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La Gastrostomie en pratique :
‐ Qu’est ce que c’est?
‐ A qui la proposer?
‐ Comment la gérer au quotidien?
Journée d’information « Nutrition et personnes handicapées »
Jeudi 1er octobre 2015
Dr Philippe FAYEMENDY
Unité de Nutrition – CHU de Limoges
Plan
• Préambule : Nutrition entérale et dénutrition
• Introduction : la gastrostomie….
• La Gastrostomie
– Définition
– Pour qui?
• Les différents type de sonde, les technique de pose
• Comment gérer la gastrostomie au quotidien
• Comment gérer les complications
• Les changements de sonde
• Questions fréquentes
La nutrition entérale (NE)
•Technique d’alimentation artificielle qui permet d’administrer
de l’alimentation à l’aide d’une sonde au niveau du tube digestif,
sans passer par la bouche
• Objectifs
– palier à une fonction orale défectueuse
– et/ou maintenir des apports suffisants : il faut manger pour vivre!
• Produire de l’énergie : macronutriments (protéine, glucides, lipides)
• Produire du muscle, de l’os, des organes : protéines
• Fonctionnement : micronutriments (vitamines, oligoéléments, électrolytes)
• Hydratation : eau  NE = Lutte contre la dénutrition ou la déshydratation (préventif/curatif)
NE = Assistance nutritionnelle
NE = Choix après information éclairée ≠ contrainte imposée au patients/famille/structures de soins ou d’accueil
Quid de la dénutrition?
Causes de la dénutrition chez le polyhandicapé
STOMATO, ORL, PNEUMO
Hypersalivation, macroglossie, fausses routes, troubles dentaires
PSYCHOLOGIQUE
Dépression
IATROGENIE
Effets des traitements
DOULEUR
Spasticité, luxations
TUBE DIGESTIF
RGO, troubles de la vidange gastrique, constipation, subocclusion
SYSTEME NERVEUX CENTRAL
Inappétence, anorexie, troubles cognitifs, lenteur des repas, dépendance Quid de la dénutrition?
Sommes‐nous suffisamment attentifs aux conséquences de la dénutrition? OS
SYSTÈME RESPIRATOIRE
SYSTEME NERVEUX CICATRISATION
TUBE DIGESTIF
IMMUNITE MUSCLE
CROISSANCE
La NE, pour qui?
• Apports par la bouche insuffisants
• Ou apports par la bouche impossibles
• Ou apports par la bouche dangereux ou contre‐indiqués (problème pour déglutir)
• ET le tube digestif fonctionne
La NE, pourquoi?
• Physiologique
• Facilité de mise en place
• Gestion au domicile simple
• Possibilités adaptatives
• Complications moindres
• Peu couteuse
NE et polyhandicap, pourquoi?
• La NE améliore l’état nutritionnel des enfants polyhandicapés
R.G. Heine et al. Dev Med Child Neurol, 1995;37 : 320‐29
• La NE améliore le confort des enfants polyhandicapés
R Tawfik et al. Dev Med Child Neurol, 1997;39 : 746‐51
• La NE améliore la qualité de vie des soignants et des enfants polyhandicapés
PB Sullivan et al. 2004;46 : 796‐800
Mais indications à discuter au cas par cas
 Balance bénéfices/risques?
 Choix du patient? choix des aidants/familles/structures? d’accueil
 Question éthique ...
Quelle voie d’abord en NE?
La gastrostomie…
sujet de réflexion pour tous les intervenants, intégrant le projet de soin du patient
Famille
‐Image du corps
‐Symbolique de l’alimentation
Equipes soignantes
‐ Gestes techniques
‐ Entretien/ gestion quotidienne
Structures‐
pharmacie
‐Gestion des coûts
‐Délivrance matériel
‐traitements
Médecins
‐Indication
‐Pose
‐Prescriptions
‐Gestion des complications
La gastrostomie – Définition
•
•
•
Voie d’abord en NE
NE > 1 mois
Fréquemment utilisée
La gastrostomie – Définition
• Orifice au niveau de la paroi
abdominale permettant de faire
communiquer l’estomac avec
l’extérieur
• Dans cette orifice est mis en place
un « tuyau » appelé sonde de
gastrostomie, permettant de
réaliser la NE
• Différents
types
de
sondes/différentes techniques de
pose
La gastrostomie, pour qui?
