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Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin Je Dédie Cette Thèse Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin A ma Mère Je te remercie pour ta tendresse, ton amour et ton affection. Je tiens particulièrement aujourd’hui à te dire combien ton rôle a été primordial tout au long de mes études et combien je suis fier d’être ton fils. Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin A mon Père Aucun témoignage ne saurais t’exprimer ma gratitude pour tous les sacrifices que tu as consentis pour faire de moi ce que je suis. Je te remercie pour ton soutien et tes précieux conseils. Ton amour m’est éternel. Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin A ma sœur Meriem et mon beau frère Mehdi Je vous dédie cette thèse en témoignage de mon sincère amour. Je vous souhaite une vie heureuse avec tout le bonheur du monde. A mon petit frère Hamza Je te dédie ce modeste travail en témoignage de mon profond attachement. Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin Je te souhaite toute la réussite dans tes études et tout ce qu’il y a de meilleur dans ce monde. Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin A la mémoire de ma grand-mère J’ai toujours admiré la tendresse et l’amour que tu portais en toi. Que Dieu tout puissant t’accorde toute sa miséricorde. A mon cher oncle Azzedine et toute sa petite famille Vous m’avez chaleureusement accueilli depuis le premier jour, toujours à bras ouvert. Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin Je vous souhaite une vie pleine de bonheur, de succès et d’amour. A tout le reste de la Famille Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin A Soukaïna Merci d’avoir été là pour moi et de m’avoir soutenu ces dernières années. Je te souhaite beaucoup de réussite dans tout ce que tu entreprendras. Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin A tous mes Amis A tous ceux qui ont participé de près ou de loin à l’élaboration de ce travail Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin REMERCIEME NTS Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin A nôtre Maître Président et Rapporteur de Thèse Monsieur le Professeur C.E. Ouazzani Taibi Professeur de Gynécologie Obstétrique Je garderai toujours en mémoire votre soutien et votre paternalisme à mon égard. Je ne saurais vous remercier assez pour la gentillesse et la spontanéité avec laquelle Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin vous avez bien voulu diriger ce travail. Veuillez trouver ici le témoignage de tout mon estime et de ma profonde reconnaissance. Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin A nôtre Maître et Juge de Thèse Monsieur le Professeur Rhrab Brahim Professeur de Gynécologie Obstétrique Qui nous a fait l’honneur d’accepter spontanément de siéger à notre jury. Qu’il nous soit permis de lui témoigner notre vive reconnaissance pour l’intérêt qu’il a porté à cette étude. Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin A nôtre Maître et Juge de Thèse Madame Le Professeur Lamiae Gamra Professeur d’Anatomie Pathologique Vous m’avez honoré en acceptant d’être juge de ce modeste travail. Veuillez trouvez ici, le témoignage de ma grande estime et de ma sincère reconnaissance. Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin A nôtre Maître et Juge de Thèse Monsieur le Professeur Zaki El Hanchi Professeur Agrégé de Gynécologie Obstétrique Nous vous remercions pour l’intérêt que vous avez bien voulu accorder à notre travail en acceptant de siéger dans notre jury de thèse. Veuillez accepter ce travail en gage de notre Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin estime et de notre profond respect. Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin Plan 1 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin INTRODUCTION ................................................................7 ANATOMIE DU COL DE L’UTERUS ....................................9 HPV ET CANCER DU COL UTERIN ....................................11 NEOPLASIE CERVICALE INTRA EPITHELIALE .................18 MOYENS DU DEPISTAGE ..................................................23 I. FROTTIS CERVICO-VAGINAL ..................................................... 24 1. Recommandations .............................................................................. 24 2. Quand prélever ?................................................................................. 24 3. Technique ........................................................................................... 24 a) Frottis conventionnel par étalement ............................................. 24 b) Frottis en milieu liquide (frottis en couche mince, frottis monocouche) .................................................................................... 27 Avantages.................................................................................. 27 Inconvénients ............................................................................ 27 4. Résultats ............................................................................................. 29 a) Frottis normal ............................................................................... 29 b) Frottis anormal ............................................................................. 30 II. TYPAGE VIRAL .......................................................................... 32 III. COLPOSCOPIE .......................................................................... 33 1. Aspects colposcopiques d’un col normal ........................................... 34 a) Après l’application de sérum physiologique ................................. 34 b) Après l’application d’acide acétique ............................................ 34 c) Après l’application du soluté de Lugol ......................................... 35 2. Aspects colposcopiques de Lésions inflammatoires du col de l’utérus = Colpite ................................................................................ 37 2 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin 3. Aspects colposcopiques des néoplasies cervicales intra épithéliales .......................................................................................... 38 4. Aspects colposcopiques de la néoplasie glandulaire .......................... 44 MATERIELS D’ETUDE ET RESULTATS .............................45 I. CAMPAGNE DU DEPISTAGE DU CANCER DU COL UTERIN D’AZILAL ....................................................................................... 46 1. Age...................................................................................................... 46 2. Etat matrimonial ................................................................................. 46 3. Notion de ménopause ......................................................................... 47 4. Résultats ............................................................................................. 47 II. CAMPAGNE DU DEPISTAGE DU CANCER DU COL UTERIN DE FKIH BEN SALEH ................................................................... 48 1. Age .................................................................................................... 48 2. Etat matrimonial ................................................................................. 48 3. Niveau socio-économique .................................................................. 