteur.
Les neuroleptiques peuvent entrainer un blocage des récepteurs dopaminergiques postsynaptiques, ce qui entraine un syndrome Parkinsonien dû aux neuroleptiques.
B. Le système dopaminergique
Le système dopaminergique a pour médiateur la dopamine, agoniste des récepteurs DA (5
types). On retrouve ce système aussi bien au niveau central qu’au niveau périphérique.
La synthèse de dopamine passe par un intermédiaire : 3,4-dihydroxyphénylalanine, isomère
lévogyre, ou L-DOPA. La L-DOPA sera décarboxylée (enzyme = Dopa décarboxylase) pour
donner la dopamine.
La dopamine est détruite par les systèmes IMAO-B et ICOMT. Son métabolisme et son
catabolisme sont partagés avec les médiateurs catécholamines.
On ne peut pas administrer directement de la dopamine à un patient. En effet, elle ne passe
pas la barrière hémato-encéphalique. La L-DOPA, oui. Ainsi, on l’administre au patient,
celle-ci traverse la BHE et est ensuite décarboxylée pour donner la dopamine.
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C. Traitements antiparkinsoniens
Les différentes classes thérapeutiques utilisées sont :
- Les médicaments dopaminergiques :
On va rajouter de la dopamine sous forme de L-DOPA ainsi qu’un inhibiteur spécifique de
la L-DOPA décarboxylase.
La L-DOPA passera la barrière hémato-encéphalique et sera transformée dans le système
nerveux central en dopamine. L’inhibiteur sert à éviter que la L-DOPA soit décarboxylée au
niveau périphérique, et ainsi éviter des effets secondaires (augmentation de dopamine au
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niveau périphérique qui peut entrainer des troubles digestifs, une hypotension, des urines
rouges…).
La dopamine a un effet « lune de miel » : Elle est efficace au début, puis ça se dégrade. On a
alors des Parkinsoniens « en mode on/off ». Ainsi, on retarde au maximum l'utilisation de la
dopamine, elle n’est pas utilisée en début de traitement.
- Les agonistes dopaminergiques
Ils miment les effets de la dopamine, donc on a les mêmes effets (et du coup les mêmes effets
secondaires). On peut les associer aux médicaments dopaminergiques.
- Les anticholinergiques
Ils agissent sur les tremblements mais pas sur l'akinésie. Ils sont souvent associés à la prise de
médicaments dopaminergiques.
Ils peuvent provoquer des effets secondaires atropyniques (bouche sèche, constipation,
mydriase, rétention urinaire).
Les anticholinergiques ne seront pas très utilisés chez le Parkinsonien âgé, on préconise plus
les agonistes dopaminergiques.
- les inhibiteurs MA03
Ce sont des inhibiteurs du catabolisme de la dopamine. On les utilise en monothérapie en
début de maladie. On peut les associer à la L-DOPA pour augmenter leur efficacité.
Effets secondaires : trouble du rythme, hypertension. Ils ne sont ainsi pas trop utilisés.
On peut également utiliser des anti-glutamatergiques, puisque le taux de glutamate
augmente dans le cadre de la maladie.
Traitements antiparkinsonien :
Dopathérapie
Agonistes Dopaminergiques
Anticholinergiques
Inhibiteurs d’IMAO –B & ICOMT
(antiglutamatergiques)
2.
Maladie d’Alzheimer
A. Définition
Il s’agit d’une démence sénile caractérisée par une détérioration des fonctions cognitives,
touchant principalement la mémoire et d’un syndrome de diminution des capacités
intellectuelles. Elle est due à la dégénérescence neurofibrillaire et à une formation de
plaques séniles (autour des neurones). On a aussi la protéine Tau qui est hyper-phosphorylée.
On aboutit alors à une mort neuronale suite à cette dégénérescence neurofibrillaire (DNF) qui
touche principalement les voies cholinergiques. Pour y remédier, on veut donc augmenter le
taux d’acétylcholine dans le cerveau.
