La nature économique de l`éthique médicale

La nature économique de l’éthique médicale : structure de
gouvernance “ clef en main ” ou convention ?
Philippe Batifoulier, FORUM, Université Paris X-Nanterre
Antoine Rebérioux, FORUM, Université Paris X-Nanterre
Résumé
Cet article propose une approche économique de l’éthique médicale. Celle-ci est
d’abord présentée – au terme d’une analyse mobilisant la théorie des coûts de
transaction – comme une forme sociale seule à même de gérer les conditions
particulières de production du bien sanitaire. Puis, en s’appuyant successivement
sur la théorie des conventions et l’économie des conventions, la nature
conventionnelle de l’éthique est mise à jour. Il est ainsi montré que l’arbitraire ne
s’oppose pas à l’efficacité, et en est même, dans le cas de l’activité médicale, le
vecteur principal.
Abstract
This article offers an economic approach of medical ethics. First, by relying on
the Transaction Cost Theory, we analyse ethics as a particular governance structure
that succeeds in overcoming the specificity of health care production. Then,
Conventions’ Games Theory and the Economics of Conventions are used to bring
the conventional nature of ethics to light. Thus, we show that arbitrary and
efficiency are not inconsistent, in the case of medical activity.
0. INTRODUCTION
La valorisation d’une conduite déontologique dans l’exercice de la médecine
fait de cette dernière une activité particulière. Contrairement aux pratiques
communément admises dans le monde des affaires, où la recherche du profit et de
l’intérêt suffisent généralement à justifier les comportements, la médecine s’inscrit
dans ces professions où la manière importe. L’activité, souvent qualifiée “ d’art ”,
est valorisée en soi, lorsqu’elle s’appuie sur des principes supérieurs, éthiques, qui
contribuent à la définir. Pour un sociologue, il n’y a là rien de déroutant. Pour un
économiste (de la santé), cette caractéristique est surprenante, sinon dérangeante. Il
doit pourtant en rendre compte, dès lors que la médecine se présente aussi comme
une activité économique. L’éthique professionnelle – c’est à dire l’ensemble des
prescriptions morales qui forgent les convictions et les obligations des
professionnels1 – influence sans aucun doute l’action des individus ; de ce point de
vue elle peut être appréhendée comme une règle. Cerner analytiquement cette règle
est un réquisit pour comprendre les comportements en médecine. Mais comment ?
Nous proposons dans ce texte d’analyser l’éthique médicale à l’aune de
différents paradigmes économiques. La question essentielle sera donc celle de la
nature économique de l’éthique, i.e. de sa place (son rôle) dans une interrogation
sur les modalités de coordination tournées vers l’efficacité – interrogation qui est la
1 Notre définition de l’éthique, nous en avons conscience, n’entre pas dans les débats,
pourtant importants, qui distinguent éthique, morale et déontologie.

2
substance même de la science économique. Ce faisant, nous rejoignons dans notre
problématique une littérature désormais classique, sur la nature économique de la
firme. Aussi nous servira-t-elle de fil rouge tout au long de cet exposé.
Puisqu’elle régit les comportements d’une profession, l’éthique peut être
qualifiée de structure de gouvernance. Ce terme, emprunté à Williamson oriente
l’analyse vers la théorie des contrats. Ce sera l’objet de la première partie. Dans la
seconde partie, nous verrons qu’un détour par la théorie des conventions2 permet
de donner sens aux caractéristiques arbitraire et implicite de l’éthique. Dans une
troisième partie, un retour sur la dimension morale de l’éthique montrera que
l’éthique professionnelle n’est pas une règle prête à l’emploi, fournissant une
solution “ clef en main ” à des acteurs peu vigilants. Au contraire, l’éthique, si elle
veut garder le statut de convention, se doit d’être bien plus qu’un guide à l’action.
Elle doit aussi orienter les représentations. L’éthique n’est pas un ensemble de
règles au statut particulier mais imprègne l’ensemble des règles. Elle est le
fondement conventionnel de toute règle. Le paradigme mobilisé sera alors celui de
l’économie des conventions
1. L’ETHIQUE COMME STRUCTURE DE GOUVERNANCE
1-1. De la contrainte au contrat
Placé face une règle, le réflexe premier d’un économiste est d’en faire une
contrainte. D’intentionnalité nulle, celle-ci vient encadrer l’agent dans la recherche
de la satisfaction de ses préférences ; c’est une variable exogène. Une autre
possibilité consiste simplement à faire de la régularité observée une préférence.
Puisqu’on ne discute pas les préférences, le statut de la règle est le même :
exogène, c’est une contrainte. L’intégration de l’éthique médicale dans l’analyse
économique n’a tout d’abord pas dérogée à cette pratique. Introduite comme
préférence dans la fonction d’utilité du médecin ou simplement imposée par le
patient, elle vient ôter au médecin toute velléité opportuniste. C’est pourquoi, elle
permet de contourner le problème de l’induction. On a déjà souligné le caractère
peu satisfaisant, car tautologique, de cette solution (Batifoulier, 1999a et b,
Batifoulier et Thévenon, 2000).
Un basculement de perspective s’avère nécessaire. Or, la force de l’économie
réside justement dans sa capacité à endogénéiser des éléments au départ exogènes.
Dans cette voie, l’outil privilégié est le contrat3 : la règle acquiert une
intentionnalité infinie. Elle est le fruit d’une entente entre individus désireux de
transacter, sur la base d’une rationalité maximisatrice. Plus précisément, dans son
sens le plus étroit, un contrat peut être défini de la sorte :
2 En suivant Batifoulier et De Larquier (2000), qui en proposent une revue, nous appelons
“ théorie des conventions ”, l’ensemble des travaux qui modélisent la notion de convention
à partir de la théorie des jeux. La “ théorie des conventions ” se distingue de “ l’économie
des conventions ” qui n’utilise pas la syntaxe de la théorie des jeux et en particulier son
principe de rationalité.
3 Voir Bien et Rebérioux (2000) pour une revue de la théorie des contrats appliquée à la
microéconomie de la santé.