48 4. Notion de ménopause ......................................................................... 48 5. Résultats ............................................................................................. 49 III. BILAN D’ACTIVITE D’UN CABINET PRIVE D’UN MEDECIN GENERALISTE- COLPOSCOPISTE A FKIH BEN SALEH ............ 50 1. Age...................................................................................................... 50 2. Gestation et parité ............................................................................... 50 3. Résultats ............................................................................................. 50 3 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin DISCUSSION .....................................................................53 I. DONNEES DE NOTRE SERIE ................................................... 54 1. Données de la campagne du dépistage du cancer du col utérin d’Azilal ............................................................................................... 54 2. Données de la campagne du dépistage du cancer du col utérin de Fkih Ben Saleh............................................................................... 55 3. Données du bilan d’activité d’un cabinet privé d’un médecin généraliste- colposcopiste................................................................... 56 II. RESULTATS GENERAUX PRELIMINAIRES DES TROIS ETUDES PROSPECTIVES ........................................................... 57 III. PLACE DE LA COLPOSCOPIE DANS LA STRATEGIE DE DEPISTAGE DU CANCER DU COL UTERIN ............................... 58 1. Colposcopie versus frottis cervico-vaginal ........................................ 58 2. Les faux négatifs des frottis cervico-vaginaux................................... 58 3. Les faux positifs des frottis cervico-vaginaux ................................... 59 4. La colposcopie de deuxième intention : Colposcopie après frottis anormal ............................................................................................... 60 a) Colposcopie après frottis ASC-US ................................................ 60 b) Colposcopie après frottis ASC-H .................................................. 61 c) Colposcopie chez les patientes présentant des frottis avec atypies glandulaires (AGC) ....................................................................... 61 d) Colposcopie chez les femmes présentant une lésion intraépithéliale de bas grade ................................................................ 61 e) Colposcopie après frottis haut grade ............................................ 62 f) Colposcopie après frottis liquide anormal.................................... 62 4 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin 5. Colposcopie de première intention ..................................................... 62 6. Les faux positifs de la colposcopie .................................................... 63 7. Situations particulières ....................................................................... 63 8. Les faux négatifs de la colposcopie.................................................... 64 a) Une colposcopie satisfaisante (zone de jonction bien visible) considérée comme normale ........................................................... 64 b) Une colposcopie avec anomalies mineures .................................. 64 c) Une colposcopie non satisfaisante ................................................ 64 IV. EN CONCLUSION ...................................................................... 65 CONCLUSION ....................................................................68 RESUME ............................................................................70 BIBLIOGRAPHIE ................................................................74 5 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin ABREVIATIONS HPV : Human Papilloma Virus. ASC : Atypical squamous cells CIN : néoplasies cervicales intra épithéliales TAG : Transformation atypique grade 1 ou 2. OMS : Organisation Mondiale de Santé. 6 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin Introduction 7 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin Le cancer du col utérin pose, par sa fréquence et sa gravité, un problème de santé publique. Au plan mondial, le cancer du col utérin est responsable d’environ 230000 décès et 500000 nouveaux cas par an dont 80% dans les pays en développement. Ces pays manquent de programmes de dépistage efficaces. En effet, dans beaucoup d’entre eux, on constate l’insuffisance des équipements, des services sanitaires et des compétences requises pour la détection et le traitement des lésions cervicales précancéreuses. La prévention du cancer du col de l’utérus passe par la prévention des infections sexuellement transmissibles, par le vaccin qui permettrait de protéger contre les infections à HPV à risque oncogène et surtout par le dépistage (Frottis cervico-vaginal, colposcopie, typage viral). La colposcopie est une méthode d’évaluation très utile pour l’étude et le diagnostic de la néoplasie cervicale intra épithéliale et du cancer invasif infra clinique. Elle permet d’amplifier la visualisation du site d’apparition des lésions cancéreuses cervicales. Elle permet aussi de prélever des biopsies de façon dirigée et de délimiter l’étendue des lésions du col chez les femmes dépistées positives, leur évitant ainsi le recours à la conisation. La colposcopie facilite également l’orientation des traitements des néoplasies cervicales intra épithéliales comme la résection à l’anse diathermique. A travers l’analyse des résultats préliminaires de notre travail, nous allons essayer de dégager l’intérêt de la colposcopie comme outil diagnostique qui peut faire partie de la démarche gynéco-oncologique globale de la prévention du cancer du col utérin dans sa forme invasive surtout dans notre contexte. 8 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin Anatomie du col de l’utérus 9 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin Le col, portion fibromusculaire basse de l’utérus, mesure 3 à 4 cm de longueur et 2.5 cm de diamètre ; sa forme et ses dimensions peuvent varier en fonction de l’âge, de la parité et du statut hormonal de la femme. L’exocol est la portion la plus facilement visible du col; l’endocol, situé près de l’orifice cervical externe, est en grande partie invisible. L’exocol est tapissé par un épithélium pavimenteux stratifié de couleur rose constitué de plusieurs couches de cellules, tandis que l’endocol est tapissé par un épithélium cylindrique de couleur rouge constitué d’une seule couche de cellules. Les couches cellulaires intermédiaires et superficielles de l’épithélium pavimenteux contiennent du glycogène tandis que les couches parabasales sont riches en protéine. La localisation de la jonction pavimento-cylindrique par rapport à l’orifice externe varie en fonction de l’âge, du statut hormonal, et d’autres facteurs tels que la grossesse et l’emploi d’une contraception orale. L’ectropion désigne le processus d’éversion de l’épithélium cylindrique sur l’exocol. La métaplasie pavimenteuse correspond au remplacement physiologique de l’épithélium cylindrique éversé sur l’exocol par un épithélium pavimenteux nouvellement formé à partir des cellules de réserve situées sous les cellules cylindriques. La zone de remaniement correspond à la région du col où se produit la métaplasie pavimenteuse. Lors de la colposcopie, il est important d’identifier la zone de remaniement car presque toutes les manifestations de cancérogénèse du col débutent à cet endroit. 