FCC12 mise en page - Chirurgie

SOMMAIRE
Président :
E. TIRET (Paris)
Modérateur:
F. BRETAGNOL (Clichy)
Facteurs de risque des désunions anastomotiques après anastomose colorectale ou anastomose colo-anale
A. BROUQUET (Boulogne)
Prévention des fistules anastomotiques
F. BRETAGNOL (Clichy)
Classification des désunions anastomotiques
E. TIRET (Paris
Les fistules anastomotiques asymptomatiques après résection colorectale
G. MEURETTE (Nantes)
Prise en charge radiologique des désunions anastomotiques après anastomose
colo-rectale ou anastomose colo-anale
J. CAZEJUST (Paris)
Prise en charge chirurgicale
Y. PARC (Paris)
Prise en charge secondaire (sténose, rétablissement de la continuité)
J. LEFEVRE (Paris)
FCC 12 - Prise en charge des désunions anastomotiques après anastomose colo-rectale ou colo-anale
FACTEURS DE RISQUE DES DESUNIONS ANASTOMOTIQUES APRES
ANASTOMOSE COLO-RECTALE OU ANASTOMOSE COLO-ANALE
Antoine Brouquet
Service de Chirurgie Digestive et Oncologique
Hôpital Ambroise Paré – Assistance Publique – Hôpitaux de Paris
9, avenue du Général de Gaulle
92100 Boulogne – Billancourt
Tél: 01 74 30 07 79
Email: [email protected]
La désunion anastomotique est une complication potentiellement grave qui survient dans 5 à 15% après
anastomose colo-rectale ou colo-anale. Elle peut avoir des conséquences immédiates engageant le pronostic
vital et à distance en altérant la qualité du résultat fonctionnel pouvant à l’extrême conduire à la confection
d’une stomie définitive. L’incidence des désunions anastomotiques est extrêmement variable. Cette incidence
est influencée par des facteurs liés au malade et à sa maladie, à la réalisation d’un traitement préopératoire, à
la prise en charge chirurgicale et à la préparation préopératoire. La plupart des études évaluant le risque de
désunion anastomotique après anastomose colo-rectale ou colo-anale ont été menées à partir de séries
rétrospectives, l’identification des facteurs de risque de désunion anastomotique faisant appel à une analyse
univariée ou multivariée. Pour certaines études prospectives contrôlées, la morbidité et le risque de désunion
anastomotique étaient des objectifs secondaires. Il existe peu d’études contrôlées dont l’objectif principal était
le risque de désunion anastomotique.
Parmi les facteurs liés au malade et à sa maladie, le sexe masculin, le tabagisme, la prise de stéroïdes, le
surpoids, le niveau de la lésion et le niveau de l’anastomose sont les facteurs les plus couramment rapportés13. Le rôle de l’irradiation pelvienne préopératoire a longtemps été controversé mais l’analyse des résultats des
études contrôlées montre qu’elle n’augmente pas le risque de désunion anastomotique et ce quelque soit le
type d’irradiation4,5. En ce qui concerne, la prise en charge chirurgicale et la préparation préopératoire, la
durée opératoire est associée à une augmentation du risque de fistule anastomotique mais elle reflète très
probablement la difficulté opératoire et l’expérience du chirurgien1. Le risque de désunion anastomotique est
influencé par le type de reconstruction, la réalisation d’une anastomose sur réservoir en J diminuerait le risque
de désunion anastomotique par rapport à la confection d’une anastomose directe6. La confection d’une
iléostomie latérale est associée à une diminution du taux de fistule anastomotique7,8. L’administration d’une
préparation colique mécanique diminue le risque de fistule symptomatique grave quand elle est associée à la
confection d’une iléostomie9. Plusieurs études contrôlées ont montré que la laparoscopie n’augmentait pas le
risque désunion anastomotique10-12.
FCC 12 - Prise en charge des désunions anastomotiques après anastomose colo-rectale ou colo-anale
En conclusion, peu de facteurs liés au malade et à sa maladie sont modifiables en préopératoire. Le niveau de
l’anastomose ainsi que l’existence de facteurs de risque associés permet de déterminer l’indication d’une
iléostomie latérale, seul facteur qui permet de diminuer le risque de désunion anastomotique après
anastomose colo-rectale ou colo-anale.