Le diagnostic clinique s’effectue sur questionnaire : on effectue un MMS (Mini Mental State).
Il s’agit d’une batterie de questions posées aux patients et à partir duquel on évalue un score
qui va de 0 à 30. Plus le score est élevé, moins le diagnostic est sévère (et inversement…). Les
formes de la pathologie sont donc définies en fonction de ce chiffrage.
Le diagnostic certain de l’Alzheimer n’est établi que de façon post-mortem où on peut voir
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qu’il y a une dégénérescence au niveau des neurones.
B. Traitement de la maladie
On cherche donc à augmenter le taux d’acétylcholine dans le cerveau. Les principales classes
utilisées dans le traitement de la maladie d’Alzheimer sont :
- les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase
Principe : Dans la maladie d’Alzheimer, il y a un défaut en quantité d’acétylcholine. Ces
inhibiteurs vont donc inhiber/freiner l’enzyme qui dégrade l’acétylcholine.
Indication : Ils sont utilisés dans les formes légères à modérément sévères (MMS entre 10 et
26) avec une augmentation progressive pour limiter certains effets secondaires cholinergiques,
ou parasympathomimétiques (exemple : troubles digestifs, myosis, augmentation de la
salivation).
- les antagonistes des récepteurs NMDA
Principe : Ces récepteurs sont liés à la voie glutamatergique. Dans la forme sévère, on voit
une augmentation de glutamate. Ainsi les antagonistes servent à parer l’effet lié à cette
augmentation.
Indication : plutôt réservés aux formes sévères avec un MMS compris entre 3 et 15
L’Ebixa (DCI : mémantine) est actuellement le seul médicament sur le marché.
On a très peu d’effets secondaires. Juste à noter que pour les sujets ayant une faible clairance
rénale, on diminue la dose (on la divise par 2).
La maladie d’Alzheimer n’est pas exclusivement traitée en hôpital, elle nécessite une action
pluridisciplinaire (médecins, paramédicaux, psychologues…) et également de l’entourage, de
soutiens psychologiques, associations…
De nouvelles pistes apparaissent pour le traitement de l’Alzheimer, parmi elles :
- Les inhibiteurs de la gama sécrétase : qui empêcheraient une protéine APP de se
transformer en peptide Béta-amyloïde, toxique pour les neurones et qui participerait à
cette dégénérescence neurofibrillaire.
- La protéine Tau : l’objectif étant de bloquer sa phosphorylation et empêcher son
action.
- L’immunothérapie
3.
Médicaments utilisés pour les nausées et vertiges
(antiémétiques)
Les antiémétiques préviennent nausées et vomissements. Ils peuvent provenir de multiples
causes : la cause iatrogène consécutive à la prise médicamenteuse comme les agents
anticancéreux, les agents cytotoxiques… On peut aussi avoir des troubles vestibulaires ou
encore la grossesse.
C’est plus facile de prévenir les nausées/vomissement que de les guérir : « une fois que ça
vomit, ça vomit ». Ainsi il faut administrer les médicaments avant le stimulus émétique (on
peut en effet noter la difficulté d’avaler un comprimé alors que l’on est en train de régurgiter).
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Sur le schéma, les deux petites boules au milieu représentent les centres du vomissement.
Elles sont situées dans la zone réticulée.
On a aussi des zones chémoréceptives situées sur l’area postrema (en haut en noir). Ces
zones constituent la source principale de stimulation du centre de vomissement. Elles sont non
protégées par la barrière hémato-encéphalique, et peuvent être ainsi stimulées par des toxiques
et médicaments circulants. Elles possèdent beaucoup de récepteurs, notamment
dopaminergiques et sérotoninergiques (5HT3), ce qui explique que les médicaments
dopaminergiques utilisés pour traiter Parkinson peuvent provoquer des nausées et
vomissement.