10 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin HPV et cancer du col utérin 11 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin Le cancer du col de l’utérus est causé par un virus qui est le Papillomavirus Humain. Plus de 100 types de Papillomavirus ont été identifiés, dont environ 40 infectent les voies génitales [20] (Figure 1). Parmi eux, 15 types de Papillomavirus humains sont oncogènes [20] et associées à 99,7% des cancers du col de l’utérus [21]. Les HPV oncogènes 16 et 18 sont les types oncogènes les plus fréquents, responsables de 71,5 % des cancers du col de l’utérus en Europe et en Amérique du Nord [20]. Les HPV oncogènes infectent l’épithélium du col utérin au niveau de la zone de jonction entre l'endocol et l'exocol, appelée : zone de transformation [22] (Figure 2). L’atteinte peut être multifocale. La persistance de l’infection par un HPV oncogène est le facteur de risque majeur d'évolution vers le cancer invasif du col de l'utérus [22]. 12 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin Figure 1 : Les différents types de Papillomavirus humains et les pathologies dont ils sont responsables. Figure 2 : Lieu du départ de l’infestation par l’HPV au niveau du col utérin. 13 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin L’infection par un HPV est très fréquente et est transmise par le contact sexuel. Toutes les femmes sexuellement actives risquent à un moment donné ou à un autre de leur vie d'être infectées par un HPV oncogène, cause nécessaire du cancer du col de l’utérus [23]. Le risque apparaît dès le premier contact sexuel et peut perdurer tout au long de la vie [23, 24, 25] (Figure 3). L'infection à HPV est transitoire (surtout avant 30 ans) et dure en moyenne 8 mois (Figure 4). L’infection à HPV disparaît à 1 an dans 70 % des cas et à 2 ans dans 91% (Figure 5 et 6). Il n’existe actuellement aucun moyen de prévoir, parmi les infections HPV, lesquelles persisteront [27]. Une infection antérieure par un type d'HPV ne garantit pas toujours une immunité vis-à-vis d'infections ultérieures à d'autres types d'HPV [28]. L’infection par un HPV oncogène est asymptomatique jusqu’au stade invasif du cancer du col de l’utérus [22]. L'élimination naturelle du virus est possible jusqu’au stade de cancer [26] (Figure 7). 14 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin Figure 3 : Infection par HPV oncogène et cancer du col utérin en fonction de l’âge. Figure 4 : Evolution de l’infection à HPV. 15 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin Progression de l’infection à HPV, au cancer Pendant 1 an Jusqu’à 5 ans Infection persistante Infection initiale à HPV CIN 1 LSIL 10 ans et + CIN 2/3 HSIL ~20% contiennent des types d’HPV oncogéniques1, 2 Cancer du col 33,386 cas 14,638 morts (Europe 2002)3 Elimination de l’infection à HPV . 1. Feoli-Fonseca et al. J Med Virol. 2001;63:284–292. 2. Clifford et al. Int Papillomavirus Conference 2004. 3. Globocan 2002 (EU + Norway, Switzerland + Iceland). Figure 5: Progression de l’infection à HPV au cancer du col utérin. HPV et CANCER CERVICAL • Population: 1000 femmes • Contaminées par HPV: 500 • Apparition d'une CIN: 10 • Risque de cancer: < 1 Figure 6: Progression de l’infection à HPV au cancer du col utérin dans une population de 1000 femmes. 16 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin Figure 7 : Possibilité d'élimination naturelle du virus jusqu’au stade de cancer. 17 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin Néoplasie cervicale intra épithéliale (CIN) 18 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin Les cancers épidermoïdes invasifs du col sont précédés d’une longue période de la maladie à l’état pré invasif, appelée néoplasie cervicale intra épithéliale (CIN). La CIN peut être classée en grades 1, 2 et 3 en fonction de la proportion de l’épaisseur de l’épithélium constituée de cellules matures et différenciées. Dans les CIN les plus graves (grades 2 et 3), l’épithélium est constitué de cellules indifférenciées sur une plus grande proportion de son épaisseur. L’infection persistante par un ou plusieurs sous-types oncogéniques des virus du papillome humain (HPV) est une cause nécessaire à l’apparition de la néoplasie cervicale. La plupart des anomalies du col provoquées par l’infection à HPV évoluent rarement vers une CIN de haut grade ou vers un cancer du col utérin (Figure 8, 9). La plupart des CIN de bas grade régressent en peu de temps ou n’évoluent pas vers des lésions de haut grade. Les CIN de haut grade ont une plus forte probabilité d’évolution vers un cancer invasif. L’adénocarcinome in situ (AIS) désigne la lésion précurseur débutant à partir de l’épithélium cylindrique. Dans un à deux tiers des cas, l’AIS peut être associé à une CIN. 19 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin Progres Stable Regres CIN1 10 % 30 % 60 % CIN2 20 % 40 % 40 % CIN3 12 % 56 % 32 % Figure 8 : Evolution des différents grades de CIN. CIN1 CIN2 CIN3 1% 5% 12 % Figure 9: Risque de progression vers le cancer invasif. 20 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin Classification OMS 2003 Lésions bénignes : condylome acuminé Condylome plan CIN CIN1 (dysplasie légère) HPV bas risque HPV bas ou haut risque CIN bas grade CIN2 (dysplasie modérée) CIN3 (dysplasie sévère/CIS) Carcinome épidermoïde microinvasif CIN HPV haut risque haut grade Carcinome épidermoïde invasif Classification OMS 2003 Lésions bénignes Dysplasie glandulaire CIGN bas grade Adénocarcinome in situ CIGN haut grade Adénocarcinome avec invasion débutante ("microinvasif") Adénocarcinome infiltrant Figure 10: Terminologie en pathologie cervico-vaginale selon l’OMS. 21 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin LA COLPOSCOPIE OMS RICHARD Col normal normal Atypie bénigne inflammation ou cause? DYSPLASIE Légère Modérée Sévère C.I.N. CIN1 CIN2 CIN3 - CIS TOLBIAC normal Dans les limites de la Normale (NSIL) dystrophies ASCUS N.I.E. + ou - HPV NIE type 1 NIE type 2 NIE type 3 Bas Grade (LSIL) Haut Grade (HSIL) Haut grade (HSIL) Atypie malpighienne peut-être Sévère Carcinome Malpigh.invasif BETHESDA ASC-H Carcinome Malpigh.invasif Adénocarcinome Adénocarcinome Carcinome Malpigh.invasif Carcinome Malpigh.invasif AGUS / AGC Adénocarcinome Figure 10: Terminologie en pathologie cervico-vaginale . 22 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin Moyens du dépistage 23 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin I. FROTTIS CERVICO-VAGINAL : 1. Recommandations: Le frottis cervico-vaginal de dépistage s’adresse à toutes les femmes ayant ou ayant eu une activité sexuelle. De 20 à 65 ans. Au rythme triennal après 2 frottis annuels normaux. Rythme annuel chez la femme à risque. 2. Quand prélever ? A distance de: Règles, Rapports, Traitement local, Episodes hémorragiques, Infection. 3. Technique : a) Frottis conventionnel par étalement : Il consiste à frotter sans faire saigner à l’aide d’une spatule d’Ayre ou d’un cervix brush. On étale les prélèvements sur deux lames, une pour l’exocol et l’autre pour l’endocol (intéressant la jonction pavimento-cylindrique) (Figure 11). Une fixation immédiate est indispensable sans faire sécher le prélèvement (Figure 12). 24 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin Les renseignements cliniques doivent être correctement consignés : Date des dernières règles, Dépistage ou contrôle, Antécédents gynécologiques, Contraception, Traitement hormonal. 