Chez la femme - Campus de l`excellence sportive de Bretagne

Formation Activité Physique et Pathologies chroniques
Module « Troubles Musculo-Squelettiques »
OSTEOPOROSE
ARTHROSE
LOMBALGIES
Dr Sophie CHA
Médecin Conseiller Régional à la DRJSCS
Lundi 21 mars 2016
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OSTEOPOROSE
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DEFINITIONS
1) Définition de l’OMS
« L’ostéoporose est une maladie généralisée du squelette, caractérisée par
une densité osseuse basse et des altérations de la microarchitecture osseuse,
responsable d’une fragilité osseuse exagérée et donc d’un risque élevé de
fracture. »
Les études biomécaniques montrent que la densité minérale osseuse est le
déterminant essentiel de la fragilité osseuse.
Les fractures sont « la »complication de la maladie ostéoporotique et
constituent toute la gravité de cette maladie.
Actuellement, le diagnostic de la maladie peut être réalisé avant la première
fracture grâce à
- la mesure de la DMO (Densité Minérale Osseuse)
- et à l’analyse des facteurs de risque
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2) Mesure de la densité minérale osseuse
L’absorptiométrie biphotonique aux rayons X (DXA) est la technique de référence
pour la mesure de la DMO.
Elle mesure la densité du tissu.
Elle utilise deux faisceaux de rayons X d’énergies différentes et permet la mesure
de la DMO en de nombreux sites squelettiques :
- rachis
- extrémité supérieure du fémur
- avant-bras
=> mesure de l’os cortical et de l’os trabéculaire
En général, mesure sur deux sites :
le rachis lombaire
la hanche.
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Autour de la ménopause, le site lombaire est particulièrement intéressant car la
perte osseuse prédomine au rachis dans la période post-ménopausique précoce.
Mais la mesure peut être artificiellement augmentée par des lésions arthrosiques
->l’intérêt de la mesure de la DMO lombaire diminue après 65/70 ans.
À partir de 65/70 ans, c’est surtout la valeur de la DMO fémorale (mesure « à la
hanche totale ») qui est analysée (le risque de fracture de l’extrémité supérieure
du fémur augmente de façon exponentielle à cette période).
La densité minérale osseuse (DMO) est exprimée en g.
Le Z-score est le nombre d’écarts types entre la valeur du sujet et la valeur
moyenne des adultes de même sexe et même âge.
La densité osseuse, comme toute variable biologique, a une répartition
gaussienne
=> 95 % des individus ont une valeur de densité située entre Z = + 2 et Z = – 2
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Évolution de la DMO au cours de la vie
Dans les deux sexes, la valeur maximale de la DMO est atteinte en fin de
croissance et correspond au pic de masse osseuse (valeurs de DMO de l’adulte jeune,
globalement entre 20 et 30 ans).
La variance de la masse osseuse dépend de la génétique dans une proportion de 70 %
a 80 %.
L’activité physique, la puberté et les apports calciques sont d’autres déterminants
fondamentaux de l’acquisition du pic de masse osseuse.
 Chez la femme, la perte osseuse débute quelques années avant la ménopause
mais s’accélère nettement lorsque débute la carence oestrogénique.
Cette perte osseuse rapide (autour de 2 à 3 % par an au rachis) persiste 3 a 5 ans,
puis tend
à s’atténuer.
La perte osseuse est plus importante pour les sites squelettiques riches en tissu
trabéculaire.
 Chez l’homme, la perte osseuse liée au vieillissement est linéaire.
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EPIDEMIOLOGIE : Les
Fractures
 Chez la femme, la prévalence de l’ostéoporose densitométrique (T-score ≤ –
2,5) augmente avec l’âge à partir de 50 ans.
Elle est estimée à 39 % à 65 ans et autour de 70 % après 80 ans.
L’ostéoporose concerne environ 40 % des femmes ménopausées et 15 % des
hommes après 50 ans.
L’incidence des fractures augmente de façon exponentielle à partir de 50 ans.
On estime que chaque année surviennent environ 50 000 fractures de
l’extrémité supérieure du fémur (FESF), 35 000 fractures du poignet (fracture de
Pouteau-Colles) et 50 000 à 75 000 fractures vertébrales.
Moins de 50 % des patients souffrant d’une fracture vertébrale consultent un
médecin, ce qui explique l’incertitude importante de l’estimation -> ces fractures
sont donc mal évaluées par l’interrogatoire et seules les radiographies
permettent de les détecter.
Une diminution de taille de plus de 3 cm permet de les suspecter.
Les fractures ostéoporotiques, particulièrement les fractures de l’extrémité
supérieure du fémur, sont à l’origine d’une altération de la qualité de la vie, ainsi
que d’un excès de morbidité et de mortalité (surmortalité de 20 % la première
année après la fracture de l’extrémité supérieure du fémur).
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 Chez l’homme, l’incidence des fractures ostéoporotiques est environ trois
fois moindre que celle observée chez la femme.
En revanche, l’excès précoce de mortalité suivant la survenue d’une fracture
de l’extrémité supérieure du fémur est environ trois fois plus important chez
l’homme que chez la femme, traduisant la grande fragilité des hommes victimes
de ces fractures.
En pratique :
Toute FRACTURE survenant après un traumatisme à bas niveau d’énergie
(comme une chute de sa hauteur) et après l’âge de 50 ans, doit faire
évoquer une ostéoporose
( sauf crâne, du rachis cervical, des doigts et des orteils).
=> humérus, tibias, côtes…
Les fractures du bassin ont une surmortalité comparable à celle des fractures
de l’extrémité supérieure du fémur.