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FCC 12 - Prise en charge des désunions anastomotiques après anastomose colo-rectale ou colo-anale
PREVENTION DES FISTULES ANASTOMOTIQUES
Frédéric Bretagnol
Service de Chirurgie Colorectale
Pôle des Maladies de l’Appareil Digestif (PMAD)
Hôpital Beaujon - Université Paris VII, Clichy, France.
Email: [email protected]
La prévention des fistules anastomotiques (FA) après chirurgie rectale est basée sur la connaissance des
facteurs de risque de FA qui sont clairement évalués dans la littérature. En pratique, ces variables peuvent être
liées au terrain et à la chirurgie. Cette prévention s’inscrit ainsi dans une prise en charge optimisée péri
opératoire dans le cadre d’un programme de réhabilitation précoce appelés par les anglo-saxons "fast track
surgery". En effet, ces mesures correspondent à une prise en charge multimodale du patient avec comme
objectif l’amélioration des résultats opératoires en termes de morbidité, de durée d’hospitalisation et le retour
le plus rapidement possible du patient à son état physique et psychique préopératoire.
Immunonutrition péri-opératoire
Il est démontré que la dénutrition est une complication fréquente chez les patients atteints de pathologie
digestive. Or, c’est est un facteur indépendant de mortalité et de morbidité (1). Aussi la mise en place
systématique et planifiée d’une immunonutrition pré et post opératoire (Oral impact R) chez les patients ayant
une pathologie digestive carcinologique est recommandée, quel que soit l’état nutritionnel préopératoire.
Plusieurs études ont évalué la nutrition péri-opératoire en chirurgie colorectale conventionnelle par
laparotomie (2,3). A ce jour, il n’existe aucune étude ayant analysé son bénéfice en chirurgie colorectale
laparoscopique. Ainsi, en comparant le groupe contrôle versus le groupe nutrition péri-opératoire, il existait
dans ces études, une différence significative en faveur du groupe nutrition, avec une diminution de 30 à 40%
pour la morbidité globale, de 50% pour la morbidité infectieuse et une réduction du séjour hospitalier de 10 à
20%. Ces études concluaient au bénéfice de l’immunonutrition en cas de chirurgie colorectale particulièrement
en cas de chirurgie majeure comme l’exérèse rectale. En pratique, une immunonutrition entérale
préopératoire (Oral impact R) d’une semaine est recommandée en cas de chirurgie rectale. Elle doit être
poursuivie en période postopératoire chez les patients dénutris en préopératoire, pendant une semaine en
l’absence de complications ou jusqu’à reprise d’une alimentation correcte assurant 60% des besoins
nutritionnels.
Préparation colique préopératoire
Ce dogme chirurgical a été longtemps jugé comme le principal facteur de réduction de la morbidité et de la
mortalité postopératoire, même s’il n’existait pas dans la littérature de preuve factuelle. Les données factuelles
de la littérature ont remis en question ce dogme en montrant que la préparation colique avant chirurgie
colique élective était inutile voire délétère en terme de morbidité infectieuse postopératoire. Une métaanalyse récente (4) incluant 14 études randomisées a confirmé l’absence de différence significative en terme
de FA entre les patients préparés ou non, pour la chirurgie colique élective (OR=1,12 ;P=0,46), voire même une
FCC 12 - Prise en charge des désunions anastomotiques après anastomose colo-rectale ou colo-anale
augmentation significative du taux d’infection du site opératoire (OR=1,4 ;P=0,02) Concernant la chirurgie
rectale, il existe très peu de données dans la littérature. Dans la seule étude multicentrique randomisée publiée
à ce jour (5), nous avons montré que les taux de morbidité globale (44% vs 27%) et de morbidité (34% vs 16%)
infectieuse étaient significativement plus élevés chez les patients non préparés. Il n’existait pas de différence
significative en terme de FA.
Drainage pelvien
En 1999, la SFCD a publié des recommandations concernant le drainage chirurgical en chirurgie digestive (6).
Ces recommandations distinguaient les anastomoses colorectales intra-péritonéales de celles souspéritonéales. Si le niveau de preuve était fort concernant l’inutilité du drainage prophylactique après chirurgie
élective colique, les études contrôlées concernant les anastomoses sous-péritonéales, étaient insuffisantes
pour être aussi catégorique et un accord d’expert consensuel était plutôt en faveur d’un drainage pelvien
aspiratif. Une étude multicentrique rétrospective hollandaise (7) a montré que le taux de FA était de 11% et
que l’absence de drainage pelvien aspiratif (RR=2,53, P<0,001) et l’absence d’une iléostomie (RR=1,89,
P=0,003) étaient associées de manière indépendante à un risque plus élevé de fistule anastomotique. En
résumé, les études récentes montrent que le drainage pelvien associé à une stomie temporaire, après exérèse
rectale, diminue le taux de fistule anastomotique mais également diminue le risque de mortalité après la
survenue d’une complication anastomotique.