25 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin Figure 11 : Etalement du prélèvement sur lame. Figure 12 : Fixation du matériel prélevé étalé sur la lame. 26 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin b) Frottis en milieu liquide (frottis en couche mince, frottis monocouche) : Le geste est simplifié pour le préleveur. Il consiste en un prélèvement de la jonction et de l’endocol à l’aide d’une brossette déposée dans un flacon contenant le liquide de fixation (Figure 13). Il faut aussi bien préciser les renseignements cliniques. Avantages: Moins de frottis non interprétables puisqu’on élimine: la superposition cellulaire, une grande partie des cellules inflammatoires, la nécrose grâce au « nettoyage de l’étalement ». Une légère amélioration de la sensibilité. Un confort de la lecture. Le matériel résiduel peut être utile pour d’autres examens complémentaires. Inconvénients: Les agents pathogènes sont moins visibles (Trichomonas), Le sur coût considérable, L’apprentissage de la méthode est nécessaire. 27 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin Figure 13 : la brossette déposée dans le flacon contenant le liquide de fixation. 28 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin 4. Résultats : Quelque soit la technique utilisée (conventionnel ou en milieu liquide), l’interprétation est codifié selon la classification Bethesda 2001. a) Frottis normal : Cellules malpighiennes : En période d’activité génitale, on met en évidence: Cellules superficielles : Grandes, avec un petit noyau condensé, éosinophile, non kératinisées, isolées (1ère moitié) ou en amas (2ème moitié du cycle), très nombreuses. Cellules intermédiaires : Moins grandes, à noyau plus volumineux et moins opaque, souvent basophiles, non kératinisées, isolées ou en amas, en nombre variable. Cellules endo cervicales : Cylindriques ou rectangulaires sur lame : Isolées ou en amas, à noyau basal et cytoplasme clair, d’abondance variable selon la topographie de la jonction. Leur présence indique que la zone de jonction est intéressée par le prélèvement. Cellules de réserve : En amas, petites, à noyau dense et régulier, peu nombreuses. Cellules endométriales : Peuvent être confondues avec des cellules endo cervicales, peu nombreuses, en amas, en nids d’abeilles. Cellules métaplasiques : Fréquentes, de taille moyenne, polygonales, à noyau gros, isolées ou en amas, plus on moins matures (ASCUS). 29 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin b) Frottis anormal : Cellules malpighiennes atypiques: De signification indéterminée (ASC-US). Ne pouvant pas exclure un haut grade (ASC-H). Lésions de bas grade (LSIL): Koïlocytes et/ou CIN1 (Figure 14). Lésions de haut grade (HSIL) : CIN2 et/ou CIN3 (Figure 15 et 16). Carcinome malpighien suspect d’invasion. Lésions glandulaires intra-épithéliales : Moins fréquentes que les lésions malpighiennes intra épithéliales. Associées à une CIN dans la moitié des cas. Diagnostic cytologique difficile : Cellules glandulaires atypiques. Glandulaires atypiques plutôt en faveur d’un adénocarcinome in situ. Adénocarcinome in situ. Diagnostic différentiel: Métaplasie tubo endométrioïde. Adénocarcinome in situ : Amas souvent nombreux et volumineux. Noyaux allongés, hyperchromatiques, faisant saillie en périphérie des amas avec perte de polarité et mitoses. Irrégularité de la membrane nucléaire réduction du cytoplasme et cellules isolées atypiques. 30 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin Figure 14 : Aspect cytologique d’une CIN 1. Figure 15 : Aspect cytologique d’une CIN 2. Figure 16 : Aspect cytologique d’une CIN 3. 31 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin II. TYPAGE VIRAL : Technique de biologie moléculaire plus fiable et plus sensible (PCR, Hybrid Capture II), reproductible, simple ne nécessitant pas d’apprentissage pour le préleveur et quantitatif. Le typage viral est réalisé sur matériel résiduel ou brosse spéciale. Le test HPV peut être utilisé pour détecter la présence du génome viral HPV, traduisant l'existence d'une infection par le virus HPV. Son utilisation en première intention n'est pas justifiée sauf en cas d'anomalie ASC-US[29]. 32 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin III. COLPOSCOPIE : Un colposcope est un microscope binoculaire stéréoscopique de faible grossissement, doté d’une puissante source de lumière. Il permet le grossissement du col de l’utérus lors de l’examen visuel afin de faciliter le diagnostic des néoplasies cervicales. Les éléments clés de l’examen colposcopique consistent en l’observation des caractéristiques de l’épithélium du col utérin après l’application en trois étapes successives de sérum physiologique (étape sans préparation), d’acide acétique dilué à 3-5%, et du soluté de Lugol. Après l’application d’acide acétique dilué, on décrira les caractéristiques des régions cervicales acidophiles (=blanchies par l’acide) s’il y en a, pour interpréter la colposcopie et sélectionner les sites des biopsies dirigées. Un strict respect des étapes essentielles de l’examen colposcopique permet d’éviter les erreurs habituelles. Il est important de visualiser la jonction pavimento-cylindrique sur toute sa circonférence. Au cours de l’examen colposcopique, il faut identifier la zone de remaniement en repérant sa limite proximale, délimitée par la jonction pavimento-cylindrique, et sa limite distale que l’on déterminera en traçant une ligne imaginaire entre les orifices glandulaires ou les kystes de Naboth les plus éloignés sur les lèvres du col. Les changements de coloration du col suite à l’application du soluté de Lugol dépendent de la présence ou de l’absence de glycogène dans les cellules épithéliales. Les régions contenant du glycogène deviennent brunes ou noires, celles qui en manquent ne prennent pas la coloration et restent incolores ou pâles, ou virent au jaune moutarde ou safran. 33 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin Il est essentiel de consigner soigneusement les résultats de la colposcopie dans un compte rendu, immédiatement après l’examen ou mieux, actuellement, de tirer des images des différentes étapes. 1. Aspects colposcopiques d’un col normal : a) Après l’application de sérum physiologique : L’épithélium pavimenteux apparaît lisse, translucide, et d’une teinte rosée. L’épithélium pavimenteux originel paraît rose foncé comparé à la nuance rose pâle de l’épithélium pavimenteux métaplasique mature. L’épithélium cylindrique apparaît rouge foncé. Dans l’épithélium métaplasique nouvellement formé, on distingue des vaisseaux arborescents. b) Après l’application d’acide acétique : L’épithélium pavimenteux apparaît terne et pâle. L’épithélium cylindrique paraît moins foncé, avec une réaction acidophile faible des villosités dont l’aspect rappelle celui des grains de raisin (Figure 17). Les zones de métaplasie pavimenteuse immature apparaissent soit sous forme d’amas ou de plages blanchâtres inégalement distribués, soit sous forme d’épithélium transparent d’un blanc rosé, avec des orifices glandulaires s’étirant sous forme de languettes vers l’orifice externe (Figure 18). 