Infections Sexuellement Transmissibles : l`essentiel
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Infections Sexuellement Transmissibles * Apportons des solutions à nos patients L'essentiel * Infections Sexuellement Transmissibles L'essentiel Roche Diagnostics France Infections Sexuellement Transmissibles Sommaire Roche Diagnostics France épidémiologie p.2 La vision partagée p.4 Chlamydia trachomatis p.6 Neiserria gonorrhoeae p.10 Syphilis (Treponema pallidum) p.14 Human papillomavirus (HPV ) p.20 Human immunodeficiency virus (HIV ) p.24 Virus Hépatite B (HBV ) p.30 Herpes simplex virus (HSV ) p.36 Bibliographie p.40 Infections Sexuellement Transmissibles L'essentiel _ p.1 Épidémiologie Propagation des Infections Sexuellement Transmissibles Les Infections Sexuellement Transmissibles (IST) sont des infections qui ont une forte probabilité de transmission entre humains par contact sexuel. Ces infections sont parmi les causes les plus communes de maladie dans le monde et entrainent une mortalité importante. Globalement, près de 1 million 1 de personnes sont nouvellement infectées par une IST chaque jour. Les principales causes de ces infections sexuellement transmissibles sont l’absence de moyens de prévention, des comportements sexuels à risque mais également l’absence de dépistage. Nombre de ces infections sont asymptomatiques favorisant ainsi leur propagation. De nombreuses IST facilitent la transmission du HIV. Des tests appropriés sont donc nécessaires pour avoir un diagnostic optimal. p.2 _ Infections Sexuellement Transmissibles L'essentiel Roche Diagnostics France La place de la biologie médicale La détection précoce et efficace est très importante pour contrôler l’évolution des IST, minimiser la mortalité et réduire leur transmission. Pour certaines maladies, comme l’infection au HIV, la détection précoce est vitale, car le diagnostic peut sensibiliser le patient à avoir un comportement sexuel adapté. Les tests de diagnostic in vitro sont donc importants par leur indication de dépistage car un grand nombre de personnes sont asymptomatiques ou présentent des symptômes bénins. Or les IST non traitées peuvent avoir des complications graves notamment la stérilité, la grossesse extra utérine, le cancer du col de l’utérus… Le dépistage des IST est important pour éliminer le réservoir de l'infection dans la population et donc prévenir la transmission, de plus beaucoup d’IST facilitent la transmission du HIV. Des tests appropriés sont donc nécessaires pour un dépistage, 1 un diagnostic et une prise en charge optimale du patient. Près de 1 million de personnes sont nouvellement infectées par une IST chaque jour. (1) World Health Organization. Globalmoléculaires, strategy for the prevention and control of sexually Grâce aux tests utilisés en complément des tests de sérologie traditionnels, mais finalement plus efficient. Le diagnostic de certaines IST (comme l’infection à Chlamydia trachomatis) est largement amélioré grâce à la haute sensibilité et spécificité des tests moléculaires. En raison de leur biologie, d’autres IST comme la syphilis, sont dépistées avec les tests sérologiques. Certaines IST virales nécessitent les 2 tests : sérologique et moléculaire pour le diagnostic et le suivi de traitement. La sélection d’un test de diagnostic est donc essentielle et une connaissance des performances et limites de chaque test est primordiale. Des résultats faussement négatifs permettent à la maladie de se propager et retardent le début du traitement, ce qui augmente le risque de complications ultérieures. À l’inverse des résultats faussement positifs entrainent un traitement inutile. transmitted infections 2006 – 2015,est breaking the train of transmission. 2015; 6. le diagnostic devenu certes plus complexe Roche Diagnostics France Infections Sexuellement Transmissibles L'essentiel _ p.3 Chlamydia trachomatis Neisseria gonorrhoeae Nombre de laboratoires déclarants Nombre de laboratoires déclarants 3 000 100 90 8 000 80 7 000 70 6 000 60 180 160 2 500 Nombre de cas 9 000 Nombre de laboratoires Épidémiologie Nombre de cas 10 000 Hommes tous laboratoires Hommes, sites constants sur 3 ans Femmes tous laboratoires Femmes, sites constants sur 3 ans 140 2 000 120 100 Propagation des Infections Sexuellement Transmissibles 5 000 50 4 000 40 3 000 30 2 000 20 1 000 10 0 1 500 80 1 000 60 40 500 20 0 0 Nombre de laboratoires Hommes tous laboratoires Hommes, sites constants sur 3 ans Femmes tous laboratoires Femmes, sites constants sur 3 ans 0 2013 2011 2012 2010 2009 2007 2008 2005 2006 2004 2003 2001 2002 2013 2011 2012 2010 2009 2007 2008 2005 2006 2004 2003 2001 2002 2000 Les Infections Sexuellement Transmissibles (IST) sont des infections qui ont une Évolution du nombre de gonococcies et de laboratoires du nombre d’infectionsentre uro-génitales à Chlamydia forte probabilitéÉvolution de transmission humains par contact sexuel. participants selon le sexe. Réseau des laboratoires Rénago, France, 2001-2013. selon le sexe. Réseau Renachia France 2000 - 2013. 80 60 400 40 20 100 0 2013 5 PAE=-1,3%* 2009 2008 2007 Évolution du nombre de cas de syphilis récente et de sites participants selon le sexe. Réseau IST, France, 2000 - 2013. Bulletin des réseaux de surveillance des IST. Données au 31/12/2013 – Institut de veille sanitaire. 2006 0 2005 2012 2011 2010 2009 2007 2008 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 0 Cancers invasifs 2004 200 15 10 2003 300 20 2001 500 PAE=2%* 25 2002 700 600 Nombre de sites Nombre de cas de syphilis récente 100 800 2000 Femmes tous sites Femmes, sites constants sur 3 ans 900 Taux d’incidence pour 100000 personnes-années (standardisation / population mondiale) Ces infections sont parmi les causes les plus communes de maladie dans le monde et entrainent une mortalité importante. 1 (Treponema pallidum) Human papillomavirus (HPV) de personnes sont nouvellement infectées par une IST chaque Globalement, prèsSyphilis de 1 million jour. Les principales causes de ces infections sexuellement transmissibles sont l’absence de 35 également l’absence de moyens de prévention, desNombre comportements sexuels à risque mais de sites Hommes tous sites Lésions précancéreuses dépistage. Nombre 1de infections sont asymptomatiques favorisant ainsi leur propagation. sites constants sur 3 ans 000 ces Hommes, 120 30 Évolution de l’incidence des lésions précancéreuses et des cancers invasifs du col de l’utérus, entre 2000 et 2009, dans les registres des cancers français. De nombreuses IST facilitent la Human immunodeficiency transmission du HIV. virus Virus Hépatite B (HBV) (HIV) Des tests appropriés sont donc nécessaires pour avoir un diagnostic optimal. 4 000 Île-de-France Métropole hors Île-de-France Départements d’outre-mer Découvertes de séropositivité 3 500 3 000 % Hommes 35 Femmes 30 25 2 500 20 2 000 15 1 500 10 1 000 500 5 2012 2013 2011 2010 2008 2009 2007 2005 2006 2004 2003 0 Année de diagnostic Découvertes séropositivités HIV 2003-2013 par région. Source : Cazein F, Pillonel J, Le Strat Y, Pinget R, Le Vu S, Brunet S, Thierry D, Brand D, Leclerc M, Benyelles L, Da Costa C, Barin F, Lot F. Découvertes de séropositivité VIH et de sida, France, 2003-2013. Bull Epidémiol Hebd. 2015;(9-10):152-61. p.2 _ Infections Sexuellement Transmissibles L'essentiel 0 1-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 et + Âge (ans) Distribution par sexe et âge des personnes confirmées positives pour l’Ag HBs (LaboHep, France, 2013). Source : Pioche C, Léon L, Larsen C, Lot F, Pillonel J, Brouard C. Dépistage des Hépatites B et C en France en 2013. Enquête LaboHep. BEH 26-27, 28 juillet 2015. Roche Diagnostics France La place de la biologie médicale La détection précoce et efficace est très importante pour contrôler l’évolution des IST, minimiser la mortalité et réduire leur transmission. Pour certaines maladies, comme l’infection au HIV, la détection précoce est vitale, car le diagnostic peut sensibiliser le patient à avoir un comportement sexuel adapté. Les tests de diagnostic in vitro sont donc importants par leur indication de dépistage car un grand nombre de personnes sont asymptomatiques ou présentent des symptômes bénins. Or les IST non traitées peuvent avoir des complications graves notamment la stérilité, la grossesse extra utérine, le cancer du col de l’utérus… Le dépistage des IST est important pour éliminer le réservoir de l'infection dans la population et donc prévenir la transmission, de plus beaucoup d’IST facilitent la transmission du HIV. Des tests appropriés sont donc nécessaires pour un dépistage, un diagnostic et une prise en charge optimale du patient. Grâce aux tests moléculaires, utilisés en complément des tests de sérologie traditionnels, le diagnostic est devenu certes plus complexe mais finalement plus efficient. Le diagnostic de certaines IST (comme l’infection à Chlamydia trachomatis) est largement amélioré grâce à la haute sensibilité et spécificité des tests moléculaires. En raison de leur biologie, d’autres IST comme la syphilis, sont dépistées avec les tests sérologiques. Certaines IST virales nécessitent les 2 tests : sérologique et moléculaire pour le diagnostic et le suivi de traitement. La sélection d’un test de diagnostic est donc essentielle et une connaissance des performances et limites de chaque test est primordiale. Des résultats faussement négatifs permettent à la maladie de se propager et retardent le début du traitement, ce qui augmente le risque de complications ultérieures. À l’inverse des résultats faussement positifs entrainent un traitement inutile. Roche Diagnostics France Infections Sexuellement Transmissibles L'essentiel _ p.3 La vision Partagée de Roche Diagnostics France L' efficience au bénéfice du patient La « vision partagée » est le paradigme de Roche Diagnostics France. Cette vision, nous la partageons avec les biologistes médicaux et les cliniciens. Son objet ? Le patient. Le patient, dont la prise en charge s'individualise, recourt toujours davantage à la biologie médicale. Roche Diagnostics France travaille donc en collaboration étroite avec les biologistes et les cliniciens, en favorisant leurs échanges, en optimisant les solutions diagnostiques et thérapeutiques, pour une meilleure prise en charge du patient. Le diagnostic associe des compétences Les deux tiers1 des décisions thérapeutiques sont aujourd'hui basés sur un diagnostic biologique. Le diagnostic et le suivi des traitements sont ainsi le résultat d'une association de compétences au service du patient : celles du clinicien, du biologiste et du fournisseur de solutions de diagnostic. Du dépistage au suivi de traitement, Roche Diagnostics France répond aux besoins d’explorations approfondies des laboratoires en étant présent sur toute la chaine de santé. La fiabilité des résultats est primordiale. Dans le cas du HIV, Roche a développé un test de diagnostic moléculaire « double cible » qui amplifie deux régions hautement conservées du génome viral et garantit ainsi une quantification fiable de tous les sous types du virus connus ou émergents. Roche Diagnostics France propose aussi une large gamme de tests et des nouveaux paramètres biologiques à forte valeur médicale et étoffe régulièrement son offre pour répondre à l’évolution des besoins. Par ailleurs, en fournissant des tests adaptés et des paramètres pertinents, Roche Diagnostics France oriente les cliniciens vers une meilleure décision thérapeutique pour le patient. 