Vaccination et voyage

Fièvre au retour de voyage
Dr Olivier Rogeaux
infectiologie
CH de Chambéry
Grenoble 16 avril 2014
Quels risques pour ce
voyageur?
Risque sanitaire et voyages
• Voyage de + en + fréquent :
– une augmentation de plus de 75% en 15
ans
– Toutes les destinations ne présentent pas
un risque égal:
•
•
•
•
Paludisme en Afrique
Dengue en Asie
Leishmaniose en Amérique centrale
Typhoïde en Asie
– Tout n’est pas évitable : diarrhée
– 8 à 19% consultent au retour d’un voyage
dans un pays en développement
Problématique des bactéries
multi résistantes
• Isolement contact préventif de toute
personne hospitalisée à l’etranger
• Voyage lieu d’acquisition de BMR
Carte mondiale montrant la transmission de NDM-1
depuis l’Inde et le Pakistan vers l’Europe,
l’Amérique du Nord et l’Australie
Présentation RICAI 2013
•
les voyageurs peuvent être contaminé par BLSE en voyage sans être
hospitalisé.
•
•
•
•
•
Etude faite de février 2012 à mars 2013
1 personne par groupe de voyageur
3 zones étudiées (Amérique latine, Afrique, Asie)
Etude comprend 1 recherche sur les selles avant et après voyage
Les positifs sur prélèvement avant voyage exclus de l'étude (=12% BLSE et
1 NDM => reflet français actuel au minimum!!!!)
574 sujets analysés
Taux d'acquisition d'une BLSE de 51% en global (combien de Français
partent en voyage chaque année à l'étranger?) Variable suivant zone
géographique Asie 72% (inde 90%) Afrique 41% Amérique 31%
•
•
•
•
•
Les 3 pays avec plus acquisition (Inde, Pérou, Vietnam)
DANS le lot 3 acquisitions de carbapenemase lors d'un simple voyage
90% des BLSE acquises sont de type CTXM
Quels sont les risques principaux ?
Conséquences des problèmes de santé pendant un séjour
dans un pays en voie de développement (adapté d ’après
Steffen,1987)
100 000
Tout problème de santé maladie ou
utilisation de médicaments
Sensation de maladie
Consultation à l'étranger ou au retour
10 000
1 000
alitement
Incapacité de travail au retour
Hospitalisation à l'étranger
100
Evacuation par avion
10
Décès à l'étranger (mission humanitaire)
1
Décès à l'étranger (voyageurs normaux)
Fréquence mensuelle des problèmes de santé pendant un séjour
dans un pays en voie de développement
(adapté d ’après Steffen et al, 1987;Peltola et al, 1983)
100%
Diarrhée du voyageur (50%)
Piqûre d ’insecte (13 %)
Soleil (10 %)
Paludisme (pas de chimioprophylaxie - Afrique de l ’Ouest)
Infection aigüe fébrile de l ’appareil respiratoire
Dermatoses (1,2 %)
Ecoulement génital (0,6 %)
Hépatite A
Ulcération génitale (0,1 %)
Morsure d ’animaux (0,1 %)
Hépatite B (expatriés)
Typhoïde (Inde, Afrique du Nord et Nord-Ouest, Pérou)
Infection par le VIH
Typhoïde (autres régions)
Poliomyélite asymptomatique
Légionellose (Méditérranée)
Choléra
Poliomyélite paralysante
10%
1%
0,1%
0,01%
0,001%
homme
femme
Le problème de la fièvre
• Quelles causes ?
• Quelle fréquence ?
Introduction
• Quelle est la part des épisodes fébriles
dans les problèmes de santé au retour de
voyage???
