Transmission familiale de l`information sur la présence d`une

Bulletin du Cancer (2007, sous presse)
Transmission familiale de l’information sur la présence d’une mutation
BRCA1/2 dans les cancers héréditaires du sein et de l’ovaire.
Véronique Christophe1, Tanguy Leroy1, Claude Adenis2,
Michel Reich2, Philippe Vennin2
(1) Université de Lille 3 - URECA EA 1059, Equipe “ Famille, Santé & Emotion ”
Domaine Universitaire du Pont de Bois, BP 60149, F-59653 Villeneuve d’Ascq Cedex.
Tél. +33 (0)3 20 41 67 06, Fax : +33 (0)3 20 41 63 24.
Email : [email protected]
(2) Consultation d’Oncogénétique, Département de Sénologie, Centre Oscar Lambret
3 rue Frédéric Combemale, BP 307, F-59020 Lille Cedex
Email : [email protected]
RESUME
Cinq à 10% des cancers du sein et de
l’ovaire sont liés à une mutation
délétère sur BRCA1 ou BRCA2. Dans
notre pays, l’information familiale
passe nécessairement par les personnes
qui ont consulté. Le constat d’un
décalage entre le nombre de personnes
présumées concernées par l’information
génétique d’après les généalogies et le
nombre effectif de consultant(e)s nous a
amenés à nous interroger sur la
transmission de l’information dans la
famille, sur les motifs possibles de non
transmission,
sur
le
taux
de
consultation des apparentés concernés
et sur les motifs présumés de nonconsultation des apparenté(e)s. La série
comprend 31 consultantes cibles (cas
index) de familles mutées qui ont reçu
le résultat du test génétique durant la
période de janvier 2003 et juin 2005.
Selon les informations recueillies, la
plupart des apparentés (73,1%) sont
informés de la présence d’une mutation
délétère dans la famille, surtout les
femmes (80,7%). Les motifs de noninformation sont la distance sociale et
affective, ainsi que le caractère
anxiogène
de
l’information.
L’information
se
transmet
apparemment dans la famille de proche
en proche par les femmes en vie mutées
et proches socialement. Par contre, une
minorité des femmes (39,7%) supposées
informées habitant la région ont
consulté en oncogénétique, ce qui
représente 32% de l’ensemble des
femmes concernées majeures. Les
motifs de non consultation à court
terme ne peuvent qu’être présumés. Les
caractéristiques que nous avons
étudiées ne permettent pas de relever
de particularités des femmes qui ont
consulté si ce n’est la proximité avec
une parente mutée.
MOTS CLEFS : BRCA1/2, famille,
communication, cancer héréditaire
Familial transmission and information
in carriers of BRCA1 and BRCA2
mutations in hereditary breast and
ovarian cancer
ABSTRACT
5 to 10 % of breast and ovarian cancer
are linked to a BRCA1 or BRCA2
mutation.
Transmission familiale des informations génétiques
In our country, the information given to
the relatives is mediated inevitably by
the persons who have consulted. The
report of a gap between the number of
presumed persons concerned by the
genetic information according to our
genealogies and the actual number of
consultants brought us to question us
about the transmission of the
information in the family, about the
possible motives for not transmission,
about the rate of consultation of the
concerned relatives and on the
presumed motives of non-consultation.
This series includes 31 consultants
target (case index) of families’ mutation
carrier status which received the result
of the genetic test during the period
from January, 2003 till June, 2005.
According to the information gathered,
most of the relatives (73,1 %) are
informed about the presence of a
deleterious mutation in the family,
especially the women (80,7 %). The
motives for non-information are the
social and emotional distance, as well
as the stressful character of the
information.
Apparently
the
information is disclosed through the
family by the women who are alive and
carry the mutation. On the other hand,
a minority of the women (39,7 %)
supposed informed living in the region
attended the oncogenetic consultation,
which represents 32 % of all concerned
women who come of age. The motives
for short-term absence of consultation
can
just
be
presumed.
The
characteristics which we studied do not
allow us to point out some
particularities among women who
consulted except the nearness with one
mutated relative.
KEYWORDS:
BRCA1/2,
family,
communication, hereditary cancer
INTRODUCTION
Cinq à dix pour cent des cancers du
sein et de l’ovaire sont liés à la présence
d’une mutation délétère sur un gène
2
“ majeur ”, c’est à dire que la présence
de la mutation expose les femmes à des
risques cumulés très élevés d’avoir au
cours de la vie un cancer du sein (50 à
85%) ou de l’ovaire (10 à 45%) [1].
Aujourd’hui, les analyses moléculaires
concernent essentiellement deux gènes :
BRCA1 et BRCA2 [2]. La recherche
initiale est généralement entreprise
chez une personne atteinte ou porteuse
obligatoire.