Les fractures de cheville n’ont pas toujours un profil typique de fracture
ostéoporotique (masse osseuse et poids supérieurs à ceux des témoins).
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PHYSIOPATHOLO
GIE
- ostéoporose primitive, plus fréquente chez la femme (capital osseux plus
faible, ménopause, plus grande longévité)
- ostéoporoses secondaires, plus fréquentes chez l’homme (cause retrouvée
dans environ 50 % des cas).
1) PHYSIOLOGIE OSSEUSE
Le remodelage osseux comporte schématiquement :
- une phase d’activation,
- une phase de résorption assurée par les ostéoclastes,
- suivie d’une phase de formation assurée par les ostéoblastes.
À l’état normal, il existe un équilibre permettant d’adapter la formation à la
résorption
-> renouvellement et réparation du tissu osseux.
Dans les situations de déséquilibre, augmentation de la résorption (ménopause)
ou diminution de la formation (corticothérapie), il existe une perte osseuse.
En pratique, les deux mécanismes sont souvent intriqués.
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2) FACTEURS DE RISQUE DE FRACTURE OSTÉOPOROTIQUE
– âge
– densité minérale osseuse basse
– antécédent personnel de fracture ostéoporotique
– antécédent de fracture de l’extrémité supérieure du fémur chez les parents
du premier degré
– corticothérapie ancienne ou actuelle
– maigreur : IMC < 19 kg
– tabagisme
– mauvais état de santé, plus de trois maladies chroniques.
– hyperthyroïdie
– polyarthrite rhumatoïde
– cancer du sein
– augmentation du remodelage osseux : élévation des marqueurs de résorption
– diminution de l’acuité visuelle
– troubles neuromusculaires ou orthopédiques
– risque de chute.
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DIAGNOSTIC de
l’OSTEOPOROSE
L’ostéoporose doit être évoquée en présence de facteurs de risque cliniques,
lors de la survenue d’une fracture non traumatique et/ou devant la
découverte d’une diminution de la DMO (ostéoporose densitométrique).
Une DMO basse isolée n’est pas douloureuse !!!
Seules les fractures le sont…
Ainsi, devant des rachialgies aiguës ou chroniques et en l’absence de
fracture vertébrale sur les radiographies, d’autres diagnostics doivent être
évoqués (rachialgies d’origine dégénérative, infectieuse ou tumorale)
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Dans la moitié des cas la fracture vertébrale ostéoporotique ne se manifeste
pas par des douleurs aiguës +++
Elle peut être peu symptomatique initialement mais elle est souvent à l’origine
de séquelles à type de rachialgies chroniques dues aux déformations.
Elle peut au contraire se traduire par un syndrome fracturaire thoracique ou
lombaire à l’origine de rachialgies aiguës d’horaire mécanique (la douleur est
très nettement soulagée par le décubitus strict et elle s’aggrave à la moindre
mobilisation) et d’une impotence fonctionnelle sévère.
La douleur s’estompe habituellement en 4 à 6 semaines.
L’état général du patient est conservé et l’examen neurologique est normal
(la fracture ostéoporotique du corps vertébral respecte le mur postérieur).
Au total, environ 2/3 des fractures vertébrales passent inaperçues => incite à
pratiquer des radiographies en cas de suspicion ou de perte de taille
significative
La constatation d’une fracture vertébrale ostéoporotique impose la mise en
route d’un traitement efficace.
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PHYSIOPATHOLOGIE et EFFET DES APS
Physiopathologi
e
 Renouvellement osseux :
Balance entre formation et résorption.
Concerne surtout l’os trabéculaire.
Pression exercée par l’exercice physique -> balance positive -> ostéogénèse
- renouvellement d’os ancien
- synthèse de novo
Absence de contrainte -> perte de masse osseuse
La régulation se fait surtout par la résorption :
- accélérée : PTH, IGF, IL1, IL6 integrines
- freinée : oestrogènes
Rôle de la Leptine et neuromédine U
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 Risque fracturaire :
Facteurs de risque :
- fragilité squelettique
- fréquence et violence des chutes
- masse des tissus musculaires entourant le squelette
 Prévention des fractures ostéoporotiques :
 préservation ou amélioration des propriétés physiques de l’os
 prévention des chutes
 amélioration globale de la masse musculaire
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Effets de l’APS
Il a été mesuré par la modification de la masse osseuse.
Rôle du muscle :
Relation entre force musculaire du quadriceps et masse osseuse du col du
fémur :
Les femmes ostéoporotiques ont une force musculaire du quadriceps
inférieure
aux femmes non ostéoporotiques.
Lien spécifique entre force musculaire et segment osseux :
- membres inférieurs <-> col du fémur (mais pas rachis)
- force de préhension <-> radius
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Intérêt de l’APS en prévention primaire
Il est maximal sur les sujets sédentaires.
 chez l’enfant et l’adolescent :
Activités à impact -> meilleure constitution du capital osseux qui persiste
chez l’adulte jeune et protège la femme du risque fracturaire postménopause.
AP <-> DMO extrémité supérieure du fémur
Activités portées (natation, cyclisme) -> DMO vertébrale plus basse
=> non recommandées pour augmenter la DMO
=> préférer jogging, gymnastique, saut.
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 chez la femme adulte jeune et en préménopause :
Effet positif de toutes les AP mais :
exercices avec impact au sol > étirement, renforcement musculaire
Port de poids (musculation en résistance) -> masse osseuse plus élevée au
niveau du rachis lombaire et du col du fémur.
