A° et toxicomanie (C. Triboulet-Beau)

ANESTHESIE ET
TOXICOMANIE
Dr Céline TRIBOULET-BEAU
SAR II Hôpital Saint André
CHU BORDEAUX
Anesthésie et toxicomanie
Références
▪ Référentiel SFAR juin 2009 : Gestion périopératoire
des traitements chroniques et des dispositifs
médicaux
▪ JEPU 2002 : Prise en charge anesthésique du
toxicomane en urgence
▪ Office français des drogues et toxicomanies
www.ofdt.fr
▪ Perioperative management of acute pain in the opioiddependent patient. Mitra S et al. Anesthesiology
2004; 101 : 212-27
Anesthésie et toxicomanie

Introduction





Définition
Epidémiologie
Toxicomanie substituée
Toxicomanie active
Toxicomanie et obstétrique
Anesthésie et toxicomanie
Introduction

Définition commune « drogue »



Action sur le SNC, ressenti positif
Prises répétées : même effet si
augmentation des doses
Arrêt = manque psychologique et
somatique
Anesthésie et toxicomanie
Introduction

Définition OMS :



Besoin obsessionnel => obtention quelque
soit le moyen
Prise répétitive => dépendance
psychologique et physique, fonctionnement
normal seulement si drogue dans le corps
Effet de tolérance => tendance à
augmenter les doses pour 1 effet similaire
Anesthésie et toxicomanie
Epidémiologie

Toxicomanie :




« sociale »
« iatrogène »
« de rue »
Aucune de ces classes de toxicomanie
n’est hermétique, chacune pouvant se
combiner à une ou plusieurs autres.
Anesthésie et toxicomanie
Epidémiologie
Tableau 1 :Estimation du nombre de consommateurs de substances psychoactives en
France métropolitaine parmi les 12-75 ans. NB : 46Ḿ de 12-75 ans en 2005
Expérimentateurs
Dont
usagers
dans
l’année
Dont
réguliers
Dont
quotidiens
Alcool
42,5 M
39,4 M
9,7 M
6,4 M
Tabac
34,8 M
14,9 M
11,8 M
11,8 M
Psychotropes
15,1 M
8,7 M
//
//
Cannabis
12,4 M
3,9 M
1,2 M
550 000
Cocaïne
1,1 M
250 000
//
//
Ecstasy
900 000
200 000
//
//
Héroïne
360 000
//
//
//
//: Données non disponibles
Anesthésie et toxicomanie
Epidémiologie
Anesthésie et toxicomanie
Epidémiologie
BHD = Buprenorphine Haut Dosage
Anesthésie et toxicomanie
Prise en charge anesthésique
3 situations cliniques


Toxicomanie substituée
Toxicomanie active







Héroïne
Cocaïne
Cannabis
Excitants et drogues de synthèse
Médicaments détournés
Toxicomanie et obstétrique
Toxicomanie sevrée
Anesthésie et toxicomanie
Prise en charge anesthésique
POINTS COMMUNS :
▪
▪
▪
▪
Maladies associées : infections virales, dénutrition
Suspecter polytoxicomanie non avouée :OH tabac, BZD
Absence de voies veineuses
Interaction entre agents anesthésiques et « drogues »
prises à l’insu des soignants
▪ Douleur aiguë plus difficile à traiter
▪ Patients généralement peu fiables et peu compliants
▪ Intervention d’une équipe spécialisée en toxicomanie
Anesthésie et toxicomanie
Prise en charge anesthésique
CONTRAT DE SOINS :
EQUIPE SOIGNANTE
- Prévenir l’état de manque
- Traiter la douleur et l’angoisse
- Informer le patient
PATIENT
- Etre franc lors de l’interrogatoire et des soins
- Accepter un certain inconfort lors de la phase d’adaptation
- Ne pas recourir à des substances non prescrites
- Ne pas entrer dans une logique de chantage et de manipulation du
personnel soignant
Anesthésie et toxicomanie

Introduction





Définition
Epidémiologie
Toxicomanie substituée
Toxicomanie active
Toxicomanie et obstétrique
Toxicomanie substituée



