Biceps - Rupture basse - Notre technique de réparation endoscopique
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Chirurgie de la main 28 (2009) 146–152 Article original Réparation endoscopique des avulsions du biceps distal : une nouvelle technique. À propos de 25 cas Endoscopic repair of distal Biceps brachii tendon avulsion: A new technique. About 25 cases P. Duffiet a,*, D. Fontès b a Service de chirurgie orthopédique, centre hospitalier de Versailles, 177, rue de Versailles, 78150 Le-Chesnay, France b Espace médical Vauban, pôle main, épaule et sport, 2, avenue de Ségur, 75007 Paris, France Reçu le 17 novembre 2008 ; reçu sous la forme révisée 9 janvier 2009 ; accepté le 2 mars 2009 Résumé Introduction. – Les désinsertions fraîches du tendon distal du biceps brachii nécessitent une réinsertion chirurgicale précoce. Les techniques chirurgicales classiques à ciel ouvert exposent à un taux important de complications locales, notamment de lésions vasculonerveuses et de synostoses de la membrane interosseuse. Matériel et méthodes. – Nous avons développé une technique mini-invasive sous contrôle endoscopique, simple et reproductible, permettant une réparation anatomique des lésions fraîches avec une fixation par ancre métallique. Cette technique a été réalisée sur une série de 23 patients opérés consécutifs, d’un âge moyen de 46 ans, dont 11 sportifs de haut niveau, revus rétrospectivement avec un recul moyen de 26 mois. Résultats. – Parmi ces 23 patients, 22 étaient satisfaits ou très satisfaits, et 20 ont retrouvé un niveau d’activité sportive et professionnelle au même niveau à six mois. Nous avons constaté un enraidissement moyen de 2,98 en flexion et en extension, de 8,68 en pronation et de 58 en supination. Il y eut une seule complication neurologique sévère ayant nécessité une réintervention. Trois complications mineures ont été reportées : deux cas de calcifications ectopiques sans conséquences cliniques et un cas de parésie transitoire du nerf radial. Conclusion. – En regard des options thérapeutiques actuellement décrites dans la littérature, notre technique paraît donc être une méthode simple, reproductible et sûre permettant la réinsertion des ruptures fraîches du tendon distal du biceps brachii. # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Tendon biceps distal ; Arthroscopie ; Sportifs Abstract Introduction. – Acute avulsion of the distal biceps brachii tendon requires urgent surgical reattachment. The usual open surgical techniques carry significant risks of local complications, mostly neurovascular injuries but also interosseous membrane synostosis. Material and methods. – We have developed a mini-invasive method with endoscopic control, that is simple and reproducible, allowing anatomical repair of acute lesions using a suture anchor. This new technique was used in 23 consecutive patients (among them, 11 professional sportsmen), with a median age of 46 years, and a median postoperative follow-up of 26 months. Results. – In these 23 patients, 22 had satisfactory or very satisfactory outcomes, and 20 recovered their previous level at sport and professional activities after 6 months. There was a mean loss of 2,98 in flexion and extension, of 8,68 in pronation and 58 in supination. Only one severe neurological complication requiring revision surgery was noted. Three other minor complications were reported: two cases of heterotopic ossification, and one transient radial nerve palsy. Conclusion. – Compared to the techniques previously described in the scientific literature, our technique seems to be a simple, reproducible and secure method to repair recent avulsions of the distal biceps brachii tendon. # 2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Distal tendon; Arthroscopy; Sportsmen * Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (P. Duffiet). 