En bas, au début de l’intestin, on voit aussi une concentration de récepteurs
sérotoninergiques (5HT3) qui sont donc situés en périphérie et qui peuvent stimuler le
vomissement. De nombreux médicaments cytotoxiques (chimiothérapie) ainsi que les
traitements par radiothérapie vont provoquer la libération de sérotonine par les cellules
entéro-chromaffines (représentées par les petits losanges) au niveau de l’intestin, qui vont
stimuler ces récepteurs et ainsi activer les centres du vomissement au niveau central.
Enfin, la stimulation des fibres sensorielles au niveau de l’estomac par des agents irritants va
provoquer des vomissements dits « réflexes », toujours par activation des centres du
vomissement.
On a comme antiémétiques :
- Les antagonistes dopaminergiques
Utilisés notamment pour réduire les nausées et vomissements associés à l’administration de
médicaments émétisants comme les anticancéreux.
- Les antagonistes de la sérotonine (5HT3)
Ils s’avèrent être des antiémétiques très efficaces avec très peu d’effets indésirables. Ils sont
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associés directement aux chimiothérapies anti-cancéreuses et parfois aux anesthésies
générales.
Exemple : Ondansétron, Granisétron
- Les anticholinergiques et les antihistaminiques
Ils vont agir directement sur les centres de vomissement. Mais il y a pas mal d’effets
secondaires (cf anticholinergiques  atropinie). En général, on utilise les anticholinergiques
pour les troubles vestibulaires.
Les traitements sont fonctions de la cause de vomissement :
- Cause iatrogène (la zone chémoréceptive est impliquée) : des antagonistes
dopaminergiques ainsi que des antagonistes sérotoninergiques (5HT3).
- Le mal de voyages : anti muscariniques (la scopolamine sous forme de patch que l’on
colle derrière l’oreille) et des antihistaminiques. Les antagonistes dopaminergiques et
sérotoninergiques sont inefficaces ici.
- Le syndrome de Menières (augmentation de la pression au niveau vestibulaire qui
provoque des crises répétées de vertiges associés à des nausées/ vomissements, surdité
et tintements à l’oreille…) : antihistaminiques (la bétahistine qui réduit la pression
endolymphatique et permet de réduire le vertige).
- La grossesse (en raison des risques pour le fœtus, on utilise avec prudence les
antiémétiques) : les antihistaminiques, comme la prométhazine. Elle n’a pas trop de
risques et a des effets anticholinergiques.
4.
La Schizophrénie
A.
Définition & généralités
Manifestations psychologiques spécifiques qui se traduisent par des hallucinations auditives
et/ou visuelles, des idées délirantes, des troubles comportementaux…
Elle atteint 1% de la population mondiale.
Les premiers symptômes apparaissent pendant l’adolescence ou chez le jeune adulte, avec
rupture d’un fonctionnement psychologique. Il s’agit d’une pathologie chronique donc
avec possibilités de crises aiguës (bouffées délirantes, accès maniaques, et/ou modifications
de la vigilance…).
Le traitement ne guérit pas le patient, il s’agit ici d’éviter les crises et autres manifestations
provoquées par la schizophrénie. Il est suspensif des troubles, et non curatif.
B.
Traitement de la maladie par les neuroleptiques (psychotropes)
Les neuroleptiques sont une classe de médicament donc l’action est complexe, agissant sur de
multiples récepteurs. On observe de ce fait un nombre considérable d’effets secondaires. Il
n’est pas rare d’ajouter, en plus du neuroleptique, un médicament visant à traiter les effets
secondaires qu’il provoque. Ils sont assez efficaces sur les symptômes positifs, tels que les
hallucinations.
Ces médicaments ont plusieurs actions. Ils sont réducteurs des symptômes psychotiques, ils
agissent alors sur :
- les agitations au cours des états maniaques ou schizophréniques : effet sédatif
12
-
sur les troubles délirants ou hallucinatoires : effet antiproductif
sur les troubles comme le repli affectif, le repli autistique, apragmatisme : effet
désinhibiteur ou antidéficitaire (le plus difficile à contrôler).
