Douleur abdominale basse

Diagnostic différentiel des douleurs abdominales basses
Douleur abdominale basse
Colloque SMPR / 7 décembre 2011
douleur de la FID
appendicite
iléite teminale
adénite mésentérique
diverticulite du caecum
colique néphrétique
GEU
rupture / torsion kyste de
l’ovaire
salpingite
hématome du psoas
hernie étranglée
douleurs de la FIG
diverticulite sigmoïdienne
colite ischémique
colite infectieuse /autre …
colique néphrétique
GEU
rupture / torsion kyste de
l’ovaire
salpingite
hématome du psoas
hernie étranglée
douleurs sus-pubienne
infection urinaire
prostatite
globe vésical
nécrobiose ou torsion d’un fibromyome utérin
Dr. E. Andereggen, Service des Urgences
Dr. M. Soulier-Lauper
Que rechercher à l’anamnèse :
Démarche diagnostique :
Signes de gravité / affection potentiellement chirurgicale :
•
Douleur d’apparition récente
•
Douleur d’installation brutale ou rapidement progressive
•
Douleur inhabituelle
•
anamnèse
Examen clinique
« avez-vous déjà eu des douleurs semblables auparavant ? »
•
Douleur constante
•
Douleur non soulagée par la prise d’un antalgique
Diagnostic
Labo + Imagerie
Cas clinique 1
Douleur de la FID chez la femme
douleurs de la FID chez la femme (âge : 11 – 60 ans, moy. 28)
• Jeune fille de 18 ans, sans antécédent médico-chirurgical qui se réveille
vers minuit avec des douleurs abdominales diffuses et quelques nausées.
appendicite épiplooique 2 %
diverticulite sigmoïdienne 2 %
autres 5 %
occlusion grêle 3 %
• Pas de constipation, selles normales, pas de fièvre, pas de malades dans
l’entourage, pas de voyage récent, pas de dysurie, pas de contraception.
colique néphrétique 3 %
adénite més.
iléite, colite
12 %
• Status: abdomen souple, douleur à la palpation de l’épigastre, du flanc
droit et de la fosse iliaque droite. Pas de défense, pas de détente, pas de
signe du psoas.
affection
gynéco.
15 %
• Labo: CRP 24. Leucos 8000 sans DG. Stix urinaire : leucos -, nitrites – , Hb+.
TG négatif.
appendicite
32 %
douleurs
non
spécifiques
26 %
53 % rupture de kyste ovarien
20 % infection / inflammation
13 % torsion de l’ovaire
7 % tératome de l’ovaire
7 % autres
• Rao PM, Obst Gyn 1999
Douleur FID chez la femme jeune - pathologies gynécologiques
Douleur FID chez la femme jeune - pathologies gynécologiques
Torsion d’un kyste ovarien :
Grossesse extra-utérine
• Toujours penser à la possibilité d’une grossesse chez une femme en âge de
procréer.
•
• Modes de présentation :
Retard de règles (2-4 sem)
douleurs abdominales basses +/- métrorragies
douleurs abdominales basses + lipothymie/syncope (GEU rompue!)
risque multiplié x 3 si présence d’un stérilet
•
Cave: haut degré de suspicion d’hémorragie intra-abdominale si association
« douleur abdominale + lipothymie/syncope »
•
Diagnostic : β-HCG (urine ou sérum) + échographie
Dans la pratique, un TG urinaire positif est suffisant si on suspecte une GEU rompue (en principe tjs +)
Présentation clinique :
•
Douleur d’installation brutale ou rapidement progressive
•
Douleur intense, constante
•
Nausées, vomissements
•
Urgence chirurgicale : délai > 6 heures ⇒ nécrose de l’ovaire
•
Diagnostic : échographie / Doppler
Douleur FID chez la femme jeune - pathologies gynécologiques
Douleur FID chez la femme jeune - pathologies gynécologiques
Mittelschmerz :
Rupture de kyste ovarien :
• Le plus souvent, kyste folliculaire ou kyste du corps jaune
•
Douleur en relation avec l’ovulation : distension du follicule
(normal) juste avant l’ovulation ou petit saignement au moment de
l’ovulation.
• Présentation clinique:
•
Douleur de début brutale, survenant souvent lors d’une activité physique ou lors de
rapports sexuels
•
Parfois métrorragie modérée (chute taux hormones ovariennes)
•
Survient en milieu de cycle
•
Plus fréquent du côté D
•
•
La douleur (glt. due à un saignement intra-ovarien ou dans le péritoine) peut persister,
mais devient assez rapidement moins intense. Hémorragie sévère est rare.
La douleur est en principe modérée et disparait après quelques
heures, ou parfois quelques jours.