Ensuite,
lorsque
la
mutation est identifiée (environ 20%
des familles testées), elle peut être plus
facilement
recherchée
chez
les
apparenté(e)s asymptomatiques lors
d’un test prédictif. Dans notre pays, ce
“ test génétique ” ne peut être réalisé
que dans le cadre d’une consultation
d’oncogénétique
identifiée
et
pluridisciplinaire [2]. Contrairement à
la médecine traditionnelle, le résultat
de ces analyses génétiques intéresse
directement, non seulement la personne
prélevée, mais aussi l’ensemble des
membres de sa famille. Or, la
transmission initiale de l’information
incombe à la personne qui reçoit le
résultat, puisque à ce jour, en vertu du
code de la santé publique et de
l’obligation au secret professionnel, les
praticiens n’ont pas la possibilité
d’informer
directement
ou
indirectement les autres membres de la
famille. La communication de ce type
d’informations est toutefois mal
connue, reste difficile à étudier, et
soulève de nombreux problèmes
d’ordre
psychologiques,
sociaux,
légaux, et éthiques [3]. Le constat d’un
décalage entre le nombre de personnes
présumées concernées par l’information
génétique d’après nos généalogies et le
nombre effectif de consultant(e)s de
notre consultation d’oncogénétique
nous a amenés à nous interroger sur la
transmission de l’information dans la
famille, sur les motifs possibles de non
transmission,
sur
le
taux
de
consultation
des
apparenté(e)s
concernés(e) et sur les motifs présumés
Transmission familiale des informations génétiques
de non-consultation des apparentés
informés.
MÉTHODES
Participantes
Entre janvier 2003 et juin 2005, 43
familles ont été informées pour la
première fois de la présence d’une
mutation délétère BRCA1 ou BRCA2.
Trente sept familles dont le cas index –
personne chez qui la mutation familiale
a été identifiée et présumée la première
informée – habitait la région et était
toujours en vie, ont été identifiées. Il
s’est avéré secondairement que le cas
index (prélevé pour la première
analyse) n’avait pas toujours été la
première personne informée dans la
famille, il s’agissait parfois d’un
apparenté. Nous avons donc contacté
par courrier la première personne
informée de chaque famille, appelée
désormais la “ cible ” pour participer à
cette étude.
Toutes ces femmes avaient accepté lors
de leur consentement écrit aux analyses
génétiques d’être contactées pour des
recherches futures. Au final 31
personnes ont pu être contactées au
téléphone de février 2006 à juin 2007 et
ont accepté de participer à l’étude (29
cas index et 2 apparentées).
Procédure de recueil des données
Le recueil des données a été effectué
selon deux modalités : l’étude des
dossiers génétiques de chaque famille,
et un entretien téléphonique directif
auprès des femmes identifiées (cibles).
L’entretien téléphonique visait à
recueillir
la
perception
des
participantes sur a) la transmission de
l’information au sein de la famille, b)
les raisons de l’absence éventuelle de
diffusion
intra-familiale
de
l’information, c) les motifs présumés
de l’absence éventuelle de consultation
oncogénétique pour les personnes dites
informées. A cette fin, chacune des
cibles a reçu un courrier l’informant
3
d’un prochain contact téléphonique
dans le cadre d’une étude concernant la
transmission dans les familles des
informations relatives aux enquêtes
génétiques.
Ce
courrier
était
accompagné de l’arbre généalogique
anonyme de la famille tel qu’il avait été
élaboré lors de leur première
consultation. L’arbre généalogique joint
au courrier explicatif visait à faciliter
l’identification des apparentés au cours
de l’entretien ultérieur, la cible n’étant
en effet interrogée qu’aux sujets des
personnes représentées sur l’arbre. Le
psychologue chargé de l’entretien
prenait ensuite contact avec chaque
cible, lui présentait l’étude et, suite à
son accord, convenait d’un rendez-vous
pour un entretien téléphonique. Ce
dernier, d’une durée moyenne de 30
minutes, consistait à répondre à une
série de questions standardisées,
ouvertes ou fermées, à propos de
chacun des apparentés en vie, âgé d’au
moins 18 ans, à l’exclusion de ceux dont
il était établi que les parents n’étaient
pas porteurs de la mutation délétère.
Pour conclure l’entretien, les objectifs
de l’étude étaient à nouveau détaillés et
un temps de discussion permettait aux
participantes de formuler d’éventuelles
questions, remarques ou suggestions
concernant l’étude, les modalités et/ou
enjeux des enquêtes génétiques, les
processus de dépistage et les moyens
de prévention.
