Appendicite : scanner, échographie ou ni l’un ni l’autre ?

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Radiologie
Appendicite : scanner, échographie
ou ni l’un ni l’autre ?
Ce qu’il faut retenir
● L’absence d’anomalie appendiculaire au
scanner permet d’éliminer avec une quasi!
certitude le diagnostic d’appendicite"
Niveau de preuve
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appendicite a toujours fait l’objet de controverses,
mais on est désormais loin du concept de Mondor :
“Dans le doute, on ne s’abstient pas.” Le dogme de l’absence
de parallélisme anatomo-clinique a été enterré (conférence de
l’ANDEM, 1997). L’imagerie a tenté de bouleverser ce schéma
thérapeutique pour réduire le risque d’appendicectomie sur
appendice sain ; cette notion d’appendicectomie négative fait toutefois l’objet de grande variation selon les auteurs, avec des
valeurs oscillant entre 8 et 35 % selon les séries chez l’adulte et
entre 28 et 57 % chez l’enfant.
Il n’existe pas actuellement de méta-analyse reprenant l’ensemble
des données de la littérature, mais de nombreuses études prospectives, chez l’enfant comme chez l’adulte, ont confronté les
techniques ultrasonores et scanographiques (1) pour le diagnostic d’appendicite. Elles objectivent une plus grande sensibilité
(entre 70 et 95 %) et spécificité (entre 85 et 89 %) du scanner par
rapport à l’échographie, cette dernière demeurant un examen opérateur dépendant (en particulier pour la visibilité d’un appendice
Une échographie normale n’élimine pas
le diagnostic d’appendicite" Elle a toutefois
une grande sensibilité et spécificité chez
l’enfant# voisine de celle du scanner"
●
sain) et dont la sensibilité varie de 34 à 70 % et la spécificité de
74 à 85 %. Une étude importante chez l’enfant (2) valide une performance identique des deux techniques en termes de sensibilité
et de spécificité, oscillant entre 90 et 100 %.
La plupart des études publiées démontrent un bénéfice de l’utilisation du scanner en urgence, en termes de réduction d’appendicectomie inutile, d’une diminution de prise en charge chirurgicale et d’une réduction du temps d’hospitalisation. Des études
plus récentes (3) ont montré des résultats contraires, avec un possible effet délétère d’un retard diagnostic et thérapeutique induit
par l’étape de l’imagerie ! Il semble que ces nombreuses variations relèvent essentiellement du fonctionnement de chaque institution, de la proximité entre les services d’urgence et le département de radiologie, et de la disponibilité du matériel d’imagerie
et des opérateurs. Il existe également peu d’études multicentriques
et cela constitue très certainement un biais de méthodologie.
De toutes ces controverses semble toutefois émaner un véritable
consensus pour admettre que :
– chez l’adulte, une échographie normale n’élimine pas le diagnostic d’appendicite (valeur prédictive de 57 %). Mais dans une
étude randomisée récente, l’échographie a permis de réduire le
délai de prise en charge opératoire (4) ;
– chez l’enfant, l’échographie est intéressante en première intention devant toute douleur abdominale pour affirmer le diagnostic
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d’appendicite, et reconnaître une autre pathologie (adénolymphite mésentérique, kyste ou torsion d’ovaire chez l’adolescente) ;
– chez l’adulte, le scanner doit préférentiellement être réservé aux
tableaux clinico-biologiques douteux.
La valeur prédictive négative du scanner atteint des valeurs de
90-100 %. L’échographie demeure intéressante chez la femme en
période d’activité génitale pour éliminer un sepsis pelvien (à type
d’abcès tubo-ovarien) ou une grossesse extra-utérine. De manière
générale, l’imagerie permet d’appréhender de nombreux diagnostics différentiels comme la maladie de Crohn, une diverticulite cæcale ou sigmoïdienne, une appendicite épiploïque, un
problème urologique ou un infarctus du grand épiploon.
De nombreux chirurgiens proposent actuellement de réaliser un
scanner d’emblée pour tout syndrome appendiculaire atypique de
l’adulte comme devant une suspicion de diverticulite sigmoïdienne, sans passer par l’étape échographique en fonction des disponibilités du matériel d’imagerie pour ne pas compromettre un
diagnostic précoce. Cela confirme la nécessité actuelle d’envisager la présence d’un scanner à proximité des services d’urgence,
au même titre que pour le concept actuel de prise en charge des
polytraumatisés. Grâce à cette approche concertée radio-clinique,
la plupart des études actuelles affichent un taux d’appendicectomie négative bas, moins de 10 %.
On dispose désormais d’études prospectives comme celle de Horton (5) ayant montré qu’un scanner sans injection permettait d’obtenir des résultats pertinents en termes de sensibilité (97 %) et de
spécificité (100 %) dans les cas d’appendicites atypiques. Il faut
néamoins rappeler que la priorité de la surveillance clinique
avec un avis chirurgical a été rapportée dans de nombreuses
études prospectives (6). Finalement, l’exploration de tout syndrome appendiculaire confondu aboutit à des explorations scanographiques inutiles pour plus de 20 % des patients. C’est pourquoi d’autres équipes ont montré le bénéfice d’une procédure
sélective en termes de coût et de rapport coût/efficacité, même
chez l’enfant.
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É F É R E N C E S
1. Wise WS, Labuski RM, Kasales JC et al. Comparative assessment of CT and
sonography techniques for appendiceal imaging. Am J Roentgenol 2001, 176 :
933-41.
2. Lowe LH, Penney MW, Stein SM et al. Unenhanced limited CT of the abdomen
in the diagnosic of appendicitis en children. Am J Roentgenol 2001 ; 176 : 31-5.
3. Lee SL, Walsh AJ, Ho HS. Computed tomography and ultrasonography do not
improve and may delay the diagnosis and treatment of acute appendicitis. Arch
Surg 2001 ; 136 : 556-62.
4. Douglas Charles, Macpherson Neil, Davidson P, Gani Jonathon. Randomised
controlled of ultrasonography in diagnosis of acute appendicitis, incorporating
the Alvarado score. Br Med J 2000, 321 : 919-22.
5. Horton MD, Counter SF, Florence MG, Hart MJ. A prospective trial of computed tomography and ultrasound for diagnosing appendicitis in the atypical
patient. Am J Surg 2000 ; 179 : 379-81.
6. Wilson EB, Cole JC, Nipper ML et al. Computed tomography and ultrasonography in the diagnosis of appendicitis : when are they indicated ? Arch Surg
2001 ; 136 : 670-5.
Autres ? uestions non résolues
◆ Faut-il distinguer définitivement les populations
pédiatriques et adultes dans la prise en charge de
l’appendicite ?
◆ Faut-il préconiser d’emblée une exploration scanographique ou une échographie première ?
◆ Faut-il systématiquement réaliser des scanners
avec injection de produit de contraste iodé ?
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