stomie temporaire de protection
Une récente étude suédoise multicentrique contrôlée (8) a comparé le taux de FA chez 234 patients opérés
d’un cancer du rectum avec (n=116) et sans stomie de protection (n=118). Le critère de jugement principal était
le taux de FA symptomatique définie par la survenue d’une péritonite, d’un abcès pelvien ou d’une fistule
rectovaginale. Le taux global de fistule anastomotique était de 19% et était significativement plus faible chez
les patients avec stomie (10% vs 28%, P<0,001). Par ailleurs, le taux de réintervention était significativement
diminué en cas de stomie (9% vs 25%, P<0,001). Le taux de mortalité péri-opératoire était de 1,7% dans les
deux groupes. Après 42 mois de suivi, 14% des patients du groupe stomie et 17% du groupe sans stomie
(réalisée secondairement du fait d’une fistule anastomotique) avaient une stomie en place. La réalisation d’une
stomie de protection était fortement recommandée par les auteurs du fait d’une diminution du risque de
fistule postopératoire et de réintervention. Enfin, une méta-analyse (9) a confirmé ces résultats en montrant
pour la réalisation d’une stomie de protection un bénéfice en terme de diminution du risque de FA (RR=3,65 ;
P=0,0003) et de réintervention en urgence (RR=3,95 ; P<0,0001). En résumé, la réalisation d’une stomie de
protection après exérèse rectale permet de diminuer le risque de fistule anastomotique postopératoire ainsi
que le risque de réintervention en urgence.
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FCC 12 - Prise en charge des désunions anastomotiques après anastomose colo-rectale ou colo-anale
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FCC 12 - Prise en charge des désunions anastomotiques après anastomose colo-rectale ou colo-anale
CLASSIFICATION DES DESUNIONS ANASTOMOTIQUES
Emmanuel Tiret
Hôpital st Antoine - Service de Chirurgie
184 rue du Faubourg st Antoine – 75012 PARIS
Tél: 01 49 28 25 63
Email: [email protected]
La survenue d’une fistule d’une anastomose colorectale basse ou d’une anastomose coloanale est une
complication sévère. La définition inclut toute communication entre les compartiments intra et extra luminaux
secondaire à la présence d’un défect anastomotique, incluant les lignes de suture d’un réservoir ou d’un cul de
sac colique. La présence d’un abcès péri anastomotique doit être considérée aussi comme une fistule
anastomotique jusqu’à preuve du contraire. L’incidence de ces fistules varie dans la littérature entre 3 et 25%,
mais elles ont responsable d’un tiers de la mortalité postopératoire. Même si ces anastomoses bases sont pour
la plupart protégées par une stomie d’amont, la fistule peut avoir des conséquences graves. Les circonstances
de découverte sont très variables, depuis la découverte d’un petit trajet borgne asymptomatique sur
l’opacification de contrôle qui précède la fermeture de stomie jusqu’à la péritonite généralisée, incitant à
l’adoption d’une classification basée sur la sévérité des conséquences de la fistule.
Le grade A regroupe les fistules radiologiques, sans aucun symptôme clinique ni anomalie biologique. Le
patient est en bon état général et ne nécessite aucun traitement spécifique. Les suites opératoires ont été
simples et ces fistules sont habituellement découvertes lors de l’opacification de contrôle.
Le grade B regroupe les fistules pour lesquelles une prise en charge spécifique est requise, sans qu’il ne soit
nécessaire de ré intervenir chirurgicalement. L’alerte est donnée par la présence d’une douleur pelvienne ou
péri anale, associée parfois à une distension abdominale. Les drains peuvent ramener du pus, voire des
matières fécales si l’anastomose n’a pas été protégée, ou si la préparation colique a été incomplète.
Biologiquement, on note une augmentation de la CRP et de la leucocytose. L’état général du patient n’est pas
parfait, mais même si il n’inspire pas de grande inquiétude, l’ensemble de ce tableau justifie de faire une
imagerie, essentiellement scanner abdomino-pelvien couplé à une opacification qui confirme le diagnostic en
montrant une fuite du produit de contraste en dehors de la lumière intestinale et une collection péri
anastomotique.