• Patients à domicile, hospitalisés ou en institution
• Dénutris ou à risque de dénutrition
• Alimentation orale insuffisante, impossible ou contre‐indiquée
• Accord du patient / tuteur légal / médecin référent / structure d’accueil après information par personnel compétent
Exemple : patient institutionnalisé, polyhandicapé, avec troubles de la déglutition
et infections pulmonaires récidivantes malgré la mise en place de textures
alimentaires et de boissons adaptées après information/concertation
La gastrostomie : le matériel, la pose initiale
•
•
•
•
•
Les différents type de sondes
Les techniques de pose
Les caractéristiques du matériel
Les risques lors de la pose initiale
Les non indications
La gastrostomie ‐ Les sondes
• Différents type de sonde selon : – Le matériau : silicone ou polyuréthane
– Le diamètre : 10 à 24 French
– L’extrémité intragastrique : collerette, ballonnet…
– Le système de rétention externe pour le maintient à la peau (= embase)
– La technique de pose/le profil du patient
• En pratique : 3 dispositifs fréquemment utilisés
– Sonde de gastrostomie à ballonnet
– Sonde de gastrostomie à collerette interne (ou dôme…)
– Bouton de gastrostomie à ballonnet
La gastrostomie ‐ Les sondes
Sonde de gastrostomie à ballonnet
La gastrostomie ‐ Les sondes
Sonde de gastrostomie à collerette interne
La gastrostomie ‐ Les sondes
Bouton de gastrostomie à ballonnet
La gastrostomie ‐ Techniques de pose
1. Gastrostomie percutanée endoscopique (GPE)
Sous contrôle endoscopique = caméra introduit dans l’estomac par la bouche
-Méthode « pull » (de dedans en dehors)
- Sous anesthésie générale (AG)
- Sondes à collerette interne -Méthode « introducer » (de dehors en dedans)
-
Sous AG ou sous anesthésie locale (patients fragiles)
Sondes à ballonnet interne
Durée = 20 min
Ablation des points à 8 jours
La gastrostomie ‐ Techniques de pose
2. Gastrostomie percutanée radiologique (GPR)
Sous contrôle radiologique : opacification de la cavité gastrique (pose antérieure d’une sonde nasogastrique)
–Méthode « introducer » (de dehors en dedans)
•
•
•
•
Patient sous AL ou sédation (patients fragiles)
Durée = 20 min
Sonde à ballonnet
Ablation des points à 8 jours
La gastrostomie ‐ Techniques de pose
Quelle est la meilleure technique de pose?
• Pas de supériorité GPE/GPR
• Choix dépendant :  Du profil du patient
 De la disponibilité de l’une ou l’autre des techniques dans l’établissement
• Intérêt probable des « poseurs‐suiveurs » La gastrostomie – Caractéristiques du matériel
Sonde de gastrostomie à collerette interne
Sonde de gastrostomie à ballonnet
Bouton de gastrostomie
Endoscopie  AG
Radiologie ou endoscopie  AG ou AL
Généralement en remplacement
Plusieurs années (+/‐)
6 mois ( +/‐)
6 mois ( +/‐)
60 euros (Sonde + kit de pose)
20 à 30 euros
95 à 250 euros
Pose
Durée de vie
Prix
•
•
Avantages
Pose endoscopique
Ajustable en longueur (si •
modification d’épaisseur de la paroi abdominale)
•
•
•
•
•
•
Inconvénients
AG
Arrachage intempestif
Retrait/changement : AG ou traction (risque d’incarcération ou déconnexion)
•
Précautions pour le bain
•
•
Pose radiologique, AL possible (patient fragile)
Ajustable en longueur
Changement possible au domicile
Coût faible
•
•
•
Esthétique
Moins de risque d’arrachage (Discutable)
Valve anti reflux (bain)
Arrachage intempestif
Précautions pour le bain (pas de valve anti •
COUT +++ (dispositif + reflux)
prolongateur)
•
Non ajustable en longueur (risque de fuites/douleur)
La gastrostomie : Quels‐sont les risques lors de la pose initiale?