Méthadone, buprénorphine (SUBUTEX®)
Dépendance et tolérance physique demeurent en
l’absence de comportement addictif.
Risques à l’arrêt :
Sd de sevrage
 Sous-estimation de la douleur
 Sous-traitement de la douleur jusqu’au refus de prescription
par crainte de récidive de l’addiction
NB : Le risque de récidive de toxicomanie dans les cas de
toxicomane substitué et ancien toxicomane sevré n’est pas
nul mais n’a jamais été évalué.
NB : toxicomanie substituée = « cure » de méthadone #
sevrage

Toxicomanie substituée
Risques au maintien



Méthadone : RAS (tolérance)
Buprénorphine : RAS en peranesthésie car
les morphiniques ayant une forte affinité
pour µ (sufentanil, alfentanil,
remifentanil…) la déplacent du récepteur
Naltrexone (utilisé pour le sevrage des
alcooliques) : à arrêter 48h avant car
antagoniste des récepteurs µ et diminue
l’effet des morphiniques en per- et
postopératoire
Toxicomanie substituée
CAT : PREOPERATOIRE
▪ Traitement substitutif en préopératoire et pendant toute
l’hospitalisation : en général le matin par voie orale et en
présence d’un soignant. Relais par Morphine S/C ou IV si
voie orale indisponible : cf tableau conversion
▪ Benzodiazépine (BZD) car : fréquente dépendance aux
BZD, anxiété, inquiets du risque de récurrence de la
toxicomanie, du risque de subir un syndrome de manque,
d’être mal analgésiés en postopératoire
▪ Expliquer notamment que la substitution est indépendante
de l’analgésie, prévoir une intervention d’une équipe
spécialisée dans la toxicomanie.
Toxicomanie substituée
CAT
Ordre de grandeur des équivalences entre méthadone,
buprénorphine et morphine :
10mg de sulfate de morphine oral
 3,3mg de sulfate de morphine parentéral (S/C ou IV)
 6 - 7mg de méthadone orale
 1,2 – 1,4 mg de buprénorphine
Toxicomanie substituée
CAT : PEROPERATOIRE
-
Privilégier l’anesthésie locorégionale
Si AG : tolérance aux morphiniques et
hypersensibilité aux stimuli nociceptifs.
=> Augmentation posologie morphiniques
-
Toxicomanie substituée
CAT : POSTOPERATOIRE
- Antalgiques périphériques
- Augmentation posologie opiacés
- Privilégier l’ALR
- Place de la Kétamine
NB : ancien toxicomane mal analgésié => pseudo addiction => stop
quand bien analgésié

- Controverse : PCA morphine IV chez l’ancien héroïnomane à cause de
ses effets psychiques
Per os chaque fois que possible
- CONTRE-INDICATION (risque de sevrage aigu) :
* AGO-ANTAGONISTES µ (nalbuphine, butorphanol, pentazocine)
* ANTAGONISTES RECEPTEURS µ (naloxone)
Anesthésie et toxicomanie

Introduction





Définition
Epidémiologie
Toxicomanie substituée
Toxicomanie active
Toxicomanie et obstétrique
Toxicomanie active
Héroïne
: dépendance physique ET psychique
Risques à l’arrêt : Sd de sevrage = excitation du SNA
Am. J. Psych., 1996, 122,742
Stades
Héroïne
Morphine
Méthadone
0
Anxiété, recherche intensive de
drogue
4h
6h
12h
1
Bâillements, transpiration,
larmoiement, écoulement nasal
8h
14h
34-48h
2
1+ mydriase, « chair de poule »,
tremblements, douleurs musculaires
et osseuses, sensation de
chaud/froid, anorexie
12h
16h
48-72h
3
1+2+ hypertension, tachycardie,
tachypnée, état fébrile, nausées,
agitation, insomnie
18-24h
24-36h
?
4
1+2+3+ vomissements, diarrhées,
hyperglycémie, leucocytose,
hémoconcentration
24-36h
36-48h
?
Toxicomanie active
Héroïne
Risques à l’arrêt : Sd de sevrage
 Durée 7-10 jours si non traité
 Non mortel sauf si injection d’un
antagoniste aux opiacés en l’absence de
surdosage
 Traitement : bêtabloquants, clonidine,
titration IV morphine en SSPI pour
héroïnomane actif
Toxicomanie active
Héroïne
Risques si poursuite cachée :
- Risque d’overdose en périopératoire
- Majoration des effets sédatifs des
hypnotiques ou des morphiniques de
l’anesthésie
Toxicomanie active
Tableau des correspondances
DCI
Ratio
Equivalence de la dose de morphine orale
Dextropropoxyphène
1/6
60mg de D=10mg de morphine
Codéine
1/6
60mg de C=10mg de morphine
Dihydrocodéine
1/3
60mg de DC=20mg de morphine
Tramadol
1/5 à 1/6
Péthidine
1/5
50 à 60mg de T=10mg de morphine
50mg de P=10mg de morphine
Morphine orale
1
Morphine IV
3
1mg de morphine IV=3mg de morphine orale
Morphine SC ou IM
2
1mg de morphine S/C=2mg de morphine orale
Oxycodone orale
2
5mg d’O=10mg de morphine orale
Hydromorphone
7.5
4mg d’Hydromorphine=30mg de morphine
Buprénorphine SL
30
0,2mg de B=6mg de morphine orale
Nalbuphine SC
2
5mg de Nalbuphine SC=10mg de morphine orale
Fentanyl
transdermique(FTD)
Héroïne
variable
2
25µg/h de FTD=60mg de morphine environ
1mg d’H IV=2mg de morphine IV
Toxicomanie active
Tableau des correspondances
10mg de morphine IV=1mg de morphine par voie péridurale=0,1mg de
morphine par voie intrathécale
Agents
Morphine
Hydromorphone
Méthadone
Oxycodone
Dose intraveineuse (mg)
Dose orale (mg)
10
1,5
2 (précautions)
10
30
7,5
2 à 3 (précautions)
20
Toxicomanie active
Héroïne : CAT