Le groupe C regroupe les fistules pour lesquelles une réintervention est nécessaire. Il s’agit de l’évolution la
plus sévère, avec apparition de douleurs abdominales et de fièvre, puis de signes péritonéaux suivis d’une
dégradation de l’état général pouvant aller jusqu’à un état de choc septique. Les drains ramènent un liquide
purulent ou un contenu fécal. Le scanner confirme la désunion anastomotique et montre un épanchement qui
ne reste pas cloisonné dans le pelvis.
Références
1.
Rahbari NN, Weitz J, Hohenberger W et al. Surgery 2010; 147: 339-51.
FCC 12 - Prise en charge des désunions anastomotiques après anastomose colo-rectale ou colo-anale
LES FISTULES ANASTOMOTIQUES ASYMPTOMATIQUES APRES RESECTION
COLORECTALE
Guillaume Meurette
Clinique de chirurgie digestive et endocrinienne
CHU Hôtel-Dieu, Nantes
Email : [email protected]
Introduction
Après résection colorectale, la fistule anastomotique représente la principale préoccupation du chirurgien.
Lorsqu’elle survient, elle est susceptible de menacer à court terme le pronostic vital du patient (par un
syndrome infectieux sévère en situation postopératoire précoce)(1), à plus long terme, elle grève le pronostic
fonctionnel du montage chirurgical et le pronostic carcinologique en cas de pathologie néoplasique (2,3). Si la
fréquence de survenue d’une fistule clinique est largement rapportée dans la littérature, la fistule
asymptomatique, par définition, ne peut être évaluée que dans les études qui recherchent systématiquement
la fuite par une opacification (lavement hydrosoluble ou tomodensitométrie abdomino-pelvienne). Dans une
récente conférence d’experts (4), une classification des fistules postopératoires après chirurgie colorectale fait
une place à la fistule asymptomatique classée de grade A sur une échelle allant de A à D.
La reconnaissance de ces fistules asymptomatiques appelle plusieurs questions :
1. Quelle est la fréquence d’une fistule asymptomatique après résection colorectale ?
Il est difficile de donnée un chiffre exact, tant les études qui recherchent de façon systématique en
postopératoire la fistule sont peu nombreuses et la fréquence variable. Selon Whiteford (5) cette fréquence et
4 à 6 fois celle des fistules cliniques. Maggiori et al. rapportent dans une cohorte de 200 patients opérés un
taux de fistules de 20.5% au total, dont 7% asymptomatiques (6). Akyol et coll. (Glasgow) rapportent après 233
résections colorectales et anastomoses basses, après une opacification au 7ième jour postopératoire, 40
fistules dont 12 étaient symptomatiques (7).
2. Quel est le pronostic des fistules asymptomatiques ?
Il n’y a pas d’étude spécifiquement dédiée au pronostic des fistules asymptomatiques. Néanmoins, par
assimilation, on peut rapprocher les fistules asymptomatiques des fistules pauci-symptomatiques, évaluées
dans une étude récente par Tytherleigh et al. (8). Comparées aux fistules majeures, ces fistules mineurs (peu de
signes cliniques, traitement médical exclusivement) exposent le patient à des risques de morbidité
postopératoire supérieurs aux patients aux suites simples, mais sans augmentation significative de la mortalité,
particulièrement élevée en cas de fistule majeure. Sur le plan carcinologique et à long terme, la littérature
n’apporte que des données très parcellaires. Le principal risque est celui d’un retard de fermeture de la stomie
mais sans conséquences en terme de rétablissement de continuité pour la plupart des auteurs (4).
FCC 12 - Prise en charge des désunions anastomotiques après anastomose colo-rectale ou colo-anale
3. La réalisation systématique en postopératoire précoce d’un examen morphologique recherchant la
fistule anastomotique en l’absence de symptômes clinique est-elle pertinente ?
La valeur prédictive positive des examens morphologiques est limitée. Ainsi, le dépistage de la fistule par les
examens d’imagerie (opacification hydrosoluble et tomodensitométrie avec opacification basse) varie selon les
études de 50 à 80% ! De nombreux auteurs questionnent par conséquent la pertinence de cet examen,
rarement effectué en routine (9).