• Risques anesthésiques (dépendant du patient et des pathologies associées)
• Complications rares
– Infection orifice
– Pneumopéritoine (= air dans la cavité abdominale)
– Douleur
• Complications très rares
– Blessure d’un organe digestif
– Hémorragie
– Péritonite ( = infection de la cavité abdominale)
Mais si elle a été proposée et acceptée, c’est que l’on considère que
les bénéfices attendus sont supérieurs aux risques encourus par la
pose
La Gastrostomie : est‐elle toujours possible?... NON • Contres indications à la NE
– Tube digestif non fonctionnel (occlusion…)
– Saignement digestif
– Diarrhées sévères…
• Contre indication anesthésiques (même sous AL…)
• Contre indication à la gastrostomie : reflux gastro œsophagien (RGO) massif (risque d’inhalation, discutable si cure chirurgicale du RGO associée)
• Problème anatomique (scoliose difficulté de pose)
 Dans certains cas, discussion d’une autre voie d’abord
La Gastrostomie : Les soins de base
Quels gestes à effectuer au quotidien?
Quels gestes à ne pas (ne plus) faire?
La Gastrostomie : Les soins de base
La gastrostomie, comment la gérer?
• Période délicate = Post pose – Cicatrisation du trajet fistuleux (= orifice)
– Réfection quotidienne du pansement, antiseptique (8 à 10j)
– Ablation des plots de J8 à J10 (selon la méthode de pose)
– Risque si chute accidentelle de sonde (dans les 2 mois suivant la pose) : Adresser en milieu spécialisé
• Après 2 mois : Soins de base quotidiens, risques minimes
La Gastrostomie : Les soins de base
Quels soins d’hygiène?
Antiseptique systématique  NON
Tube digestif = organe non stérile  pas d’asepsie « chirurgicale »
Hygiène de base au quotidien  OUI
•Soignants/aidants : lavage des mains, SHA, gants non stériles
•Eau + savon doux (ou sérum physiologique)
•Séchage soigneux par tamponnement (compresse)
•Meilleur soin d’hygiène = douche
•Pour faciliter le nettoyage : faire remonter l’embase sur quelques centimètres, et la replacer après séchage
La Gastrostomie : Les soins de base
Quels soins d’hygiène?
Soins spécifiques au bouton de gastrostomie • Nettoyer le site de branchement du prolongateur avec un coton tige
• Nettoyer le prolongateur après chaque administration de mélange nutritif  eau tiède + savon
• Prolongateur  à changer chaque semaine
La Gastrostomie : Les soins de base
Mobilisation douce de la sonde  OUI
• De haut en bas (de dehors en dedans) , mouvements rotatoires
• Quotidiennement (lors des soins d’hygiène par exemple)
 Eviter l’incarcération du dispositif de rétention interne
 Eviter l’accolement de la muqueuse gastrique au dispositif
La Gastrostomie : Les soins de base
Vérification du bon positionnement de la sonde  OUI
Avant chaque administration (produits de NE, hydratation, ttt)
1. Exercer une traction douce sur la sonde (vers le haut), jusqu’à
une sensation de tension
 Permet de « plaquer » le dispositif de rétention interne
contre la paroi gastrique
2. Faire coulisser l’embase sur le corps de la sonde jusqu’au contact
de la peau
 Permet d’assurer « l’étanchéité » du dispositif, évite les fuites
de liquides via l’orifice
Trait sur le corps de la sonde = aide à la vérification
La Gastrostomie : Les soins de base
Vérification du bon positionnement de la sonde, pourquoi?