1. Association Européenne des Fabricants de Produits Diagnostiques (EDMA) – 2009, dans Spectra Biologie , N° 306 – avril 2015. p.4 _ Infections Sexuellement Transmissibles L'essentiel Roche Diagnostics France Les Solutions Roche Roche Diagnostics France propose des solutions globales pour la prise en charge des IST, allant du dépistage, au diagnostic sérologique et moléculaire jusqu’au suivi de la réponse au traitement. En fournissant des tests adaptés, Roche Diagnostics France vous permet de choisir les meilleures stratégies thérapeutiques pour le patient. dépistage diagnostic sérologique et moléculaire suivi du traitement Roche Diagnostics France travaille en collaboration étroite avec biologistes et cliniciens pour une meilleure prise en charge du patient. Roche Diagnostics France Infections Sexuellement Transmissibles L'essentiel _ p.5 innovations médicales constantes La vision Partagée deDes Roche Diagnostics France groupe Roche, auquel appartient la division Roche L' efficience au bénéficeLedu patient Diagnostics, se distingue par l'importance de sa R&D (20% de son chiffre d’affaires et un quart des effectifs 2 La « vision partagée » estgroupe). le paradigme de Roche Diagnostics France. Cette vision, nous la partageons avec les biologistes médicaux et les cliniciens. La valeur médicale des solutions de Roche Diagnostics Son objet ? Le patient. progresse ainsi constamment avec le développement de nouveaux marqueurs et de nouvelles technologies. Le patient, dont la prise en charge s'individualise, recourt toujours davantage à la biologie médicale. Roche Diagnostics France travaille donc en collaboration étroite avec les biologistes et les cliniciens, en favorisant leurs échanges, en optimisant les solutions diagnostiques et thérapeutiques, pour une meilleure prise en charge du patient. Le diagnostic et le suivi des traitements sont le Le diagnostic associe des compétences résultat d'une association de thérapeutiques sont aujourd'hui basés sur un diagnostic Les deux tiers des décisions compétences au service biologique. Le diagnostic et le suivi des traitements sont ainsi le résultat d'une association de compétences service du patient : celles du clinicien, du biologiste duaupatient. 1 et du fournisseur de solutions de diagnostic. Du dépistage au suivi de traitement, Roche Diagnostics France répond aux besoins d’explorations approfondies des laboratoires en étant présent sur toute la chaine de santé. La fiabilité des résultats est primordiale. Dans le cas du HIV, Roche a développé un test de diagnostic moléculaire « double cible » qui amplifie deux régions hautement conservées du génome viral et garantit ainsi une quantification fiable de tous les sous types du virus connus ou émergents. Roche Diagnostics France propose aussi une large gamme de tests et des nouveaux paramètres biologiques à forte valeur médicale et étoffe régulièrement son offre pour répondre à l’évolution des besoins. Par ailleurs, en fournissant des tests adaptés et des paramètres pertinents, Roche Diagnostics France oriente les cliniciens vers une meilleure décision thérapeutique pour le patient. 1. Association Européenne des Fabricants de Produits Diagnostiques (EDMA) – 2009, 2. Communiqué de presse Roche – 18 février 2015, dans Spectra Biologie , N° 306 – avril 2015. p.4 _ Infections Sexuellement Transmissibles L'essentiel Roche Diagnostics France Roche Diagnostics France Infections Sexuellement Transmissibles L'essentiel _ p.5 p.6 _ Infections Sexuellement Transmissibles L'essentiel Roche Diagnostics France Chlamydia trachomatis Organisme Chlamydia trachomatis est une bactérie Gram négative pathogène strictement humaine, Chlamydia trachomatis à multiplication intracellulaire obligatoire . 1 épidémiologie Chlamydia trachomatis est en France 3, comme dans le reste du monde 8, 10, 11, le principal agent bactérien responsable d’infections sexuellement transmissibles. En France, on estime que plus Dans la population générale française, la prévalence globale de l’infection à Chlamydia trachomatis les personnes deentre 18-44 ans a été estimée à 1,4 % chez les hommes, et à de 118 000 chez personnes 1,6 % chez les femmes. Les facteurs de risque d’infection à 18 et 29 ans seraient infectées Les facteurs de risque d’infection à Chlamydia trachomatis sont l’âge, Chlamydia trachomatis sont l’âge par Chlamydia trachomatis. 5,12 12 le niveau d’éducation ainsi que les comportements sexuels à risque. (inférieur à 25 ans chez la femme, inférieur à 30 ans chez l’homme), le niveau d’éducation ainsi que les comportements sexuels à risque : un nombre élevé de partenaires sexuels, l’absence d’utilisation de préservatifs. On peut également noter une différence en fonction des orientations sexuelles. Ainsi, la prévalence augmente chez les populations homosexuelles et bisexuelles. Dans les populations à risque, on peut retrouver des prévalences très élevées de l’ordre de 10 % (dans la population des femmes consultant dans les centres de planification familiale et d’orthogénie, la prévalence était de 6,4 % à Bordeaux 16 et 11,2 % en Seine-Saint-Denis en 2005 15 ). Modalités de transmission • Transmission directe, lors de rapports sexuels (génitaux, buccaux, anaux). 3, 4, 6 • Transmission indirecte, par les mains ou les objets souillés. 6, 14 • Transmission de la mère à l’enfant, lors de la grossesse ou de l’accouchement. 2, 3, 6, 9 Roche Diagnostics France Infections Sexuellement Transmissibles L'essentiel _ p.7 Diagnostic moléculaire : cobas ® CT/NG s’utilise sur le système cobas ® 4800 p.6 _ Infections Sexuellement Transmissibles L'essentiel Roche Diagnostics France Chlamydia trachomatis Organisme Chlamydia trachomatis est une bactérie Gram négative pathogène strictement humaine, à multiplication intracellulaire obligatoire 1. épidémiologie Chlamydia trachomatis est en France 3, comme dans le reste du monde 8, 10, 11, le principal agent bactérien responsable d’infections sexuellement transmissibles. Dans la population générale française, la prévalence globale de l’infection à Chlamydia trachomatis chez les personnes de 18-44 ans a été estimée à 1,4 % chez les hommes, et à 1,6 % chez les femmes. 5,12 Les facteurs de risque d’infection à Chlamydia trachomatis sont l’âge, le niveau d’éducation ainsi que les comportements sexuels à risque. Les facteurs de risque d’infection à Chlamydia trachomatis sont l’âge (inférieur à 25 ans chez la femme, inférieur à 30 ans chez l’homme), le niveau d’éducation ainsi que les comportements sexuels à risque : un nombre élevé de partenaires sexuels, l’absence d’utilisation de préservatifs. On peut également noter une différence en fonction des orientations sexuelles. Ainsi, la prévalence augmente chez les populations homosexuelles et bisexuelles. Dans les populations à risque, on peut retrouver des prévalences très élevées de l’ordre de 10 % (dans la population des femmes consultant dans les centres de planification familiale et d’orthogénie, la prévalence était de 6,4 % à Bordeaux 16 et 11,2 % en Seine-Saint-Denis en 2005 15 ). Modalités de transmission • Transmission directe, lors de rapports sexuels (génitaux, buccaux, anaux). 3, 4, 6 • Transmission indirecte, par les mains ou les objets souillés. 6, 14 • Transmission de la mère à l’enfant, lors de la grossesse ou de l’accouchement. 2, 3, 6, 9 Roche Diagnostics France Infections Sexuellement Transmissibles L'essentiel _ p.7 Clinique Chlamydia trachomatis comprend 19 sérovars groupés en 2 biovars, le biovar trachoma et le biovar LGV. Le biovar trachoma comprend 15 sérovars pouvant être impliqués dans différentes pathologies : • Le trachome pour les sérovars A , B, B a et C. • Les infections oculaires et urogénitales pour les sérovars D, Da, E , F, G , G a, H , I , Ia, J et K . Chez l’homme, l’infection à Chlamydia trachomatis prend souvent la forme d’une urétrite mucopurulente. Chez les femmes, il peut s’agir d’infections génitales basses (vaginites et cervicites) dans 70 % des cas, d’infections génitales hautes avec tableau de salpingite, endométrite, maladie pelvienne inflammatoire. 1, 5 Le biovar LGV, quant à lui, comprend 4 sérovars, L1, L2 , L2 a et L3 , responsables de la lymphogranulomatose vénérienne (aussi appelée maladie de Nicolas-Favre). Chlamydia trachomatis provoque fréquemment une infection asymptomatique favorisant le retard de diagnostic et sa propagation. Les infections à Chlamydia trachomatis concernent aussi bien les hommes que les femmes. 9 Cette bactérie provoque une infection asymptomatique chez 75 % des femmes et 50 % des hommes. 1 Cette particularité favorise le retard de diagnostic, la propagation de la bactérie, le passage à la chronicité et, si l’infection est non traitée la survenue des complications. 3, 6, 7, 13 Chez l’homme, les complications (épididymites, Syndrome de Reiter) sont relativement rares. Par contre, chez la femme, les conséquences d’une infection à Chlamydia trachomatis peuvent être sévères, pouvant être à l’origine de grossesse extra utérine ou de stérilité. Réponse immunitaire Au cours d’une infection urogénitale à Chlamydia trachomatis, la réponse immunitaire s’avère être non protectrice et ne prévient pas des réinfections. 17 Diagnostic Quelle que soit la situation clinique, le diagnostic biologique d’une infection par Chlamydia trachomatis doit être réalisé par biologie moléculaire par une technique d’amplification des acides nucléiques. Cette méthode est la technique recommandée par la Haute Autorité de Santé compte tenu des performances élevées en termes de sensibilité et de spécificité, de sa rapidité d’exécution et de sa reproductibilité. 