Tous les NL sont des antagonistes d’un récepteur dopaminergique. On suggère en effet que la
schizophrénie serait liée à une augmentation de l’activité dopaminergique.
Le neuroleptique, en bloquant les récepteurs dopaminergiques, va également bloquer les
récepteurs situés au niveau des ganglions du striatum, et causer des effets indésirables
extrapyramidaux.
Le traitement à long terme est alors susceptible de provoquer des pseudos syndromes
parkinsoniens. Le patient souffre alors de troubles de mouvements invalidants.
Le stade le plus avancé étant la dyskinésie tardive, chronique. Il faut retarder le plus possible
l’arrivée à ce stade.
Cet effet indésirable est contré par la prise d’anticholinergiques.
Il faut alors à tout prix faire usage de des anticholinergiques pour prévenir le risque de
dyskinésie tardive.
On notera aussi l’existence des NL dits « atypiques », qui sont moins sujets à causer des effets
secondaires extrapyramidaux. Il s’agit de :
- La Clozapine : une surveillance de la numération formule sanguine est
nécessaire, car il y a des risques d’agranulocytoses (chute massive du taux de
globules blancs)
- La Rispéridone
Comme dit plus haut, l’action des neuroleptiques s’effectue sur une multitude de récepteurs.
Voyons maintenant quelles sont les origines de ces effets secondaires :
- Action sur la glande pituitaire.
En situation physiologique, la dopamine agit sur les récepteurs dopaminergiques D2 et inhibe
la libération de prolactine. La prise de NL augmente donc la libération de prolactine, en
découle des effets endocriniens indésirables :
- Gynécomastie
- Galactorrhée
- Irrégularités dans les menstruations
- Impotence
- Prise de poids
- Action sur le récepteur alpha-adrénergique.
Le NL va inhiber le récepteur alpha-adrénergique, causant :
- Hypotension orthostatique : surveillance nécessaire du taux de sel
- Hypothermie
- Action sur le récepteur muscarinique.
Le NL va bloquer le récepteur muscarinique, provoquant alors :
- Sècheresse de la bouche
- Constipation
- Difficulté lors de la miction
- Troubles de la vision
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Bien connaître les différents modes d’actions : blocage des récepteurs concernant les NL et
les principaux effets secondaires ! Elle a beaucoup insisté sur cette diapo.
Les NL sans rentrer dans les détails existent sous plusieurs formes :
Le gros souci des NL est encore une fois la dyskinésie tardive ; les occlusions.
La plupart des effets indésirables sont atténués par des médicaments correcteurs.
C.
Les correcteurs
Pour diminuer ou corriger les effets indésirables.
Les syndromes extrapyramidaux :
- signes précoces (36h) : dystonies aiguës : protrusion de langue, contorsions, trismus
- syndrome extrapyramidaux (vu également dans Parkinson) : akinésie, hypertonie,
tremblements, akathisie (position)
- signes tardifs : dyskinésies (involontaire et à vie). Pour les prévenir, on utilise des
antiparkinsoniens anticholinergiques (les plus connues : lepticur, artane, akineton).
5.
La dépression
A.
Définition
Due physiologiquement à une chute au niveau de neurotransmetteurs : essentiellement la
sérotonine, mais aussi la noradrénaline. Est dépressive une personne qui a au moins pendant
deux semaines une humeur dépressive avec une perte d’intérêt, perte de plaisir associée… et
combine au moins 5 symptômes comme amaigrissement, perte d’appétit, troubles du
sommeil, ralentissement psychomoteur, asthénie, anxiété, difficultés de concentration, idées
de mort…
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B.
Traitement de la dépression
On veut favoriser la transmission des monoamines cérébrales (principales concernées : la
noradrénaline et la sérotonine) et ainsi améliorer l’humeur dépressive pathologique.