Mesures
L’étude des dossiers génétiques a
permis de recueillir les informations
suivantes : Sur les cibles 1) sexe et âge,
2) nombre d’enfants et le sexe de
chacun d’eux, 3) date de rendu des
analyses
moléculaires,
4) gène
incriminé
(BRCA1
ou
BRCA2),
5) atteinte d’un cancer du sein et/ou de
l’ovaire. Sur la famille : 1) nombre de
cancers survenus dans la famille –
toutes
localisations
confondues,
2) nombre de cancers du sein et/ou de
Transmission familiale des informations génétiques
l’ovaire, 3) nombre de décès liés à un
cancer du sein et/ou de l’ovaire. Sur les
apparentés : 1) sexe, âge et lieu de
résidence (région ou non), 2) nombre
d’enfants et sexe de chacun d’eux,
3) lien de parenté avec la cible,
4) atteinte d’un cancer (si oui
localisation), 5) présence documentée
de la mutation délétère familiale,
6) venue
à
la
consultation
d’oncogénétique du CLCC, 7) sexe de
l’apparenté liant, 8) cancer du sein
et/ou de l’ovaire de l’apparenté liant,
9) présence documentée de la mutation
chez l’apparenté liant, 10) décès de
l’apparenté
liant,
11) nombre
d’apparentés de premier degré en vie et
atteints
d’un
cancer
–
toutes
localisations –12) nombre d’apparentés
de premier degré décédés et ayant été
atteints
d’un
cancer
–
toutes
localisations.
L’entretien téléphonique
Chaque cible était invitée à évaluer
pour chacun de ses apparentés : a) la
qualité de la relation (Quelles relations
entretenez-vous avec cette personne ? –
question ouverte), 2) la proximité
relationnelle (Avez-vous des contacts avec
cette personne ? – question ouverte), et 3)
la connaissance par l’apparenté de
l’existence d’une mutation délétère
touchant la famille (Cette personne
connaît-elle l’existence de la mutation au
sein de votre famille ? – question ouverte).
C’est cette dernière mesure qui
permettait
d’appréhender
la
transmission de l’information dans la
famille. En cas de réponse négative ou
de non réponse à cette dernière
question, la cible devait indiquer
pourquoi elle n’avait pas elle-même
transmis cette information à l’apparenté
(question ouverte). En cas de réponse
positive, la cible devait indiquer qui fut
le médiateur de l’information (Qui lui a
annoncé l’existence de cette mutation ? –
question ouverte). Lorsque c’était la cible
elle-même, elle précisait comment
4
l’information avait eu lieu (réponses
proposées : lors d’une conversation en face à
face / par téléphone / par écrit). Enfin,
lorsque l’apparenté informé n’avait pas
rencontré de médecin oncogénéticien,
la cible devait se prononcer sur les
raisons de cette absence de consultation
(A votre avis, pourquoi cette personne
n’est-elle jamais venue à la consultation
d’oncogénétique ? – question ouverte) et si
elle pensait que l’apparenté consulterait
plus tard (Pensez-vous qu’il/elle viendra
plus tard ? – question ouverte).
METHODES STATISTIQUES
L’analyse des données a été effectuée
en deux temps. En premier lieu, la
transmission des informations a été
évaluée :
quelle
proportion
d’apparentés
susceptibles
d’être
porteurs de la mutation familiale
délétère connaît son existence ? Pour
quelles raisons les apparentés ne sontils pas informés par les cibles ? Quelles
caractéristiques
permettent
de
discriminer les membres de la famille
ayant reçu l’information concernant la
mutation délétère de ceux qui n’en ont
pas eu connaissance ?
En second lieu, la proportion
d’apparentés informés susceptibles
d’être porteurs de la mutation ayant
rencontré un médecin oncogénéticien a
été évaluée : En quoi les patients ayant
consulté diffèrent de ceux qui n’ont pas
entrepris cette démarche ? Quels
facteurs motivent ou au contraire font
obstacle à la consultation ?
Les résultats descriptifs sont présentés
avec les moyennes ± les écarts types, ou
les fréquences et les pourcentages
associés. Les comparaisons entre ceux
qui ont été informés ou non ont été
testées à l’aide d’un t-Student ou d’un
Chi carré selon la nature de la variable.
Pour chaque comparaison, le seuil de
significativité retenu est .05.
Transmission familiale des informations génétiques
RESULTATS
Caractéristiques des cibles
Au final, les réponses de 31 cibles de
sexe féminin, âgées de 28 à 73 ans (52.3
± 12.6) ont été analysées. Vingt-neuf
(93,5 %) sont porteuses d’une mutation
considérée
comme
délétère
(27
mutations du gène BRCA1 et 2
mutations du gène BRCA2) et 24
(77.4 %) ont eu un cancer du sein ou de
l’ovaire. Parmi les 31 cibles, 26 (83.9 %)
ont au moins un enfant. Le délai entre
l’annonce de la découverte de la
mutation familiale délétère à la cible et
l’interview est compris entre 14 et 43
mois (25.5 ± 6.3).
Caractéristiques des familles
Au sein de chacune des 31 familles, on
dénombre 3 à 13 cas de cancer – toutes
localisations confondues – (6.23 ± 2.68),
dont 2 à 7 cas de cancers du sein et/ou
de l’ovaire (4.13 ± 1.33). Dans 29 des 31
familles (93,5 %), au moins une
apparentée atteinte d’un cancer du sein
et/ou de l’ovaire est décédée (2.10 ±
1.16).