Les femmes avec une plus grande force et une masse musculaire augmentée
ont une DMO plus élevée
Parmi les jeunes femmes non sportives, il existe une association positive,
indépendante, entre force musculaire et DMO (tailles et poids confondus)
-> la force générale est le facteur clé
-> la masse musculaire contribue plus à la DMO que la masse maigre
Par contre, les athlètes féminines d’endurance avec troubles du cycle
menstruel (aménorrhée primaire ou secondaire) perdent de la masse
osseuse malgré l’exercice régulier à intensité élevée.
Triade « anoréxie-aménorrhée-ostéoporose » de la sportive (endurance /
contrôle strict du poids)
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 chez la femme en post-ménopause :
Perte d’os trabéculaire accélérée
car déficit hormonal
Perte d’os cortical devient apparente
DMO plus basse / femme jeune, quel que soit le statut oestrogénique
- L’activité physique prévient ou réduit de 1% par an la perte osseuse
annuelle dans
la colonne lombaire et dans le col fémoral
- Importance du travail en charge +++ (soumis à la gravité)
- Associer du travail musculaire et en résistance
- Association au traitement hormonal substitutif : probable effet ostéogénique
ajouté mais manque d’études et de standardisation de l’AP.
 L’augmentation de la densité osseuse sous l’effet de l’AP dépend fortement
des
apports calciques.
Relation non linéaire : effet seuil autour d’un apport journalier de 1000 mg/j
< : effet diminué de l’AP sur la densité osseuse
> : gain minime si augmentation des apports
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 exemple d’activité préconisée : la marche active (brisk walking):
- activité en charge
- impact sur la force musculaire des membres inf et rachidiens
- impact sur les capacités aérobies
- travail de coordination et d’équilibre
- à pratiquer de préférence en groupe, dans le respect des consignes cardiovasculaires -> en aisance respiratoire (parler avec ses partenaires)
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Intérêt de l’APS en prévention secondaire et
tertiaire
 AP et fractures :
Les fractures sont associées à une masse osseuse basse.
Elles surviennent dans 3 parties du squelette :
-Vertèbres
-Radius distal
-Hanche : plus tard dans la vie, associées à :
• diminution de l’équilibre
• réduction des tissus mous dans la région de la hanche
• mauvaise force et puissance musculaire des membres inférieurs
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Chez les femmes :
Celles qui maintiennent un niveau élevé d’AP (renforcement musculaire +
marche)
-> moins de fractures de hanche (vertèbres : moins corrélé)
Facteurs de réduction de l’incidence des fractures de hanche :
- charge sur les muscles
- vitesse de marche plus rapide
- montée des escaliers
- activités de plein air
- temps passé en position debout et à se déplacer
Chez les hommes : risque variable
sédentaire
> AP de loisir
20,5%
13,3%
>
sportifs réguliers (>3h/semaine)
8,4%
 1/3 des fractures de hanche peut être évité chez les hommes ayant une AP
régulière.
 Les sédentaires à 50 ans qui se mettent à l’AP régulière ont un risque de
fracture de
hanche < à ceux qui sont restés sédentaires.
Ceux qui arrêtent l’AP ont un risque > à celui des sportifs réguliers
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 Prévention des chutes :
Les programmes de prévention des chutes sont efficaces pour réduire la
fréquence des chutes, mais ne diminuent pas la proportion des chutes avec
fractures graves.
Une activité comme le tai-chi semble efficace pour :
- le maintien de la DMO
- diminuer les chutes
- augmenter la force musculaire
L’AP est préconisée car :
- elle entretient ou augmente la force musculaire
impact positif sur le tissu osseux et
l’équilibre
(deux facteurs de risque indépendants de fracture)
Mais l’AP ne doit pas augmenter le risque de chutes ni avoir un effet négatif sur
la DMO.
La force musculaire a un impact direct sur l’équilibre et donc sur le risque de
fracture, indépendamment de la DMO
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CONSEILS SPECIFIQUES
Entrainements d’au moins 2 à 3 séances / semaines
- 45 minutes à 1 heure
- disciplines à impacts répétés.
Egalement :
- marche régulière 3 fois / semaine
- taï-chi 50 minutes / j , 5 jours par semaine
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 Quel que soit l’âge :
- activité en endurance aérobie
- intensité : 50-60% de la FC de réserve
- en continu ou en fractionné :
(FC max – FC repos)
marche, course
 vélo elliptique
 gymnastique aquatique
 musculation progressive sur appareils
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 Programmes autonomes pour femmes ménopausées :
- Pronosupination contre résistance avec des haltères ou une bouteille d’eau
50 x/ j en deux séries
(carré
pronateur)
- Flexion de cuisse avec 3kg à la cheville en position assise, 50x/j
(psoas iliaque)
- Extension du tronc contre pesanteur : 30x
(érecteurs
spinaux)
- Abduction de cuisse en décubitus latéral, 30x
(gluteus medius)
avec haltère de cheville de 1,5 kg
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Garder à l’esprit :
- Veiller à l’échauffement : mobilisation articulaire douce
- augmenter progressivement les amplitudes puis modérément les vitesses de sollicitatio
- activité équilibrée et symétrique
- travailler d’abord en renforcement musculaire dynamique et explosif (->DMO)
puis gain d’équilibre et prise de force musculaire (->limitation des chutes)
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 Travail de proprioception et d’équilibre :
- croiser/aligner les appuis en réduisant le polygone de sustentation
- placement de la tête avec regard horizontal dans tous les mouvements
ant-post
- progressivement, avec les yeux fermés
--> pouvoir se maintenir en position statique, se déplacer sur tous les
sols,
apprendre à se relever en cas de chute.