1297-3203/$ – see front matter # 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.main.2009.03.003 P. Duffiet, D. Fontès / Chirurgie de la main 28 (2009) 146–152 1. Introduction Les ruptures du tendon distal du biceps brachii sont rares, elles ne représentent que 3 % des ruptures tendineuses au niveau du biceps pour une incidence de 1,2 cas pour 100 000 annuelle [1]. Elles surviennent principalement sur le membre dominant chez les hommes dans la quatrième décade, les facteurs de risque reconnus sont le tabagisme et la pratique de sports ou d’activités de force sollicitant les membres supérieurs [2]. Les résultats du traitement conservateur sont peu satisfaisants sur la fonction du coude et sont à l’origine d’une diminution de la force en supination et en flexion [3,4]. Il est donc admis qu’une prise en charge chirurgicale précoce doit être systématiquement envisagée. Différentes techniques sont possibles, la plus ancienne étant une ténodèse non anatomique du tendon bicipital distal sur le tendon du muscle brachial antérieur. Plus récemment introduites, les techniques de réinsertion anatomique du tendon bicipital sur la tubérosité bicipitale du radius offrent de meilleurs résultats sur la force et l’endurance. De multiples techniques à ciel ouvert ont été décrites. Deux éléments sont variables selon les techniques : les voies d’abord et le mode de fixation, sans qu’il n’y ait de supériorité démontrée entre chacune des techniques, mais avec des taux de complications per- et postopératoires non négligeables [3–6]. Afin de limiter ce risque de complications, Sharma et MacKay [7] ont décrit pour la première fois dans la littérature, une technique endoscopique de réparation du tendon distal du biceps brachii utilisant une fixation par endobouton sur deux cas. Nous présentons une nouvelle technique endoscopique originale utilisant une fixation anatomique du tendon par ancre. Nous décrirons successivement la technique opératoire et ses avantages spécifiques, ainsi que les résultats sur notre série rétrospective sur 23 patients opérés consécutivement dont deux cas bilatéraux et dont dix sont des sportifs professionnels ou de haut niveau. 2. Matériel et méthodes 2.1. Patients Nous avons réalisé une série continue, rétrospective, non contrôlée, mono-opératrice, incluant tous les patients opérés d’une rupture complète du tendon distal du muscle biceps brachii récente datant de moins de trois semaines dans notre centre par cette nouvelle technique. De septembre 2000 à décembre 2005, 23 patients consécutifs (25 réparations) ont subi une réparation chirurgicale du tendon distal du biceps, tous étaient des hommes, l’âge moyen était de 45 ans (30–58). Quatorze patients (61 %) présentaient une atteinte du membre supérieur dominant, sept (30,5 %) du membre non dominant et deux ont présenté une atteinte bilatérale. Trois patients (quatre cas de réparations) étaient des joueurs internationaux de rugby, six patients pratiquaient un entraînement de lever de poids à haut niveau et un était guide de 147 haute montagne. Le délai moyen entre le traumatisme et la chirurgie était de 14 jours (5–21). Le mécanisme du traumatisme était la pratique du sport dans sept cas (28 %), un effort de traction dans 11 cas (44 %), un effort de soulèvement dans deux cas (8 %) et dans cinq cas les causes sont manquantes. 2.2. Technique opératoire L’intervention a été réalisée en ambulatoire, sous anesthésie locorégionale. Le patient était installé en décubitus dorsal, membre supérieur sur table à bras, coude en extension, avantbras en supination. Un garrot pneumatique était installé à la racine du membre opéré. L’opérateur était installé du côté médial (ulnaire) du membre opéré et la colonne d’arthroscopie face à lui. Une incision de deux centimètres a été réalisée au pli du coude au niveau de la « zone de sécurité » (Fig. 1A, B) qui se situe à la partie proximale de la convergence des tendons distaux du biceps brachial. Cette zone est à distance des structures neurovasculaires avoisinantes (nerf cutané latéral de l’avant-bras, nerf médian, nerf radial, artère ulnaire). La gaine tendineuse a été repérée et incisée. Celle-ci était le siège d’un hématome qui a été évacué, puis la gaine était rincée au sérum afin d’éviter la survenue de calcifications postopératoires. Le nerf cutané latéral de l’avant-bras a été alors repéré et récliné à ce niveau où il peut être en contact avec la gaine bicipitale [8]. L’extrémité du tendon rétracté en proximal a été attrapée à l’intérieur de sa gaine à l’aide d’une pince préhensive type Köcher puis extériorisée (Fig. 2A). Le moignon du tendon a été régularisé. Une canule arthroscopique a été ensuite introduite dans la gaine du tendon de proximal en distal jusqu’à la tubérosité bicipitale du radius afin de protéger les structures périphériques. Un arthroscope standard, de diamètre 4,5 mm angulé à 308 sans irrigation, a été alors inséré au travers de cette canule après avoir placé l’avant-bras en supination et flexion de 20 à 308 (Fig. 2B). On a contrôlé par vision directe l’absence d’interposition de tissu et la bonne position de la zone de réinsertion sur la tubérosité radiale (Fig. 3A). Une ancre de type Mitek1 RC