Caractéristiques des apparentés
Au total, 419 apparentés à risque ont
été identifiés. Les analyses portent
uniquement sur 264 (63.0 %) apparentés
connus de la cible pour habiter la
région Nord – Pas-de-Calais, 150
femmes et 114 hommes âges de 18 à 83
ans (41.4 ± 15.7). Soixante dix pourcent
d’entre eux ont au moins un enfant. Le
degré de parenté avec la cible est de 1er
degré dans 38.3% des cas, de 2ème degré
dans 34.8% et de 3ème ou 4ème degré
dans 26.9% des cas. Les apparentés sont
de la même génération que la cible dans
46.6% des cas, des ascendants dans
9.8% des cas, et des descendants de la
cible dans 43.6% des cas. Au moment
de l’étude, 9.8% des apparentés sont
atteints d’un cancer, 18.9% ont déjà
consulté un oncogénéticien, et 8.3%
sont porteurs d’une mutation familiale
5
délétère. Soixante treize pourcent ont
au moins un apparenté de premier
degré en vie et atteint d’un cancer,
47.7% ont au moins un apparenté de 1er
degré atteint d’un cancer et décédé.
L’apparenté liant est de sexe féminin
dans 73.9% des cas, est atteinte d’une
cancer du sein ou de l’ovaire dans
64.4% des cas, est porteur de la
mutation délétère dans 44.7%, ou est
décédé dans 20.5% des cas.
Transmission de l’information génétique au
sein des familles
Selon les cibles, sur les 264 apparentés
susceptibles d’être porteurs de la
mutation et habitant la région Nord –
Pas-de-Calais, 193 (121 femmes et 72
hommes) ont été informés de
l’existence d’une mutation familiale
prédisposant aux cancers du sein et de
l’ovaire, soit 73.1% des cas. Les cibles
déclarent que 33 apparentés (12.5%) ne
sont pas informés, et ne se prononcent
pas pour 38 autres apparentés (14.4%).
Globalement, les apparentés de sexe
féminin
(80.7%)
sont
davantage
informés que ceux de sexe masculin
(63.2%, p < .01 ; Figure1).
Insérer ici Figure 1
Les apparentés ont été informés par la
cible elle-même dans 59.4% des cas lors
d’une conversation en face à face
(91,6%) ou par téléphone (8,4%).
Viennent ensuite le père ou la mère
dans 22.2% des cas, une sœur dans 5%,
ou directement lorsque l’apparenté
accompagnait la cible ou un membre de
la
famille
à
la
consultation
d’oncogénétique dans 7.2% des cas.
D’autres membres de la famille
(partenaire/conjoint, tante, cousin(e),
frère, grand-mère) ont également pu
transmettre
l’information
aux
apparentés dans 6.2% des cas.
Motifs
de
non
transmission
de
l’information
Quatre vingt onze motifs de non
Transmission familiale des informations génétiques
transmission de l’information ont été
répertoriés et classés selon 16 catégories
de réponses (Tableau 1). Globalement,
les motifs les plus fréquemment cités
sont liés à la distance sociale entre la
cible et l’apparenté, et à la crainte de
transmettre une information anxiogène.
Certaines cibles n’informeraient pas
leurs apparentés masculins parce
qu’elles jugent que les hommes ne sont
pas concernés par l’information.
Insérer ici Tableau 1
Comparaison des apparentés informés
versus non informés
Comme indiqué dans le tableau 2, les
apparentés informés se distinguent de
ceux non informés par le fait d’avoir un
enfant (fille ou garçon), par le nombre
plus élevé de cancers du sein ou de
l’ovaire dans la famille et par la
fréquence plus élevée de leurs contacts
avec la cible. Cette distinction se
retrouve également si l’apparenté est de
sexe féminin plutôt que masculin, ou
s’il est un proche parent de la cible.
Enfin, l’apparenté sera davantage
informé si l’apparenté liant est de sexe
féminin ou s’il est porteur de la
mutation familiale délétère. Il sera en
revanche moins informé si l’apparenté
liant est décédé.
Insérer ici Tableau 2
Consultation des apparentés informés
D’après les enregistrements de la
consultation
d’oncogénétique,
49
(25.5%) des 193 apparentés, considérés
par les cibles comme informés et
habitant la région, ont consulté (Figure
2). Plus précisément, 48 femmes
apparentées informées sur 121 (39.7%)
ont consulté en oncogénétique, ce qui
représente 32.0 % du total des femmes
majeures apparentées à risque. Les
hommes ne consultent pas : un seul cas
observé sur 72 apparentés informés (1.4
%) qui s’avère être aussi le cas index de
6
la famille. Pour les 143 apparentés
informés n’ayant pas consulté, les cibles
estiment que 54 (37.8 %) pourraient
effectuer cette démarche plus tard, 29
(20.3 %) n’iront de toute évidence pas
consulter, et ne se prononcent pas pour
les 60 autres (41.9 %).