•
Douleur modérée à la palpation +/- défense - détente localisée.
• Imagerie : échographie : liquide libre en quantité modérée dans le pelvis
+/- kyste visible
• Rupture non-compliquée : amélioration assez rapide de la
symptomatologie douloureuse qui disparaît en quelques jours
Appendicite
Douleur FID chez la femme jeune - pathologies gynécologiques
PID (pelvic inflammatory disease) /salpingite :
• Douleur abdominale basse d’installation progressive ( ≠ rupture kyste ovarien)
Clinique typique :
• Bilatérale > unilat.
• douleur initialement mal localisée ou péri-ombilicale, secondairement
localisée en FID
• Débute souvent au moment des règles ou juste après
• état sub-fébrile
• Fièvre, leucocytose dans 50% des cas
• inappétance ± nausées,vomissements
• Pertes vaginales = signe inconstant, métrorragie dans 1/3 des cas
• Facteurs de risque
Jeune âge
Contraception orale
Partenaires sexuels multiples
Pas d’utilisation de préservatif
• Séquelles: stérilité, ↑ risque GEU, douleurs pelviennes chroniques, ↑ risque ca.
ovaire
• Gonocoque, Chlamydia, …
• examen clinique : douleur localisée en FID, défense et détente en FID
mais …
• diagnostic différentiel des douleurs de la FID chez la femme jeune …
• « l’appendicite peut tout faire »
Appendicite
Appendicite
Examen clinique :
Appendice rétro-caecal :
• Souvent pas de défense en FID
• Douleur plus profonde
• Parfois signe du Psoas +
Appendice pelvien :
No single feature or combination or feature is highly accurate predictor of acute
appendicitis … (UpToDate 2011)
• Douleur /défense au point de Mc Burney
sensibilité 50-94 %
spécificité 75-86%
• Signe de Rovsing
sensibilité 22-68%
spécificité 79-97%
• Signe du psoas (app rétrocaecale)
sensibilité 13-42 %
spécificité 79-97 %
• Douleur plus bas que le point de Mc Burney
• Symptômes urinaires fréquents (pollakiurie,
dysurie)
Point de Mc Burney
Appendicite
Appendicite
Alvarado score
Examen clinique :
… although prediction rules based upon combinations of features may have some
clinical utility (UpToDate 2011)
Points
• Alvarado score
Symptômes
Signes cliniques
Labo
TOTAL SCORE
Migration de la douleur
1
Anorexie
1
Nausées - vomissements
1
Douleur à la palpation en FID
2
Douleur à la détente en FID
1
Température > 37.3°
1
Score développé avant l’utilisation large de l’imagerie, et en particulier du CT,
pour le diagnostic d’app.
Kalan M. Ann R Coll Surg Engl. 1994
Utilisent un score modifié (ne prend pas en compte la déviation gauche pour le calcul du
score).
Petit collectif (49 p.), prospectif.
Pour un score ≥ 7
Valeur prédictive
positive
Faux +
Valeur prédictive
négative
Leucocytose
2
Total (49)
85%
15%
62%
Déviation gauche
1
Hommes (21)
93%
7%
50%
10
Femmes (17)
67%
33%
50%
Enfants (11)
100%
0
100%
Alvarado A. A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis
Am Emerg Med. 1986
Appendicite
Alvarado score
Appendicite
Alvarado score
Ce score peut-il être utilisé pour discriminer quels patients doivent être admis à
l’hôpital et quels patients peuvent être renvoyés à domicile?
McKay MD. The use of the clinical scoring system by Alvarado in the
decision to perform computed tomography for acute appendicitis.
Am J Emerg Med. 2007.
…, using low Alvarado scores (<4) for discharge in patients with suspected
appendicitis should be done with extreme caution and cannot be recommended
given the current evidence.
Etude rétrospective sur 150 patients admis dans un service
d’urgences, dont 51 ont eu un diagnostic d’app. confirmé à
l’examen histologique.
Cole MA, Maldonado N. Evidence-based management of suspected appendicitis in the emergency
department. Emerg Med Pract. Vol 13(10), oct 2011
Dans cette étude, les auteurs proposent :
pas de CT si score ≤ 3
Pouget-Baudry et al. J Visc Surg 2010
avis chirurgical d’emblée si score ≥ 7
Gwynn LK et al. J Emerg Med 2001
CT si score entre 4 et 6
Yildrim E et al. Diagn Interv Radiol 2008
dans le but de diminuer le temps de passage dans le service des urgences et raccourcir le délai avant le
diagnostic
Appendicite
Appendicitis Inflammatory Response Score
Variables
Score
Vomiting
1
1
Pain in right inferior fossa
Rebound tenderness or muscular defense
light
medium
strong
1
2
3
Sum 5-8 .