 La danse de salon +++
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 exercices individuels :
Equilibre dynamique :
- la marche sous toutes ses formes
- marche en hauteur sur un petit banc
- marche sur sols variés : tapis, coussin, sable… avec des obstacles
- ajouter du renforcement musculaire des quadriceps :
• avec une chaise : faire des flexions-extensions des genoux (sans
dépasser 45°)
-> pieds serrés puis écartés
-> pieds à plat puis demi-pointe
• la même chose sans la chaise
Equilibre statique :
- debout : -> oscillation du corps en avant-arrière-côté-en rotation
-> appui bipodal, pieds fixés au sol
-> colonne vertébrale verticale en respectant les courbures naturelles
- Idem en bougeant la tête : en avant-arrière-latéralement-regard vers le haut
- appui unipodal : jambe d’appui tendue, l’autre fléchie ou tendue (pied à plat)
-> rajouter +/- mouvements de bras pour perturber l’équilibre
-> alterner yeux ouverts / fermés
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Prévention des chutes :
- entretenir la souplesse (chevilles +++)
- renforcement musculaire membres inférieurs et tronc
- travailler les réflexes : jeux de balles
- dédramatiser la chute : apprendre à se relever à partir du sol
Précautions :
-Vérifier la fonction visuelle (acuité, formes, couleurs)
- traiter les déficiences
-Attention aux médicaments alternant la vigilance
- ne pas se lever brusquement (vertiges positionnels).
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ARTHROSE
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DEFINITION
Arthrose : regroupe des affections chroniques dégénératives non
inflammatoires des articulations.
● arthrose « maladie » : primitive ou secondaire
● arthrose « physiologique » : polyarticulaire, asymptomatique
(simples fibrillations superficielles avec cartilage dur,
déshydraté).
Arthrose « maladie » :
● primitive : fonctionnement articulaire normal mais :
- cartilage pathologique :
fragilité intra-cartilagineuse (chondrocalcinose, contusion du
cartilage)
- anomalie de l’os sous-chondral (ostéonécrose)
- anomalie de la synoviale
● secondaire :
cartilage normal mais supporte des pressions trop importantes
-> le plus fréquent chez le sportif
- dysplasie articulaire de hanche (cotyle)
- instabilité du genou (hyperlaxité, rupture LCA)
- surcharge pondérale, hyper sollicitation)
- incongruence articulaire (ménisectomie, séquelle de
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EPIDEMIOLOGIE de L’ARTHROSE
Estimée à 17% de la population aux USA
9 à 10 millions de personnes en France
Site touché : GENOU > HANCHE > DOIGTS > RACHIS
Conséquences économiques :
- Consommation de soins
- perte de journées de travail : 3 millions de consultations
14 millions de prescriptions (médicaments,
actes)
Tous les ans : 10 000 prothèses de hanche posées chez des plus de 75 ans
6800 prothèses de genou
En France :
- 68% des arthroses apparaissent chez des plus de 50 ans.
- 360 000 personnes de plus de 75 ans vivent avec une prothèse de hanche
(8% de la
population concernée)
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LE CARTILAGE
Formé de - cellules (chondrocytes)
- matrice extra-cellulaire :
* collagène de type II
* protéoglycanes : molécules qui attirent l'eau comme des éponges
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Un rôle essentiel
Le cartilage est un tissu blanc ou jaunâtre, élastique et flexible qui recouvre les
extrémités osseuses d'une articulation. Son rôle dans l'articulation est double :
•Il absorbe les chocs grâce à un effet amortissant : lorsque l’articulation subit une
pression, le cartilage est comprimé ; quand la pression se relâche, le cartilage
retrouve ses dimensions d’origine.
•Son autre fonction est de permettre aux extrémités osseuses un glissement
parfait, sans friction, l’une par rapport à l’autre.
Un tissu vivant
Tissu vivant, il est normalement en perpétuel renouvellement, même chez les
personnes les plus âgées.
Il se renouvelle tous les trois mois.
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Le cartilage a la propriété très particulière de n’être ni innervé ni
vascularisé, contrairement à l’os.
Sous l’effet des pressions provoquées par les mouvements, il est
compressé puis relâché, ce qui lui permet de s’imprégner du liquide
synovial qui lui apporte les éléments nutritifs nécessaires à son
renouvellement.
Cette absence de nerfs et surtout de vaisseaux sanguins explique qu’il
se répare difficilement spontanément à l’âge adulte.
Autant l’os se consolide bien après une fracture et permet des
cicatrices solides, autant le cartilage se régénère peu et cicatrise mal.
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CARTILAGE PRÉARTHROSIQUE (CARTILAGE SÉNESCENT)
Au cours du vieillissement :
– il existe une synthèse de moins bonne qualité des protéines non collagéniques,
notamment des protéoglycanes, ce qui tend à diminuer le contenu hydrique
– le nombre de chondrocytes décroit lentement et ils répondent moins bien aux
facteurs de croissance.
fragilisation du cartilage et apparition de fissurations du cartilage.
CARTILAGE ARTHROSIQUE
L’arthrose est caractérisée par :
- une dégradation du cartilage associée à
- des remaniements de l’os sous-chondral
(géodes)
- une production d’ostéophytes et
- des épisodes limités d’inflammation
C’est doncsynoviale.
une maladie de l’articulation et pas seulement
une maladie du cartilage.
