les neuroleptiques

MODULE PSYCHIATRIE
Les neuroleptiques
Mme BECUWE
Vendredi 3 mars 2006
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Les neuroleptiques font partie des psychotropes (médicaments qui ont la propriété de
modifier le psychisme soit par une action : sédative, stimulante, incisive ou anti
productive)
avec les hypnotiques et les tranquillisants, les neuroleptiques sont des psycholeptiques
la découverte des neuroleptiques date des années 50
ils sont classés en plusieurs familles
I) PROPRIETES THERAPEUTIQUES – EFFETS :
A) Action sédative à l'égard de
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L'agitation
l'agressivité (action anti excitatoire)
l'angoisse, l'anxiété
les troubles maniaques
Les neuroleptiques ont une action antagoniste des amphétamines (psychotropes stimulant du
système nerveux)
B) Action réductrice des troubles psychotiques (action anti productive = incisive)
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Historiquement (depuis l'utilisation de la chlorpromazine, dérivé de la phénothiazine,
en 1950), les neuroleptiques sont les premiers médicaments qui ont permis le
traitement des troubles psychotiques avec leur action sur le délire et les hallucinations.
Les neuroleptiques possèdent des propriétés anti dopaminergiques (dopamine =
neurotransmetteurs) qui sont responsables de l'effet anti psychotiques recherchés en
thérapeutiques :
o la pensée se forme dans le cerveau grâce aux neurones qui communiquent
entre eux à l'aide de neurotransmetteurs fabriqués par le cerveau
o la psychose est liée à une hypersensibilité à la dopamine : neurotransmetteurs
qui contrôlent le déclenchement et l'exécution des mouvements volontaires et
l'ajustement de la posture du corps, et qui interviendraient dans les émotions
o les neuroleptiques agissent sur les neurotransmetteurs et réorganise la pensée
perturbée : ils ont un effet bloquant sur les récepteurs de la dopamine
C) Action désinhibitrice ou psychostimulantes
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Les neuroleptiques agissent sur l'aboulie, l'apragmatisme, l'apathie (forme déficitaire
de la schizophrénie)
II) METABOLISME ET ELIMINATION
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III)
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Les neuroleptiques sont métabolisés par le foie
pour la plupart des neuroleptiques l'élimination se fait par voies urinaires (aussi voies
biliaires et fécales)
INDICATIONS
États psychotiques aigus (les neuroleptiques contrôlent la turbulence, les réactions
angoissantes, la dépersonnalisation et les troubles du sommeil lié à la psychose aiguë)
o bouffées délirantes
o agitation
o État confessionnel de nature psychique
o état maniaque
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États psychotiques chroniques
o délire paranoïaque, psychose hallucinatoire chronique
o schizophrénie
o état d'agitation et d'agressivité, d'excitation
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Névroses (formes rares)
délirium tremens (sevrage alcoolique) agitation psychomotrice
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Les neuroleptiques agissent sur les symptômes en :
o améliorant la communication
o améliorant les échanges sociaux
o produisant une réactivation comportementale
IV) CONTRE INDICATIONS
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Maladie de Parkinson (maladie entraînant un déficit en dopamine)
sclérose en plaques (transmission nerveuse déjà gênée par les plaques)
glaucome (augmentation de l'hypertension intraoculaire)
insuffisance cardiaque (cf. effets indésirables)
insuffisance hépatique (du fait du métabolisme)
insuffisance rénale (élimination)
grossesses (risque tératogène limité : retentissement cérébral foetal et malformation)
prescription possible à partir du deuxième trimestre
allaitement (déconseillé)
V) PRECAUTIONS D’EMPLOI
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Sujets âgés (sensibilité à la sédation et à l'hypotension, fonction rénale)
enfants - 15 ans saufs particularité (exemple : RISPERDAL* à partir de 6 ans)
dysthyroïdie
épilepsie (baisse du seuil épileptogène)
conducteur d'engin (somnolence, baisse de la vigilance, risque de vertiges et de
confusion)
alcool (majoration de l'effet sédatif)
vérification de la fonction hépatique et rénale
diminution progressive du traitement pour éviter les symptômes de sevrage (nausées,
vomissements, insomnies)
VI) EFFETS INDESIRABLES
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Les neuroleptiques sont responsables d'effets :
o neuropsychiques
o neurovégétatif
o cardio-vasculaire
o endocrinien et métabolique