Anchor* métallique a été insérée dans la tubérosité (Fig. 3B) permettant de suturer et d’appliquer le tendon bicipital distal directement contre l’os (Fig. 3C). L’avant-bras a été alors mis en supination maximale au moment du serrage des nœuds. En cas de dilacération ou de fragilité importante du tendon, une deuxième ancre était ajoutée afin de renforcer la suture. Le site opératoire a été finalement refermé par deux plans de fils résorbables avec un drainage aspiratif qui a été retiré quelques heures après l’intervention. Dans les suites opératoires, une attelle brachio-antibrachiopalmaire était réalisée, permettant d’immobiliser le coude à 908 de flexion et en supination de l’avant-bras. Une radiographie standard de coude face et profil a été réalisée en postopératoire immédiat afin de contrôler la bonne position de l’ancre sur la tubérosité radiale (Fig. 4C et D). Un traitement antiinflammatoire non stéroïdien de cinq jours était associé. Une rééducation douce et indolore était progressivement débutée à partir de la troisième semaine postopératoire afin de récupérer 148 P. Duffiet, D. Fontès / Chirurgie de la main 28 (2009) 146–152 Fig. 1. Voie d’abord de la gaine du tendon distal du biceps au pli du coude. A. Définition de la « zone de sureté » localisée au niveau de la convergence des tendons distaux du biceps brachial. B. Repères cutanés préopératoires. Fig. 2. Repérage et ouverture de la gaine du biceps. A. Extériorisation et préparation du tendon bicipital. B. Introduction de la canule arthroscopique en direction de la tubérosité bicipitale du radius. la mobilité complète du coude. Les exercices contre résistance furent autorisés à partir de la sixième semaine. 2.3. Évaluation clinique Tous les patients ont été revus en consultation après trois semaines, six semaines, trois mois, un an puis tous les ans afin de suivre leur progression. Au cours de chaque examen, une évaluation subjective de la satisfaction sur la fonction du membre opéré a été réalisée, ainsi qu’un examen clinique évaluant : les mobilités en flexion/extension et en pronation/ supination des deux coudes à l’aide d’un goniomètre standard, la force en flexion du biceps brachii coude en flexion à 908 et avant-bras en position neutre à l’aide d’un dynamomètre manuel sur trois mesures successives. Les deux patients présentant une atteinte bilatérale ont été exclus de la comparaison côté opéré/côté non opéré. 3. Résultats Notre série a un recul moyen de 26 mois (extrêmes 19–60). Aucun cas de rupture itérative n’a été rencontré. Tous les patients sauf un se considèrent comme satisfaits de leurs résultats postopératoires. Le seul patient non satisfait présentait une paralysie postopératoire du nerf médian. Parmi les 23 patients, 22 sont retournés à leur niveau d’activité prélésionnel avec le même niveau dans 20 cas et un niveau légèrement inférieur dans deux cas. Sur les 25 coudes opérés, 17 ont récupéré une extension complète. Comparativement au côté sain, la perte moyenne de l’extension constatée était de 2,98 et la perte moyenne de la flexion était de 2,98 (Fig. 5). Pour la pronation et la supination, les pertes moyennes étaient respectivement de 8,6 et 58 (Fig. 6). Seul un patient présente une mobilité en prono-supination supérieure du côté opéré par rapport au côté controlatéral. Celui-ci présentait un antécédent de fracture de la tête radiale du côté controlatéral à l’origine d’une raideur en prono-supination. En ce qui concerne la récupération de la force (Fig. 7), 13 patients (56 %) ont retrouvé un niveau de force sur tests isocinétiques (réalisés sur dynamomètre Cybex1) équivalent ou supérieur au niveau controlatéral (ratio force du côté opéré sur force côté sain supérieur à 95 %), sept patients (31 %) un niveau de force légèrement diminué mais satisfaisant (ratio compris entre 75 et 95 %) et trois patients (13 %) un niveau de force significativement diminué (ratio inférieur à 75 %). Parmi les 11 patients sportifs de haut niveau, six présentent un très bon résultat sur la force et sept un bon résultat, avec dans tous les cas un retour à la fonction et au niveau sportif précédent. Quatre complications ont été notées, parmi lesquels un cas de parésie transitoire du nerf radial spontanément résolutive, deux cas de calcifications ectopiques sans altération significative de l’examen clinique et un cas de paralysie du nerf médian survenue à la quatrième semaine postopératoire. Ce patient présentait un antécédent de paralysie transitoire du nerf P. Duffiet, D. Fontès / Chirurgie de la main 28 (2009) 146–152 149 Fig. 3. Réinsertion du tendon bicipital. A. Repérage de la tubérosité bicipitale du radius. B. Mise en place de l’ancre au sommet de la tubérosité. C. Laçage du tendon bicipital. interosseux antérieur de résolution spontanée. Après confirmation électromyographique de l’atteinte du nerf médian, il a été décidé de réaliser une exploration chirurgicale secondaire, celle-ci a révélé une cicatrice hypertrophique au niveau de l’expansion aponévrotique épicondylienne médiale qui fut excisée, à l’origine d’une compression locale. 