Mise en perspective :
Finalement, l’analyse de la littérature et de l’expérience clinique montrent que la situation la plus habituelle de
découverte d’une fistule asymptomatique, est lors de l’opacification faite avant fermeture de l’iléostomie de
protection confectionnée (à juste titre !) pour des anastomoses basses, colo-sus anales ou colo-anales sur des
terrains irradiés le plus souvent. Dans ce cas, il est démontré que le pronostic fonctionnel du montage
chirurgical est péjoré, surtout lorsqu’il existe une sténose anastomotique associée. Le rétablissement de
continuité est possible le plus souvent, mais différé le temps d’une fermeture spontanée, ou bien pour tenter
un traitement local de la fistule à un stade cicatriciel et fibreux. Ce traitement peut être une cicatrisation
dirigée (drainage, lavage, aidé au besoin par des dispositifs type VAC) ou une reprise de l’anastomose lorsque
celle-ci est accessible. Pour certains, un sinus organisé, à ouverture suffisamment large peut autoriser la
fermeture de la stomie en sécurité, mais avec une incertitude sur le résultat fonctionnel et le confort du patient
à terme. Tout dépend finalement de la taille de la fistule, et de la cavité qu’elle crée en extra-digestif. C’est une
discussion au cas par cas avec le patient qui orientera la prise en charge.
Il est difficile de conclure fermement sur l’impact de cette désunion anastomotique mineure sur le pronostic
carcinologique en cas de maladie néoplasique, la littérature se limitant dans ce contexte à évaluer le pronostic
chez les patients présentant une fistule clinique. Enfin, s’il est reconnu que les fistules mineures, ou paucisymptomatiques exposent en postopératoire à une morbidité augmentée par rapport aux patients sans fistule,
rejoignant dans ce cadre les fistules majeures, la plupart des auteurs s’accordent néanmoins à reconnaître le
manque de pertinence à effectuer de façon systématique une opacification en postopératoire précoce (8 au
10ième jour). Dans ce cas en effet, il n’y aurait pas de modification de la prise en charge du patient, qui reste
essentiellement dictée par les symptômes cliniques.
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FCC 12 - Prise en charge des désunions anastomotiques après anastomose colo-rectale ou colo-anale
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2008 Mar 27
FCC 12 - Prise en charge des désunions anastomotiques après anastomose colo-rectale ou colo-anale
PRISE EN CHARGE RADIOLOGIQUE DES DESUNIONS ANASTOMOTIQUES APRES
ANASTOMOSE COLO-RECTALE OU ANASTOMOSE COLO-ANALE
Julien Cazejust
La désunion post-opératoire précoce d’une anastomose colo-rectale ou colo-anale est suspectée cliniquement
devant l’apparition de douleurs abdominales, de fièvre et d’un syndrome inflammatoire biologique. Dans ces
situations, un scanner abdomino-pelvien est souvent réalisé en urgence et permet de confirmer ou d’infirmer
ce diagnostic.
La première étape de la prise en charge radiologique est donc celle du diagnostic positif de la désunion
anastomotique. Ce diagnostic positif peut être facile devant la présence d’un épanchement (liquidien, aérique
ou mixte) ou d’une collection pelvienne, qui doit être différenciée d’une péritonite généralisée. Il peut être plus
difficile, notamment en post-opératoire précoce (moins de 5-7 jours), en cas de quelques bulles d’air périanastomotiques isolées, pouvant être liée à l’intervention. De plus, la brèche pariétale ou la désunion ellemême ne sont, le plus souvent, pas visibles au scanner. En cas de doute, une opacification digestive basse aux
hydrosolubles peut être réalisée, avec l’accord du chirurgien référent, pour visualiser l’extravasation de produit
radio-opaque confirmant la désunion.
Le principal diagnostic différentiel est un hématome (pré-sacré ou péri anastomotique), qui peut être présent
dans les premiers jours post-opératoires. La présence de compresses hémostatiques pré-sacrées doit être
signalée, car celles-ci donnent parfois l’image d’un pseudo-abcès d’aspect trompeur. Le diagnostic différentiel
entre une anse digestive d’aspect atypique et une collection est le plus souvent facile ; en cas de doute une
opacification digestive basse peut, là encore, être réalisée, mais cette technique n’est pas utilisée de façon
systématique.
Tout abcès pelvien post-chirurgical est une indication théorique de drainage percutanée. Cependant, pour les
abcès de moins de 3 cm, le traitement antibiotique simple suffit habituellement (concentrations suffisantes
d’antibiotiques dans l’abcès). Un abcès pelvien responsable d’un état de choc septique doit être drainé en
urgence, tandis qu’en l’absence de sepsis sévère, le drainage peut être réalisé dans les 24 heures.