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Genou
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Genou
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Hanche
normal
arthrose
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Arthrose cervicale
Arthrose lombaire
Arthrose cheville
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Qu'est-ce qui initie la maladie ?
 Facteurs mécaniques
L’arthrose est sans doute initiée sous l’influence de plusieurs facteurs de
risques
+ susceptibilité propre du cartilage.
Une surcharge mécanique sur une articulation normale
ou
une charge mécanique normale sur une articulation anormale sont des
facteurs de développement d'une arthrose.
 Phénomènes biochimiques « intracartilagineux »
Ainsi une maladie mécanique va entrainer une maladie biochimique
≪ intracartilagineuse »
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PHYSIOPATHOLOGIE et EFFET de l’AP
Physiopathologie :
Arthrose : atteinte mécanique du cartilage (fissurations, ulcérations)
- de l’os sous-chondral (ostéoporose et
condensation)
- de la synoviale (inflammation)
+ inflammation locale avec production de cytokines
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Effets de l’AP :
 Stimulation mécanique -> transformée en signal biologique
-> meilleur équilibre synthèse / dégradation de la matrice
 Les stimulations cycliques du cartilage ont probablement un effet
anabolique sur la matrice extra-cellulaire, contrairement aux stimulations
statiques :
* augmentation du flux sanguin synovial
* nutrition du cartilage
Les contraintes cartilagineuses intensives -> risque accru de destruction
mais à dose modérée -> effet bénéfique
L’immobilité favorise l’apparition de l’arthrose.
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INTERET EN PREVENTION PRIMAIRE
Lien Arthrose / AP :
Les sportifs intensifs sont exposés au risque d’arthrose :
- hanche et foot-ball (13% / 1% chez sédentaires)
- genou : 15% chez anciens joueurs de haut-niveau
Eviter les sports à impacts répétés et à risque de torsion du genou
Course à pied : études contradictoires.
Facteurs aggravants :
- laxité
- troubles morpho-statiques
- faiblesse musculaire (quadriceps +++)
La prescription d’AP doit donc être individualisée
et tenir compte de toutes ces composantes
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INTERET EN PREVENTION SECONDAIRE ET
TERTIAIRE
Chez un sujet arthrosique non opéré :
Les études constatent, grâce à des exercices encadrés par des professionnels
formés :
- renforcement du quadriceps
- exercices d’amélioration de l’endurance
 une progression moindre du pincement articulaire
 une amélioration des capacités fonctionnelles
 une diminution des douleurs
 pourrait permettre de retarder la pose d’une arthroplastie
 diminuerait la prise médicamenteuse
Importance de la régularité de la pratique +++
le bénéfice obtenu avec 12 semaines d’exercice disparait en 6 mois d’arrêt
=> Motiver le patient, entretenir la motivation et le changement de mode de vie
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Conseils généraux :
Commencer par une période de rééducation avec un kinésithérapeute :
-> renforcement musculaire quadriceps / psoas / fessiers
-> stabilisation du genou et de la hanche
-> conservation des amplitudes articulaires
-> diminution des douleurs
Établir un programme qui peut être repris sur le lieu de pratique de l’AP.
Conseils spécifiques :
Avant l’apparition des signes d’arthrose : conseils habituels
- AP régulière et modérée
- éviter les activités traumatisantes (torsions, chocs répétés, sauts…)
Arthrose installée :
- tenir compte des dispositions morphologiques (dysplasie de hanche,
genu
varum, dysplasie de rotule …)
- respecter les périodes de poussée congestive
- augmenter la masse musculaire globale
- encourager la perte de poids le cas échéant
- Fréquence : 30 à 60 minutes, 3 fois par semaine
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- Privilégier les sols souples
- Optimiser le geste sportif
- privilégier les sports en décharge : NATATION, CYCLISME
- ou marche en ligne droite sans dénivelé (y compris GOLF)
- échauffement de 5 à 10 minutes minimum : dérouillage articulaire
 activité aérobie :
• rameur ou vélo
• gym aquatique
à 60-70% de la FCM théorique (220 – âge)
 renforcement global : sous toutes ses modalités
-> isométrique, isotonique, concentrique, excentrique …
 étirements
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-Travailler plutôt en chaîne fermée
- travail avec les élastiques : résistance douce et progressive, facilement
modulable par le patient lui-même
- Augmenter les charges de musculation de 10% par semaine à chaque
objectif
atteint.
- Insister sur le travail de souplesse quotidien pour les muscles actifs sur
l’articulation arthrosique
- Associer un travail de proprioception des articulations atteintes :
Lien force musculaire / proprioception / déficit fonctionnel
Bien analysé en « Get up and go » :
●transferts debout-assis
● marche
● demi-tours
● tonus postural
Programme avec des micro-objectifs d’entrainement précis,
atteignables et
quantifiables -> suivre les progrès
Eviter sports de contact, de saut, et de ballon.
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- Précautions :
● ski alpin : avec modération, après préparation physique adéquate
● ski de fond : en ligne
● arthrose fémoro-patellaire -> prudence avec :
- vélo
- nage en brasse
- descente en randonnée
- pas de patineur en ski de fond
- éviter la musculation lourde -> renforcement musculaire sans
charge
additionnelle ou avec des résistances élastiques.
● gonarthrose (genou) et coxarthrose (hanche): la course à pied est
possible
Rappel : en flexion du genou à
90°, la résultante de la force
appliquée à la face postérieure
de la rotule
= 6 x le poids du corps
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Après la pose d’une prothèse :
Risques potentiels :
- luxation de la prothèse
- fracture sur prothèse en cas de chute
- usure prématurée
- descellement
Avantages :
- l’AP favorise l’ostéo-intégration osseuse des prothèses non cimentées.