3 Il est important que toutes les souches de Chlamydia trachomatis ainsi que les variants (notamment le variant suédois nv CT ) puissent être détectés par cette méthode. p.8 _ Infections Sexuellement Transmissibles L'essentiel Roche Diagnostics France Le test cobas ® 4800 CT/NG est un test de diagnostic in vitro répondant à ces exigences. Ce test d’amplification des acides nucléiques utilise le principe de la PCR en temps réel pour la détection qualitative et simultanée de Chlamydia trachomatis et de Neisseria gonorrhoeae. Ce test peut être utilisé comme test de diagnostic mais aussi de dépistage dans les populations symptomatiques et asymptomatiques. Grâce à sa double cible, une cible sur le plasmide cryptique et une seconde sur l’ADN génomique de Chlamydia trachomatis (gène ompA), le test cobas® 4800 CT/NG permet la détection de toutes les souches connues de Chlamydia trachomatis : les souches sauvages, le variant suédois (nv CT ) ainsi que les souches présentant des délétions de plasmide. 18 Les données d'une étude clinique comparative multicentrique menée sur 4316 femmes 19 et 768 hommes 20 ont permis de démontrer la spécificité et la sensibilité élevées du test cobas ® 4800 CT/NG , quel que soit le type de prélèvement. 19, 20 Type d'échantillon Statut (vrai positif ou vrai négatif) selon le type d’échantillon * Sensibilité Spécificité écouvillon endocervical 91,6 % 99,8 % Urine (femme) 92,3 % 99,8 % écouvillon vaginal (auto-prélevé) 93,9 % 92,9 % écouvillon vaginal (prélevé par un clinicien) 91,9 % 92,9 % PreservCyt (avant monocouche) 92,8 % 99,6 % PreservCyt (après monocouche) 89,7 % 99,7 % Urine (homme) 97,6 % 99,5 % * Le statut vrai est défini comme ayant un résultat concordant pour 2 des 3 techniques employées Tableau 2 : Sensibilité et spécificité du test cobas® 4800 CT/NG 19, 20, 21 dans différents types de prélèvements. Résultats comparés avec ceux obtenus avec les tests Gen-Probe APTIMA et BD Qx. 19, 20, 21 Traitement Les principales stratégies thérapeutiques reposent sur un traitement antibiotique dont le choix se fera en fonction du tableau clinique : • Le traitement antibiotique minute (dose unique) repose sur la prise de macrolides (azithromycine). • Le traitement court (7 jours) avec une cycline. • Si le tableau clinique implique un traitement long (21 jours), les cyclines seront privilégiées (doxycycline). Il est important d’associer ce traitement avec l’information du patient, ainsi que le dépistage et le traitement du partenaire afin de diminuer la propagation de la bactérie et d'éviter les ré-infections. Roche Diagnostics France Infections Sexuellement Transmissibles L'essentiel _ p.9 p.10 _ Infections Sexuellement Transmissibles L'essentiel Roche Diagnostics France Neisseria gonorrhoeae Organisme Neisseria gonorrhoeae est une bactérie Gram négative se présentant sous forme de diplocoques principalement intracellulaires. Cette bactérie présente une grande variabilité génotypique. En effet, depuis la généralisation de l’antibiothérapie, cette bactérie n’a cessé de développer de nouvelles résistances aux antibiotiques. épidémiologie Neisseria Après Chlamydia gonorrhoeae trachomatis, Neisseria gonorrhoeae est en France, comme dans le reste du monde1, le second agent bactérien responsable d’infections sexuellement transmissibles. Le nombre de cas d’infections rapportés est en constante augmentation depuis plusieurs années.6 Lors d’une étude menée sur des patients asymptomatiques de moins de 30 ans consultant en Centre de Dépistage Anonyme et Gratuit ou en Centre d'Information de Dépistage et de Diagnostic des Infections Sexuellement Transmissibles, la prévalence de Neisseria gonorrhoeae était de 0.36 %. 2 En France, plus de 3 000 infections à Neisseria gonorrhoeae ont été Les gonococcies sont majoritairement diagnostiquées chez les hommes . Cependant la prévalence chez femmes est certainement en raison du caractère le plus rapportées aulesréseau Renagosous-estimée, en 1 an. 4 18 souvent asymptomatique de cette IST 3. Les facteurs de risque d’infection à Neisseria gonorrhoeae sont l’âge (la classe d'âge la plus affectée est celle des 21-30 ans chez les hommes et celle des 16-25 ans chez les femmes) ainsi que les comportements sexuels à risque : un nombre élevé de partenaires sexuels et l’absence d’utilisation de préservatifs. On peut également noter une différence en fonction des orientations sexuelles. Ainsi, la prévalence augmente chez les populations homosexuelles et bisexuelles. Les facteurs de risque d'infection sont l'âge, les comportements sexuels à risque et l'absence d'utilisation de préservatifs. Modalités de transmission • Transmission directe, lors de rapports sexuels (génitaux, buccaux, anaux). 5, 6 • Transmission de la mère à l’enfant, lors de la grossesse ou de l’accouchement. 3, 6 , 7 • Transmission indirecte dans de rares cas, par les mains ou les objets souillés .6 Clinique Chez l’homme, l’infection à Neisseria gonorrhoeae est très souvent symptomatique et responsable d’une urétrite avec écoulement purulent (90 % des cas) s’accompagnant le plus souvent d'une dysurie nette. Les patients complètement asymptomatiques sont extrêmement rares (seulement 1 % des cas)8. Roche Diagnostics France Infections Sexuellement Transmissibles L'essentiel _ p.11 Diagnostic moléculaire : cobas ® CT/NG s’utilise sur le système cobas ® 4800 p.10 _ Infections Sexuellement Transmissibles L'essentiel Roche Diagnostics France Neisseria gonorrhoeae Organisme Neisseria gonorrhoeae est une bactérie Gram négative se présentant sous forme de diplocoques principalement intracellulaires. Cette bactérie présente une grande variabilité génotypique. En effet, depuis la généralisation de l’antibiothérapie, cette bactérie n’a cessé de développer de nouvelles résistances aux antibiotiques. épidémiologie Après Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae est en France, comme dans le reste du monde1, le second agent bactérien responsable d’infections sexuellement transmissibles. Le nombre de cas d’infections rapportés est en constante augmentation depuis plusieurs années.6 Lors d’une étude menée sur des patients asymptomatiques de moins de 30 ans consultant en Centre de Dépistage Anonyme et Gratuit ou en Centre d'Information de Dépistage et de Diagnostic des Infections Sexuellement Transmissibles, la prévalence de Neisseria gonorrhoeae était de 0.36 %. 2 Les gonococcies sont majoritairement diagnostiquées chez les hommes 4. Cependant la prévalence chez les femmes est certainement sous-estimée, en raison du caractère le plus souvent asymptomatique de cette IST 3. Les facteurs de risque d’infection à Neisseria gonorrhoeae sont l’âge (la classe d'âge la plus affectée est celle des 21-30 ans chez les hommes et celle des 16-25 ans chez les femmes) ainsi que les comportements sexuels à risque : un nombre élevé de partenaires sexuels et l’absence d’utilisation de préservatifs. On peut également noter une différence en fonction des orientations sexuelles. Ainsi, la prévalence augmente chez les populations homosexuelles et bisexuelles. Les facteurs de risque d'infection sont l'âge, les comportements sexuels à risque et l'absence d'utilisation de préservatifs. Modalités de transmission • Transmission directe, lors de rapports sexuels (génitaux, buccaux, anaux). 5, 6 • Transmission de la mère à l’enfant, lors de la grossesse ou de l’accouchement. 3, 6 , 7 • Transmission indirecte dans de rares cas, par les mains ou les objets souillés .6 Clinique Chez l’homme, l’infection à Neisseria gonorrhoeae est très souvent symptomatique et responsable d’une urétrite avec écoulement purulent (90 % des cas) s’accompagnant le plus souvent d'une dysurie nette. Les patients complètement asymptomatiques sont extrêmement rares (seulement 1 % des cas)8. Roche Diagnostics France Infections Sexuellement Transmissibles L'essentiel _ p.11 Chez la femme, les manifestations cliniques sont beaucoup moins spécifiques et souvent asymptomatiques (de 50% à 90% des cas). Le diagnostic clinique est par conséquent souvent difficile par la discrétion, voire l’absence de signes urogénitaux. Lorsqu’elle est symptomatique, l’infection à Neisseria gonorrhoeae se manifeste le plus souvent par une cervicite avec des leucorrhées purulentes (cervico-vaginite), voire une irritation vulvaire (cervico-vulvo-vaginite). à ces deux signes cliniques peuvent s’associer une urétrite se traduisant par des brûlures mictionnelles, une dysurie, des douleurs lors des rapports ou des saignements. 9,10,11 Pour les deux sexes, des foyers infectieux peuvent être retrouvés au niveau anal, pharyngé et conjonctival avec des manifestations cliniques variables. Comme pour Chlamydia trachomatis, des complications peuvent survenir dans le cas d'une gonococcie non traitée ou d'échec de traitement. Chez l’homme, la principale complication observée est l’épididymite aigüe. Chez la femme, le risque de complications est augmenté du fait d'un diagnostic tardif et de l’aspect fréquemment asymptomatique de l’infection à Neisseria gonorrhoeae. Ces complications peuvent se traduire par une salpingite, une algie pelvienne inflammatoire, une stérilité tubaire et un risque de grossesse extra-utérine. L’infection gonococcique peut influer sur l’évolution de la grossesse. Chez les femmes enceintes infectées, jusqu'à 35% des grossesses peuvent aboutir à une fausse couche ou un accouchement prématuré et 10% de mort périnatale.12 Elle peut également contaminer le nouveau-né lors du passage de la filière génitale infectée, ce qui se manifeste le plus souvent par une ophtalmie purulente et bilatérale dont le risque est la cécité. Chez les femmes enceintes, l'infection gonococcique peut contaminer le nouveau-né à la naissance, aboutir à une fausse couche ou à un accouchement prématuré. Réponse immunitaire Au cours d’une infection urogénitale à Neisseria gonorrhoeae, la réponse immunitaire est faible, elle s’avère être non protectrice et ne prévient pas des réinfections. 13 Diagnostic à ce jour, en France, la culture bactérienne est la méthode recommandée pour le diagnostic de l’infection à Neisseria gonorrhoeae 3. Cette méthode permet également la réalisation de l’antibiogramme. 