Problème de santé et voyages
• Données du Réseau GéoSentinel
17353 Cs spécialisées sur 6 continents
– 1 : Diarrhée chronique : 110 / 1000
– 2 : Diarrhée aigue : 87 / 1000
– 3 : Fièvre : 85 / 1000
– 4 : Problèmes respiratoires : 78 / 1000
– 5 : Paludisme : 51 / 1000
Freedman et al, NEJM 2006
santé et voyages
• Différences en fonction des destinations
– Diarrhée : sous continent indien +++
• Parasitaire > bactério sauf Asie du Sud-Est
– Problèmes dermato : Caraïbes et Amérique centrale
– Fièvre : Paludisme toujours dans le trio de tête
• Afrique +++
• Dengue en premier en dehors de l’Afrique et l’Amérique
centrale
Freedman et al, NEJM 2006
Variable selon les études et leur
méthodologie
Hill DR, J Travel Med 2000 ; Ansart S, J Travel Med 2005 ; Freedman NEJM 2006
Fièvre au retour de voyage
52% Infections tropicales (85% paludisme)
21% Infections cosmopolites
27% Etiologies inconnues
Associations significatives
• Femmes et infections urinaires (p<0,001)
• Paludisme et Afrique (p<0,001)
• Dengue et Asie (p=0,012)
O ’Brien et al, Clin Inf Dis 2001;33:603-609
Fièvre au retour
• Les questions clés :
– Lieu, durée du séjour et conditions de voyage
Fièvre au retour
• Les questions clés :
– Lieu, durée du séjour et conditions de voyage
– Prise d’une prophylaxie antipalustre, auto
traitement paludisme, antibiotiques
• Se méfier des faux négatifs sur le frottis
• Une prophylaxie n’élimine pas le diagnostic de
paludisme
Fièvre au retour
• Les questions clés :
– Vaccination ?
Fièvre au retour
• Les questions clés :
– Epidémies en cours ?
• Ebola
• Coronavirus
• Grippe…
Fièvre au retour
• Les questions clés :
– Prise de risques ?
Risques
• Arthropodes
• Eau et aliments
• Morsure animale
• Sexe pas « sur »
• Bain eau douce
….
Maladies vectorielles
Maladies féco-orales
Maladies d ’inoculation
IST
Bilharziose
Fièvre au retour
• Les questions clés :
– Début des symptômes et date d’apparition
des symptômes par rapport au retour
– Type de la fièvre
– Signes d’accompagnement
Evaluer la fièvre selon l’incubation
Fièvre < 7 j ap. arrivée n’est pas
un paludisme
Fièvre > 15 jours ap. retour n’est
pas une dengue
Pf : 7-30 j
Typhoïde : ± 14 j (rarement > 30 j)
Rickettsioses : < 14 j
Leptospirose : 7-14 j
Hépatites A et E : 2-6 semaines
Schistosomiase : > 4 semaines
J Am Board Fam Med 2010;23:704-13
Durée d’Incubation des Infections
Tropicales
Durée
d’incubation
Infections tropicales
< 7 jours
Entérocolites : shigellose, salmonellose,choléra
Dengue et la plupart des arboviroses
Grippe
Schistosomes (invasion)
7 à 14 jours
Paludisme, fièvre typhoïde
Spirochétoses : leptospirose, borréliose
rickettsioses
> 14 jours
Paludisme
Hépatites virales A, B, E; primo infection VIH
Schistosomes (état)
Trypanosomiases, leishmaniose viscérale
Amibiase hépatique
Fièvre au retour de voyage :
Examen clinique
algies
S. digestifs
S. urinaires
S. respiratoires
S. ORL
peau
muqueuse
foie, râte,
cœur,
poumons,
bandelette
urinaire
Causes principales de fièvre au
retour
•
•
•
•
•
•
Paludisme++
Dengue
Hépatite A phase initiale
Infections digestives dont typhoide
Rickettsiose
infections diverses
Fièvre au retour de voyage :
Examens biologiques systématiques
•
•
•
•
•
•
•
Numération formule sanguine
Numération des plaquettes
Frottis sang, goutte épaisse +/- Ag
Hémocultures
Transaminases
CRP
+/- sérologies
Numération plaquettes
Thrombopénie
Paludisme+++
Arbovirose++
Leishmaniose Visc
Frottis sanguin + goutte épaisse
Frottis sanguin
• Goutte épaisse
• Test diagnostiques « rapides »
•Plasmodium sp
•Trypanosoma sp
PALUDISME
• Le paludisme (du latin paludis, « marais »), aussi appelé malaria (de
l'italien mal'aria, « mauvais air »2, terme privilégié par les AngloSaxons), est une maladie infectieuse due à un parasite du genre
Plasmodium, propagée par la piqûre de certaines espèces de
moustiques anophèles
Selon le Rapport sur le paludisme dans
le monde 2011, on a enregistré, en
2010, 216 millions de cas de paludisme
(avec une marge d’incertitude comprise
entre 149 millions et 274 millions) qui
ont causé 655 000 décès (avec une
marge d’incertitude comprise entre 537
000 et 907 000), soit une diminution de
la mortalité de 25% au niveau mondial
par rapport à 2000 et de 33 % dans la
Région africaine de l’OMS. La plupart
des décès surviennent chez des enfants
vivant en Afrique, où chaque minute un Population
enfant meurt du paludisme.