Insérer ici Figure 2
Motifs de non consultation des apparentés
informés
Cent
quarante
motifs
de
non
consultation invoqués par les cibles ont
été encodés et classés selon 15
catégories de réponses (Tableau 3).
Globalement, les motifs les plus
fréquemment cités sont liés au
désintérêt de l’apparenté à l’égard de
l’information
médicale,
voire
à
l’évitement de cette information. Par
ailleurs, le motif le plus fréquemment
cité pour les apparentés de sexe
masculin est lié à l’idée que les hommes
ne sont pas concernés par l’information,
en particulier s’ils n’ont pas d’enfant.
Insérer ici Tableau 3
Comparaison des apparentés informés
ayant consulté versus n’ayant pas consulté
Comme indiqué dans le tableau 4, les
apparentés informés qui ont consulté se
distinguent de ceux qui n’ont pas
consulté par le nombre plus élevé de
cancers dans la famille. Cette
distinction se retrouve également si
l’apparenté est de sexe féminin versus
masculin, s’il a au moins une fille ou s’il
est un proche parent de la cible. Enfin,
l’apparenté
informé
consultera
davantage si l’apparenté liant est de
sexe féminin, atteint d’un cancer ou s’il
est porteur de la mutation familiale
délétère.
Insérer ici Tableau 4
DISCUSSION
Nos résultats sur la transmission de
l’information dans la famille sont en
accord avec les estimations de la
Transmission familiale des informations génétiques
littérature,
73%
des
personnes
concernées sont, d’après la “ cible ”,
informées. Ce chiffre correspond aux
prévisions des études multi-centriques
françaises [4]. Les femmes sont plus
fréquemment averties que les hommes
(80,7% vs 63,2%) [4-6]. La probabilité
d’être informé dépend également de la
qualité de la relation, de la fréquence
des contacts, du degré de parenté avec
la cible, du statut (muté ou non) de la
personne “ liante ”, du sexe de la
personne liante. Il est toutefois difficile
de comparer ces chiffres à ceux de la
littérature vu le peu d’études avec cette
approche et les différences entre les
protocoles. En effet, nous ne nous
sommes pas limités comme la plupart
des enquêtes sur le sujet aux
apparenté(e)s du premier degré [5-9],
nous avons préféré interroger les
“ cibles ” sur chacune des personnes
qui en pratique aurait pu être
directement testée si elle était venue
consulter. Cependant, comme Gadzicki
[10], une diminution du pourcentage de
personnes informées au delà du
deuxième degré est retrouvée. A noter
toutefois que dans notre étude plus de
la moitié (53,1%) ont reçu l’information
de la “ cible ” elle même, le plus
souvent au cours d’une conversation,
rarement au téléphone.
Les caractéristiques de la famille
(nombre de cancers, nombre de cancer
du sein et d’ovaire) ainsi que le statut
(atteint ou pas) de la cible interviennent
aussi dans la diffusion de l’information.
Compte tenu de la complexité des
situations, des relations dans la famille
et
des
multiples
facteurs
qui
interviennent apparemment, il est
important de centrer nos efforts lors de
futurs travaux sur la compréhension
des facteurs facilitant ou limitant les
possibilités
de
transmission
de
l’information.
Nous
présumions
cependant
d’une
diffusion
de
l’information à la majorité des femmes
concernées dans ces familles “ mutées ”
7
et ce malgré les difficultés [3]. Dans
notre série, les obstacles majeurs à la
transmission de l’information sont
l’éloignement socio-affectif et l’idée que
l’information pourra préférablement
être transmise par quelqu’un d’autre
plus proche. Finalement, le nombre de
femmes présumées non informées par
la cible est inférieur au nombre de
femmes
dont
la
cible
ignore
l’information. En corollaire, les cas de
non-information réellement volontaire
ne sont pas apparus dans cette série et
sont sans doute rares, mais peuvent
évidemment être sources de conflit
entre la confidentialité due au cas index
et la connaissance par le médecin de
personnes identifiés à risque [3].
En fait, notre intérêt visait surtout la
connaissance du taux de consultation
chez les femmes informées et
éventuellement les raisons supposées
(par la cible) de non-consultation. La
pratique clinique des consultations
d’oncogénétique montre régulièrement
que les consultantes expriment des
difficultés à envisager ce genre de test
pour certains membres de leur famille.
Nous n’avons trouvé aucun travail sur
ce sujet dans la littérature, dont il faut
bien reconnaître les difficultés. Nous
n’avons évidemment pas eu la
possibilité de contacter directement
l’ensemble des personnes de la famille
pour savoir quelle était vraiment leur
degré d’information, leur projet ou non
de consultation, ou encore les obstacles
à la consultation. Nous avons une
information indirecte venant de la
première personne informée, plus ou
moins proche de celle concernée.