- maintien de la densité osseuse
 Prothèse totale de Hanche :
On préfère maintenant les prothèses sans ciment
La qualité de la reprise dépend aussi de la technique opératoire et du type de
prothèse.
La reprise de l’AP est possible à partir du 3ème – 4ème mois post-op
 Prothèse totale de Genou :
L’hyper-utilisation peut être responsable de l’usure ou du descellement.
Eviter les activités prolongées à 40-60° de flexion (marche en montagne).
Résultats très variables selon le type de prothèse.
Prothèses uni-compartimentales : encore moins de limitation.
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Conseils spécifiques :
Activités recommandées :
- aerobic
- cyclisme
- danse de salon, danse jazz
- marche, golf
- natation
- gym d’entretien
- aquagym
- cardio-training
- canoë, aviron
- tennis en double
- musculation
Non recommandées :
- aerobic et fitness à impact élevé
- sports collectifs
- sports de combat et de contact
- squash
- tennis en simple
Rq : Course à pied : mieux pour PTH que pour PTG
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CONCLUSION
-l’AP modérée et régulière ne prévient pas l’arthrose mais elle en
diminue
les risques de survenue.
- l’AP intensive / mal conduite est arthrogène.
- mais l’AP sur arthrose installée est bénéfique
(capacités fonctionnelles, douleurs)
-prévention
primaire : AP modérée et régulière
secondaire et tertiaire : avec encadrement
62
LOMBALGIES
63
DEFINITION
La lombalgie est le terme médical qui désigne les douleurs au bas du dos,
dans la région des vertèbres lombaires.
C’est une affection très courante et le plus souvent sans gravité.
Plus de 80 % des personnes souffriront un jour ou l’autre de lombalgie et la
prévalence de ce mal ne cesse d’augmenter.
Elle peut survenir à tous les âges, avec des pics d’apparition à l’adolescence
et autour de 45 ans.
64
La lombalgie n’est qu’un symptôme dont les causes sont très variées.
Dans près de 90 % des cas, la lombalgie est bénigne, ou « non spécifique ».
Cela signifie qu’il n’y a pas de lésion majeure pouvant expliquer les douleurs.
Facteurs de risque de chronicité
Dans environ 5 % à 8 % des cas, la lombalgie devient chronique.
Facteurs favorisants :
- femme
- classe sociale basse
- dépression
- antécédent de chirurgie du dos.
- insatisfaction au travail
Enfin, le fait de subir des examens d’imagerie et de découvrir la présence
des lésions (même s’il s’agit de lésions normales liées au vieillissement)
contribue à aggraver le pronostic.
65
ANATOMIE
-
5 vertèbres (L1 à L5)
disques intervertébraux
muscles
ligaments
Toutes ces structures peuvent être
responsables de douleurs lombaires.
66
 Les vertèbres
67
 Les ligaments
68
 Les muscles
Les gens souffrant de lombalgie ont une perte de force musculaire des
extenseurs du rachis d’environ 25 %
Multifidus : capteurs de proprioception = capteurs de position
69
Avec le multifidus, le plus
important pour la stabilité
du rachis lombaire
70
 Le système nerveux
Pie-mère
arachnoïd
e
Corps
vertébral
Duremère
Ganglion
sympathiqu
e
Voie
motrice
Moëlle
épinière
Graisse épidurale
Ganglion
dorsal
Voie
sensitiv
e
71
72
LES CAUSES
Les causes les plus fréquentes :
- lésion d’un muscle, tendon ou ligament
- dégénérescence discale.
- hernie discale
- glissement d’une vertèbre sur une autre vertèbre (spondylolisthésis).
- arthrose
- maladie rhumatismale
- plus rare : une fracture liée à l’ostéoporose ou une infection, tumeur
- causes non rachidiennes : anévrysme de l’aorte abdominale, origine
gynécologique,
urologique…
Quelle que soit l’origine du mal de dos, il se produit une
contraction des muscles dorso-lombaires.
Il s’agit d’un réflexe de protection.
Cette contraction peut elle-même entraîner de la douleur.
Un cercle vicieux peut alors s’enclencher et contribuer à rendre
les douleurs chroniques.
73
LE TERRAIN
Les personnes à risque :
- station assise ou debout prolongée
- port de lourdes charges.
- torsions latérales du torse.
- femmes enceintes : supportent un poids supplémentaire de 9 kg à 12 +
relâchement
des tissus musculaires et ligamentaire (relaxine).
- terrain familial
Les facteurs de risque
- manque d’entraînement physique ou le surentraînement
- embonpoint.
- mauvaises postures.
- port de chaussures à talons hauts.
- tabagisme.
- stress prolongé
- Dépression : peut être à la fois une cause et une conséquence des maux de
dos
74
chroniques.
TABLEAUX CLINIQUES
Plusieurs types :
● Douleur aiguë : une douleur qui peut durer jusqu’à environ 4 semaines
(lumbago ou « tour de reins »).
Douleur de courte durée mais très intense
Nécessite parfois un arrêt de travail
Répercussion importante sur les activités quotidiennes.
Plus de 90 % des lombalgies aiguës disparaissent ou s’améliorent
spontanément en 4 semaines ou moins.
● Douleur subaiguë : une douleur qui persiste généralement de
4 semaines à 3 mois, de manière plus ou moins constante.
Une douleur subaiguë peut devenir chronique -> importance de la prise en
charge.
● Douleur chronique : une douleur constante qui dure plus de 3 mois.