4. Discussion La prise en charge des ruptures récentes du tendon distal du biceps brachii a progressivement évolué. À ce jour, la réinsertion chirurgicale anatomique sur tendon bicipital sur la tubérosité radiale est devenue la référence car elle offre de meilleurs résultats sur la récupération de la fonction, de la force et de la mobilité du coude par rapport au traitement conservateur ou aux réinsertions non anatomiques, au prix d’un taux de complications non négligeable [3–5,9]. En effet, les résultats du traitement conservateur sont peu satisfaisants sur la fonction du coude, et sont à l’origine d’une diminution de la force en supination de 21 à 55 %, de la force en flexion de 8 à 36 %, ainsi qu’une diminution significative de l’endurance à l’effort sur les tests isocinétiques (> 60 %) [3,4]. Parmi les nombreuses techniques de réinsertion du tendon distal du biceps brachii, aucun consensus n’a été établi sur la meilleure technique à utiliser du fait de leurs complications spécifiques. Différentes techniques sont possibles, la plus ancienne étant une ténodèse du tendon bicipital distal sur le tendon du muscle brachial antérieur. Cette technique non Fig. 4. A et B. Radiographies postopératoires confirmant la bonne position de l’ancre dans la tubérosité bicipitale du radius. 150 P. Duffiet, D. Fontès / Chirurgie de la main 28 (2009) 146–152 Fig. 7. Ratio de force sur test isocinétique du côté opéré par rapport au côté sain. Fig. 5. Mesure de l’arc de mobilité en flexion–extension du côté opéré comparé au côté sain. anatomique donne des résultats assez médiocres dans les ruptures fraîches comme le montre la série de Catonné [5] avec une perte significative de la force en flexion et en supination de 30 à 50 %. Elle ne garde actuellement d’indication que dans les ruptures anciennes (au-delà de six semaines) avec rétraction importante du biceps empêchant sa réinsertion sur la tubérosité radiale. Actuellement, les techniques les plus courantes sont les réinsertions anatomiques du tendon bicipital sur la tubérosité bicipitale du radius qui offrent de meilleurs résultats sur la force et l’endurance. De multiples techniques à ciel ouvert ont été décrites. Deux éléments sont variables selon les techniques : les voies d’abord et le mode de fixation, sans qu’il y ait de supériorité démontrée entre chacune des techniques. Fig. 6. Mesure de l’arc de mobilité en prono-supination du côté opéré comparé au côté sain. Les réinsertions du tendon bicipital peuvent être réalisées par sutures trans-osseuses ou de façon plus moderne par ancres ou endobouton. Ces méthodes de fixation sont mécaniquement équivalentes sans différence significative établie quant au risque d’arrachement secondaire, mais avec une tendance à la supériorité de l’endobouton et de certaines ancres [4]. Parmi les voies d’abord, on distingue deux techniques qui ne sont pas dénuées de complications. La technique la plus ancienne consiste à aborder la tubérosité bicipitale du radius par voie antérieure de Henry isolée. Cette technique nécessite un abord large au pli du coude, ainsi qu’une dissection longue et dangereuse des éléments vasculonerveux passant dans les gouttières bicipitales latérale et médiale, avec des taux de complications variables allant de 10 à 44 % selon les séries [3]. L’autre technique, par double abord, décrite initialement par Boyd et Anderson [9] puis modifiée par Bourne et Morrey [1], comporte moins de risques sur les éléments nobles, mais expose à une risque de synostose de la membrane interosseuse radioulnaire dans 5 à 14 % des cas, avec pour retentissement un enraidissement douloureux de la prono-supination (Tableau 1). L’utilisation de techniques mini-invasives a donc naturellement été imaginée afin de limiter les risques d’ossifications ectopiques, de synostoses, de lésions vasculonerveuses, et de diminuer le préjudice esthétique d’abords uniques ou multiples extensifs. Plus récemment, Sharma et MacKay [7] ont décrit pour la