Toutefois, nous savons d’après nos
registres quels sont les membres de la
famille qui ont consulté. Nous avons
limité notre étude aux membres de la
famille résidant dans la région étant
dans
l’impossibilité
de
vérifier
l’existence ou non d’une consultation
dans un autre centre que le notre.
Moins de la moitié des femmes
Transmission familiale des informations génétiques
informées ont consulté pour envisager
un test prédictif, ce qui représente à peu
près le tiers de l’ensemble des femmes
concernées majeures. Si la transmission
de l’information se fait rapidement dès
l’annonce du résultat “ familial ” [5, 8],
nous n’avons aucune information sur le
délai entre la connaissance d’une
mutation familiale et la consultation
d’oncogénétique pour une femme
asymptomatique.
Il
est
très
vraisemblable,
comme
le
laisse
supposer l’interrogatoire des “ cibles ”
que la décision de consulter puisse être
“ mise en attente ” de quelques années.
En outre, le fait de consulter pour
l’apparenté(e) une fois informé(e) est lié
à la proportion d’apparentées du sexe
féminin au nombre d’apparenté(e)s
liant
muté(e)s,
au
nombre
d’apparenté(e)s atteints de cancer et au
degré de parenté avec la “ cible ”. Les
motifs présumés par la cible de nonconsultation sont très divers, mais sont
liés à un certain degré de désintérêt
pour un nombre non négligeable de
cas.
Les textes législatifs français prévoient
depuis 2004 la possibilité d’une
procédure de l’information médicale à
caractère familial ” qui passerait par
l’Agence de la Biomédecine [Art
L.1131-1 de la loi de bioéthique du 6
août 2004]. Les décrets d’application ne
sont pas parus à ce jour, nous ne
doutons pas de la complexité des
problèmes juridiques soulevés.
Pour le moment, il nous appartient
d’être
conscients
du
manque
d’enthousiasme pour préciser leur
risque de cancer du sein ou d’ovaire
pour une bonne partie des femmes
potentiellement concernées par une
mutation délétère BRCA. Il est sans
doute important d’insister lors des
entretiens sur le caractère purement
informatif
de
la
consultation
d’oncogénétique
et
l’absence
d’engagement au test. Important aussi
d’insister sur les limites des examens
8
traditionnels
(mammographie,
échographie) chez la femme jeune à
“ haut risque ” et sur leur inutilité s’il
n’y a pas de risque spécifique, et enfin
sur le caractère sournois et les
difficultés du dépistage des tumeurs
épithéliales de l’ovaire pour lesquelles
nous avons par contre une possibilité
de prévention efficace.
Notre inquiétude va vers ces femmes
qui apparemment informées d’un
contexte héréditaire renoncent à
consulter, du moins provisoirement.
Evidemment, nous ne pouvons que
supposer leur absence de motivation au
travers de leurs parentes que nous
avons interrogées. Quelle est la part
véritable de la “ peur de savoir ”, du
désintérêt pour les choses qui touchent
leur santé, de la conviction d’être à
l’abri de la maladie, de la certitude
d’être suffisamment surveillée ? Une
étude nord-américaine laisse penser
que les personnes qui ont un niveau
élevé d’inquiétude liée au cancer et qui
déclinent le test génétique sont à risque
de dépression, mais ces personnes
avaient eu une information au moins
générale sur leur situation [11]. Une
autre étude européenne identifie un
petit groupe de femmes qui, informées,
choisissent après réflexion de ne pas se
faire tester [12]. En Australie, Suthers
[13] a augmenté de façon significative le
taux de test prédictif des apparentés en
leur envoyant une lettre d’information
directement en restant à des taux
comparables au notre même avec cette
intervention
directe
auprès
des
membres de la famille du premier et
second degré (23% versus 40%). Aucun
des apparentés ne s’est par ailleurs
plaint d’une atteinte à leur intimité ou à
leur autonomie.
Les limites de cette étude sont la petite
taille de l’échantillon, relativement
inévitable
dans
ce
genre
d’investigation. L’interprétation doit
être prudente surtout par le fait que
l’information que nous avons pu
Transmission familiale des informations génétiques
recueillir vient de la personne
interrogée et ne peut que donner une
idée de la façon de penser de ses
apparentés. L’élargissement de ce
travail en nombre de familles et/ou à
d’autres centres ne saurait contourner
cette difficulté. Par contre, il est certain
que notre région n’est pas la plus
favorisée pour ce qui touche la santé, et
peut-être d’autres résultats auraient-ils
été obtenus dans une autre région.
Nous avons cependant par cette étude
une estimation chiffrée de l’existence
d’une population de femmes à risque
informées au moins partiellement qui
renonce au moins provisoirement à en
savoir davantage.
CONCLUSION
Notre étude confirme l’apparente
bonne transmission intrafamiliale de
l’information sur le risque héréditaire
de cancer du sein et de l’ovaire lié aux
mutations
délétères
des
gènes
BRCA1/BRCA2.