3 Les recommandations internationales du Center for Disease Control positionnent également la biologie moléculaire, utilisant les techniques d’amplification des acides nucléiques ( TAAN ), comme une solution pour le dépistage des infections à Neisseria gonorrhoeae chez l’homme et chez la femme.14 p.12 _ Infections Sexuellement Transmissibles L'essentiel Roche Diagnostics France Ces recommandations se basent sur les performances élevées des techniques d’amplification des acides nucléiques en termes de sensibilité et de spécificité, de rapidité d’exécution et de reproductibilité.14 Le test cobas ® 4800 CT/NG est un test de diagnostic in vitro d’amplification des acides nucléiques utilisant le principe de la PCR en temps réel pour la détection qualitative et simultanée de Chlamydia trachomatis et de Neisseria gonorrhoeae. Ce test peut être utilisé comme test de diagnostic mais aussi de dépistage dans les populations symptomatiques et asymptomatiques. Ce test cible deux séquences distinctes et hautement conservées du gène DR-9 . Cette double cible permet la détection de souches qui présenteraient des variations génétiques tout en garantissant une spécificité élevée et l’absence de réactions croisées avec les Neisseria commensales ou d’autres espèces bactériennes.15 Les données d'une étude clinique comparative multicentrique menée sur 4316 femmes 16 et 768 hommes 17 ont permis de démontrer la spécificité et la sensibilité élevées du test cobas ® 4800 CT/NG , quel que soit le type de prélèvement.16,17 Type d'échantillon Statut (vrai positif ou vrai négatif) selon le type d’échantillon * Sensibilité Spécificité écouvillon endocervical 95.6 % 100 % Urine (femme) 98,5 % 99,9 % écouvillon vaginal (auto-prélevé) 97,0 % 98,5 % écouvillon vaginal (prélevé par un clinicien) 100 % 98,5 % PreservCyt (avant monocouche) 97,1 % 99,9 % PreservCyt (après monocouche) 95,7 % 100 % Urine (homme) 100 % 99,7 % * Le statut vrai est défini comme ayant un résultat concordant pour 2 des 3 techniques employées Tableau 2 : Sensibilité et spécificité du test cobas® 4800 CT/NG dans différents types de prélèvements. Résultats comparés avec ceux obtenus avec les tests Gen-Probe APTIMA et BD Qx. 16, 17, 19 Traitement L’infection à Neisseria gonorrhoeae peut être traitée de manière simple et efficace par la ceftriaxone ou la cefixime. La thérapeutique doit être adaptée aux éventuelles résistances, aux contre-indications médicamenteuses, aux femmes enceintes et aux nouveau-nés. Le traitement doit également être suivi par le(s) partenaire(s) sexuel(s). Les risques de re-contamination doivent être expliqués et les patients éduqués sur la prévention et les conséquences des IST. Roche Diagnostics France Infections Sexuellement Transmissibles L'essentiel _ p.13 p.14 _ Infections Sexuellement Transmissibles L'essentiel Roche Diagnostics France Syphilis (Treponema pallidum) Organisme La Syphilis est une infection sexuellement transmissible due à une spirochète Syphilis Treponema pallidum. Il s'agit d'une maladie non immunisante très contagieuse. (Treponema pallidum) épidémiologie Toutes les études épidémiologiques portant sur les Infections sexuellement Transmissibles ( IsT ) montrent une résurgence de la Syphilis depuis le début des années 2000. L’épidémie touche principalement les homosexuels masculins dont 40 % sont co-infectés par le HIV. Cette augmentation semble être en relation avec un relâchement des mesures de protection des rapports sexuels1. Depuis Le nombre de nouveaux casle début des années 2000, la Syphilis est en résurgence. de syphilis ne cesse d'augmenter depuis une dizaine d'années. Modalités de transmission 10 La Syphilis est une maladie strictement humaine, à transmission presque toujours sexuelle. Ce sont les lésions muqueuses qui sont contagieuses (chancre de la Syphilis primaire et syphilides érosives de la Syphilis secondaire). La bactérie peut être transmise également de la mère à l'enfant à partir du 3 ème mois de grossesse. Les transmissions post-transfusionnelles ou après greffe d'organe sont possibles mais rares. Les ulcères syphilitiques sont associés à l’acquisition du HIV 2. Roche Diagnostics France Infections Sexuellement Transmissibles L'essentiel _ p.15 Diagnostic sérologique : Elecsys ® Syphilis s’utilise sur les systèmes d'immunoanalyse Elecsys ® 2010 MODULAR ANALYTICS E170 cobas e 411 cobas e 601 cobas e 602 Mediace TPLA Gén 2 Mediace RPR Gén 2 s’utilise sur les systèmes Roche/Hitachi cobas c 501/502 p.14 _ Infections Sexuellement Transmissibles L'essentiel Roche Diagnostics France Syphilis (Treponema pallidum) Organisme La Syphilis est une infection sexuellement transmissible due à une spirochète Treponema pallidum. Il s'agit d'une maladie non immunisante très contagieuse. épidémiologie Toutes les études épidémiologiques portant sur les Infections sexuellement Transmissibles ( IsT ) montrent une résurgence de la Syphilis depuis le début des années 2000. L’épidémie touche principalement les homosexuels masculins dont 40 % sont co-infectés par le HIV. Cette augmentation semble être en relation avec un relâchement des mesures de protection des rapports sexuels1. Depuis le début des années 2000, la Syphilis est en résurgence. Modalités de transmission La Syphilis est une maladie strictement humaine, à transmission presque toujours sexuelle. Ce sont les lésions muqueuses qui sont contagieuses (chancre de la Syphilis primaire et syphilides érosives de la Syphilis secondaire). La bactérie peut être transmise également de la mère à l'enfant à partir du 3 ème mois de grossesse. Les transmissions post-transfusionnelles ou après greffe d'organe sont possibles mais rares. Les ulcères syphilitiques sont associés à l’acquisition du HIV 2. Roche Diagnostics France Infections Sexuellement Transmissibles L'essentiel _ p.15 Clinique La Syphilis évolue au cours du temps et en l'absence de traitement en une succession de stades cliniques (stades primaire, secondaire et tertiaire) de fréquence décroissante, séparés par des périodes de latence et caractérisés par des signes cliniques qui peuvent être évocateurs mais non spécifiques de la maladie syphilitique (cf. tableau ci-dessous) 3. Syphilis primaire Première floraison Physiopathologie Incubation Clinique Diffusion bactérienne locorégionale et systémique 3 semaines (10 à 100 jours) • Chancre (dure 2 à 6 semaines) • Adénopathie satellite Dissémination bactérienne systémique hématogène 6 semaines à 6 mois après le début du chancre Exanthème roséoliforme (dure quelques jours à quelques semaines) 3 à 6 mois après le chancre • syphilides papuleuses ou érosives, plaques fauchées dépapillées linguales • Polyadénopathie indolore, arthralgies, fébricule • Atteintes neurologique, hépatique, rénale ou oculaire seconde floraison Syphilis secondaire Phase de latence Syphilis tertiaire Aucun signe clinique Granulome épithélioïde et gigantocellulaire Plusieurs années Gommes: • Neurosyphilis • Insuffisance et/ou anévrisme aortiques • Atteinte hépatique, rénale ou osseuse Réponse immunitaire La réponse immunitaire au T. pallidum est le facteur clé du développement des lésions 4. La réponse anticorpale est dirigée contre les antigènes spécifiques du T. pallidum (anticorps tréponémiques) ainsi que contre des antigènes non spécifiques du T. pallidum (anticorps non tréponémiques). La persistance d’anticorps antitréponémiques ne confère pas d’immunité et les réinfections sont possibles. p.16 _ Infections Sexuellement Transmissibles L'essentiel Roche Diagnostics France Diagnostic La sérologie occupe une place centrale dans le diagnostic et la surveillance de la Syphilis et repose sur l’utilisation de deux types de tests : • tests tréponémiques ( TT ) qui détectent les anticorps dirigés contre les protéines du T. pallidum. Ils servent à confirmer le diagnostic de Syphilis. • tests non tréponémiques ( TNT ) qui détectent les anticorps antiphospholipides (ou réagines) réagissant contre des antigènes lipidiques présents dans le tréponème pâle mais libérés aussi lors d’infections comme le lupus, les hépatites chroniques, le syndrome des antiphospholipides, etc. Ils servent initialement à poser le diagnostic de l’activité de la Syphilis et ultérieurement à surveiller l’efficacité du traitement. En France, actuellement, la nomenclature des actes biologiques médicaux ( NABM ) prévoit pour le dépistage, l’utilisation d’un test qualitatif de chacun des deux groupes de méthodes disponibles. En cas de réaction positive ou dissociée, un titrage doit être pratiqué sur chaque groupe, soit pour les deux dosages. En mai 2015 l’ HAs a donné un avis favorable à la modification de la NABM , qui consiste à remplacer la méthode de dépistage en vigueur par un nouvel algorithme (cf. figure 1, page suivante) préconisant la réalisation d’un seul TT sur Immunoglobulines totales avec une méthode reproductible et automatisable, de type immunoenzymatique (technique ELIsA ou apparentées comme l’ EIA ou la CMIA), qui sera confirmé par un TNT quantitatif en cas de positivité 5. Cette modification n'est pas encore effective à ce jour (Août 2016). En France, le dépistage de la Syphilis est obligatoire chez la femme enceinte dès le diagnostic de grossesse et sur les dons de sang. Roche Diagnostics France Infections Sexuellement Transmissibles L'essentiel _ p.17 Nouvel algorithme de dépistage Traitement La pénicilline G par voie parentérale est le traitement recommandé pour tous les stades de la Syphilis et son efficacité est bien établie.6 Figure 1 : Modification de la NABM pour les actes de recherche de Treponema Pallidum - Argumentaire HAS, mai 2015. Sérologie avec un test tréponémique TT lg totales (automatisable, reproductible,...) Tests Roche •Elecsys ® Syphilis : test immunologique pour la détermination qualitative in vitro des anticorps totaux dirigés contre Treponema pallidum dans le sérum et plasma humains.7 Si suspicion de contamination récente répéter la sérologie. Tenir compte du délai de séroconversion : 3 à 5 semaines, voir 3 mois (cas rares). Test non tréponémique TNT (VDRL ou RPR) AVEC TITRAGE •Mediace TPLA Gén 2 : test immunoturbidimétrique pour la détermination quantitative in vitro des anticorps anti-tréponémiques dans le sérum et plasma humains. 8 Début de séroconversion ? Chez la femme enceinte : contrôle systématique de la spécificité du TT par un Western Blot ou immunoline assay ou immunoblot lgG Traitement et information précise du patient à qui l’on délivre un certificat daté mentionnant le traitement, les résultats de la sérologie, la tréponématose évoquée. •Mediace RPR Gén 2 : test immunoturbidimétrique pour la détermination quantitative in vitro des anticorps anti-lipides syphilitiques dans le sérum et plasma humains. 