Les contre-indications du drainage percutané sont les suivantes :
-
troubles sévères de l’hémostase (plaquettes < 50 000 / mL, TP < 50% ou TCA > 1.5 fois le témoin), non
corrigés après transfusion
-
abord percutané dangereux (à travers une structure vasculaire, nerveuse ou digestive) voire
impossible (à travers un os du bassin)
-
non compliance du patient (position en décubitus ventral mal tolérée ou état d’agitation par exemple)
Il faut y ajouter une non-indication : la désunion anastomotique sévère, associée à une péritonite généralisée,
pour laquelle le traitement radiologique serait insuffisant.
FCC 12 - Prise en charge des désunions anastomotiques après anastomose colo-rectale ou colo-anale
Le drainage de l’abcès est effectué avec des drains de 8 à 14 French (généralement entre 10 et 12F). Les deux
techniques utilisées sont la technique du trocart (ponction directe) ou la technique de Seldinger, plus
fastidieuse, mais permettant de drainer des abcès plus profond et plus complexes. La durée d’un drainage
d’abcès est inférieure à 30 minutes pour un opérateur expérimenté et se pratique sous anesthésie locale, le
plus souvent sous contrôle tomodensitométrique, plus rarement sous guidage échographique. La voie d’abord
est préférentiellement postérieure, transglutéale, en raison de la localisation pré-sacrée de l’abcès ; l’abord
antérieur étant souvent impossible en raison de l’interposition de structures digestives.
Il n’y a que peu d’études portant sur les drainages percutanés de désunions anastomotiques après anastomose
colo-rectale ou anastomose colo-anale. Pour les abcès pré-sacrés uniloculaires de moins de 5 cm, les résultats
sont bons voire excellent, avec des taux de succès variant entre 70 et 100%. Le drain devra être irrigué 3 fois
par jour avec 10 à 15 mL de sérum physiologique stérile. La durée du drainage varie entre 5 et 15 jours, en
fonction de l’évolution clinique, de la quantité de liquide de drainage évacuée et de l’aspect de la collection
résiduelle en imagerie. En effet, le drain pourra être retiré après épreuve de clampage et contrôle
scanographique, quand le liquide recueilli est inférieur à 20 mL/ jour deux jours de suite.
Les complications des drainages percutanés sont, en per procédure, des douleurs sur le trajet (1 à 20%) ou par
lésion du nerf sciatique (moins de 3%), ainsi que des hémorragies (jusqu’à 2% dans une série de 140 patients).
Les complications post-procédures sont liées à la gêne occasionnée par la position du drain, notamment en cas
de drainage par voie transglutéale.
Au total, dans les cas de désunion anastomotique mineure avec abcès de voisinage, le drainage radiologique
percutané est à proposer en première intention. Une désunion large de la suture avec péritonite reste du
domaine chirurgical pour réparation de la lésion et lavage péritonéal.
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PRISE EN CHARGE DES DESUNIONS DE L’ANASTOMOSE COLO-RECTALE OU COLOANALE CHIRURGICALES
Yann Parc
Hôpital st Antoine
Service de chirurgie digestive
184 rue du faubourg st Antoine
75751 paris cedex 12
Tél : 01-49-28-25-46
Email : [email protected]
La prise en charge chirurgicale des désunions d’anastomose colo-rectale ou d’anastomose colo-anale amène à
se poser deux questions. D’une part, quand faut-il proposer une prise en charge chirurgicale et d’autre part,
quel geste doit être effectué.
I – Quand faut-il proposer une intervention chirurgicale
Dans les suites immédiates d’une intervention ayant amené à la réalisation d’une anastomose colo-rectale ou
d’une anastomose colo-anale, plusieurs situations peuvent amener à une reprise chirurgicale :
Lorsque les patients présentent une complication septique majeure marquant la survenue d’une péritonite
post-opératoire, l’indication d’une reprise chirurgicale ne pose pas de difficultés et le plus souvent sans qu’il ait
été nécessaire de réaliser d’examen complémentaire, la reprise s’impose.
En revanche, lorsque les signes d’infection sont moins marqués, le plus souvent des explorations
complémentaires ont été requises (scanner et/ou opacification digestive). Si le scanner amène en plus de l’aide
au diagnostic la possibilité d’un traitement, il ne confirme la désunion que de façon indirecte. L’opacification,
en revanche, peut la montrer de façon directe. Toutefois, une opacification digestive normale, n’écarte pas la
possibilité d’une désunion et ne doit donc pas être faussement rassurante. Dans ces situations où les
conséquences infectieuses de la désunion ne sont pas marquées, l’indication d’un traitement chirurgical repose
sur l’absence d’amélioration malgré un traitement conservateur bien conduit ou l’aggravation de celle-ci. Il
importe alors de surveiller de façon très rapproché le patient afin de notre la moindre évolution défavorable et
ne pas attendre l’apparition de signes septiques majeurs pour proposer une ré-intervention.