Ces médicaments sont appelés aussi des Thymoanaleptiques.
Ils sont tous indiqués dans les épisodes dépressifs majeurs. Lorsque l'on démarre un
traitement antidépressif, on prévient toujours le patient que le délai d’action est assez long :
délai de 2 à 3 semaines avant de juger un traitement comme efficace ou inefficace. Par la
suite, 4 à 6 mois de consolidation sont nécessaires afin de réduire le risque de rechute. Enfin,
un arrêt progressif évite les réactions de sevrage.
Médicaments utilisés dans le traitement des désordres affectifs antidépresseurs
Tous les antidépresseurs peuvent provoquer des crises d'épilepsies. On utilise :
-
des antidépresseurs tricycliques qui vont en général induire une sédation et des
effets indésirables cardiotoxiques. Ils peuvent provoquer notamment de l'hypotension
orthostatique et/ou une tachycardie.
-
des inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) non sélectifs et sélectifs :
Ils diminuent la dégradation de noradrénaline. Cette classe provoque de nombreuses
interactions dangereuses avec les médicaments mais aussi les aliments.
15
-
les ISRS (Inhibiteur de la recapture de la sérotonine) sont les plus utilisés car ils
possèdent une grande marge de sécurité avec peu d’effets indésirables (troubles
gastro-intestinaux).
-
les inhibiteurs de recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (Nad).
Il existe également des antidépresseurs atypiques, qui n’inhibent pas la recapture des amines.
Ils agissent sur les récepteurs muscariniques, alpha-1-adrénergiques
En cas de dépression sévère ou réfractaire (aucun traitement ne fonctionne), on peut utiliser
l’éléctroconvuctivothérapie utilisée aussi dans les troubles et désordres affectifs bipolaires
avec une alternance maniaque et dépressive (traitement au lithium, un stabilisant de
l'humeur).
Explication détaillée de l’action et des effets des médicaments voués à traiter la
dépression
1- Les tricycliques imipraminiques
Indications : Etats dépressifs de toute nature (historique : traitements de référence, on essaye
de moins les utiliser aujourd’hui à cause des effets secondaires).
Les effets indésirables, de par le blocage des récepteurs muscariniques, alpha-adrénergiques et
récepteurs histaminiques, sont :
- Atropyniques : sécheresse de la bouche, mydriase, troubles urinaires
- Cardiovasculaires et conduction : hypotension orthostatique, arythmie, tachycardie
- Endocriniens : prise de poids, baisse de libido
- Troubles neuropsychiques : il y’a parfois une levée de l’inhibition avec des risques
suicidaires. Il peut aussi y avoir des réactivations anxieuses, inversions d’humeurs.
Contre-indications : Ils sont à éviter en cas de troubles cardiaques, glaucome, d’adénomes
prostatiques, insuffisance rénale/hépatique, et chez les femmes enceintes (+ allaitement).
Une surveillance du sujet âgé est nécessaire. On évite également l’association avec les IMAO
non sélectifs
En cas de surdosage : risque d’arythmie. Le surdosage constitue une urgence. En toxicologie,
il y a souvent des recherches de tricycliques pour voir s’il y a une intoxication avec des effets
atropiniques, vertiges, tremblements, mydriases … et qui nécessite une intubation.
Interactions : IMAO non sélectifs (intervalle libre)
Précautions d’emploi : surveillance chez sujets âgés (hypotension orthostatique), épileptique,
insuffisants rénaux ou hépatique. Prise matin ou soir selon effet psychotonique/sédatif
prédominant
Les apparentés aux tricycliques sont eux dépourvus de toxicité cardiaque et des effets
indésirables atropiniques.
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2 - Le plus à la mode : les Inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine
Ce sont les plus prescrits avec pas de toxicité cardiaque.