9 Tous ces tests sont complètement automatisés Recherche d’autres IST (VIH, VHB, Gonocoque et Chlamydia) TNT avec TITRAGE sur un deuxième sérum de contrôle à au moins une semaine d’écart. Début de séroconversion ? Faux positif du premier TT et du TNT Demander un deuxième sérum du contrôle Faux positif du TT : maladies auto-immunes, réaction croisée avec la maladie de Lyme, toxicomanie intra-veineuse... Contact d’une Syphilis primaire ou secondaire : contrôle sérologique, si le contact date de moins de 6 semaines traiter systématiquement sans attendre le résultat de la sérologie. Contact d’une Syphilis latente, tertiaire ou neurologique : contrôle sérologique à répéter à 3 mois si négatif. Persistance d’une réaction négative au TNT Cicatrice d’une Syphilis traitée ou décapitée ou d’une tréponématose endémique. Partenaire(s) : en fonction du contexte : antécédents, facteurs de risques, clinique Très rare Syphilis latentes tardives à TNT négatif. : résultat positif : résultat négatif p.18 _ Infections Sexuellement Transmissibles L'essentiel Roche Diagnostics France Roche Diagnostics France Infections Sexuellement Transmissibles L'essentiel _ p.19 Traitement La pénicilline G par voie parentérale est le traitement recommandé pour tous les stades de la Syphilis et son efficacité est bien établie.6 Tests Roche • Elecsys ® Syphilis : test immunologique pour la détermination qualitative in vitro des anticorps totaux dirigés contre Treponema pallidum dans le sérum et plasma humains.7 • Mediace TPLA Gén 2 : test immunoturbidimétrique pour la détermination quantitative in vitro des anticorps anti-tréponémiques dans le sérum et plasma humains. 8 • Mediace RPR Gén 2 : test immunoturbidimétrique pour la détermination quantitative in vitro des anticorps anti-lipides syphilitiques dans le sérum et plasma humains. 9 Tous ces tests sont complètement automatisés Roche Diagnostics France Infections Sexuellement Transmissibles L'essentiel _ p.19 p.20 _ Infections Sexuellement Transmissibles L'essentiel Roche Diagnostics France Human Papillomavirus (HPV) Organisme Les Papillomavirus humains (Human Papilloma Virus ( HPV ) ) sont des virus non enveloppés à ADN bi caténaire et circulaire. Ils sont très communs et peuvent infecter la peau et les muqueuses. Il existe plus de 150 types d’ HPV dont une quarantaine peut infecter les muqueuses génitales aussi bien chez l’homme que chez la femme. Human papillomavirus épidémiologie (HPV) L’infection à HPV est extrêmement fréquente et banale, survenant lors du début de la vie sexuelle et est le plus souvent transitoire.1 70 % des femmes seront infectées par le virus au cours de leur vie. Au cours de leur vie, on estime 70 % desfemmes femmes seront infectées par un En France, près de 1que000 . Cette infection est d’autant plus importante chez les femmes jeunes. Ainsi, chez les femmes n’ayant eu chaque qu’un seul partenaire sexuel masculin, estime que le taux d’incidence cumulée décèdent année d'unoncancer est de 28,5 % un an après le démarrage de leur sexualité pour d’infection initiale à atteindre de 50 % après 3 ans. du col deprès l'utérus. HPV 2 HPV 19 2 Les types d’ HPV ont été définis selon la classification de l’International Agency Research on Cancer ( IARC). Parmi ces HPV, certains génotypes ont été définis comme étant oncogènes ou « potentiellement » oncogènes pour les humains. Il s’agit des HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 et 68. 3 Ces HPV dits « à haut risque » sont responsables de la quasi-totalité (plus de 95 %) des cancers du col utérin et deux d’entre eux, les HPV16 et HPV18, d’environ 70 % de ces cancers. 4, 5, 6 La prévalence de l’infection à HPV est très variable en fonction de l’âge et en fonction du type d’ HPV. Les HPV16 et HPV18 sont les plus fréquemment retrouvés. 7 Les HPV à haut risque (quel que soit le type) sont détectés dans 13,7 % des frottis normaux. 8 Modalités de transmission • Transmission directe lors de rapports sexuels (génitaux, buccaux, anaux). • Transmission indirecte par les mains ou les objets souillés. Roche Diagnostics France Infections Sexuellement Transmissibles L'essentiel _ p.21 Diagnostic moléculaire : cobas ® 4800 HPV s’utilise sur le système cobas ® 4800 p.20 _ Infections Sexuellement Transmissibles L'essentiel Roche Diagnostics France Human Papillomavirus (HPV) Organisme Les Papillomavirus humains (Human Papilloma Virus ( HPV ) ) sont des virus non enveloppés à ADN bi caténaire et circulaire. Ils sont très communs et peuvent infecter la peau et les muqueuses. Il existe plus de 150 types d’ HPV dont une quarantaine peut infecter les muqueuses génitales aussi bien chez l’homme que chez la femme. épidémiologie L’infection à HPV est extrêmement fréquente et banale, survenant lors du début de la vie sexuelle et est le plus souvent transitoire.1 70 % des femmes seront infectées par le virus au cours de leur vie. Au cours de leur vie, on estime que 70 % des femmes seront infectées par un HPV. 2 Cette infection est d’autant plus importante chez les femmes jeunes. Ainsi, chez les femmes n’ayant eu qu’un seul partenaire sexuel masculin, on estime que le taux d’incidence cumulée d’infection initiale à HPV est de 28,5 % un an après le démarrage de leur sexualité pour atteindre près de 50 % après 3 ans. 2 Les types d’ HPV ont été définis selon la classification de l’International Agency Research on Cancer ( IARC). Parmi ces HPV, certains génotypes ont été définis comme étant oncogènes ou « potentiellement » oncogènes pour les humains. Il s’agit des HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 et 68. 3 Ces HPV dits « à haut risque » sont responsables de la quasi-totalité (plus de 95 %) des cancers du col utérin et deux d’entre eux, les HPV16 et HPV18, d’environ 70 % de ces cancers. 4, 5, 6 La prévalence de l’infection à HPV est très variable en fonction de l’âge et en fonction du type d’ HPV. Les HPV16 et HPV18 sont les plus fréquemment retrouvés. 7 Les HPV à haut risque (quel que soit le type) sont détectés dans 13,7 % des frottis normaux. 8 Modalités de transmission • Transmission directe lors de rapports sexuels (génitaux, buccaux, anaux). • Transmission indirecte par les mains ou les objets souillés. Roche Diagnostics France Infections Sexuellement Transmissibles L'essentiel _ p.21 Clinique Le plus souvent, l’infection génitale par les Papillomavirus ne donne ni symptôme ni lésion. L’infection peut parfois entrainer l’apparition de condylomes visibles sur les organes génitaux. La plupart des infections sont transitoires. La clairance virale est importante : la moitié des nouvelles infections à HPV sont indétectables après 6 à 12 mois et plus de 90 % à 3 ans. 12, 13 L’infection à HPV ne va donc persister que chez une minorité de femmes. 12 Les HPV à haut risque (principalement les HPV16 et HPV18) peuvent être à l’origine de lésions précancéreuses et de cancers. C’est la persistance de cette infection par un HPV à haut risque et l’absence de clairance virale qui peuvent conduire au développement du cancer du col de l’utérus. 9,10,11 Ce cancer met plus de 10 ans à se développer. Une détection précoce du virus permet une prise en charge de la patiente, afin d'éviter le développement d'un cancer du col de l'utérus.10 Réponse immunitaire L’infection à HPV est caractérisée par une réponse immunitaire naturelle insuffisante, qui de plus, ne procure pas de protection face à une nouvelle infection. Des vaccins sont disponibles et offrent une protection efficace contre certains papillomavirus dont les HPV16 et HPV18. Cette vaccination doit être administrée avant les premiers rapports sexuels. La vaccination ne protégeant pas contre l’intégralité des HPV à haut risque, le dépistage est recommandé pour toutes les femmes de 25 à 65 ans, y compris les femmes vaccinées. 14 Dépistage du cancer du col de l’utérus En France, les recommandations actuelles (HAS 2010) de dépistage se fondent sur l’examen cytologique d’un frottis cervico-utérin ( FCU ) tous les 3 ans pour toutes les femmes entre 25 et 65 ans, après 2 FCU normaux réalisés à un an d’intervalle. Sont exclues du dépistage les femmes ayant eu une hystérectomie et les femmes HIV positives. p.22 _ Infections Sexuellement Transmissibles L'essentiel Roche Diagnostics France En présence d’un frottis de type « ASC-US » (atypical cells of undetermined significance : frottis équivoque de signification indéterminée), le test HPV est recommandé et inscrit à la nomenclature dans ce cadre. 14 Le test cobas ® 4800 HPV est validé pour être utilisé dans cette indication. Ce test, validé cliniquement sur plus de 47 000 femmes lors de l’étude ATHENA 16, 17, permet le dépistage des HPV à haut risque et génotype simultanément les HPV16 et HPV18, présentant le risque le plus élevé. 20 Une étude rétrospective, comparant l'intérêt du test HPV versus la cytologie conventionnelle, a montré une réduction significative des cancers invasifs du col de l'utérus chez les femmes ayant fait l'objet d'une recherche par test HPV.15 Le test cobas ® 4800 HPV est indiqué comme test de dépistage primaire de première intention afin d'identifier les femmes présentant un risque accru de développement du cancer du col utérin ou de présence d'une maladie de haut grade. Le test cobas ® 4800 HPV est indiqué comme test de dépistage primaire de première intention afin d'évaluer la présence ou l'absence des HPV 16 et 18, 17,18 et autres à hauts risques. 20 Jusqu'à 1/3 des cancers du col de l'utérus surviennent chez des femmes dont le frottis cytologique était normal. Traitement Il existe plusieurs traitements pour traiter les lésions du col de l’utérus : la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie. Ces traitements peuvent être utilisés seuls ou en association. Le choix et l’ordre des traitements dépendent notamment de l’étendue du cancer lors du diagnostic. Un dépistage précoce est donc primordial pour une prise en charge immédiate et efficace de la patiente. Roche Diagnostics France Infections Sexuellement Transmissibles L'essentiel _ p.23 p.24 _ Infections Sexuellement Transmissibles L'essentiel Roche Diagnostics France Human immunodeficiency virus (HIV ) Organisme Le HIV est un rétrovirus appartenant au sous-groupe des lentivirus, responsable du syndrome Human immunodeficiency d’immunodéficience acquise (SIDA). Deux sérotypes sont actuellement connus : ) virus• HIV (HIV -1 de répartition mondiale et constitué de différents groupes : M , N , O et P au sein desquels on distingue des sous-types. • HIV-2 présent surtout en Afrique de l’Ouest. Au cours de l’évolution, on observe une variabilité génétique des virus, induite par les erreurs de la transcriptase inverse et par la réponse immune des sujets infectés, qui peut sélectionner certains types de virus. En France, en 2010, épidémiologie 150 000 personnes étaient En France, en 2010, 150 000 personnes étaient infectées par le virus . infectées par le virus. 