En cas d’anastomose colo-anale ou d’anastomose colo-rectale basse, la situation est différente. En effet, pour
la quasi-totalité des patients, une iléostomie de protection aura été réalisée et l’anastomose est accessible par
voie trans-anale. Ainsi, s’il est objectivé au toucher rectal la désunion, il peut être proposé un drainage de celleci par voie trans-anale. L’indication de reprise chirurgicale n’est donc pas posée uniquement sur la sévérité du
sepsis mais aussi sur la facilité du drainage par voie trans-anale.
II – Quel geste effectuer
Si une reprise chirurgicale s’impose, les objectifs du traitement d’une péritonite post-opératoire doivent être
respectés. Une reprise par voie coelioscopique ne semble pas pour l’instant avoir été validée et dans un
contexte de complication, la possibilité d’un différent médico-légal doit insiter à ne pas innover.
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La reprise chirurgicale comprendra donc une toilette péritonéale, le drainage des différents sites de collections
possibles mais surtout l’éradication de la source d’infection. Toutefois, il ne doit pas être perdu de vue les
possibilités ultérieures de rétablissement de la continuité digestive.
Dans le cadre d’anastomose colo-rectale haute (sus-douglassienne), la réalisation d’une intervention de
Hartmann avec section sous l’anastomose du moignon rectal et extériorisation de l’extrémité colique proximale
en stomie semble le geste le plus approprié. Le rétablissement ultérieur de la continuité sera un rétablissement
de la continuité après Hartmann relativement qui ne pose pas de difficultés particulières. La toilette
péritonéale avec de nombreux litres de sérum physiologique sera donc assurée et le drainage de la cavité
péritonéale se fera par des modules drain-lame dans les flancs et des drains aspiratifs sous les coupoles. Le
mode de drainage du cul de sac de Douglas peut alors se discuter. Soit le péritoine est peu cruenté et le risque
de collection est faible et ne nécessite pas de drainage. Soit comme c’est le cas le plus souvent, le cul de sac de
Douglas est cruenté, recouvert de fausses membranes et requiert donc un drainage. Les drainages par drain
non aspiratif ou drain aspiratif s’avèrent peu efficaces et il est préférable de mettre en place un drainage par
capillarité type sac de Mikulicz. La mise en place du sac de Mikulicz en avant du moignon rectal aura aussi
l’avantage d’en faciliter le repérage ultérieure lors de l’intervention pour rétablissement de la continuité. Enfin,
la mise en place d’un sac de Mikulicz dans le pelvis requiert d’exclure les anses intestinales pour éviter qu’elles
ne viennent adhérer à celui-ci et se fistulisent secondairement. Cette exclusion se fait le plus souvent par
l’intermédiaire d’une plaque résorbable et/ou le grand épiploon.
En cas d’anastomose colo-rectale basse ou d’anastomose colo-anale, cette reprise chirurgicale par voie
abdominale est requise parce que l’iléostomie et la taille de la désunion n’ont pas empêché la survenue d’une
péritonite post-opératoire. La reprise chirurgicale par voie abdominale a donc pour objectif de corriger un
sepsis sévère et donc d’assurer une bonne toilette abdominale, un bon drainage et d’exclure la source
d’infection. Se discute alors deux options, soit la résection de la désunion et parfois du réservoir et la
constitution d’une intervention de Hartmann avec un moignon rectal soit inexistant, soit très court.
L’intervention qu’il faudra envisager pour rétablir la continuité digestive pourra alors s’avérer particulitère
difficile voire impossible. Leconde option consiste à exclure le pelvis et donc la source de contamination de la
cavité péritonéale par un drainage par sac de Mikulicz qui présente d’abord l’avantage de drainer la cavité
pelvienne en excluant la source d’infection du reste de la cavité abdominale sans que la filière digestive ne soit
complètement interrompue. Tout le côlon entre la désunion et l’iléostomie dans tous les cas devra être
parfaitement lavé pour qu’il n’y ait pas de nouveau des matières qui puissent ultérieurement ou en cours
d’hospitalisation venir par le site de la désunion de nouveau contaminer soit la région pelvienne, soit la cavité
abdominale. A ce geste par voie abdominale peut être associé un drainage de la désunion par voie trans-anale
trans-anastomotique par des drains.