o allergiques et toxiques
certains de ses effets surviennent en début de traitement (syndrome d'imprégnation au
bout de quelques jours) ou après plusieurs années de traitement
A) Effets neuropsychiques
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Les effets neurologiques aigus dépendent de la sensibilité du sujet
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dyskinésie aiguë : manifestation angoissante pour la personne, cédant aux traitements
correcteurs par LEPTICUR*, ARTANE* (anticholinergiques)
 à l'instauration du traitement
 peu diminuer en augmentant les doses
 jamais une indication au changement de molécule
o niveau musculaire : torticolis, rotation du cou, opisthotonos (contracture de
l'ensemble du corps)
o niveau oculaire : crise oculogyre ou révulsive à des yeux (plafonnement des
yeux)
o niveau buccal : trismus, protusion de la langue, difficulté à la déglutition
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Dyskinésie tardive : plus fréquente chez la femme après 50 ans, après traitement
prolongé, surtout avec les neuroleptiques polyvalents (HALDOL*), justifiant un
changement de molécule (car pas de traitement de cette dyskinésie), se caractérisant
par
o mouvement de mâchonnement, mastications (« Rabbit syndrome »)
o balancement du tronc, danse du ventre
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Syndrome extra pyramidal (parkinsonien), traité par traitement antiparkinsonien,
caractérisé par
o akinésie : lenteur du geste, de la marche et de la parole
o syndrome akinéto-hypertonique : rigidité avec maintien des attitudes, avec
tremblements de repos et d'attitude
o syndrome hyperkinétique : impossibilité de rester en place (tasikinésie) ou
impossibilité de rester assis ou allongé (akathisie)
« Malade ralenti, avec des mimiques peu expressives, une initiative motrice appauvrie, une
écriture difficile : micrographie »
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Somnolence : somnolence diurne gênants pour l'activité
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Effets psychiques : variation de l'humeur, indifférence psychomotrices :
o « neutralité émotionnelle » à la fois bénéfice thérapeutique, mais aussi un
inconvénient
o manifestations anxieuses, syndrome dépressif, État confessionnel exceptionnel
B) Effets neurovégétatifs
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Syndrome malin : gravissime, mortel
o surveillance +++ de tous patients sous neuroleptiques : à la mise en route ou au
changement du traitement
o apparaît dans les 36 à 48 heures
o risque de décès en moins de deux heures
o justifie le transfert en réanimation
o syndrome extra pyramidal (hypertonie musculaire)
o hyperthermie >40°
o tachycardie (140 -- 160)
o pâleur
o polypnée
o sueurs
o instabilité tensionnelle
o asthénie intense
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Hypotension orthostatique :
o apparaît souvent à l'instauration du traitement, diminue au bout de 3 semaines
de traitement, traitée par HEPTAMIL*
o justifie la surveillance de la tension artérielle
o vertiges au passage de la position couchée à la position debout, en se baissant
et en se relevant
C) Effets cardio-vasculaires :
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La toxicité cardiaque peut entraîner un risque de troubles du rythme (allongement de
l'espace QT, exceptionnellement mort subite : ce risque existe surtout avec le
DROLEPTAN*), ce qui justifie la nécessité de surveiller l'ECG (dépistage
systématique), le pouls (tachycardie plus fréquente que la bradycardie) et la kaliémie
(rechercher une hypokaliémie)
D) Effets endocriniens et métaboliques :
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Hyperprolactinémie pouvant entraîner
o une aménorrhée
o une galactorrhée
o une gynécomastie
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Troubles sexuels :
o une baisse de la libido
o une impuissance, une anéjaculation
o une frigidité
o une anorgasmie
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Une prise de poids : jusqu'à 10 kilos
E) Effets digestifs :
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Constipation (iléus paralytique)
hyposialorrhée entraînant une sécheresse buccale (traitée par SULFARLEM*)
nausées et vomissements
brûlures digestives
F) Effets toxiques et allergiques :
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Cutanés : photosensibilisation, allergie
oculaires : glaucome, troubles visuels dus à l'accommodation de produit, troubles de
l'accommodation
urinaires : rétention due à des troubles urétrorostatiques
hématologiques : agranulocytose, leucopénie
hépatiques : ictère