1 13 En 2013, 6 220 personnes ont découvert leur séropositivité HIV, dont 43 % d’hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes ( HSH ), 37 % d’hétérosexuels nés à l’étranger, 18 % d’hétérosexuels nés en France et 1% d’usagers de drogues 2. Parmi les découvertes de séropositivité HIV en 2013, 39% étaient précoces (≥500 CD 4/mm3 ou primo-infection) et 25% étaient tardives (<200 CD 4/mm3 ou stade sida) 2. En 2013, la part des infections à HIV-2 était de 1,2 % et celle des infections à HIV-1 de sous-types non B de 42% 2. En 2013, environ 1 200 cas de sida ont été diagnostiqués, dont 85 % chez des personnes n’ayant pas bénéficié auparavant d’un traitement antirétroviral 2. Modalités de transmission Le HIV peut être transmis par le sang, les rapports sexuels et par voie materno-fœtale. La prévention de la transmission du HIV est primordiale ; le risque de transmission le plus élevé a lieu pendant la phase précoce de l’infection 3. Roche Diagnostics France Infections Sexuellement Transmissibles L'essentiel _ p.25 Diagnostic sérologique : Elecsys ® HIV combi PT Elecsys ® HIV Ag s’utilise sur les systèmes d'immunoanalyse Elecsys ® 2010 MODULAR ANALYTICS E170 cobas e 411 cobas e 601 cobas e 602 Diagnostic moléculaire : cobas ® HIV-1 s’utilise sur les systèmes cobas ® 4800, cobas ® 6800, cobas ® 8800 p.24 _ Infections Sexuellement Transmissibles L'essentiel Roche Diagnostics France Human immunodeficiency virus (HIV ) Organisme Le HIV est un rétrovirus appartenant au sous-groupe des lentivirus, responsable du syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA). Deux sérotypes sont actuellement connus : • HIV-1 de répartition mondiale et constitué de différents groupes : M , N , O et P au sein desquels on distingue des sous-types. • HIV-2 présent surtout en Afrique de l’Ouest. Au cours de l’évolution, on observe une variabilité génétique des virus, induite par les erreurs de la transcriptase inverse et par la réponse immune des sujets infectés, qui peut sélectionner certains types de virus. épidémiologie En France, en 2010, 150 000 personnes étaient infectées par le virus 1. En 2013, 6 220 personnes ont découvert leur séropositivité HIV, dont 43 % d’hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes ( HSH ), 37 % d’hétérosexuels nés à l’étranger, 18 % d’hétérosexuels nés en France et 1% d’usagers de drogues 2. Parmi les découvertes de séropositivité HIV en 2013, 39% étaient précoces (≥500 CD 4/mm3 ou primo-infection) et 25% étaient tardives (<200 CD 4/mm3 ou stade sida) 2. En 2013, la part des infections à HIV-2 était de 1,2 % et celle des infections à HIV-1 de sous-types non B de 42% 2. En 2013, environ 1 200 cas de sida ont été diagnostiqués, dont 85 % chez des personnes n’ayant pas bénéficié auparavant d’un traitement antirétroviral 2. Modalités de transmission Le HIV peut être transmis par le sang, les rapports sexuels et par voie materno-fœtale. La prévention de la transmission du HIV est primordiale ; le risque de transmission le plus élevé a lieu pendant la phase précoce de l’infection 3. Roche Diagnostics France Infections Sexuellement Transmissibles L'essentiel _ p.25 Clinique L’infection à HIV est une infection virale lentement évolutive. Les symptômes d’une infection par le HIV diffèrent suivant le stade d’évolution de l’infection : • La phase d’incubation : le virus se multiplie dans l’organisme après la contamination. Cette phase peut durer plusieurs semaines et être asymptomatique. • Le stade de primo-infection : des symptômes similaires à ceux de l’état grippal apparaissent : fièvre, douleurs musculaires, maux de tête, diarrhée. Elle survient généralement entre 15 et 30 jours après la contamination. • Stade d’évolution asymptomatique : ce stade peut durer plusieurs années. • Phase d’apparition des premiers symptômes : perte de poids, fièvre, infections de la peau, diarrhée et toux. • Le stade du SIDA : survenue d’une ou plusieurs maladies dites « opportunistes » en raison de l’affaiblissement important du système immunitaire. Réponse immunitaire Entre 21 et 28 jours après l'infection, la virémie atteind son pic (en moyenne, plus d'un million de copies d'ARN par mL de sang). La charge virale baisse ensuite pendant 12 à 20 semaines pour atteindre un niveau plus stable, appelé « set point » de la charge virale. La diversification du virus se produit pendant la diminution de la charge virale, et de nombreux mutants d’échappement sont sélectionnés sous la pression de la réponse immunitaire adaptative. En absence de thérapie antirétrovirale, le « set point » est maintenu par l’équilibre entre le turn-over viral et les réponses immunitaires 4. Diagnostic L’approche diagnostique de l’infection à HIV est une combinaison de techniques sérologiques et moléculaires. En France, les conditions de réalisation du diagnostic biologique de l’infection à HIV sont fixées par l’arrêté du 28 mai 2010 (voir algorithme ci-contre) 5. p.26 _ Infections Sexuellement Transmissibles L'essentiel Roche Diagnostics France Les techniques de diagnostic moléculaire sont utilisées pour le suivi de la charge virale et la réponse au traitement. La quantification et le suivi de l’ARN du HIV-1 permettent d’évaluer la progression de la maladie, de sélectionner les patients éligibles au traitement, d’optimiser les régimes de traitements et confirment la durabilité de la réponse au traitement. Roche offre un panel HIV de tests sérologiques et moléculaires couvrant entièrement le spectre clinique et le cycle de l’infection. Diagnostic biologique de l'infection à HIV 5,6 Recherche Ac anti HIV-1 et HIV-2 et Ag p24 par un test combiné Absence d’infection* WB ou IB Différenciation HIV-1 / HIV-2 ou indéterminé Recherche Ac anti HIV-1 et HIV-2 et Ag p24 par un test combiné (2e prélèvement)** Recherche ARN HIV plasmatique ou Ag p24 Erreur identification Primo-infection probable Absence infection probable réaction non spécifique1 Contrôle sérologique Contrôle sérologique2 Contrôle sérologique2 Explorations complémentaires si suspicion variants Infection HIV confirmée * Sauf exposition supposée au HIV dans les 6 semaines précédentes ** Le test combiné réalisé sur le 2e prélèvement peut être identique ou différent de celui pratiqué sur le 1er prélèvement 1 – À interpréter en fonction du contexte clinique Roche Diagnostics France 2 – 1 à 2 semaines plus tard : résultat positif : résultat négatif Ac : anticorps Infections Sexuellement Transmissibles L'essentiel _ p.27 Traitement Choix du traitement initial. Depuis 2013, il est recommandé de proposer un traitement antirétroviral à toute personne infectée par le HIV, quel que soit le stade de l’infection. Le traitement de première ligne est une association de 2 inhibiteurs nucléos(t)idiques de la transcriptase inverse ( INTI ) avec un 3 ème agent. Ce troisième agent peut être : • un inhibiteur de protéase boosté ( IP b). • un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse ( INNTI ). • un inhibiteur de l’intégrase ( INI ). Il existe de nombreuses options validées en termes d'efficacité immunovirologique. Le choix du premier traitement doit être individualisé avec le patient qui doit pouvoir participer à ce choix, l'objectif étant d'atteindre un niveau maximal d'observance 7. Suivi du traitement Le suivi du traitement a deux objectifs. Le premier est de s’assurer de la tolérance au traitement par anti rétroviraux et le second va permettre de vérifier l’efficacité immunovirologique. Au cours des six premiers mois consécutifs à la mise sous traitement, les visites sont rapprochées. Par la suite, elles seront espacées en fonction de critères susceptibles d’interférer avec la tolérance et/ou la réponse au traitement. Lors du bilan paraclinique initial et préthérapeutique une évaluation de la charge virale de l’ARN du HIV est réalisée. Le premier traitement antirétroviral doit permettre de rendre la charge virale indétectable (< 50 copies ARN VIH /mL) en 6 mois. Au cours des premiers mois de traitement, il est recommandé de réaliser une mesure de la charge virale plasmatique : • à M1, date à laquelle la charge virale plasmatique (CV) doit avoir baissé d’au moins 2 log10 copies/mL • à M 3, date à laquelle la CV doit être < 400 copies/mL • à M 6, date à laquelle la CV doit être < 50 copies/mL Quand la charge virale devient indétectable (< 50 copies/mL), seront proposées des visites trimestrielles la première année puis au moins semestrielles. La mesure de la charge virale permettra d’évaluer la non-réponse au traitement qui se définit comme une réduction de la charge virale de moins de 2 log un mois après l’introduction du premier traitement, ou de moins de 1 log un mois après l’introduction d’un traitement d’efficacité suboptimale prescrit en situation d’échec virologique avec multirésistance. p.28 _ Infections Sexuellement Transmissibles L'essentiel Roche Diagnostics France Tests Roche • Elecsys ® HIV combi PT : Test immunologique pour la détermination qualitative in vitro de l'antigène p24 du HIV-1 et des anticorps anti- HIV-1, groupe O inclus, et anti- HIV-2 dans le sérum et le plasma humains 8 . • Elecsys ® HIV A g : Test immunologique pour la détermination qualitative in vitro de l’antigène p24 du virus de l’immunodéficience humaine de type 1 ( HIV-1, groupes M et O) dans le sérum et le plasma humains et le surnageant de cultures cellulaires 9. • Le test cobas ® HIV-1 est un test in vitro d'amplification des acides nucléiques pour le dosage quantitatif du HIV-1. Ce test cible deux régions uniques du génome de HIV-1, gag et LTR . Ces régions sont hautement conservées et non sujettes à la pression des molécules thérapeutiques. Le fait de cibler deux régions permet d’améliorer l’identification du génotype, de détecter les variants HIV-1 et d’éviter potentiellement les sous-quantifications.8,10,11 Cette approche permet des résultats plus fiables même en présence de mutations causées par le polymorphisme naturel et la résistance aux médicaments optimisant ainsi la prise en charge du patient.12 Roche Diagnostics France Infections Sexuellement Transmissibles L'essentiel _ p.29 p.30 _ Infections Sexuellement Transmissibles L'essentiel Roche Diagnostics France Virus Hépatite B (HBV ) VirusOrganisme Hépatite B (HBV ) Le virus de l’Hépatite B ( HBV ) est un virus à ADN de la famille des hepadnaviridae, constitué d’une capside et d’une enveloppe. Les antigènes utilisés pour le diagnostic sont l’antigène HBs (enveloppe), et les antigènes HBc et HBe (capside). Il