Toutefois, une technique conservatrice ne peut pas être proposée dans tous les cas. Elle ne peut pas être
proposée lorsqu’il existe une nécrose du côlon abaissé ; si la désunion est trop importante (plus du 1/3 de la
circonférence ou plus de la moitié de la circonférence de l’anastomose). Enfin, elle n’est pas conseillée lorsque
les patients sont dans un état septique majeur car il est alors difficile de déterminer si le geste a été suffisant si
le choc septique persiste.
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En conclusion, la prise en charge chirurgicale des désunions d’anastomoses colo-rectales ou des anastomoses
colo-anales est surtout indiquée pour faire le traitement de la contamination septique abdominale. Se discute
donc la reprise par voie abdominale lorsque le contrôle septique n’est pas possible autrement ou que celui-ci
est trop sévère pour que l’on puisse tenter un traitement conservateur. Dans le cas des anastomoses colorectales basses et des anastomoses colo-anales, si les phénomènes septiques ne nécessitent pas de reprise par
voie abdominale, il est possible toutefois de procéder à une reprise chirurgicale mais cette fois par voie transanale et trans-anastomotique pour drainer la désunion par cette voie. Enfin, en cas d’anastomose colo-rectale
basse ou d’anastomose colo-anale, un traitement conservant l’anastomose peut être proposé dans un certain
nombre de conditions afin de garder une filière digestive complète et faciliter ainsi la reprise ultérieure.
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PRISE EN CHARGE DES DESUNIONS ANASTOMOTIQUES APRES ANASTOMOSE
COLO-RECTALE OU ANASTOMOSE COLO-ANALE
Jeremie Lefèvre
54 rue trousseau
75011 PARIS
Email : [email protected]
Après complication d’une anastomose colorectale ou colo-anale, une réintervention chirurgicale peut être
nécessaire afin de rétablir la continuité digestive ou traiter une sténose chronique résistante à plusieurs
épisodes de dilatation. Très peu de données sont disponibles dans la littérature en relation avec le taux parfois
très élevé (aux alentours de 20%) de stomie définitive après proctectomie1. La sténose chronique ou la stomie
définitive sont associées à une réduction de la qualité de vie bien et chez certains patients sélectionnés la
réintervention chirurgicale avec confection d’une nouvelle anastomose basse peut se proposer2.
L’intervention est associée à une importante morbidité (40%) nécessitant des reprises en urgence dans 15%
des cas. Les risques per-opératoires sont principalement liés à la dissection du système urinaire (uretères et
vessie). Le taux d’échec avec impossibilité de réalisation d’une nouvelle anastomose est de 5% le plus souvent
après rétablissement de Hartmann après fistule d’une anastomose colo-anale. Plusieurs techniques
chirurgicales sont souvent associées lors de ces réinterventions. Le Soave permettant d’éviter une nouvelle
dissection pelvienne basse, les manœuvres d’abaissement colique (Deloyers ou Toupet) et parfois une
anastomose différée. La majorité des anastomoses sont protégées lors de l’intervention et le taux de stomie
non refermées est de 20%.
La qualité de vie des patients après confection d’une nouvelle anastomose qui est le plus souvent une
coloanale directe semble similaire à celle de la population générale. Le résultat fonctionnel est médiocre avec
un score de Wexner moyen de 7,3 (0-17). Un tiers des patients ayant un score de Wexner > 9. Un
fractionnement important est retrouvé chez 66% des patients opérés.
La réintervention après complication d’une anastomose colorectale ou coloanale est possible avec un taux de
succès de 80% (anastomose fonctionnelle et stomie de protection fermée). Ces procédures sont associées à
une lourde morbidité et un résultat fonctionnel incertain. Ces éléments doivent donc être bien expliqués au
patient et balancés avec le maintien d’une stomie définitive.
Références
1.
David GG, Slavin JP, Willmott S, et al.: Loop ileostomy following anterior resection: is it really
temporary? Colorectal Dis 2010;12:428-432.
2.
Lefevre JH, Bretagnol F, Maggiori L, Ferron M, Alves A, Panis Y. Redo-Surgery for failed colorectal or
coloanal anastomosis: a valuable surgical challenge. Surgery 2011; 149(1): 65-71
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