Ne pas débuter un sevrage +++
CONTRE-INDICATION : naloxone et nalbuphine
Augmentation des besoins en hypnotiques / BZD en
prémédication
Augmentation des besoins en morphiniques
Substitution par morphine ORALE de préférence,
PERIOPERATOIRE, /4 à 6h.
Instabilité TA peropératoire (hypoTA peut signer un sd de
sevrage, insuffisance surrénale décrite)
Analgésie multimodale, privilégier l’ALR, penser à
augmenter la posologie des boli de PCA.
Bien expliquer que les doses de morphine de substitution
sont indépendantes des doses à but analgésique.
Toxicomanie active
Cocaïne : dépendance psychique > physique


Risques à l’arrêt : pas de risque majeur
Risques à la poursuite +++ :


Stimulation sympathique intense =>
augmentation de la FC, HTA, augmentation
de la consommation d’O2 par le myocarde,
vasoconstriction coronaire et cérébrale
Au long cours : complications coronaires,
vasculaires (dissection aortique), ORL,
psychiatriques, épileptiques, respiratoires
Toxicomanie active
Cocaïne

Interférences avec l’anesthésie :





Hyperstimulation sympathique
Pas de tolérance croisée entre cocaïne et opiacés
Interférence avec halothane (augmentation de la
sensibilité du myocarde aux catécholamines),
Kétamine, Etomidate (tachycardie)
Suspicion d’allongement de la durée d’action de la
succinylcholine
CONTRE-INDICATION DES BÊTA-BLOQUANTS :
augmentation de la vasoconstriction induite par la
cocaïne (VC coronaire, HTA)
Toxicomanie active
Cocaïne

Interférences avec l’anesthésie :



Traitement des manifestations cardiovasculaires
aiguës sous cocaïne : BZD, hydralazine, dérivés
nitrés (DN), ICa (vérapamil), phentolamine
Traitement des SCA sous cocaïne : BZD + DN
Si hyper ou hypotension artérielle sous AG ou
sous anesthésie axiale : attention à EPHEDRINE
car peut => poussée hypertensive
Toxicomanie active
Cocaïne : CAT

Sevrage complet d’une semaine minimum
(un sevrage plus court ne protège pas des complications cardiovasculaires)




CELOCURINE NON CI
Thrombopénie possible sous cocaïne => taux de
plaquettes si anesthésie axiale
Eviter les médicaments tachycardisants
Prudence lors des stimuli nociceptifs (ex : laryngoscopie)
: possible stimulation sympathique
Toxicomanie active
Excitants du SNC / drogues de ∑

Produits :