existe différents sous-types antigéniques de l’Ag HB s. On compterait, en France, près épidémiologie 000est unporteurs chroniques La France pays de faible endémicité pour l'infection chronique par le virus de l'Hépatite B, de 300 avec des prévalences inférieures à 1% estimées en 2004 en population générale. du virus de l’Hépatite B. 22 La prévalence du portage de l’antigène HBs (AgHBs) était estimée à 0,65 %, dans la population adulte métropolitaine en 2004. Ainsi, il semble que près de 280 000 adultes soient porteurs chroniques de l’HBV, constituant un réservoir important pour la transmission de l’infection et l’apparition de nouveaux cas1. Modalités de transmission • Transmission parentérale principalement (sang et dérivés) dans les pays développés. • Transmission par voie sexuelle et salivaire (salive additionnée de sang). • Transmission mère-enfant. Clinique • Asymptomatique dans 90 % des cas • Forme aigüe : ictère, fatigue importante, nausées, vomissements, douleurs abdominales. Roche Diagnostics France Infections Sexuellement Transmissibles L'essentiel _ p.31 Diagnostic sérologique : Elecsys ® HB s A g II Elecsys ® HB s A g II Quant II Elecsys ® Anti- HB s Elecsys ® Anti- HB s II Elecsys ® Anti- HB c Elecsys ® Anti- HB c IgM Elecsys ® HB e A g Elecsys ® Anti- HB e s’utilisent sur les systèmes d'immunoanalyse Elecsys ® 2010 MODULAR ANALYTICS E170 cobas e 411 cobas e 601 cobas e 602 Diagnostic moléculaire : cobas ® HBV s’utilise sur les systèmes cobas ® 4800, cobas ® 6800 et cobas ® 8800 p.30 _ Infections Sexuellement Transmissibles L'essentiel Roche Diagnostics France Virus Hépatite B (HBV ) Organisme Le virus de l’Hépatite B ( HBV ) est un virus à ADN de la famille des hepadnaviridae, constitué d’une capside et d’une enveloppe. Les antigènes utilisés pour le diagnostic sont l’antigène HBs (enveloppe), et les antigènes HBc et HBe (capside). Il existe différents sous-types antigéniques de l’Ag HB s. épidémiologie La France est un pays de faible endémicité pour l'infection chronique par le virus de l'Hépatite B, avec des prévalences inférieures à 1% estimées en 2004 en population générale. La prévalence du portage de l’antigène HBs (AgHBs) était estimée à 0,65 %, dans la population adulte métropolitaine en 2004. Ainsi, il semble que près de 280 000 adultes soient porteurs chroniques de l’HBV, constituant un réservoir important pour la transmission de l’infection et l’apparition de nouveaux cas1. Modalités de transmission • Transmission parentérale principalement (sang et dérivés) dans les pays développés. • Transmission par voie sexuelle et salivaire (salive additionnée de sang). • Transmission mère-enfant. Clinique • Asymptomatique dans 90 % des cas • Forme aigüe : ictère, fatigue importante, nausées, vomissements, douleurs abdominales. Roche Diagnostics France Infections Sexuellement Transmissibles L'essentiel _ p.31 évolution possible vers : • Guérison. • Hépatite fulminante : rare 1 % des hépatites B, mortelle dans la majorité des cas. • Hépatite chronique dans 5 à 10 % des cas chez l’adulte 2. L’hépatite chronique peut évoluer vers : • Antigénémie chronique : Ag HB s persistant et Ac anti- HB e d’apparition différée, asymptomatique, fonction hépatique normale. • Hépatite chronique persistante : Ag HB s persistant et Ac anti- HB e d’apparition différée, atteinte hépatique modérée. • Hépatite chronique active : • Porteurs de l’Ag HB s, pas de production d’A c anti- HB s ni d’A c anti- HB e, cytolyse. • évolution possible vers la cirrhose dans 20 % des cas, puis vers le cancer primitif du foie 3 . Réponse immunitaire L’initiation de la réponse immunitaire est lente et les taux élevés d’antigènes produits par le virus semblent induire un effet tolérant, réduisant la réponse immunitaire 4. à long terme (20 à 30 ans après l’infection), la réponse immunitaire entraîne des dégâts hépatiques 5. Diagnostic L’approche diagnostique pour HBV est une combinaison de méthodes sérologiques et moléculaires.5 Diagnostic d’Hépatite B aigüe ou chronique Pour le diagnostic d’hépatite B aigüe ou chronique, des méthodes sérologiques sont nécessaires 6 . Les tests sérologiques font appel aux cinétiques des marqueurs de la maladie, utilisant la combinaison de différents tests (figures 1a et 1b). • La détection des IgM dirigées contre l’AgHB c (anti- HB c IgM ) est indicative d’infection à HBV aigüe ou récemment acquise 6 . • La détection de HB s Ag et d’anti- HB c totaux, avec un test anti- HB c IgM négatif, indique une infection à HBV chronique 6 . • HB e Ag est un marqueur de réplication virale et d'infectiosité 5. Les anticorps anti- HB e indiquent que le contrôle immunitaire de l’infection a été établi. p.32 _ Infections Sexuellement Transmissibles L'essentiel Roche Diagnostics France Monitorage de la charge virale et réponse au traitement La détection et la quantification de l’ADN HBV permettent de poser le diagnostic de l’hépatite B chronique, d'évaluer le pronostic d’atteinte hépatique et le risque d’évolution vers la cirrhose ou le cancer primitif du foie 5, d’identifier les patients ayant une indication de traitement, d’évaluer la réponse aux traitements antiviraux et de détecter l’émergence de nouveaux variants résistants. La combinaison des diagnostics sérologique et moléculaire constitue une information complémentaire sur la réplication virale (quantification de l’ADN viral) et la réponse immunitaire (quantification de l’antigène HB s). Ceci contribue à améliorer la prise en charge du patient en apportant des approches de traitement personnalisé, aide à mieux caractériser le statut du porteur inactif et à donner une indication précoce de l’efficacité du traitement 7. Utilisation de la charge virale dans la prise en charge thérapeutique Chez les por teurs inactifs de l’ HBV, les sujets immunotolérants et les patients ayant une hépatite B chronique minime, aucun traitement antiviral n’est nécessaire. Cependant le suivi de la charge virale ADN HBV chez les porteurs chroniques inactifs du VHB peut être réalisé tous les 6 mois afin de détecter une augmentation de la réplication virale et de reconsidérer la mise sous traitement antiviral. La combinaison des diagnostics sérologique et moléculaire contribue à améliorer la prise en charge du patient en apportant des approches de traitement personnalisées. Utilisation de la charge virale dans l’évaluation du risque de résistance au traitement Le risque de résistance au traitement est associé avec un taux d’ADN HBV initial élevé, une diminution lente de la charge virale ADN HBV et un premier traitement aux analogues nucléos(t)idiques non efficace. Roche Diagnostics France Infections Sexuellement Transmissibles L'essentiel _ p.33 Tests Roche Le panel hépatites Elecsys ® est composé de tests d’immuno-analyse détectant tous les principaux antigènes et anticorps HBV spécifiques : Elecsys ® HB sAg II • Qualitatif 8 : utilisé pour le dépistage. La détection de l’antigène HBs dans le sérum ou le plasma humain témoigne d’une infection (aigue ou chronique) par le virus de l’Hépatite B. • Confirmation 9 : test de neutralisation utilisé pour confirmer un résultat positif. • Quantitatif 10 : utilisé pour déterminer le taux d’antigène HB s et évaluer l’élimination de l’HBV du foie, indicateur de contrôle par le système immunitaire chez les patients traités et non traités 8. Elecsys ® Anti- HB s • Utilisé pour mesurer le taux d’anti- HB s, pour évaluer la nécessité, le succès, l’efficacité de la vaccination, ainsi que pour le suivi de traitement 11. Elecsys ® HB eAg et Elecsys ® Anti- HB e • Utilisés pour suivre l’évolution de la maladie 12,13. Elecsys ® Anti- HB c • Utilisé en combinaison avec d’autres tests pour diagnostiquer et monitorer l’infection à HBV. En l’absence d’autres marqueurs d’Hépatite B, l’anti-HBc peut être le seul indicateur sérologique d’une infection à HBV 14. Elecsys ® Anti- HB c IgM • Utilisé pour évaluer la présence d’IgM anti- HB c, un marqueur d’infection à HBV récente (infection aigüe) 15. La détection précoce de tous les génotypes ainsi que des mutants par les kits Elecsys® garantit un diagnostic fiable et permet une prise en charge rapide du patient atteint d’Hépatite B 16-18. cobas ® HBV • Utilise la technologie PCR en temps réel pour la détection et la quantification de l’ADN HBV. • Les amorces et sondes utilisées dans ces tests ciblent des régions du génome HBV (pré-core et core) hautement conservées. L’amplification de ces régions n’est donc pas soumise aux mutations liées à la résistance aux traitements 19. • Couvrent tous les génotypes HBV connus (A- H ) incluant les mutants du pré-core 2. • Contiennent de l’AmpErase permettant d’éviter les contaminations par des produits d’amplification 20. p.34 _ Infections Sexuellement Transmissibles L'essentiel Roche Diagnostics France Cinétique des marqueurs sérologiques de l'Hépatite B Figure 1a Figure 1b Prise en charge médicale suite au dépistage de l’Hépatite B en fonction du statut 21 Profil biologique Interprétation du statut immunitaire Prise en charge médicale Source Vaccination — Personne vaccinée — — Hépatite B guérie — Inpes* Ac anti-HBc Ag HBs Ac anti- HBs - - - Absence de contact avec - - + + + le virus Hépatite B ancienne et guérie probable - + - (Ac anti-HBs ont disparu) Contrôle à distance ou Hépatite B en cours de (3 mois) par Ac anti-HBc, guérison probable Ag HBs, Ac anti-HBs Dire d'experts (les Ac anti-HBs vont apparaître) Hépatite aigüe B récente - + - probable avant apparition des Ac anti-HBc (infection récente) Contrôle à distance (3 mois) par Ac anti-HBc, Dire d'experts Ag HBs, Ac anti-HBs Détermination quantitative + + - Hépatite B en cours de l'ADN du VHB, (aigüe ou chronique) Ag HBe, Ac anti-HBe, Anaes** Dire d'experts ALAT, Ac anti-VHD + + + Séroconversion HBs en cours probable Contrôle à distance (3 mois) par Ac anti-HBc, Dire d'experts Ag HBs, Ac anti-HBs Figure 2 * Institut national de prévention et d’éducation pour la santé. Prévention de l’Hépatite B auprès des personnes les plus exposées. Repères pour votre pratique. 