Des effets indésirables : nausée, vomissement, et le syndrome sérotoninergique :
- Au niveau psychique : Agitation, confusion, jusqu’au coma si surdosage important
- Au niveau végétatif : hypo ou hypertension, tachycardie, sueurs
- Effets moteurs : myocolie, tremblements, rigidité
- Effets digestifs : dhiarhées
Il existe également des interactions (IMAO notemment)
3 - les inhibiteurs mixtes (IRSNa)
Agissent sur la sérotonine et la noradrénaline. Elles sont moins sélectives que les ISRS.
Encore moins d’effets secondaires sérotoninergiques. Ils ont les mêmes interactions que les
ISRS.
4 - les IMAO
Il en existe deux types :
-
Non sélectif : nombreuses interactions et effets indésirables
Sélectifs de type A : moins d’interactions médicamenteuses et alimentaires (mais
risque quand même), risque hypotension/tachycardie, en deuxième intention.
Les traitements antidépresseurs en général sont associés à des anxiolytiques et hypnotiques
ponctuellement et en début de traitement pour éviter les troubles anxiolytiques, insomnies et
risques suicidaires (en effet au premier moment, l’antidépresseur à une action désinhibitrice).
Dans les formes sévères, des neuroleptiques sont utilisés au début pour limiter le risque
suicidaire à doses sédatives modérées.
Quelques QCM, car la vie n’est faite que de choix.
Ainsi avancerons-nous, très certainement, vers la réussite, ou vers l’échec cuisant.
QCM 1 : Les traitements médicamenteux de la maladie de Parkinson sont :
A : La dopathérapie V
B : Les agonistes dopaminergiques V
C : Les cholinergiques F
D : Les IMAOb V
E : Les ICOMT V
QCM 2 : Concernant la maladie d’Alzheimer
A : Est une démence sénile car caractérisée par une détérioration des fonctions
cognitives V
B : Les traitements consistent à diminuer le taux d’acétylcholine dans le cerveau F
C : Les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase font partie des traitements médicamenteux
V
D : Les antagonistes du récepteur LMDH font partie du traitement médicamenteux V
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E : L’immunothérapie fait partie des nouvelles pistes de recherches V
QCM 3 : Concernant les antiémétiques
A : Les antagonistes des récepteurs dopaminergiques sont utilisés pour réduire les
nausées et vomissement associée à l’administration des médicaments émétisants. V
B : Les antagonistes de la sérotonine sont utilisés pour prévenir les nausées et
vomissement associés à la chimiothérapie anti cancéreuse. V
C : Les antagonistes dopaminergiques sont efficaces dans la réduction des nausées et
vomissement du mal du voyage. F
D : Les anticholinergiques sont efficaces dans la réduction des nausées et
vomissements du mal du voyage V
E : Les antis histaminiques sont contre-indiqués chez les femmes enceintes contre les
nausées et vomissement
QCM 4 : Concernant les neuroleptiques
A : Ce sont des réducteurs des symptômes psychotiques V
B : Ils peuvent avoir un effet sédatif V
C : Ils peuvent avoir un effet délirant F
D : Ils peuvent avoir un effet désinhibiteur ou anti déficitaires V
E : Ils sont des antagonistes des récepteurs à la dopamine V
QCM 5 : Concernant les effets secondaires rencontrés lors de la prise de neuroleptiques :
A : l'hyper salivation. F
B : l'hypotension orthostatique. V
C : La constipation. V
D : Des syndromes parkinsoniens. V
E : La gynécomastie V
QCM 6 : Les effets secondaires des neuroleptiques sont dues aux blocages des :
A : Des récepteurs μ F
B : Des récepteurs muscariniques V
C : Des récepteurs alpha-adrénergiques V
D : Des récepteurs à l'histamine V
E : Des récepteurs à la sérotonine V
QCM7 : Au niveau du système nerveux autonome (SNA), les effets de la stimulation du
système sympathique sont:
A : La dilatation de la pupille. V
B : La dilatation bronchique. V
C : La vasodilatation de la peau. F
D : La stimulation de la glycogénolyse. V
E : La constriction bronchique F
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