34 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin c) Après l’application du soluté de Lugol : L’épithélium pavimenteux, qu’il soit originel ou métaplasique mature, prend une teinte brun acajou ou noire, L’épithélium cylindrique ne change pas de teinte. L’épithélium pavimenteux métaplasique immature ne prend pas la coloration à l’iode, si ce n’est partiellement lorsqu’il est en partie glycogéné. Chez la femme en post-ménopause, l’épithélium pavimenteux peut ne pas prendre complètement la coloration à l’iode. 35 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin Figure 17 : Aspect colposcopique d’un col normal. Figure 18 : Aspect colposcopique d’un col en métaplasie immature. 36 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin 2. Aspects colposcopiques de Lésions inflammatoires du col de l’utérus = Colpite. Ponctuations inflammatoires, congestion, ulcération, Tâches acidophiles blanchâtres mal délimitées, largement répandues de façon diffuse sur le col et le vagin (Figure 19). LA COLPOSCOPIE Infections Figure 19 : Aspect colposcopique d’une colpite. 37 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin 3. Aspects colposcopiques des néoplasies cervicales intra épithéliales : Le diagnostic colposcopique des néoplasies cervicales repose sur quatre principales caractéristiques : Intensité de la réaction acidophile, Marges et aspect de surface des régions acidophiles, Caractéristiques vasculaires, Et changements de couleur après l’application d’iode. Faire la distinction entre les CIN de bas grade, la métaplasie pavimenteuse immature et les lésions inflammatoires, exige un grand savoir faire. Il faut faire une biopsie dirigée au moindre doute. L’observation dans la zone de remaniement d’une (de) région(s) acidophile(s), opaque(s) et dense(s), bien délimitée(s), proche(s) ou accolée(s) à la jonction pavimento-cylindrique, est le signe colposcopique d’une CIN. Des caractéristiques vasculaires anormales comme les ponctuations ou les mosaïques présentent une réelle importance surtout si elles sont observées dans des régions acidophiles. Les lésions CIN ne contiennent pas de glycogène et ne prennent donc pas la coloration à l’iode lorsqu’elles sont exposées au soluté de Lugol ; elles apparaissent jaune moutarde ou safran. On distingue deux aspects colposcopiques des transformations atypiques selon la gravité de l’atteinte : 38 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin TAG1 en faveur d’une CIN de bas grade : apparaît sous formes de lésions acidophiles lisses et peu épaisses, aux bords bien nets, irréguliers en contours « géographiques », surface régulière sans orifice glandulaire (Figure 20). TAG2 en faveur d’une CIN de haut grade : se traduit par des régions acidophiles épaisses, denses, ternes, opaques ou d’un blanc grisâtre, aux bords bien nets et réguliers surélevés et s’enroulent sur eux-mêmes. On distingue deux types : TAG2 sans signe péjoratif : Languettes épaisses, mais surface régulière sans vaisseau atypique ni orifice cerné (Figure 21). TAG2 avec signe péjoratif : Acidophilie intense, surface irrégulière, vaisseaux atypiques avec des orifices cernés (Figure 22). 39 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin TAG 1 Figure 20 : TAG 1. TAG2 sans signe péjoratif Figure 21 : TAG 2 sans signes péjoratifs. 40 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin T.A.G. 2 avec signes péjoratifs Figure 22 : TAG 2 avec signes péjoratifs. L’utilisation d’un système de cotation comme le score colposcopique de Reid peut guider l’interprétation des résultats colposcopiques et le diagnostic (Figure 23). Une biopsie s’impose surtout devant des aspects colposcopiques en faveur d’une TAG2. L’étude histologique objective en cas de néoplasie intra-épithéliale (Figure 24), des anomalies cyto-nucléaires et architecturales intéressant le tiers inférieur de l’épithélium malpighien (CIN1) (Figure25), 2/3 inférieur (CIN2) et toute la hauteur de l’épithélium (CIN3) (Figure 26). 41 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin LA COLPOSCOPIE Le Score de Reid Signes colpo. Blanchiment de la z. acid. Contours Surface Vaisseaux Aspect au lugol 0 point pale, hors la z. transform. Angulaires Plane ou papillaire Fins, réguliers, dans papilles 1 point plus épais, brillant Lisses, courbes I > 0 brun I < 0 avec score <3 Iodofaible tacheté absents 2 points opaque, terne, gris enroulés, surface irrégulière Ponctuation, mosaique large et irrégulière I < 0 avec score > 4 Figure 23 : Score de Reid. Figure 24 : Aspect histologique des néoplasies intra épithéliales. 42 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin Figure 25 : Aspect histologique des néoplasies intra épithéliales de bas grade. CIN2 CINs de haut grade CIN3 Figure 26 : Aspect histologique des néoplasies intra épithéliales de haut grade. 43 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin 4. Aspects colposcopiques de la néoplasie glandulaire : La plupart des lésions glandulaires débutent dans la zone de remaniement et peuvent être associées à des lésions CIN concomitantes. La présence d’une lésion glandulaire peut se traduire par (Figure 27): La présence dans une lésion fortement acidophile de multiples orifices glandulaires, proches les uns des autres. Des lésions épaisses d’un blanc grisâtre, comportant des excroissances papillaires et des vaisseaux atypiques semblables à des crochets ou à des caractères d’écriture, Des lésions présentant des structures villositaires nettement atypiques. LA COLPOSCOPIE Figure 27: Aspect colposcopique de la néoplasie glandulaire. 44 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin Matériels d’étude et résultats 45 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin Ce travail s’inscrit dans le cadre du dépistage du cancer du col utérin, moyennant un examen colposcopique ou la réalisation d’un frottis cervicovaginal. Il a porté sur 623 femmes réparties comme suit : Nombre de femmes dépistées Campagne de dépistage du cancer du col utérin à Azilal 214 Campagne de dépistage à Fkih Ben Saleh 205 Cabinet médical privé à Fkih Ben Saleh 179 I. CAMPAGNE DU DEPISTAGE DU CANCER DU COL UTERIN D’AZILAL : 1. Age : MAXIMAL MINIMAL MOYENNE 70 20 37,26 Age 2. Etat matrimonial : POURCENTAGE MARIEE DIVORCEE VEUVE 78% 11% 11% 46 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin 3. Notion de ménopause : MENOPAUSEE NON MENOPAUSEE 18,75% 81,25% POURCENTAGE 4. Résultats : FEMMES DEPISTEES COLPOSCOPIE FCV 214 174 40 NOMBRE COLPOSCOPIE NORMALE 160 NOMBRE RESULTATS DES BIOPSIES NOMBRE BIOPSIE POLYPE ACCOUCHE PAR LE COL UTERIN 14 BAS GRADE 03 HAUT GRADE 07 NORMALE 00 11 A noter qu’une colposcopie réalisée a objectivé des lésions évocatrices d’une infestation par le HPV qui a été confirmée par un frottis monocouche et le typage viral est en cours: T.K. Réf. F41: Lésion de bas grade. Les polypes sont revenus tous bénins. 47 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin II. CAMPAGNE DU DEPISTAGE DU CANCER DU COL UTERIN DE FKIH BEN SALEH : 1. Age : MAXIMAL MINIMAL MOYENNE 68 21 38,44 Age 2. Etat matrimonial : POURCENTAGE MARIEE DIVORCEE VEUVE CELIBATAIRE 71,43% 7,14% 7,14% 14,28% 3. Niveau socio-économique : POURCENTAGE BAS MOYEN ELEVE 48,15% 51,85% 00 4. Notion de ménopause : POURCENTAGE MENOPAUSEE NON MENOPAUSEE 20,69% 79,31% 48 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin 5. Résultats : FEMMES DEPISTEES COLPOSCOPIE FCV 205 166 39 NOMBRE COLPOSCOPIE NORMALE NOMBRE RESULTATS DES BIOPSIES NOMBRE RESULTATS DES FCV NOMBRE 152 BIOPSIE POLYPE ACCOUCHE PAR LE COL UTERIN 14 BAS GRADE 01 BAS GRADE 00 07 HAUT NORMALE GRADE 04 HAUT GRADE 00 09 ASCUS NORMALE 02 37 A noter que les polypes sont revenus bénins. 