Les causes de la douleur lombaire chronique sont parfois difficiles à
déterminer. Les personnes qui en souffrent doivent souvent envisager
d’apporter des modifications importantes à leur mode de vie.
Environ 5 % à 8 % des lombalgies deviennent chroniques.
75
LUMBAGO
 Plus proche de la sciatique que de la lombalgie.
 Mécanisme intermédiaire entre entorse discale et hernie discale.
 « Sciatique sans irradiation sciatique »
 Contexte :
- sujet jeune
- après effort de soulèvement, faux mouvement
- parfois, sans cause déclenchante apparente
 Douleur violente :
- sensation de déchirure
- d’emblée ou apparue en quelques heures
- impulsive à la toux
- calmée par le repos (en chien de fusil, décomprime le disque)
76
77
Déchirures concentriques
Fissure radiale
78
 Evolution spontanée :
- Favorable en 15 jours en moyenne
- Parfois, apparition d’une sciatique secondairement
- ou évolution prolongée ou récidivante, mal expliquée.
 Traitement :
- Pas très codifié
- Repos le plus court possible : 1 à quelques jours
- Manipulations : rarement possibles à cause de la douleur
parfois soulagent la douleur
- Infiltrations épidurales : racourcissement de la période douloureuse ?
- Corset ou ceinture : non à cause de l’attitude antalgique
- Rééducation lombaire : pour les formes récidivantes.
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SCIATIQUE
 Liée à la survenue d’une hernie discale
 Sujet jeune : en moyenne 42 ans
- nucleus encore volumineux et sous pression
- Chez le sujet plus âgé : fragments d’anulus et de plaque cartilagineuse
Evolution de la hernie :
L’évolution naturelle se fait vers la disparition spontanée de la hernie.
La régression est d’autant plus rapide que la hernie est grosse :
- déshydratation plus rapide
- phagocytose : mobilisation plus massive des macrophages si irruption
du nucleus dans l’espace épidural
=> 50 % de disparition complète en 1 à 4 mois pour les grosses hernies
=> 12 mois pour les petites
 Le diagnostic est surtout clinique :
- 30% des gens qui n’ont jamais souffert du dos ont un hernie
(« protrusions »)
- 1% ont des hernies exclues
=> Il existe des hernies asymptomatiques, mais plutôt de petite taille.
80
81
82
83
- La douleur prédomine dans la fesse et le membre inférieur.
- Elle est apparue suite à un effort de soulèvement, parfois spontanément.
-L’irradiation a un caractère radiculaire (en général, monoradiculaire)
Le traitement n’est chirurgical que pour les formes paralysantes.
84
LE SYNDROME DE
MAIGNE
Un piège diagnostique.
Lombalgies d’origine « haute »
Racines nerveuses sensitives issues de la Charnière-thoraco-lombaire (T11 à L2)
-> douleurs ressenties à distance
Facteurs favorisants : mouvements en rotation du tronc +++
85
LOMBALGIES COMMUNES CHRONIQUES
 Définition
La lombalgie chronique se définit par la persistance de douleurs lombaires
invalidantes au-delà de 3 à 6 mois.
Retentissement socio-professionnel et économique.
Le plus souvent chez des sujets aux antécédents de lumbago (ou
lombosciatique) à répétition.
Peut être inaugurale, survenant progressivement sans facteur déclenchant.
L’interrogatoire est évocateur de par le siège de la douleur (lombaire bas), son
rythme mécanique, son mode évolutif (à l’inverse du lumbago, elle entrave
peu les activités).
L’examen clinique est pauvre : douleurs lombaires, irradiant souvent dans les
fesses, la partie postérieure des cuisses, plus rarement les jambes, sans
topographie radiculaire précise ; limitation modérée des mobilités, globale ou
plus souvent élective ; points douloureux électifs à la palpation.
La manoeuvre de Lasègue réveille la douleur lombaire.
Il n’y a pas de signe neurologique ou général.
86
 Examens complémentaires
Radiographies simples du rachis lombaire.
Dans la grande majorité des cas : lésions d’arthrose lombaire, sans
aucun parallélisme radio-clinique.
Il est rare qu’elles soient normales, mais les anomalies peuvent être
discrètes, contrastant avec un tableau clinique sévère.
L’intérêt principal est de confirmer l’absence de lésions évoquant
une lombalgie symptomatique +++
 Evolution spontanée
L’évolution spontanée est, dans la grande majorité des cas, favorable.
Exceptionnellement : invalidité marquée dans les activités
quotidiennes, déficit moteur durable des membres inférieurs.
-> retentissement socio-économique en particulier chez les travailleurs
de force et justifie
-> nécessité d’un traitement précoce et aussi efficace que possible.
87
Spondylodiscite
(infection bactérienne)
Métastases condensantes
d’un cancer de la prostate
Métastases lytique
d’un cancer du sein sur
L1
88
TRAITEMENT DES LOMBALGIES COMUNES
CHRONIQUES
 Le traitement médicamenteux :
– les médicaments antalgiques, anti-inflammatoires non
stéroïdiens et myore-laxants sont réservés aux poussées
subaiguës ;
– les infiltrations péridurales de dérivés corticoïdes peuvent être
utiles lors des poussées ;
– la corticothérapie générale n’a aucune place ;
– le traitement médicamenteux peut faire appel aux psychotropes,
les lombalgies chroniques ayant un retentissement psychologique
quasi-constant ;
– des techniques physiques de relaxation ou une psychothérapie
peuvent être utiles ;
– le repos doit être limité, et non inutilement poursuivi ;
– les massages, la physiothérapie ont peu d’indications ;
– les tractions vertébrales n’ont d’intérêt que lors des poussées
subaiguës ;
– le soutien lombaire par une ceinture de maintien en tissu baleiné
peut contribuer au soulagement des douleurs et à la reprise des
activités mais l’immobilisation en corset rigide n’a pas d’intérêt.