Indeterminat group. Inhospital active
observation with rescoring /imaging or
diagnostic laparoscopy according to local
traditions.
CRP :
• CRP souvent normale si les symptômes datent de < 12 heures
• Son intérêt réside surtout dans sa cinétique si on la dose de façon répétée
1
Body temperature > 38.5°
PMN
70% - 84%
≥ 85%
1
2
WBC count
10.0-14.9
≥15.0
1
2
CRP concentration
1 - 4.9 mg/l
≥ 5 mg/l
1
2
Sum
Sum 0-4 :
low probability. Outpatient follow-up if
unalterated general condition
Appendicite
0 - 12
Sum 9 - 12 :
High probability. Surgical exploration is
proposed.
• Le diagnostic d’appendicite est rare chez les patient dont la CRP reste dans la
norme lorsque le dosage est répété après 12 heures
Albu E et al, Diagnostic value of C-reactive protein in acute appendicitis, Dis Col Rect 1994
73% des patients sans appendicite se
trouvent dans le groupe « low-probability ».
• CRP très élevée chez un patient qui présente une symptomatologie abdominale
67% des patients avec appendicite se
trouvent dans le groupe « high-probability ».
- fait suspecter une infection sévère
- permet d’orienter la prise en charge (investigations à réaliser en fonction des plaintes)
Andersson M and Andersson RE. The Appendicitis inflammatory response score: a tool for the diagnosis of acute appendicitis that
outperforms the Alvarado Score. World J Surg 2008
Appendicite
Imagerie :
Leucocytes :
•
Appendicite
Les leucocytes peuvent être dans la norme chez des patients qui ont une
appendicite prouvée (chez env. 1/5 patient avec app.)
•
Sensibilité et spécificité : grande variabilité selon les études
Coleman C. White blood cell count is a poor predictor of severity of disease in the diagnosis of appendicitis. Am Surg 1998.
Tehrani HY. Markers of severe appendicitis. Am. Surg. 1999.
•
Leucocytose importante/ déviation gauche ⇒ infection bactérienne sévère.
Mais du point de vue diagnostique, pas plus informatif que l’anamnèse et
l’examen clinique…
(sensibilité 35 - 98% / spécificité 71 -98%)
On admet généralement une sensibilité de l’échographie ~ 75 % avec une valeur prédictive
positive ~ 95%
rem: moins performante chez patients avec surcharge pondérale
•
Scanner low-dose :
Irradiation comparable à celle d’un ASP, avec une sensibilité de 88%, une valeur
prédictive positive de 96% et une valeur prédictive négative de 99%.
Sédiment urinaire :
•
Echographie :
Poletti PA et al. Eur. Radiology. 2011.
Le sédiment urinaire peut être pathologique (leucos, erythrocytes) dans 20-30
% des cas d’appendicite aiguë
Scott JH et al. Abnormal urinary analysis in appendicitis, J Urol 1983
Appendicite
rem: moins performant si BMI >30 ou < 18.5
•
CT standard :
Sensibilité, spécificité, VPP et VPN > 96 %
Douleurs de la FID
CT low-dose
• L’anamnèse et l’examen clinique restent une première étape
essentielle dans l’évaluation du patient.
• L’observation du patient est une attitude légitime dans un
certain nombre de situations.
• Si on décide d’observer, il faut revoir le patient (< 24 heures)
Cas clinique 2
• Patient de 57 ans, connu pour HTA, avec surcharge pondérale, qui a
présenté 10 jours auparavant des douleurs abdominales sus-vésicales et
dans les testicules. Il consulte un centre d’urgences où est effectué une RX
de l’abdomen qui montre une coprostase importante. Lavement et
prescription d’un laxatif.
• Il consulte une semaine plus tard son médecin traitant pour persistance de
douleurs abdominales , prédominant en FID, avec un état fébrile à 37.8°.
Homme 57 ans, douleurs abdo. basses (FID): diagnostic différentiel
douleur de la FID
appendicite
iléite teminale
adénite mésentérique
diverticulite du caecum
colique néphrétique
GEU
rupture / torsion kyste de
l’ovaire
salpingite
hématome du psoas
hernie étranglée
diverticulite sigmoïdienne
colite ischémique
colite infectieuse /autre …
colique néphrétique
GEU
rupture / torsion kyste de
l’ovaire
salpingite
hématome du psoas
hernie étranglée
infection urinaire
prostatite
globe vésical
nécrobiose ou torsion d’un fibromyome utérin
Homme 57 ans, douleurs abdo. basses (FID): diagnostic différentiel
Homme 57 ans, douleurs abdo. basses (FID): quelle imagerie?