49 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin III. Bilan d’activité d’un cabinet privé d’un médecin généralistecolposcopiste A FKIH BEN SALEH (Dr. A. Marouk): 1. Age : MAXIMAL MINIMAL MOYENNE 75 24 45,10 Age 2. Gestation et parité: NULLIPARE PAUCIPARE MULTIPARE POURCENTAGE PARITE 04,17% 33,33% 62,5% MAXIMALE MINIMALE MOYENNE 08 00 3,4 3. Résultats : NOMBRE FEMMES DEPISTEES COLPOSCOPIE FCV 204 179 25 50 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin COLPOSCOPIE NORMALE BIOPSIE 136 43 NOMBRE COLPOSCOPIE DE DEPISTAGE 78 NOMBRE BIOPSIE PATHOLOGIQUE 101 18 78 11 COLPOSCOPIE DE DEPISTAGE COLPOSCOPIE + SIGNES CLINIQUES BAS HAUT MICRO BIOPSIES GRADE GRADE INVASIF NOMBRE 14 12 COLPO DEPIST 12 02 COLPO + SIGNES CLINIQUES SIGNES CLINIQUES 101 NOMBRE RESULTATS DES COLPOSCOPIE + CANCER NORMALE 02 01 14 06 00 00 / 06 02 01 / 51 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin RESULTATS DES FCV BAS GRADE NOMBRE 00 HAUT CELLULES GRADE NEOPLAS 00 01 NORMALE 24 FROTTIS VERSUS BAS HAUT CELLULES COLPOSCOPIE GRADE GRADE NEOPLAS 00 00 01 24 03 03 01 18 FCV COLPOSCOPIE APRES RESULTATS DU FCV NORMAL A noter, nous allons inclure dans notre étude que les femmes ayant subi une colposcopie de dépistage, afin de respecter les mêmes conditions que celles des deux autres études prospectives. 52 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin Discussion 53 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin I. DONNEES DE NOTRE SERIE : Dans ce travail, nous rapportons 441 colposcopies réalisées par les médecins généralistes et gynécologues lauréats du diplôme de l’Université en colposcopie réparties comme suit : 1. Données de la campagne du dépistage du cancer du col utérin d’Azilal : 174 colposcopies réalisées dans le cadre de la campagne du dépistage du cancer du col utérin à la province d’Azilal. 14 biopsies furent réalisées devant des lésions suspectes (8%), 3 d’entres elles ont montré des lésions intra-épithéliales soit 21,5% et 1,72% de l’ensemble des colposcopies réalisées: F.S. Réf. B4 : Condylome plan sans signe de dysplasie. N. K. Réf. B5 : Condylome plan avec CIN1. H.M. Réf. B8 : Condylome plan sans signe de dysplasie. A noter qu’une colposcopie réalisée a objectivé des lésions évocatrices d’une infestation par le HPV qui a été confirmée par un frottis monocouche et le typage viral est en cours: T.K. Réf. F41: Lésion de bas grade. Durant cette campagne, 40 femmes ont bénéficié de frottis cervicovaginaux conventionnels réalisés par un anatomo-pathologiste. Ils sont tous revenus normaux. 54 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin 2. Données de la campagne du dépistage du cancer du col utérin de Fkih Ben Saleh : Une campagne du dépistage du cancer du col utérin a été organisée deux mois après à la ville de Fkih Ben Saleh impliquant le même profil de compétences a permis la réalisation de 166 colposcopies suivies dans 14 cas de biopsie dont 5 ont été révélatrices de néoplasies intraépithéliales qui sont dans 60% des cas de haut grade, soit 35,7% et 3% de l’ensemble des colposcopies réalisées: B.L. Réf. B8 : Condylome plan. R.A. Réf. B2: CIN3. K.N. Réf. B5 : CIN2 sur condylome plan. M.N. Réf. B7 : CIN2. M.T. Réf. B24 : CIN2. Durant cette campagne, 39 femmes ont bénéficié de frottis cervicovaginaux sur milieu liquide réalisés par un anatomo-pathologiste. Deux de ces frottis ont montré une atypie des cellules squameuses d’étiologie indéterminée ASCUS (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance). 55 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin 3. Données du bilan d’activité d’un cabinet privé d’un médecin généraliste- colposcopiste : La troisième étude prospective est faite dans un cabinet privé par un médecin généraliste- colposcopiste. Elle a intéressé 179 femmes ayant subi un examen colposcopique : 101 dans le cadre d’un dépistage. 78 devant des signes d’appel clinique : leucorrhées, métrorragies. Dans 25 cas, la colposcopie était précédée d’un FCV : Un cas de FCV pathologique: colposcopie a permis le diagnostic d’un carcinome invasif. 24 cas FCV normaux : la colposcopie a objectivé dans six cas des lésions intra épithéliales (3 CIN1 et 3 CIN2). 43 biopsies (soit 27,37%) ont été pratiquées dont 29 se sont révélées pathologiques (67%) réparties comme suit : 18 cas font partie du groupe ayant bénéficié d’une colposcopie de dépistage dans le même contexte que celui des deux autres études prospectives (soit 17%). 11 cas du groupe ayant présenté des symptômes cliniques (soit 14%). 56 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin II. RESULTATS GENERAUX PRELIMINAIRES DES TROIS ETUDES PROSPECTIVES : 37 biopsies montrant des anomalies cyto-nucléaires de l’épithélium malpighien avec parfois des signes d’invasion sur les 441 colposcopies réalisées : 8,40%. Ainsi, Les lésions de bas grade (Condylome plan + CIN1) représentent presque 50% (18 cas). Les lésions de haut grade (CIN2 + CIN3) représentent 43,24% (16 cas). Dans 2 cas, une micro invasion. Et dans un cas, il s’agissait d’un carcinome épidermoide invasif. Les 104 frottis cervico-vaginaux réalisés ont révélé : Un frottis franchement pathologique Et 2 ASCUS. Soit 2,88%. 57 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin III. PLACE DE LA COLPOSCOPIE DANS LA STRATEGIE DE DEPISTAGE DU CANCER DU COL UTERIN : 1. Colposcopie versus frottis cervico-vaginal : L’analyse de ces résultats nous interpelle à évaluer la place de la colposcopie dans les stratégies de dépistage du cancer du col utérin. En effet, la plupart des auteurs s’accordent pour dire que la technique de référence de dépistage des lésions dysplasiques et néoplasiques invasives du col utérin est le frottis cervico-vaginal [1,13]. Mais le dépistage est encore insuffisant pour de nombreuses raisons [13] : Accessibilité insuffisante à cet examen, Nombre insuffisant de campagne de dépistage, Et participation encore trop faible des médecins généralistes. Les taux positifs de la cytologie sont rares et n'entraînent guère de conséquences préjudiciables graves. En effet, le traitement des lésions est habituellement entrepris après confirmation histologique de la lésion. Certains auteurs ont proposé de traiter la lésion observée en colposcopie sans confirmation histologique par biopsie (see and treat) [13]. Cependant, les résultats de ces différentes études ont bien montré que dans près de 25 % des cas, l'étude histologique de la pièce de résection cervicale ou de conisation ne mettait pas en évidence de lésions dysplasiques. 2. Les faux négatifs des frottis cervico-vaginaux : Les faux négatifs sont par contre préjudiciables car le traitement de la lésion est différé parfois jusqu'à la survenue de signes évidents de lésions invasives. 58 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin Le taux de faux négatifs est important 5 à 55 % suivant les séries [13] (25% dans notre série) et ce pour les raisons suivantes: Frottis répétés à trop brève échéance, Mal prélevés, Ne comportant pas de cellules endo cervicales, Frottis inflammatoires (20 % des frottis de dépistage), Erreur d'interprétation, Absence de contrôle de qualité. La médiane considérée comme acceptable dans le taux des faux négatifs cytologiques est de 20 à 25 % [13]; ce qui veut dire qu'une femme sur quatre est faussement rassurée par cet examen. Le frottis est cependant plus sensible pour les lésions de haut grade (91 %) que pour les lésions de bas grade (75 %). 