exposée >à 2 milliards
Hémocultures
• Typhoïde
• Leptospirose
• Septicémie/bactériémie
- infection respiratoire
- infection urinaire
- infection cutanée
Transaminases
Hépatite virale+++
arbovirose, F jaune
Typhoïde
Legionellose
Paludisme
Leptospirose
Primo infection VIH
Fièvre au retour de voyage :
autres examens biologiques
• ECBU (bandelette urinaire)
• Ex parasito selles, coproculture (TD)
• Ponction lombaire et EEG (uniquement si S.
neurologiques)
• Sérodiagnostic
- amibiase, trypanosomiase, VIH
- arbovirose, hépatite virale,parasitoses…
• Ag urinaire légionellose
Fièvre au retour de voyage :
imagerie médicale
Echographie abdominale
Radiographie du thorax
Pneumopathie
Abcès
amibien
amibiase
Fièvre au retour de voyage :
paludisme
•
•
•
•
•
•
Destination, saison et comportement à risques
Chimioprophylaxie adaptée
Afrique +++ (90 %)
Immigrés de retour au pays (35 %)
P. falciparum (90 %)
Délai d ’apparition = 3,7 semaines
Fièvre au retour de voyage :
hépatite, ictère
• Hépatites virales A, E + B, C
• Fièvre jaune
• EBV, CMV, HSV, arbovirus,
Haantan
• Typhoïde, leptospirose, rickettsiose
• Paludisme
HEPATITE A
Hépatite E
une maladie émergente
En progression
Potentiellement grave chez la femme enceinte et l’immunodeprimé
Y penser en cas d’hepatite aigue
On dénombre chaque année dans le monde 20 millions d’infections
par le virus de l’hépatite E, plus de 3 millions de cas aigus d’hépatite E
et 70 000 décès liés à la maladie.
HEPATITE E
Fièvre au retour de voyage : diarrhée
•
•
•
•
•
•
•
•
Shigellose
Salmonellose
ETEC
Campylobacter sp
Yersinia enterocolitica
Rotavirus,…
Entamoeba hystolytica +/Paludisme (enfant)
•  choléra
Etiologies des diarrhées du
voyageur
• Bactéries:
–
–
–
–
–
E.coli (ETEC…)
Campylobacter
Salmonella
Shigella
autres
50-70%
10-45%
5-25%
0-15%
0-15%
0-10%
• Virus(norovirus,rotavirus)
5-20%
• Parasites(giardia,amibes,cryptosporidies,
cyclospora)
0-10%
• Indeterminé
10-50%
Fièvres typhoides et paratyphoides : Incidence pour 100 000
Basnyat et al CID 2005
Typhoïde
• Cas pour 100 000 voyageurs :
–
–
–
–
–
Mexique 0 - 13
Maroc : 0 – 7
Connor, Lancet Infect et al Dis 2005
Inde : 27 – 81
Retour de migrants au pays +++
Voyage « Sac à dos »
• Données similaires en Suisse :1993-2004
Keller A, J Travel Med 2008
Fièvre au retour de voyage : Sd
septique
• Infections bactériennes : septicémie à porte
d ’entrée cutanée, urinaire ou pulmonaire.
• Abcès amibien du foie.