Risque de fuites (liquide gastrique/mélange nutritif)  irritation locale  douleur  inconfort, surinfection…
Risque de pseudo occlusion (ballonnet « coincé » dans la partie inférieure de l’estomac)  vomissements risque d’inhalation
La Gastrostomie : Les soins de base
Quels pansements? •Les pansements occlusifs : Inutiles  Favorisent la macération
 Obstacle à la vérification du bon positionnement
si besoin, compresse sèche coupée sous l’embase •Cas particuliers (situations transitoires)
– risque de manipulation/arrachage  pansement « américain », « ceinture »…
– Bain/balnéothérapie pansement imperméable
– Irritation cutanée locale (fuites)  soins locaux
La Gastrostomie : Les soins de base
Faut‐il vérifier régulièrement le gonflage du ballonnet?
NON!
• Manœuvre d’aspiration à la seringue hebdomadaire inutile
 Risque de fragilisation du ballonnet  Méthode non recommandée
• La mobilisation de la sonde et la vérification du bon positionnement de l’embase suffisent
En cas d’écoulement par l’orifice malgré ces mesures, discuter le changement de sonde (ballonnet poreux?)
La Gastrostomie : Les soins de base
Qui effectue les soins de gastrostomie?
• Selon les situations…. Et l’autonomie du patient
• Patient lui même si autonome, entourage, IDE…
• Les soins de bases ne sont pas des actes médicaux ou infirmiers!
Une gastrostomie ne nécessite pas la présence permanente d’une IDE dans la structure de soins ou d’accueil
La gastrostomie : comment gérer les complications?
•
•
•
•
•
•
Fuites péri‐stomiales
Infection de l’orifice
Enfouissement de la collerette interne
Bourgeon charnu péristomial
Obstruction de sonde
Sonde arrachée
La gastrostomie : comment gérer les complications?
Fuites péri‐stomiales
Causes
Prévention
Conduite à tenir
• Mauvais positionnement • Vérification régulière du • Alerter le médecin (soins de l’embase +++
bon positionnement de locaux?)
• Ballonnet sous gonflé
la sonde et de l’embase
• Repositionnement de • Soins locaux corrosifs
• Education thérapeutique
l’embase
• Acidité gastrique
• Information des soignants • Traitement local ou • Mycose
général sur avis médical*
• Sonde de calibre plus grand (dernier recours)
* Fuites péri‐stomiales avec irritations cutanées  crème type Mitosyl® ou Bépanthène®, AVEC MODERATION car « lubrification » du corps de la sonde favorisant son coulissement et donc la perte d’étanchéité
Crème antifongique ou antibiothérapie générale parfois nécessaire… après prélèvement
La gastrostomie : comment gérer les complications?
Infection de l’orifice
Causes
Prévention
• Germes oro‐pharyngés et • Antibioprophylaxie à la cutanés
pose (prescription • Diabète
médicale)
• Dénutrition
• Mesure d’asepsie à la • Corticothérapie
pose
• Respect des procédures post pose
• Prise en compte des pathologie intercurrentes
Conduite à tenir
• Alerter le médecin (soins locaux?)
• Soins locaux
• Antibiothérapie si signe généraux
• Traitement des pathologie concomitantes
• Prélèvement (?)
La gastrostomie : comment gérer les complications?
Enfouissement de la collerette interne/ adhérence du ballonnet
Causes
• Traction excessive
• Recouvrement par la muqueuse gastrique
• Collerette rigide
• Prise pondérale
Prévention
Conduite à tenir
• Vérification et • Alerter le médecin (soins mobilisation régulière du locaux?)
dispositif
• Retrait de la sonde par • Surveillance pondérale voie endoscopique si (bouton +++)
besoin
• Pose d’une nouvelle sonde
La gastrostomie : comment gérer les complications?
Bourgeon charnu péri‐stomial
Causes
• Contact permanent de la sonde sur la même zone
• Reflux de liquide via l’orifice
Prévention
Conduite à tenir
• Vérification et • Alerter le médecin (soins mobilisation régulière du locaux?)
dispositif
• Application de nitrate d’argent sur le bourgeon
La gastrostomie : comment gérer les complications?