Nous
observons
parmi les femmes de la famille
présumées informées de l’existence
d’une
mutation
une
proportion
relativement importante de non
consultation du moins à court terme.
Nous avons sans doute des efforts à
faire pour mieux expliquer les objectifs
de ces consultations d’oncogénétique et
pour faciliter dans les familles mutées
la transmission d’une information
honnête, dans un premier temps nous
pensons à une lettre d’explication
spécifique aux familles dans lesquelles
une mutation délétère est identifiée.
Nous attendons aussi avec impatience
la teneur des décrets d’application de la
loi de bioéthique de 2004 qui pourrait
modifier notre organisation.
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family know: balancing ethics and
effectiveness
when
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relatives about genetic testing for a
familial disorder. J Med Genet 2006 ;
43 : 665-670.
Tableau 1. Motifs de non transmission de l’information aux apparentés.
Motifs énoncés de non transmission aux…
apparentés concernés de sexe…
Masculin
Féminin
Total
n = 34
n =22
n = 56
Nous ne sommes pas suffisamment intimes
13 (31.0)
15 (51.7)
28 (39.4)
J’estime que ce n’est pas à moi de l’informer
10 (23.8)
6 (20.7)
16 (22.5)
J’ai peur qu’il/elle ne comprenne pas
7 (16.7)
2 (6.9)
9 (12.7)
Je ne veux pas l’inquiéter
6 (14,3)
2 (6.9)
8 (11.3)
Je pense qu’il/elle préfère ne pas savoir
3 (7.1)
4 (13.8)
7 (9.9)
C’est un homme*
5 (11.9)
--
5 (7.0)
Il ne veut pas en entendre parler, c’est tabou
3 (7.1)
0 (0,0)
3 (4.2)
Il est trop jeune
3 (7.1)
0 (0,0)
3 (4.2)
Il n’a pas d’enfant
2 (4.8)
0 (0,0)
2 (2.8)
J’ai peur qu’il ne sache pas surmonter cette difficulté
2 (4.8)
0 (0,0)
2 (2.8)
Je n’en vois pas l’intérêt
2 (4.8)
0 (0,0)
2 (2.8)
Je n’y ai pas pensé
2 (4.8)
0 (0,0)
2 (2.8)
J’ai peur de sa réaction
0 (0,0)
1 (3.4)
1 (1.4)
J’ai peur de la réaction de sa conjointe
1 (2.4)
0 (0,0)
1 (1.4)
Je n’ai pas envie d’en parler
1 (2.4)
0 (0,0)
1 (1.4)
Cela ne l’intéresse pas
1 (2.4)
0 (0,0)
1 (1.4)
Note. * item spécifique au sexe de l’apparenté
Tableau 2. Comparatif des caractéristiques des apparentés informés versus non informés.
Items
Informés
(n = 193)
Non informés
(n = 33)
Décision
statistique
Age moyen de la cible (SD)
51,2 (10,5)
49,4 (12,9)
ns
Cibles ayant au moins un enfant
86,5 %
69,7 %
p < .05
Cibles atteintes d’un cancer du sein ou de l’ovaire
79,8 %
69,7 %
ns
Nombre moyen de cas de cancers dans la famille (SD)
6,72 (2,8)
5,73 (2,3)
ns
Nombre moyen de cas de cancer du sein ou de l’ovaire dans la famille (SD)
4,44 (1,4)
3,82 (1,3)
p < .05
Familles dont au moins un membre atteint d’un cancer du sein/de l’ovaire est décédé
92,2 %
84,8 %
ns
Apparentés de sexe féminin
62,7 %
33,3 %
p < .01
41,6 (15,7)
43,8 (15,9)
72,6 %
73,3 %
ns
ns
Degré moyen de parenté par rapport à la cible (SD)
1,75 (0,8)
2,39 (0,6)
p < .001
Génération moyenne par rapport à la cible (SD)
0,38 (0,7)
0,18 (0,9)
ns
Apparentés atteints d’un cancer
11,4 %
9,1 %
ns
Apparentés liants de sexe féminin
81,9 %
57,6 %
p < .01
Apparentés liants atteints d’un cancer
69,8 %
72,7 %
ns
Apparentés liants mutés (documenté)
53,9 %
6,1 %
p < .001
Apparentés liants décédés
15,5 %
45,5 %
p < .001
Apparentés ayant au moins un apparenté de 1er degré en vie et atteint d’un cancer
76,7 %
72,7 %
ns
Apparentés ayant au moins un apparenté de 1er degré décédé et atteint d’un cancer
47,7 %
57,6 %
ns
Apparentés avec lesquels les cibles entretiennent des liens de bonne qualité
85,5 %
75,8 %
ns
Apparentés avec lesquels les cibles ont des contacts fréquents
49,2 %
27,3 %
p < .05
Age moyen de l’apparenté (SD)