première fois dans la littérature, une technique endoscopique de réparation du tendon distal du biceps brachii utilisant une fixation par endobouton sur deux cas. Notre technique a pour principe de limiter les risques vasculonerveux en réalisant toute l’intervention au sein de la gaine du tendon bicipital qui protège les éléments nobles tout en permettant une visualisation directe du site de réinsertion tendineuse, sans nécessiter de dissection extensive de la tubérosité radiale source de complications nerveuses sur le nerf radial dans les abords à ciel ouvert [8]. L’innovation et l’utilisation de nouveaux dispositifs de fixation de plus en plus performants tels que les ancres et les 77 – – 0 70 2003 1995 J Hand Surg Am Rev Chir Orthop Réparatrice Appar Mot 151 endoboutons a permis d’améliorer la qualité et la fiabilité des réinsertions tendineuses. Des études biomécaniques récentes sur cadavres [10,11] objectivent que ces dispositifs offrent une résistance mécanique supérieure ou égale à celle de la suture trans-osseuse, méthode de référence, avec une tendance non significative à la supériorité des forces d’arrachement de l’endobouton (250 N versus 230 N, p = 0,1). Cependant, la mise en place d’endobouton nécessite un méchage transfixant du radius et expose à un risque de lésion du nerf interosseux postérieur dont l’anatomie est très variable à son point de sortie à la face postérieure du radius [12,13]. L’avantage de l’utilisation d’une ancre est de ne pas pénétrer dans la loge des muscles extenseurs et d’éviter le risque de lésions du nerf interosseux postérieur, ce qui nous paraît plus prudent et plus cohérent dans la réalisation d’une technique mini-invasive. Notre étude présente un niveau de preuve de grade IV (revue de cas non contrôlés). Son principal défaut est l’absence de cas– témoins utilisant une technique de référence, et son caractère rétrospectif. Cependant, il s’agit de la plus importante série à notre connaissance étudiant une technique endoscopique de réinsertion du tendon distal du biceps brachii, comportant 23 patients consécutifs avec un recul de 26 mois. Les résultats sur le plan subjectif et objectif sont très encourageants comparativement aux résultats des autres techniques à ciel ouvert retrouvées dans la littérature. Elle présente de plus la particularité de comporter un nombre important de sportifs de haut niveau, avec des résultats satisfaisants à très satisfaisants dans tous les cas, avec un retour au même niveau sportif à six mois. Nous n’avons rencontré aucun cas de rupture itérative du tendon bicipital distal, ce qui renforce notre choix quant à l’utilisation d’ancres métalliques comme moyens de fixation. 5. Conclusion La rupture du tendon distal du biceps brachii est une pathologie peu fréquente de diagnostic simple, pouvant être à l’origine d’une importante gêne fonctionnelle lorsque sa prise en charge n’est pas optimale. Seule une réinsertion chirurgicale précoce permet de garantir une restitution fonctionnelle et une reprise des activités sportives. Notre technique arthroscopique mini-invasive permet une réinsertion anatomique par ancre limitant les risques de complications que l’on peut retrouver dans les techniques à ciel ouvert, tout en employant un mode de fixation solide et sûr. Cette technique est simple, avec une courbe d’apprentissage rapide. Les premiers résultats de notre série de 23 patients sont très satisfaisants, notamment chez des sportifs de haut niveau. 6. Conflits d’intérêts Aucun. Références Catonné El Hawary 11 12 12 Antérieur Ténodèse 0 94 100 96,80 96 – – 95 – Symétrique/côté sain – – – – 85 %/côté sain – Symétrique/côté sain – – 1428 1318 95 %/côté sain 0 0 – – 44 10 17 0 0 0 0 0 0 0 100 100 83 88 – – 84 Ancres Endobouttons Ancres Ténodèse Ancres Ancres Variable 2004 2005 2003 Balabaud Sharma Klonz J Hand Surg J Arthro & Rel Surg J Shoulder Elbow Surg 9 2 6 8 9 10 28 15 – Antérieur Endoscopique Antérieur Antérieur Antérieur Double Antérieur Bons résultats (%) Année Journal Auteur Tableau 1 Résultats des différentes séries publiées. n Recul (mois) Abord Fixation Rupture itérative (%) Complications (%) Mobilité flexion/extension Mobilité prono/supination Force côté opéré/sain (%) P. Duffiet, D. Fontès / Chirurgie de la main 28 (2009) 146–152 [1] Bourne MH, Morrey BF. Partial rupture of the distal biceps tendon. Clin Orthop Relat Res 1991;271:143–8. 152 P. Duffiet, D. Fontès / Chirurgie de la main 28 (2009) 146–152 [2] Safran MR, Graham SM. 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