Diapos_Moya-Plana_Chirurgie_Tumeurs Cutanees Tete et Cou
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Chirurgie des tumeurs cutanées Tête & Cou DU Carcinologie Clinique Dr A. Moya-Plana TRAITEMENT DES AIRES GANGLIONNAIRES Groupes ganglionnaires cervicaux Ia = Sous Mental Ib = Sous Mandibulaire IIa = Sous Digastrique IIb = Rétro Spinal III = Sus Omohyoïdien IV = Jugulo carotidien inf V = Spinal VI = Cervical Antérieur a b Technique et intérêt du GS dans les mélanomes Définition Objectifs Indications Technique Résultats Discussion Définition du ganglion sentinelle Premier ganglion régional recevant les vaisseaux lymphatiques de la tumeur Morton en 1992 pour le mélanome: > Bleu vital : 82 % de succès, > 1 % de faux négatif Objectifs de la technique Localiser le premier relais ganglionnaire d ’une tumeur > par coloration vitale au bleu patente > et par une cartographie radio-isotopique pré et peropératoire Retirer le ganglion sentinelle (lymphadénectomie sélective) pour rechercher une métastase ganglionnaire > Effectuer un évidement ganglionnaire différé en cas de positivité (20% pour le mélanome) > Eviter l ’évidement ganglionnaire pour les autres patients (80% pour le mélanome) Permettre une étude histologique approfondie du ganglion sentinelle Indications Patient N0 porteur de : > Mélanome cutané SSM • Breslow > 1mm • ou Ulcéré > Tumeur en place ou retirée depuis moins de 3 mois avec des marges d’exérèse limitées Préparation de la lymphoscintigraphie Réalisée la veille ou le matin de l ’intervention Application de pommade Emla Injection du Tc99m aux 4 coins de la lésion 4 injections de 200 µC au pourtour de la tumeur avec un colloïde marqué au Tc99m (Sulfure de Rhénium avec particules de 100 nm)(NanoCis). Lymphoscintigraphie Site d’injection Région inguinale Clichés précoces dynamiques visualisant la migration du produit dans les lymphatiques Repérage du premier foyer hyper fixant et persistant SPECT/CT Repérage du ganglion sentinelle par une marque cutanée à l’aide d’un crayon au Cobalt Injection de bleu Patente Réalisée au début de l ’intervention 4 injections de 1cc au pourtour de la tumeur de bleu Patente dilué à 2,5% Migration du produit en 20 mn dans le ganglion sentinelle Injection du bleu Patente -Réalisée au début de l ’intervention : -4 injections de 1cc au pourtour de la tumeur de bleu patente dilué à 2,5% -Migration du produit en 20 mn dans le ganglion sentinelle Repérage à la peau du ganglion sentinelle Comptage sur le site tumoral Comptage sur le GS à la peau Repérage per-opératoire du GS à la sonde de détection gamma Comptage en place Comptage GS retiré activité résiduelle Repérage du ganglion sentinelle par la coloration au bleu Analyse histologique du ganglion sentinelle Analyse différée sur des coupes en paraffine Préparation : > 4 lames SUPER FROST > Dégrossir de 150 µ > 6 lames SUPER FROST Analyse de 8 coupes sur 10 avec : > Examen par coloration standard (H E S) sur les lames 1, 3, 5, 7 > Examen en immuno-histochimie par la protéine S100 sur les lames 2 et 6 > Examen en immuno-histochimie par l ’antigène HMB 45 sur les lames 4 et 8 > Les lames 9 et 10 restent blanches Possibilité d ’analyse plus fine par RT-PCR Quel évidement complémentaire ? Evidement radical modifié > groupes I, II, III, IV, V Parotidectomie superficielle pour : > Partie antérieure du scalp, > Visage, > Oreille. Exploration sous mastoïdienne pour : > Partie postérieure du scalp Evidement bilatéral pour les lésions médianes Alternative au GS Rotterdam criteria (Eggermont) > Echographie > Cyto ponction guidée par l’échographie à l’aiguille fine > Evidement si la cytoponction est positive TRAITEMENT DE LA TUMEUR CUTANEE Fermeture des pertes de substance Elle ne pourra être réalisée qu’après certitude du caractère complet de la résection En l ’absence d ’extemporané, un deuxième temps opératoire est nécessaire Modalités de fermeture : > Cicatrisation dirigée de première intention > Greffe de peau > Fermeture par simple rapprochement des berges > Lambeau local > Lambeau pédiculé à distance (LMC) > Lambeau libre Principes de base Lignes de tension Unités Esthétiques Plasties de base Fermeture directe d’un CBC jugal Fermeture directe Exérèse cunéiforme d’un mélanome du pavillon de l’oreille Fermeture par greffe de peau Fermeture par lambeau local CBC du canthus Fermeture par lambeau local CBC de l’aile du nez Fermeture par lambeau local CBC pointe du nez Fermeture par lambeau local lambeau en cerf volant Fermeture par lambeau loco régional Mélanome PID, GS, Lambeau de Mustardé Fermeture par lambeau loco régional mélanome du menton – GS, lambeau bilobé CBC lèvre SUP : lambeau local Lambeau loco régional Mélanome – frontal + jugal de translation Fermeture par lambeau libre CSC tempe, lambeau antéro latéral de cuisse MERCI DE VOTRE ATTENTION 10/02/2016 TITRE DU DIAPORAMA Général 37