3. Les faux positifs des frottis cervico-vaginaux : Les faux positifs du frottis représentent 5 à 9% des frottis anormaux et sont d'autant plus importants que le frottis initial est classé ASCUS [4, 5,6]. Un taux de 38,7% de faux positifs en cas de frottis initial interprété comme ASCUS, 4,3% de faux positifs si ce frottis était classé bas grade et 3,2% si le frottis était classé haut grade [7]. Certaines situations favorisent les faux positifs du frottis: Atrophie de la femme ménopausée non traitée, Post partum, Les anomalies cellulaires induites par : L'inflammation, Post-radique, Ou après chimiothérapie. 59 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin 4. La colposcopie de deuxième intention : Colposcopie après frottis anormal : Le frottis de dépistage anormal constitue la principale indication de l’examen colposcopique [3]. a) Colposcopie après frottis ASC-US : L’avantage de la colposcopie chez les femmes ayant des frottis ASC-US, qui représentent 1,5 à 8 % des frottis de dépistage, est qu’elle est assez sensible pour reconnaître les lésions de haut grade ou les cancers débutants. Cinq à 17 % des femmes ayant des frottis ASC-US ont un CIN haut grade sous-jacent [30] et 0,1 à 0,2 % un cancer invasif [31] Cependant, lorsque la colposcopie est pratiquée de manière systématique après frottis ASC-US, elle peut entraîner; dans certaines circonstances; un surdiagnostic, un sur-traitement, un stress pour les patientes et un surcoût inutile [30, 32,33]. Par ailleurs, certains auteurs font le triage avec le test HPV et pratiquent la colposcopie uniquement chez les femmes HPV HR positif [33, 34,35]. Puisque le risque de CIN II–III+, chez les patientes ASC et HPV–, est de 1,1 % [36], 1,2 % [37] ou 0,74 % [38] selon les auteurs. À l’inverse, les taux de CIN II–III+ découverts après colposcopie et biopsies, pour les patientes HPV HR+, sont de 20,1 % [36], 15% [37] et 17 % [38]. Alors qu’ils sont de 7 % pour toutes les patientes ASC-US, justifiant la pratique de la colposcopie chez les seules femmes ASC-US/HPV HR+. 60 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin Cependant, en termes de coût les avis divergent entre certains auteurs américains [33] et français [32], puisque ces derniers considérant l’approche colposcopie immédiate comme ayant un coût bénéfice supérieur. b) Colposcopie après frottis ASC-H : La prise en charge des frottis des patientes présentant des atypies demande une colposcopie systématique [32,33]. Cinquante à 80 % de ces patientes au moins présentent des lésions de haut grade sous-jacentes [30,40]. c) Colposcopie chez les patientes présentant des frottis avec atypies glandulaires (AGC) : Les frottis AGC sont associés à des lésions de CIN de manière plus significative qu’après frottis ASC ou bas grade [41]. La colposcopie systématique s’impose dans ces cas. Cependant, la sensibilité de la colposcopie peut être réduite pour les lésions glandulaires endo cervicales [42,43]. Parfois, il sera utile, après colposcopie négative, de pratiquer un prélèvement de l’endocol au cytobrush ou un curetage endo cervical. d) Colposcopie chez les femmes présentant une lésion intraépithéliale de bas grade : La prévalence des frottis de bas grade est évaluée de 1 à 1,6% [44]. Quinze à 30 % d’entre elles ont une CIN haut grade confirmée histologiquement [31]. D’où la nécessité d’une colposcopie systématique, contrairement à l’attitude de certains auteurs qui la réservent aux cas d’un suivi cytologique anormal. [45, 37, 46-47]. 61 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin e) Colposcopie après frottis haut grade : Une patiente présentant un frottis haut grade a une lésion de CIN II–III sous-jacente confirmée par la biopsie dirigée dans près de 90 % des cas [48]. Le risque d’avoir un cancer invasif chez ces patientes n’est pas négligeable (1–2 %) [49]. f) Colposcopie après frottis liquide anormal : La colposcopie pratiquée après frottis en suspension liquide anormal serait plus sensible pour la détection des lésions significatives du col comparé à la colposcopie réalisée après frottis conventionnel anormal. Dans notre étude le frottis monocouche a réveillé deux ASCUS. 5. Colposcopie de première intention : Pour certains auteurs, la colposcopie reste la référence pour la prévention secondaire puisqu’elle a l’avantage, lorsque l’opérateur est entraîné, d’avoir une forte sensibilité pour reconnaître les lésions de haut grade sous-jacentes. Un dépistage organisé permettrait d’atteindre les patientes qui échappent encore à toute forme de prévention [32,44]. Mais la plupart des auteurs estiment que cette démarche n’a pas de place dans le dépistage de masse du cancer du col utérin [31], trouvant que la colposcopie est un examen long, nécessitant un apprentissage prolongé et un matériel onéreux. Il est sujet à une grande variabilité inter- et intra- observateur pour le diagnostic [31,37, 39- 38, 50,51]. Il peut aboutir à des sur-diagnostics, des sur-traitements et du stress pour les patientes [31]. 62 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin Les limites de la colposcopie se situent plutôt dans les impressions non significatives ou évoquant une lésion intra-épithéliale de bas grade. La sensibilité de la colposcopie à identifier les cols normaux des cols anormaux est de 95 % et la spécificité de 50 % [52, 8, 15]. 6. Les faux positifs de la colposcopie : Les causes généralement retrouvées dans l’évaluation faussement positive de la colposcopie sont observées dans les conditions suivantes [31]: L’inflammation et l’infection, La métaplasie malpighienne immature, L’ulcération et l’érosion, Les formations papillaires épithéliales, Les vaisseaux typiques/atypiques, La leucoplasie. 7. Situations particulières : Dans certaines circonstances, l’examen colposcopique est rendu difficile par l’exagération des signes colposcopiques, en particulier lors de la grossesse [31]. De la même façon, chez les séropositives pour le VIH, les immunodéprimées, certains signes colposcopiques peuvent être majorés. Enfin, chez l’adolescente et chez la femme ménopausée, l’exploration colposcopique peut être rendue difficile en raison d’une jonction squamocylindrique endo cervicale et d’une exploration du canal cervical délicate [31]. 63 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin 8. Les faux négatifs de la colposcopie : Une colposcopie faussement négative peut correspondre à plusieurs situations [6, 7,8] : a) Une colposcopie satisfaisante (zone de jonction bien visible) considérée comme normale : La lésion est : Soit très petite et échappe à la colposcopie [19], Soit de localisation endo cervicale. Cette situation est peu fréquente. Elle est difficile à différencier d'un faux positif du frottis dans la mesure où aucune biopsie n'est généralement réalisée. b) Une colposcopie avec anomalies mineures : Dont les biopsies reviennent normales (Cas le plus fréquent). c) Une colposcopie non satisfaisante : Avec une zone de jonction non totalement visible. En fait, Peu d'études se sont intéressées aux faux négatifs de la colposcopie. Et pour cause, il est parfois difficile d'envisager un geste d'exérèse sur un col normal en colposcopie [2, 9,10]. 