Apparentés ayant au moins un enfant
Tableau 3. Motifs de non consultation des apparentés informés (effectif et pourcentage)
les apparentés informés de sexe…
Motifs énoncés de non consultation pour…
Masculin
Féminin
Total
Cela ne l’intéresse pas
20 (28.2)
15 (20.8)
35 (24.5)
Cela ne le/la préoccupe pas pour le moment
12 (16.9)
12 (16.7)
24 (16.8)
C’est un homme*
20 (28.2)
--
20 (14.0)
Il/elle ne désire pas avoir l’information
4 (5.6)
9 (12.5)
13 (9.1)
Il/elle est trop jeune
2 (2.8)
6 (8.3)
8 (5.6)
Il/elle a peur de cette maladie
4 (5.6)
3 (4.2)
7 (4.9)
Il/elle a prévu d’aller consulter
2 (2.8)
5 (6.9)
7 (4.9)
Il n’a pas d’enfant
6 (8.5)
0 (0.0)
6 (4.2)
Il/elle ne se sent pas concerné(e)
2 (2.8)
4 (5.6)
6 (4.2)
Il/elle a des problèmes de santé
3 (4.2)
3 (4.2)
6 (4.2)
Nous n’abordons pas le sujet
2 (2.8)
0 (0.0)
2 (1.4)
Il n’est pas prêt
1 (1.4)
1 (1.4)
2 (1.4)
Il/elle ne peut pas se déplacer facilement
1 (1.4)
1 (1.4)
2 (1.4)
Elle habite trop loin de la consultation
0 (0.0)
1 (1.4)
1 (0.7)
Elle est trop âgée
0 (0.0)
1 (1.4)
1 (0.7)
Note. * item spécifique au sexe de l’apparenté
Tableau 4. Comparatif des caractéristiques des apparentés informés ayant consulté versus n’ayant pas consulté.
Apparentés
ayant consulté
(n = 50)
Apparentés n’ayant
pas consulté
(n = 143)
Décision
statistique
51,4 (12,0)
51,1 (10,0)
ns
Cibles ayant au moins un enfant
86,0 %
86,7 %
p < .05
Cibles atteintes d’un cancer du sein ou de l’ovaire
86,0 %
77,6 %
ns
Nombre moyen de cas de cancers dans la famille (toutes pathologies) (SD)
7,64 (3,10)
6,39 (2,62)
p < .01
Nombre moyen de cas de cancer du sein ou de l’ovaire dans la famille (SD)
4,56 (1,42)
4,39 (1,36)
ns
Familles dont au moins un membre atteint d’un cancer du sein/de l’ovaire est décédé
94,0 %
91,6 %
ns
Apparentés de sexe féminin
98,0 %
50,3 %
p < .001
40,7 (14,1)
41,9 (16,2)
ns
Apparentés ayant au moins une fille
68,0 %
50.7%
p < .05
Apparentés ayant au moins un garçon
56,0 %
52,5 %
ns
Degré moyen de parenté par rapport à la cible (SD)
1,38 (0,70)
1,88 (0,85)
p < .001
Génération moyenne par rapport à la cible (SD)
0,42 (0,67)
0,37 (0,67)
ns
Proportion d’apparentés atteints d’un cancer (toutes pathologies)
16,0 %
9,8 %
ns
Apparentés liants de sexe féminin
96,0 %
76,9 %
p < .01
Apparentés liants atteints d’un cancer (toutes pathologies)
88,0 %
63,4 %
p < .01
Apparentés liants mutés (documenté)
82,0 %
44,1 %
p < .001
Apparentés liants décédés
14,0 %
16,1 %
ns
Apparentés ayant au moins un apparenté de 1er degré en vie et atteint d’un cancer
94,0 %
70,6 %
p < .01
Apparentés ayant au moins un apparenté de 1er degré décédé et atteint d’un cancer
42,0 %
49,7 %
ns
Apparentés avec lesquels les cibles entretiennent des liens de bonne qualité
92,0 %
83,2 %
ns
Proportion d’apparentés avec lesquels les cibles ont des contacts fréquents
64,0 %
44,1 %
p < .05
Items
Age moyen de la cible (SD)
Age moyen de l’apparenté (SD)
Transmission familiale des informations génétiques
Proportions
d'apparentés
90%
15
Informés
Non informés
Ne se prononce pas
80,7%
80%
70%
63,2%
60%
50%
40%
30%
19,3%
20%
10%
7,3%
17,5%
12,0%
0%
Femmes
Hommes
Sexe de l'apparenté
Figure 1. Pourcentages d’apparentés informés ou non de l’existence de la mutation
familiale délétère d’après les cibles.
Transmission familiale des informations génétiques
Proportions
d'apparentés
100%
16
98,6%
Ayant consulté
N'ayant pas consulté
90%
80%
70%
60,3%
60%
50%
40%
39,7%
30%
20%
10%
1,4%
0%
Femmes
Hommes
Sexe de l'apparenté
Figure 2. Proportions d’apparentés informés habitant la région Nord – Pas-de-Calais,
ayant consulté ou non un oncogénéticien.