89
 La chirurgie :
doit rester d’indication tout à fait exceptionnelle.
Les interventions proposées sont, le plus souvent, des arthrodèses
intervertébrales.
Les résultats, à moyen et long terme, sont inconstants et on risque d’aggraver
l’état du malade et d’entraîner une invalidité plus sévère.
 La rééducation
C’est un élément essentiel du traitement +++ :
rééducation active avec gymnastique de renforcement des muscles du tronc,
correction des troubles statiques (techniques d’adaptation posturale),
apprentissage des techniques d’ergonomie rachidienne (verrouillage de la
charnière lombo-sacrée en particulier).
Nécessite la compréhension par le malade des techniques et des exercices
enseignés, et surtout son implication active par la répétition régulière à
domicile des exercices.
Une série initiale de 15 séances en moyenne est suffisante.
90
PREVENTIO
N
 Un mode de vie sain
- Lutter contre la surcharge pondérale.
- Faire régulièrement de l’exercice et s’échauffer avant d’entreprendre
une activité physique.
- Iapprendre les exercices sous la supervision d’un instructeur qualifié :
mal exécutés, les exercices peuvent déclencher ou aggraver une
lombalgie.
- Se réserver des moments de détente.
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 Une bonne posture
- Rester conscient de sa posture en tout temps. Le dos est bien droit,
le regard vers l’avant, les épaules vers l’arrière.
- Pour soulever un objet lourd, s’accroupir en fléchissant les genoux
tout en maintenant le dos bien droit, et se relever en dépliant les
jambes tout en tenant l'objet près du corps. Éviter les mouvements de
torsion.
- Pour manier une pelle, garder le dos le plus droit possible. Pour ce
faire, placer la main le plus bas possible sur le manche, plier les
genoux pour ramasser la neige, se servir du genou comme levier
lorsque la charge est lourde, et éviter les mouvements de torsion du
dos lorsqu’on rejette la charge.
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- Si l'on doit rester longtemps en position debout, se servir d'un tabouret bas
sur
lequel on posera les pieds à tour de rôle, en alternant toutes les 5 à
10 minutes.
- Station assise de longues heures au bureau ou au volant d'un véhicule:
faire des
arrêts pour se dégourdir et s’étirer.
- Utiliser des chaises à dossier droit qui soutiennent bien le bas du dos.
- Utiliser une chaise pivotante afin de minimiser les mouvements de torsion.
- Ajuster la hauteur de la chaise ou poser les pieds sur un petit tabouret de
telle sorte que les genoux soient un peu plus élevés que les hanches.
- Pour le travail à l’ordinateur, régler la hauteur de l’écran de manière à ce
que les yeux soient fixés droit devant et la tête,
relativement droite.
93
 Ceinture lombaire ?
Il n’y a pas de recommandation claire au sujet des ceintures lombaires car les
données sur leur efficacité sont contradictoires.
Dans certains cas, une ceinture lombaire peut aider à soulager les douleurs et
aider la personne à reprendre une activité normale rapidement.
Elle permet aussi de réduire le recours aux médicaments et de limiter les
récidives grâce à une action de rappel permettant d’éviter les « faux
mouvements ».
En cas de lombalgie chronique, le port d’une ceinture lombaire est également
controversé.
Il est généralement conseillé uniquement pour certaines situations qui risquent
de raviver la douleur : longs trajets assis, magasinage, etc.
94
EXERCICES
CONSEILLES
Debout, jambes écartées, bras tendus, mains en appui sur un meuble,
dos droit, poids du corps réparti entre les mains et les pieds.
Exercice : en gardant le dos droit, reculer les fesses et les pieds jusqu’à
ce que les jambes soient à l’équerre par rapport à l’alignement troncbras.
Maintenir 6 secondes, repos 6 secondes.
Se grandir, atteindre sa taille
maximale, en levant les bras le plus
haut possible et en poussant le
sommet du crâne vers le haut,
menton rentré.
Maintenir 6 secondes, repos 6
secondes.
95
Allongé sur le dos, les bras en croix.
Exercice : tourner la tête à droite, plier la jambe droite,
prendre le genou droit de la main gauche et l’amener vers
le sol du côté gauche.
Maintenir 6 secondes, repos 6 secondes.
Reprendre le mouvement dans l’autre sens : tourner la
tête à gauche, plier la jambe gauche, prendre le genou
gauche de la main droite et l’amener vers la droite.
Assis sur une fesse, sur le bord avant d’une
chaise, d’un banc ou d’une table.
Exercice : en s’aidant de la main, replier la
jambe vers la fesse.
Maintenir 6 secondes, repos 6 secondes.
Répétez 5 fois l’exercice, puis changer de côté.
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Allongé à plat ventre sur un tapis, le dos des mains posé sur les fesses.
Exercice : décoller au maximum les jambes du sol ainsi que la tête.
Les mains restent posées sur les fesses.
Maintenir 6 secondes, repos 6 secondes.
Debout, dos droit, mains sur les
hanches, une jambe tendue posée sur
un banc, une chaise, un muret ou une
marche d’escalier selon votre
souplesse.
Exercice : se pencher en avant en
gardant le dos droit. La pointe du pied
peut être relevée pour étirer le mollet.
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