• Examen clinique : douleur à palpation de la partie inférieure de l’abdomen,
maximum en FID et sus-pubien, avec défense localisée. Le reste de
l’abdomen est souple. Pas de globe vésical, TR sp. OGE sp.
Il faut prendre en compte :
• âge du patient
Fréquence des pathologies différente en fonction de l’âge!
• surcharge pondérale
• Labo: leucos 13 000, nns 4%. CRP 115.
• CT : examen de choix pour le diagnostic de diverticulite
Si l’injection de contraste i-v n’est pas possible, l’examen reste très informatif si on
donne du contraste digestif (rectal +/- oral)
• Diagnostic différentiel :
appendicite
diverticulite sigmoïdienne
colite autre
• Quelle imagerie ?
Diverticulite : le CT permet de
•
•
•
•
Confirmer le diagnostic
Exclure (ou mettre en évidence) un autre diagnostic
Evaluer la sévérité de la maladie
Guider la prise en charge
Diverticulite
Diverticulite
Diverticulite
Diverticulite
Généralités :
Sévérité
•
Classification d’ Ambrosetti
o
• 10 – 25 % des patients avec une maladie diverticulaire vont faire un
épisode de diverticulite au cours de leur vie.
Diverticulite modérée
Epaississement (> 5 mm) localisé de la paroi du sigmoïde
Inflammation limitée à la graisse péri-colique
o
• Incidence de la diverticulite tend à augmenter
et tendance à la baisse de l’âge des patients au moment du premier
épisode.
• Rôle protecteur d’un régime riche en fibres.
Ambrosetti. Dis Colon Rectum.2000
Diverticulite sévère
Diverticulite modérée + un des éléments suivants :
•
Abcès
•
Air extra-luminal
•
Extravasation du produit de contraste
•
Classification de Hinchey
Hinchey. Adv.Surg. 1978
Classification en 4 stades, chirurgicale, décrivant à l’origine un status per-opératoire.
Peu adaptée à la majorité des diverticulites, qui nécessitent uniquement un traitement médical.
Diverticulite
Prise en charge
Diverticulite
Et si le patient ne répond pas au traitement ?
• Ambulatoire
possible pour une poussée modérée, chez un patient jeune, sans comorbidités :
Antibiothérapie
par ex: ciprofloxacine 2 x 500 mg/j et metronidazole 3 x 500 mg /j
durée du traitement: minimum 10 jours
Régime pauvre en fibres (pendant la phase aiguë)
Antalgie
Hospitalisation et antibiothérapie iv
o
o
o
o
o
Patients âgés
Co-morbidités
Fièvre élevée ou persistante
Syndrome inflammatoire important
Vomissements
persistance d’un syndrome inflammatoire
persistance ou récidive des douleurs
• Indication à hospitaliser pour une antibiothérapie iv
• Refaire une imagerie (CT)
Récidive des douleurs : poussée non résolue ou nouvel épisode?
• On considère qu’il s’agit d’un nouvel épisode si intervalle > 3 mois entre
deux poussées aigües
Diverticulite
Et après guérison de l’épisode de diverticulite ?
•
Coloscopie 6 semaines après l’épisode, si pas de coloscopie récente.
•
Régime riche en fibres +/- mucilages : à conseiller 2-3 semaines après
guérison de l’épisode.
•
Qui adresser au chirurgien ?
Diverticulite
Quand faut-il adresser le patient au chirurgien ?
•
Ce qui est actuellement toujours admis :
Indication à une sigmoïdectomie élective
•
o
Après un épisode de diverticulite sévère (= diverticulite
compliquée)
o
Après deux épisodes de diverticulite documentés
(importance du CT!)
NB : Evolution dans les indications à la chirurgie élective
Douleurs abdominales :
Quelques pièges qu’il vaut mieux avoir à l’esprit !
•
Prise d’antibiotiques : affection « décapitée » par le traitement ?
•
Patient âgé
o
la fièvre peut être modérée ou absente lors d’un processus infectieux
o
les signes d’irritation péritonéale peuvent être absents
amyotrophie de la paroi abdominale ⇒ pas de défense
•
Corticoïdes, traitement immunosuppresseur : peuvent masquer/modifier
la symptomatologie
conséquence: patients qui peuvent avoir une affection sévère tout en restant
relativement pauci-symptomatiques
Take home messages
• L’anamnèse et l’examen clinique restent une étape essentielle dans
l’évaluation des patients qui présentent des douleurs abdominales.
• L’observation peut être une attitude légitime dans un certain nombre de
situations sans signe de gravité.
Cette attitude impose en principe de revoir le patient dans un délai court.
• En présence d’une évolution inhabituelle / défavorable, il faut savoir
remettre en question son diagnostic ou penser à une possible
complication.