Commission Médecine de ville
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Lettre de mission Commission Médecine générale du COREVIH Propositions 2012 Dr JM Chapplain 1. Introduction : Après deux années « latentes » pour l’activité de la commission médecine générale, l’adhésion et l’enrichissement par plusieurs membres du Corevih va permettre de dynamiser et de mettre en place plusieurs projets proposés dans ce document. Il a été cependant nécessaire de réfléchir à partir de l’orientation initiale de la commission et de trouver un axe de travail cohérent non seulement avec la pratique de la médecine générale mais aussi avec les données épidémiologiques de l’infection de VIH/SIDA et notamment de ces particularités bretonnes. Il est en effet difficile, dans un premier temps, de mobiliser les médecins généralistes dans la prise en charge et le suivi des patients séropositifs. Ce constat est propre à l’organisation très « hospitalo-centrée » du suivi des patients depuis le début de l’épidémie et par la relative rareté des personnes infectés rapportée au nombre de médecins généralistes (Pour l’Ille-etVilaine, 2000 patients suivis pour 900 médecins généralistes). Ceci étant, des médecins généralistes sont d’ores et déjà impliqués dans le suivi et la prise en charge des patients (jusqu’à 40 patients suivis). Pour ces médecins, un module de formation actualisant les données nécessaires au suivi des patients pourraient leur être proposé. Outre l’évidente nécessité d’une implication du médecin généraliste dans l’ensemble des pathologies présentées par ses patients, la place de la prévention et du dépistage peut là trouver une place beaucoup plus large car pouvant concerner une part plus importante de la file active du médecin. Ainsi le médecin soignant peut encourager et promouvoir la santé par sa position de première ligne, de contact direct avec la population. Cependant, cette proximité peut aussi être un inconvénient pour aborder des questions relatives à la sexualité. Les données épidémiologiques et les textes d’engagement1 de l’état vont dans le sens d’un élargissement du dépistage dans la population française avec l’idée de pouvoir banaliser ce test afin de prendre en charge les patients de façon plus précoce, d’une part pour améliorer le pronostic de la maladie mais aussi pour réduire les risques de transmissions plus importants chez les personnes méconnaissant leur statut sérologique. 1 Plan National de Lutte contre le VIH/SIDA et des IST 2010-2014. Ministère de la Santé-2010 1 2. Contexte : La Bretagne se distingue avec un nombre faible de nouvelle découverte d’infection par le VIH (42/millions d’habitant contre 167/millions d’habitant pour la France entière) mais aussi avec un faible recours au dépistage (53 tests sérologiques pour mille habitants versus 77 pour mille habitants en Bretagne et pour la France respectivement)2. Par ailleurs la plupart des sérologies dont celles qui reviennent positives sont réalisées en villeid. Enfin près de 30% des découvertes en Bretagne le sont à un stade tardif de la maladie. Il apparaît donc deux évidences à la lecture de ces données, la première c’est le rôle majeur joué par la médecine de ville dans le dépistage de l’infection part le VIH (entre autres) et la seconde est la nécessaire approche par « opportunité » consistant à multiplier les « chances » de dépistage dans la population générale notamment à la faveur ou à l’occasion d’une consultation en médecine générale. Il est à noter qu’une importante campagne nationale d’incitation au dépistage en médecine de ville aura lieu dans le courant de l’année, il s’agira donc, pour la commission d’intégrer ses travaux dans ce cadre. 3. Objectifs : Les objectifs proposés de la commission vont ainsi comprendre un objectif principal : la promotion du dépistage VIH en médecine de ville qui va aussi inclure les objectifs suivants : - La sensibilisation et la formation des médecins généralistes à la pratique généralisée du dépistage incluant : o Les données épidémiologiques et cliniques sur l’infection par le VIH au plus près du lieu d’exercice (données départementales, voire cantonales ?) o Etudier la nécessité de formation en sexologie adaptée en médecine générale - La mesure de ces formations par le suivi d’indicateurs quantitatifs (nombre de sérologies prescrites) et qualitatifs (entretien avec les médecins) - La réalisation d’un module de formation à destination des médecins généralistes impliqués ou souhaitant s’impliquer dans le suivi des patients infectés par le VIH 2 Données Epidémiologiques du VIH/SIDA. Unité VIH-IST-VHB-VHC. Institut de Veille Sanitaire Décembre2011 2 4. Mises en œuvre : La réalisation de ces objectifs se précisera avec le contenu de la campagne nationale (en cours de « gestation »). Il est possible, d’ores et déjà, d’anticiper les actions que l’on pourrait réaliser en deux temps. 4.1 Phase d’étude dans le contexte : A l’occasion d’un travail de thèse en médecine générale, le sujet serait d’évaluer avant puis après l’intervention (à définir en fonction du contenu de la campagne nationale et de son calendrier), l’attitude des médecins généralistes vis-à-vis du dépistage du VIH. En dehors du programme national, il semblait opportun de proposer une approche sur la proposition du test de dépistage en consultation. En effet, si dans certaines situations il paraît naturel de proposer le test (évocation d’une situation à risque), d’autres s’y prêtent moins et pourraient être mal interprétées par le patient. Ainsi, soit dans le cadre d’une campagne, on promeut la réalisation du test et le médecin propose systématiquement le test à ces patients (avec affiche en salle d’attente, prospectus, méthode « opt out »), soit on fournit au médecin une formation en sexologie permettant d’aborder plus régulièrement ce thème abordant les situations à risque vécues éventuelles afin d’améliorer l’acceptation du test de dépistage (consultation prévention, plus longue, basée sur le consentement « éclairé », méthode « opt in »). 4.2 Phase de généralisation : Cette phase s’appuiera sur les résultats de la précédente étude afin de généraliser la pratique avec l’une ou l’autre des approches. Cette généralisation pourrait se faire par des réunions d’informations, de formations et animées par le COREVIH. 5. Résultats attendus : Le résultat est clairement d’arriver à une forme de banalisation du test de dépistage. Il paraît certain que les résultats seront très hétérogènes en fonction des professionnels formés ou impliqués dans ce travail. Un effet est attendu sur les deux indicateurs relevés par l’institut de veille sanitaire chaque année en Bretagne : - Le nombre de sérologies réalisées pour mille habitants - Le pourcentage de patient arrivant à un stade tardif de l’infection par le VIH Ces indicateurs pourraient être complété par des entretiens auprès des médecins généralistes 3