2005 ** Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé. Diagnostic et suivi virologiques des hépatites virales (à l’exclusion du dépistage en cas de dons de sang, d’organes ou de tissus). Paris: Anaes, 2001. Roche Diagnostics France Infections Sexuellement Transmissibles L'essentiel _ p.35 p.36 _ Infections Sexuellement Transmissibles L'essentiel Roche Diagnostics France Herpès Simplex Virus (HSV ) Organisme Les Herpès Simplex 1 et 2 appartiennent : Herpes simplex virus (HSV ) • à la famille des Herpesviridae, • au genre Herpès Simplex 1 et 2 ( HSV-1 et HSV-2). Ce sont des virus à ADN double brin linéaire, à capside icosaédrique et enveloppés. épidémiologie En France, 10les millions Les infections par Herpès Simplex -1 et -2 sont très fréquentes et ubiquitaires. Classiquement, le sont -1 est généralement responsable de personnes infectées parde l’herpès oro-facial et le -2 de l’herpès génital ; chaque type viral peut cependant être la cause de l’une des 2 formes cliniques. le virus Herpes simplex. HSV HSV HSV 1,2,3 HSV 19 En France, on considère qu’environ 65 % de la population est porteuse du HSV-1 et environ 15 % du HSV-2. 4 Après la guérison des vésicules de la primo-infection, le HSV reste latent dans les cellules nerveuses et peut se réactiver sporadiquement avec d’autres virus herpétiques.16 Modalités de transmission D'habitude, le HSV-2 est transmis lors des rapports sexuels. La plupart des sujets atteints sont asymptomatiques et peuvent présenter une excrétion virale en dehors de toute manifestation clinique. La transmission est donc souvent silencieuse. Le HSV-1 est transmis avec les contacts sociaux chez l’enfant et avec les contacts sexuels plus tardivement. L’incidence de l’infection génitale par le HSV-1 n’a pas cessé d’augmenter dans les dernières années. 5,6 Les deux virus peuvent être transmis verticalement de la mère à l’enfant. Le risque de transmission est plus fort pour le HSV-2 car l’excrétion virale et la réactivation sont plus communes que pour le HSV-1.7 Plusieurs études ont démontré que l’infection au HSV-2 facilite la transmission et l’acquisition du HIV. 8,9,10 Roche Diagnostics France Infections Sexuellement Transmissibles L'essentiel _ p.37 Diagnostic sérologique : Elecsys ® HSV-1 Ig G Elecsys ® HSV-2 Ig G s’utilisent sur les systèmes d'immunoanalyse Elecsys ® 2010 MODULAR ANALYTICS E170 cobas e 411 cobas e 601 cobas e 602 Diagnostic moléculaire : cobas ® HSV 1/2 s’utilise sur le système cobas ® 4800 p.36 _ Infections Sexuellement Transmissibles L'essentiel Roche Diagnostics France Herpès Simplex Virus (HSV ) Organisme Les Herpès Simplex 1 et 2 appartiennent : • à la famille des Herpesviridae, • au genre Herpès Simplex 1 et 2 ( HSV-1 et HSV-2). Ce sont des virus à ADN double brin linéaire, à capside icosaédrique et enveloppés. épidémiologie Les infections par les Herpès Simplex HSV-1 et HSV-2 sont très fréquentes et ubiquitaires.1,2,3 Classiquement, le HSV-1 est généralement responsable de l’herpès oro-facial et le HSV-2 de l’herpès génital ; chaque type viral peut cependant être la cause de l’une des 2 formes cliniques. En France, on considère qu’environ 65 % de la population est porteuse du HSV-1 et environ 15 % du HSV-2. 4 Après la guérison des vésicules de la primo-infection, le HSV reste latent dans les cellules nerveuses et peut se réactiver sporadiquement avec d’autres virus herpétiques.16 Modalités de transmission D'habitude, le HSV-2 est transmis lors des rapports sexuels. La plupart des sujets atteints sont asymptomatiques et peuvent présenter une excrétion virale en dehors de toute manifestation clinique. La transmission est donc souvent silencieuse. Le HSV-1 est transmis avec les contacts sociaux chez l’enfant et avec les contacts sexuels plus tardivement. L’incidence de l’infection génitale par le HSV-1 n’a pas cessé d’augmenter dans les dernières années. 5,6 Les deux virus peuvent être transmis verticalement de la mère à l’enfant. Le risque de transmission est plus fort pour le HSV-2 car l’excrétion virale et la réactivation sont plus communes que pour le HSV-1.7 Plusieurs études ont démontré que l’infection au HSV-2 facilite la transmission et l’acquisition du HIV. 8,9,10 Roche Diagnostics France Infections Sexuellement Transmissibles L'essentiel _ p.37 Clinique La maladie herpétique évolue en plusieurs phases : une primo-infection et des récurrences. La primo-infection est le 1er épisode clinique qui suit la contamination. Ensuite, des récurrences apparaissent à un rythme très variable d’un individu à l’autre. Rares sont les séquelles graves mais parmi celles-ci, on peut retrouver : l’herpès gladiatorum, l’herpès oculaire, l’herpès cérébral (encéphalites, méningite de Mollaret et paralysie de Bell). L’herpès génital est particulièrement dangereux lorsqu’il est contracté par la femme enceinte en fin de grossesse.11 Il peut entrainer chez le nouveau-né l’herpès néonatal qui présente des atteintes cutanéomuqueuses, oculaires, neurologiques et dans de rares cas entraîne une infection herpétique disséminée caractérisée par une atteinte cutanée importante associée à une atteinte polyviscérale. Réponse immunitaire Pendant les premières semaines après l’infection, des anticorps non spécifiques de type et spécifiques de type se développent et persistent indéfiniment.12 Les immunoglobulines (Ig) G spécifiques de type sont produites versus la glycoprotéine 1 du HSV-1 et la glycoprotéine 2 du HSV-2.13 Diagnostic L’approche diagnostique de l’infection au HSV est une combinaison de techniques sérologiques et virologiques (figure 1) 7, 12, 14. Chez les patients avec des lésions visibles, les techniques virologiques sont utilisées. L’identification virale par PCR est préférable car elle est plus sensible que la culture, particulièrement pour les lésions récurrentes ou les lésions en voie de cicatrisation 12 et fourni un diagnostic rapide et spécifique de type. Chez les patients asymptomatiques, la sérologie est nécessaire 14, car il n’y a pas de lésions visibles que l'on peut échantillonner et l’excrétion virale est intermittente. La présence d’IgM n’a pas de signification clinique chez les adultes 12 car elle ne corrèle pas avec une primo-infection de façon fiable (les IgM peuvent être positives lors des infections récurrentes 13). Alors que les tests pour les IgM ne sont pas spécifiques de type et ne devraient pas être utilisés chez les adultes 13, les tests pour les IgG spécifiques de type dirigées contre la glycoprotéine 1 du HSV-1 et la glycoprotéine 2 du HSV-2 sont recommandés.12 Seuls les tests sérologiques de type permettent l’identification des porteurs silencieux de HSV-2, avec ou sans anticorps pré-existants dirigés contre HSV-1 (ou vice-versa). La combinaison de sérologie spécifique de type et l'identification virale moléculaire permet de différencier entre primo-infection et infection récurrente. L’identification de nouvelles infections herpétiques est essentielle afin d’assurer un traitement rapide, en minimisant le risque de transmission. p.38 _ Infections Sexuellement Transmissibles L'essentiel Roche Diagnostics France approche virologique et sérologique pour le diagnostic d’infection à HSV-2 en présence et en absence de lésions génitales 14 Lésions génitales Détection directe d’HSV-2 par culture, détection d’antigène ou PCR Présence Positif Anticorps anti-IgG spécifiques du HSV-1 Anticorps anti-IgG spécifiques du HSV-2 Négatif Infection aigue à HSV-2 ; contrôler anticorps anti HSV-2 après 15-30 jours Positif Infection récurrente à HSV-2. Infection contractée au moins depuis 6 semaines Positif ou négatif Négatif absence Négatif non applicable Positif Récurrentes Négatif Infection ancienne à HSV-1 et HSV-2 Infection récurrente à HSV-2 Positif ou négatif Positif Négatif Patients à risque pour l’infection oro-labiale ou génitale à HSV-1 et/ou HSV-2 Patients à risque pour l’infection oro-labiale ou génitale à HSV-2 Positif Positif Interprétation Infection récurrente à HSV-2 possible ; évaluer d’autres causes potentielles de maladie génitale ulcérative Figure 1 : approche virologique et sérologique pour le diagnostic d’infection à HSV-2 en présence et en absence de lésions génitales. Adaptée de la référence 14. Traitement Les agents antiviraux valacyclovir, acyclovir et famciclovir sont habituellement utilisés pour traiter les symptômes de l’herpès génital ou en tant que traitement suppressif pour réduire la fréquence des récurrences.12 Tests Roche • Les tests sérologiques Roche Elecsys ® HSV-1 Ig G et Elecsys ® HSV-2 Ig G sont type-spécifiques. Ils détectent uniquement les anticorps de type Ig G , mais ils différencient ceux dirigés contre HSV-1, de ceux dirigés contre HSV-2.15, 16 L’utilisation d’antigènes recombinants garantit l’absence de réactions croisées avec d’autres virus herpétiques.17 • Le test cobas® HSV 1/2 a été conçu pour identifier de façon fiable la présence de HSV-1 et 2 dans les lésions anogénitales 18. Ce test est entièrement automatisé sur le système cobas ® 4 800 directement à partir du prélèvement primaire. Ce test repose sur l’amplification de sites multiples du génome viral, appelé approche « double cible », pour garantir une identification précise d’ HSV malgré les mutations évolutives.19 Roche Diagnostics France Infections Sexuellement Transmissibles L'essentiel _ p.39 p.40 _ Infections Sexuellement Transmissibles L'essentiel Roche Diagnostics France Chlamydia trachomatis 1. De Barbeyrac B, Peuchant O, Le Roy C, Clerc M, Imounga L, Bébéar C. Infection à Chlamydia trachomatis : quoi de neuf ?, feuillets de Biologie, Mai 2012, VOL LIII N° 306. 2 . Prophylaxie des infections conjonctivales du nouveau-né. Afssaps, 2010, 1-9. 3 . Diagnostic Biologique de l’infection à Chlamydia trachomatis. Avis sur les Actes, HAS., 2010, 1-79. 4 . Item n° 95 : Maladies sexuellement transmissibles : infections urogénitales à gonocoque. Santé et environnement, maladies transmissibles, module 7. 59-63. Ann Dermatol Vénéréol, 2005 ; 132 : 7S59-7S63. Bibliographie 5 . 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Prevalence and incidence of selected sexually transmitted infections. Methods and results (2005). World Health Organization. 11 . Hamdad F, & Orfil a J. Diagnostic d’une infection urogénitale à Chlamydia trachomatis. Apport des techniques d’amplification génique. Progrès en Urologie, 2005 ; 598-601. 12 . Goulet V, de Barbeyrac B, Raherison S, Prudhomme M, Semaille C, & Warszawski J. Prevalence of Chlamydia trachomatis : results from the first national population-based survey in France. Sexually transmitted infections, 2010 ; 86 (4), 263-70. 13. De Barbeyrac B, Clerc M, Imounga L, Obeniche F, Peuchant O, Le Roy C, Bébéar C. Le point sur l’épidémiologie et le diagnostic des chlamydioses humaines en France. Revue Francophone des Laboratoires. Supplément au n° 429. Dossier scientifique 2011, 8-10. Roche Diagnostics France 14 . Stratégies de contrôle des maladies transmissibles. Ministère de la communauté française, Direction générale de la santé.2003. 15 . 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