64 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin IV. EN CONCLUSION : Pour un meilleur dépistage du cancer du col utérin ; en comparant nos résultats préliminaires à ceux des données de la littérature ; il se dégage les constatations suivantes : Des faux négatifs et des faux positifs sont observés pour les deux méthodes (frottis cervico-vaginal- colposcopie). La performance du diagnostic est meilleure lorsque le frottis et la colposcopie sont complémentaires. En effet, le recours au seul frottis cervico-vaginal pour le dépistage du cancer du col utérin méconnait 25% des néoplasies intra-épithéliales avec évidemment le risque de voir ces lésions évoluées vers l’invasion. Si on reconnait une grande sensibilité à la colposcopie, sa spécificité reste cependant faible avoisinant à peine 50% exposant ces femmes à des biopsies inutiles. Hormis les rares cas où la colposcopie peut être faussement négative. Cependant, le dépistage par la colposcopie est opérateur dépendant. Certains auteurs prônent le dépistage du cancer du col utérin en ayant recours au frottis en couche mince associé au typage viral [11]. Ces deux démarches diagnostiques dans un dépistage de masse restent très onéreuses, nécessitent l’implication d’un personnel hautement qualifié et demandent une grande sensibilisation de la population. Dans un contexte sanitaire et socio-économique tel que le notre, la colposcopie demeure une méthode intéressante pour le dépistage de première intention du cancer du col utérin et ce pour les raisons suivantes : 65 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin Pénurie en médecins spécialistes en anatomo-pathologie. Eloignement des laboratoires d’anatomo-pathologie des zones rurales et des petites villes. Techniques de prélèvements du frottis, erreurs d’interprétations et absence de contrôle de qualité. Taux élevé des frottis faux négatifs. Les frottis montrant des ASCUS, AGC et les frottis anormaux nécessitent systématiquement la pratique d’une colposcopie. La colposcopie de première intention reste un examen très recommandé par la plupart des auteurs devant : Un col suspect, Des métrorragies provoquées, Une infection génitale persistante, La présence de condylome vulvo-vaginal ou anal ou chez le partenaire, Antécédents de salpingite [14]. Dans 90% des cas, la colposcopie est rassurante en montrant un col normal dispensant ainsi d’un recours à un autre moyen complémentaire de dépistage. Dans certaines situations, la colposcopie est très évocatrice d’un processus néoplasique qui sera le plus souvent confirmé par la biopsie dirigée. 66 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin Dans certains cas (situations intermédiaires), là où doit intervenir la compétence et l’expérience de l’opérateur : Soit pour refaire ultérieurement un contrôle colposcopique (les métaplasies immatures, les infections), Soit recourir à un frottis en couche mince et typage viral, Soit un curetage de l’endocol voir une conisation si le frottis revient positif. La compétence et l’expérience de l’opérateur interviennent dans des situations particulières où le col est modifié par un état physiologique comme la grossesse ou la ménopause, ou par des altérations cicatricielles après un traitement [3]. La baisse des prix du matériel colposcopique rend celui-ci largement accessible. L’examen n’excède pas 10 minutes entre les mains d’un opérateur bien formé et expérimenté. La pratique de la colposcopie va permettre une véritable intégration et participation du médecin généraliste dans la prévention et le dépistage des infections sexuellement transmissible et du cancer du col utérin. 67 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin Conclusion 68 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin Ce travail évalue la place de la colposcopie dans les stratégies de dépistage du cancer du col utérin à partir de deux campagnes de dépistage et d’activité colposcopique d’un cabinet privé. L’analyse des résultats préliminaire obtenus par l’examen colposcopique comparés à ceux obtenus par le frottis cérvico-vaginale nous permet de dégager l’intérêt de la colposcopie comme méthode très intéressante pour la prévention et le dépistage secondaire organisé permettant d’atteindre les patientes qui échappent à toute forme de prévention. Cependant les résultats des examens sont operateurs dépendant afin d’éviter des biopsies inutiles et de ne pas méconnaitre une néoplasie de haut grade. Sa sensibilité et sa spécificité sont parfaites devant un col normal. Sa spécificité est de l’ordre de 95% en cas de col franchement pathologiques. Reste des cas intermédiaires qui demandent soit un control colposcopique soit un recours à d’autres méthodes de dépistage. La prévention des IST , les moyens de dépistage (FCV ,colposcopie, typage viral) et le vaccin anti HPV sont des moyens de prévention et de dépistage efficaces pour diminuer fortement l’incidence du cancer du col de l’utérus. 69 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin Résumé 70 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin Résumé A partir de trois études prospectives basées sur les résultats de deux campagnes de dépistage du cancer du col utérin et de l’activité d’un cabinet privé d’un généraliste-colposcopiste, nous allons dégager dans ce travail l’intérêt de la colposcopie comme outil diagnostique qui fait partie de la démarche gynéco-oncologique globale de la prévention du cancer du col utérin dans sa forme invasive. En effet, sur les 441 examens colposcopiques réalisés dans le cadre du dépistage du cancer du col utérin, on a pu diagnostiquer 26 cas de néoplasies intra-épithéliales et un cas de cancer invasif. Par contre, les 104 frottis cervicovaginaux, réalisés chez des femmes incluses dans l’étude, ont révélé 1 frottis franchement pathologique et 2 ASCUS. Le contrôle colposcopique de 24 frottis cervico-vaginaux normaux a dépisté 6 lésions précancéreuses. Ce travail incite donc à la généralisation de la pratique de la colposcopie comme moyen du dépistage des états précancéreux du col utérin. Mots clés : Coloscopie- Dépistage- Cancer du col utérin. 71 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin Summary INTEREST OF COLPOSCOPY IN SCREENING PRECANCEROUS LESIONS OF THE CERVIX Taking three prospective studies based on the results of two campaign screening of cervical cancer and activity of a private doctor, we will reach the interest of colposcopy as a diagnostic tool that is part of the process gynecooncology global prevention of cervical cancer in its invasive form. In fact, on 441 colposcopic examination made in the screening of cervical cancer, we have diagnosed 26 cases of intra-epithelial neoplasia and one invasive cancer case. As against, the 104 cervical-vaginal smears performed in women included in this study, revealed 1 smear frankly pathological and 2 ASCUS. The control of 24 normal cervical-vaginal smears by colposcopy detect 6 precancerous lesions. This work encourages the generalization of the practice of colposcopy as a means of screening statements precancerous cervical. Key words: screening , colposcopy , cancer of the cervix. 72 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin – – 73 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin Bibliographie 74 Intérêt de la colposcopie dans le dépistage des lésions intra épithéliales du col utérin [1] Baldauf J-J. Conduite à tenir devant un frottis anormal et une colposcopie normale. Collège de Gynécologie du Centre-Val de Loire 2003. [2] zone be reduced? An analysis of negative LLETZ specimens and development of a predictive model. Br J Obstet Gynaecol 2000; 107: 1075-82. [3] Baldauf JJ. Le col dans tous ses états : panorama colposcopique. Collège de Gynécologie du Centre-Val de Loire 2003. [4] Baldauf JJ, Ritter J. 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