• Helminthiase invasive
Fièvre au retour de voyage :
Sd hémorragique
•
•
•
•
•
Fièvre jaune
Fièvre hémorragique virale
Dengue, chikungunya
Méningococcémie, leptospirose
Hépatite fulminante
Dengue
Classification OMS 2009
Dengue probable
Fièvre et séjour en zone
d’endémie avec :
1/ Au moins 2 critères parmi :
Nausées, vomissements
Rash
Arthralgies, myalgies
Test du tourniquet +
Tout signe d’alerte
2/ Preuve biologique
(sérologie ou PCR)
OU Contexte épidémique avec
autres cas biologiquement
confirmés
Signes d’alerte
•Douleur et sensibilité
abdominales
•Vomissements persistants
•Épanchements séreux
cliniques
•Saignements muqueux
•Léthargie, agitation
•Hépatomégalie > 2 cm
•Augmentation « rapide » de
l’hématocrite avec baisse
« rapide » des plaquettes
Dengue sévère
1/ Fuite plasmatique grave
conduisant à :
• Etat de choc
• Détresse respiratoire
2/ Hémorragies graves
3/ Atteinte viscérale grave :
• Transaminases ≥ 1000 U/L
• Altération de la
conscience
• Atteinte cardiaque et
d’autres organes
Hatchuel. Dengue. In: Pédiatrie tropicale et des voyages, Ed Doin 2012
Fièvre au retour de voyage :
helminthiase
•
•
•
•
•
•
Bilharziose
Trichinellose
Gnathostomose
Ascaridiose, anguillulose, ankylostomose
Distomatose
Toxocarose
Exemple bilharziose aigue
• Fievre des safaris
• Contact avec eau même court
• Tableau aigu
Fièvre et exanthème au retour de voyage
Arbovirose (dengue +++,…)
Toxidermie (allergie…)
Primo infection VIH
Rougeole …
Leptospirose, rickettsiose(s), méningo,
typhoïde, syphilis 2nd
• Helminthiase invasive
• Trypanosomose africaine, toxoplasmose
aigue, trichinellose
•
•
•
•
•
Rickettsiose Africaine à tique
(RAT)
Fièvre au retour de voyage :
pneumopathie
•
•
•
•
Pneumocoque +++
Légionellose
Histoplasmose
Tuberculose
Cas pour 100 000
Source : OMS 2010
Tuberculose
Fièvre au retour de voyage :
adénopathie(s)
Localisée
- Filariose lymph
- Peste
- Pyodermite
africaine
- Rickettsiose
diffuses (SMG, HMG)
- Dengue, arboviroses
- Primo-infection VIH
- Trypanosomiase
- Leishmaniose
viscérale
Fièvre au retour de voyage
Hépatomégalie
Amibiase hépatique
Leishmaniose V
Splénomégalie
Typhoïde
Borrélioses
Brucellose
Paludisme
trypanosomiase afr.
Leishmaniose visc
Etiologies des infections
au retour d’un pays tropical
Coronavirus
Corona-virus
Corona-virus
Coronavirus
Un organigramme de prise en charge
Dr Patrick Imbert. HIA Bégin
Perspectives (1): GIDEON
Perspectives (2): Fevertravel.ch
Perspectives (3): KABISA
Didactic tool
(students in tropical setting)
Perspectives (3): KABISA
Diagnostic expert system
(travel clinics)
Evidence-based prevalence/sensitivities
Parallel and weighted procedure
Limited ranking (probability > 1%)
Interactive tutorship with suggestion of further
workup
www.kabisa.be
CONCLUSION
• Le paludisme reste une cause majeure de
mortalité +++
• Penser au voyage dans le raisonnement++
• Les infections communautaires restent
fréquentes et à ne pas oublier
• Se baser sur la clinique
• Remerciements au Prof Eric Caumes (pitié
salpetrière) pour une partie de
l’iconographie
Pour plus d ’information
Internet
 OMS : www.who.int/fr/index.html
 Ministère Affaires Etrangères : www.diplomatie.fr
 Ministère Santé : www.sante.gouv.fr
 InVS : www.invs.sante.fr
 Pasteur conseils voyageurs : www.pasteur.fr/sante
 Pasteur Lille : www.pasteur-lille.fr/fr/sante
 REH : www.bmlweb.org/consensus.html
 Service Médical International : www.voyage-sante.com
 Santé voyages : www.astrium.com
 CHU Rouen : www.chu-rouen.fr
Quand même !