Obstruction de la sonde
Causes
• Rinçage absent ou insuffisants après administration du mélange nutritif ou des médicaments
• Formes galéniques non adaptées
Prévention
• Rinçage régulier de la sonde avant et après l’administration de mélange nutritif ou de médicaments
• Respect des protocoles d’administration
Conduite à tenir
• Alerter le médecin
• Manœuvre de désobstruction : eau tiède, Coca cola en pression à la seringue
• Changement de forme galénique
• Changement de sonde
Ne jamais tenter de désobstruer la sonde par insertion d’un guide ou d’un trocart  Risque de perforation du tube digestif
La gastrostomie : comment gérer les complications?
Sonde arrachée/chute de sonde
Causes
• Mobilisation du patient
• Patient non compliant
• Patient agité
Prévention
Conduite à tenir
• Education thérapeutique
• Protection (sous les vêtement, ceinture, « pansement américain »…)
• Ecoute du patient
• Alerter le médecin
• Remplacement de la sonde dans les 4 à 6 heures maximum
 Sonde de Foley de même calibre à défaut d’une sonde de gastrostomie
Un patient en NEAD doit toujours disposer d’une sonde de gastrostomie à ballonnet de rechange au domicile (prescription médicale, fourniture par officine ou PSAD)
La gastrostomie : Le changement de sonde
La gastrostomie : Le changement de sonde
Quand changer? • Pas de fréquence définie
• Durée de vie des sondes (ballonnet) : 6 mois en moyenne, parfois plus, parfois moins
• Uniquement si problème sur la sonde : – Arrachage ou chute accidentelle  Urgence (fermeture rapide de l’orifice) nouvelle sonde ou sonde de Foley
– Obstruction
– Altération de la sonde
– Elargissement de l’orifice
La gastrostomie : Le changement de sonde
Qui change?
•Acte médical : médecin hospitalier ou libéral (généraliste, spécialiste)
•Acte toutefois simple : infirmier ou entourage après éducation  existence de procédures de changement de sonde de gastrostomie, qui peut être réalisé au domicile, au cabinet du médecin généraliste, en structure de soin proche du domicile
La gastrostomie : Le changement de sonde
Quelles précautions?
•Préférentiellement à jeun (sauf urgence)
•Soins d’hygiène de base
•1er remplacement (2 à 3 mois après la pose initiale, ou si chute accidentelle dans ce délai): médecin expérimenté
•Remplacements ultérieurs : possible au domicile, au cabinet médical ou au lit du malade dans la majorité des cas
La gastrostomie : Le changement de sonde
Intérêt de l’apprentissage de ce geste?
 Avantages multiples
–Pour le patient : • Eviter les transports parfois longs/pénibles, source d’inconfort
• Éviter les hospitalisations (réalisation d’un nouvel orifice de gastrostomie)
• Eviter la dénutrition suite à la chute de sonde et fermeture orifice
–Pour la société : COÛTS+++
• Coûts transports
• Coûts hospitalisation (SAU pour changement de sonde, création d’un nouvel orifice)
• Coûts liés à la dénutrition
La gastrostomie : Le changement de sonde
Quelle procédure?
Conclusions
• Sonde de gastrostomie = dispositif le plus fréquemment utilisé pour NE à moyen et long terme
• Différentes techniques de mise en place : à discuter au cas pour cas
• Gestion au quotidien simple (« deuxième bouche »
• Complications peu fréquentes, la majorité des problèmes survenant en cas de méconnaissance des soins de base
• Une urgence : chute ou arrachage accidentel de sonde
Pour en savoir plus
Quelques points non abordés… à discuter si vous le souhaitez
• Que proposer si la gastrostomie n’est pas possible?
• Comment gérer la NE : Quels produits? Quels horaires d’administration?...
• Comment administrer les traitements sur la sonde?
• Comment évaluer la tolérance de la NE?
• Quelles complications digestives de la NE? Comment y remédier? • …