LSD Acide lysergique diéthylamide
PCP Phénylcyclidine
Psilocybine
Mescaline
MDMA=Ecstasy=2.4méthylène-dioxy-metamphétamine
Gammahydroxybutyrate
Gammabutyrolactone
Effets obtenus : Hallucinations visuelles, auditives,
tactiles + distorsions de l’image du corps + sensation
d’anxiété, de panique
Toxicomanie active
Excitants du SNC / drogues de ∑

Risques à l’arrêt :

Pas de dépendance physique ou psychique
pas de risque de sevrage

Risques à la poursuite périopératoire :



LSD, PCP : activation sympatique durant 12h (HTA,
mydriase, FC et T°C augmentées), parfois coma,
overdose, convulsions
Ecstasy : Hyperthermie maligne, CIVD, hépatite
fulminante, œdème cérébral+/- convulsions sur
hyponatrémie
Toxicomanie active
Excitants du SNC / drogues de ∑

Interférences avec l’anesthésie :
Effets sympatomimétiques, dérégulation SNA => risques de
réaction CV exagérée aux stimulations adrénergiques
Traitement de l’agitation :
Benzodiazépines + neuroleptiques
 CAT :

Complications vasculaires cérébrales : éviter Δ FC et TA
Hyperthermie : diagnostic différentiel hyperthermie maligne
Hyponatrémie / Ecstasy
Toxicomanie active
Médicaments détournés

Benzodiazépines (BZD) :
- Risque de crise convulsive lors du sevrage
- Souvent associées aux autres drogues
 BZD en périopératoire

Kétamine :
Souvent associée aux autres drogues
Anesthésie et toxicomanie

Introduction





Définition
Epidémiologie
Toxicomanie substituée
Toxicomanie active
Toxicomanie et obstétrique
Toxicomanie et obstétrique
Héroïne, méthadone




Augmentation des complications obstétricales
maternelles
N-Né : complications périnétales, mortalité augmentée
de 300%
S. de sevrage enfants :
Gravité : méthadone >héroïne
Morbi-mortalité : méthadone < héroïne
Doses de méthadone :
Faibles (10-30mg/j) => ↓ problèmes du BB
Réduction lente durant la grossesse car risque de mort
fœtale par syndrome de sevrage
Toxicomanie et obstétrique
Héroïne, méthadone
Dénutrition, anémie, maladies vénériennes plus
fréquentes (mère)
 Adapter la dose de morphine à l’heure de la dernière
prise d’héroïne, prévenir le sevrage par morphine durant
le travail
 ALR évite sédation supplémentaire du fœtus surtout si
prématurité
 Signes de sevrage = environ 80% des nouveaux-nés :
premier jour si héroïne, 6 premiers jours si méthadone
=> 90% convulsions en l’absence de traitement
=> 3.6% décès malgré traitement

Toxicomanie et obstétrique
Cocaïnomanie aiguë

Effets chez la mère :
Blocage du recaptage des catécholamines/terminaisons
nerveuses => augmentation concentration circulante
=> VC généralisée => ↓ débit sg utérin

Effets chez le fœtus :
- RCIU, ↓ O2 => infarctus, agénésies d’organes
- Cocaïne passe barrière placentaire => augmentation
des catécholamines fœtales => tachycardie,
augmentation de la demande en O2 non satisfaite par
le débit sanguin utérin
Toxicomanie et obstétrique
Cocaïnomanie aiguë
Interférences avec l’anesthésie :
Courte durée d’action => reporter toute intervention en
dehors de l’urgence

ALR :
Thrombopénie fréquente
Manque de collaboration
Péridurale préférée à rachianesthésie car VC généralisée
et volume circulant diminué => hypovolémie
masquée
Cocaïne + AL => augmentation du risque de toxicité
Toxicomanie et obstétrique
Cocaïnomanie aiguë

Interférences avec l’anesthésie :
AG :
-
Pas d’agent spécifique recommandé
Eviter Kétamine (arythmies)
Ephédrine (VC indirect) moins efficace
VC directs : Tachycardie, HTA =>
défaillance cardiaque gauche et OAP
Toxicomanie et obstétrique
Cocaïnomanie aiguë

-
-
-

TTT HTA :
labétalol préféré car bloc bloc alpha et bêta des R
adrénergiques
Esmolol : antagoniste bêta-1 sélectif de courte durée
d’action
Hydralazine contrôle HTA mais ne restaure pas le débit
utérin
TTT arythmies :
Cocaïne abaisse le seuil épileptogène => CI lidocaïne