Syndrome mononucléosique I. Définition Présence d’une hyperlymphocytose constituée de lymphocytes atypiques, représentant 80 à 90% des leucocytes Ce syndrome est le plus souvent diagnostiqué chez les enfants. Les signes cliniques sont proches de ceux d’une LA (ADP) d’où l’importance du diagnostic étiologique De nombreuses étiologies sont possibles dont les plus nombreuses sont infectieuses, en particulier la mononucléose infectieuse causée par le virus d’Epstein Barr (EBV) II. Diagnostic biologique 1. Hémogramme et frottis sanguin (sang natif, coloré MGG) - Hyperleucocytose, en général modérée : 10 à 20 G/L, parfois neutropénie. Anémie/ thrombopénie possibles en fonction des étiologies Hyperlymphocytose (> 4 G/L) : 30 à 90% des GB ; le polymorphisme signe le syndrome mononucléosique : o Grandes cellules mononucléées à cytoplasme abondant, avec un noyau excentré non nucléolé. La basophilie du cytoplasme peut être intense ou plus discrète avec un cytoplasme grisâtre et un liseré bleuté périphérique = lymphocytes hyperbasophiles (> 20% des cellules nucléées) o Cellules lymphoïdes plus petites, proches des plasmocytes o Lymphocytes normaux o Rarement : grandes cellules nucléolées à gros noyau évoquant des lymphoblastes 2. Autres examens - Immunophénotypage des lymphocytes du sang : cellules T cytotoxiques CD8+ Myélogramme : réalisé si thrombopénie et/ou anémie hémolytique auto-immune Bilan hépatique (cholestase ? cytolyse ?) Bilan inflammatoire (VS, CRP) Sérologies bactériennes et virales +++ SSyynnddrroom meess m moonnoonnuuccllééoossiiqquueess 1 III. Diagnostic étiologique 1. Mononucléose infectieuse (MNI) = infection par l’EBV a. Epidémiologie - 90% de la population est immunisée (sauf dans milieux très favorisés) Représente 85% des syndromes mononucléosiques Contamination salivaire, souvent à la fin de l’enfance MNI correspond à la primo-infection par EBV b. Physiopathologie Les _B sont infectés par interaction entre glycoprotéines d’enveloppe virale et le CD21. Les _B infectés sont activés : ils subissent une prolifération polyclonale ‡ l’infection induit une réponse immunitaire _T à prédominance cytotoxique CD8+ Incubation de 4 à 6 semaines c. Clinique Attention chez l’enfant, clinique très proche des LA - Surtout chez adolescents et adultes jeunes - Forte AEG, fièvre, myalgies + angine (le plus souvent érythémateuse) + polyadénopathies, à prédominance cervicale, bilatérales + SMG (70%) modérée - +/- signes inconstants mais évocateurs : o rash cutané, surtout après la prise d’ampicilline o conjonctivite unilatérale +/- œdème palpébral o subictère et HMG o arthralgies, céphalées, diarrhée d. Biologie Syndrome mononucléosique typique sur Hg et FS Sérologies virales : recherche d’Ac hétérophiles et d’Ac anti-EBV - Ac hétérophiles = Ac anti-Ag présents sur GR du cheval, mouton, bœuf mais ces Ag sont absents du rein de cobaye ou de singe Ë présents lors de l’infection par EBV - MNI-test : o Traduit l’apparition d’Ac hétérophiles (= anti GR de cheval) SSyynnddrroom meess m moonnoonnuuccllééoossiiqquueess 2 - - o Positif si anti-Forssman par Ac hétérophiles > 1/180è o Test de dépisatge rapide et facile (agglutination sur lame de GR de cheval) devant être confirmé o Attention aux faux positifs et négatifs Réaction de Paul-Bunnell-Davidsohn : o Sang à tester mélangé avec extrait de rein de cobaye (pour éliminer Ac de Forssman) puis addition de GR de mouton. o Positif si anti-EBV > 1/180è o Réaction longue (> 48h) Mise en évidence d’anticorps anti-EBV : diagnostic de certitude o Ac anti VCA (Ag de capside) ß Ig M = primo-infection, apparaissent dès le début des signes cliniques ß Ig G persistent à vie o Ac anti EBNA (dans noyaux des cellules infectées) = Ig G apparaissent tardivement et persistent à vie o Ac anti EA : rapides et transitoires Ë rarement dosés Ë à réaliser aussi 15 jours après Si AHAI ou thrombopénie + clinique évocatrice : myélogramme pour diagnostic différentiel avec LAL : MO riche, polymorphe, riche en MK. Pas de lymphocytes hyperbasophiles dans la MO. Si myélogramme normal, recherche de l’étiologie de l’anémie ou thrombopénie : - AHAI : Coombs direct et indirect positifs : Ig M anti-i (autoAc) (+ HbØ, Fer↑, bili↑, réticulocytes↑) - Thrombopénie AI : Ac anti-plq (IgM et IgG) Autres examens pouvant être réalisés - VS : modérément ↑ - Hypergammaglobulinémie polyclonale e. Evolution – Complication – Traitement - Maladie bénigne, guérison spontanée le plus souvent +/- asthénie prolongée. Complications possibles : rupture de rate, surinfection pulmonaire, atteintes viscérales variées (neuro, méningée, hépatique, cardiaque…) Pas de traitement spécifique ‡ repos Attention au cours de l’infection VIH, la fréquence des lymphomes EBV induits est importante : lymphome de Burkitt, à grandes cellules, ganglionnaires, cérébraux… 2. Autres étiologies infectieuses a. Infection à CMV SSyynnddrroom meess m moonnoonnuuccllééoossiiqquueess 40% des MNI – 3 - Enfants et adultes jeunes : syndrome pseudogrippal si primo-infection apparente Diagnostic réalisé par des sérologies CMV : primo-infection si séroconversion Le plus souvent évolution spontanément favorable, pas de traitement nécessaire Attention : ID et femmes enceintes : atteinte fœtale possible si primo-infection ou réactivation. b. Toxoplasmose - Le plus souvent inapparente Syndrome mononucléosique discret Diagnostic par sérologies toxo Attention : ID et femme enceinte : risque de transmission fœtale si primo-infection Ë tropisme neuro et oculaire c. Primo-infection à VIH : - Syndrome mononucléosique typique, souvent associé à une cytolyse hépatique + thrombopénie modérée Antigénèmie p24 d. Autres - Rubéole, rougeole, oreillons, hépatites A et B, parvovirus B19 Typhoïde, rickettsioses, brucellose, syphilis Paludisme 3. Etiologies non infectieuses - RARES Allergies aux médicaments : _ lactamines, sulfamides, hydantoïne MAI : lupus, PAR IV. Diagnostic différentiel Le polymorphisme des lymphocytes permet d’éliminer : - Les LAL (blastes monomorphes) et les LA indifférenciées - Les LLC et Waldenström - Les hyperlymphocytoses aiguës infectieuses de l’enfant - Les lymphomes (folliculaires, du manteau, lymphocytiques, lympho-plasmocytaires) - Les phases leucémiques des tumeurs osseuses de l’enfant - La leucémie à tricholeucocytes SSyynnddrroom meess m moonnoonnuuccllééoossiiqquueess 4 - Les transfusions sanguines (syndrome mononucléosique quand il y a des différences d’Ag mineurs) V. Conclusion La MNI est une affection bénigne donc le diagnostic différentiel principal est celui de LA Ë rôle +++ du biologiste (polymorphisme des _ dans les syndromes mononucléosiques) SSyynnddrroom meess m moonnoonnuuccllééoossiiqquueess 5