3
Définition 1.1 : un contrat est (i) un accord bilatéral, (ii) prenant
la forme d’un ensemble de clauses déterminant sans ambiguïté le
comportement des parties dans chaque contingence à même de
survenir, (iii) grâce à un mécanisme de sanctions et de rétributions
monétaires.
De manière évidente, cette définition pose un premier problème, celui des
motivations. Dans le cas de l’éthique, elles ne sont pas extrinsèques (ou
financières) mais bien intrinsèques (cf. Kreps, 1997). Si donc l’éthique est un
contrat, alors il faut retirer (requalifier) le point (iii) de la définition précédente.
De manière tout aussi évidente, se pose un deuxième problème. L’éthique
indique la voie à suivre, ou encadre la relation ; elle ne la détermine pas (sans
ambiguïté). En aucun cas, elle ne la définit en extension, mais en compréhension.
De la même manière que nous avons dû amputer la définition précédente du point
(iii), c’est cette fois (ii) qu’il faut supprimer (ou nuancer) pour que l’idée d’éthique
comme contrat fasse sens.
Cette requalification n’est pourtant pas si simple, car elle engage de profonds
déplacements sur le terrain de la théorie de l’action sous-jacente. En effet,
comment expliquer que des individus capables d’anticiper l’ensemble des états de
la nature possibles et de calculer les meilleures réponses dans chaque cas aient
besoin d’un “ guide ” d’action ? Seule une reconnaissance des limites cognitives et
computationnelles des agents permet d’intégrer cet élément. Les individus
construisent un cadre à leur interaction, qui leur permettra d’interpréter les
évènements non prévus et de se coordonner en situation nouvelle sur la base de
décisions mutuellement acceptables, si et seulement si ils ont conscience des limites
de leur rationalité. L’étude de ces arrangements visant à suppléer les défaillances
cognitives des agents constitue le cœur du programme de recherche de la Théorie
des Coûts de Transaction (TCT), développée par Williamson (1975, 1985). Il s’agit
donc d’un terrain a priori accueillant pour la notion d’éthique ; vérifions-le.
1-2. Une structure de gouvernance “ clef-en-main ” ?
Dans le but d’évaluer la pertinence de ce cadre analytique rapporté à l’activité
médicale4, les notions de spécificité et d’incertitude seront mobilisées l’une après
l’autre (voir l’encadré 1). La fréquence d’une transaction en médecine est
généralement importante : cette relation est usuellement appelée à se répéter.
4 Ce point n’a pas fait l’objet, à notre connaissance, de développements antérieurs. Si
Fargeon (1997) montre les apports de la TCT en économie de la santé, son analyse se
concentre sur les relations de coopération au sein du système hospitalier français.

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Encadré 1 : Les fondements de la Théorie des Coûts de Transaction
L’unité de base de l’analyse est la transaction ; la rationalité des agents est
limitée. Les individus sont guidés par une volonté d’économiser au maximum
sur leurs échanges, dans un univers incertain et non coopératif. Une transaction
est identifiée par trois attributs principaux (Williamson, 1975) : le degré de
spécificité des actifs engagés5, l’incertitude pesant sur la transaction et la
fréquence des échanges. L’objectif des parties s’énonce simplement : construire,
pour chaque transaction, les formes contractuelles les plus économes, qui
deviennent des “ structures de gouvernance ”, i.e. des dispositifs d’interprétation
ex post de l’environnement institutionnel (exogène) et des contrats. L’hypothèse
centrale de Williamson est que l’efficacité d’une structure de gouvernance pour
une transaction donnée est entièrement déterminée par les attributs de cette
transaction. Deux formes polaires de structure de gouvernance sont définies
(Williamson, 1985). L’une, qui s’apparente au marché, est caractérisée par un
encadrement strict de la relation grâce à des clauses (de prix, principalement)
entièrement définies ex ante. L’autre, dont la forme paradigmatique est
l’entreprise, est une structure “ intégrée ”, favorisant l’interprétation in situ et
donc la souplesse. Le résultat principal de la TCT est de montrer que plus la
spécificité et (dans une moindre mesure) l’incertitude ou la fréquence de la
relation augmentent, plus les parties tendront à favoriser des structures de
gouvernance intégrées. Cette conclusion s’appuie sur la mise en lumière des
coûts du recours au marché selon les attributs de la transaction. Si la spécificité
des actifs est importante, une structure intégrée évite le problème du hold up, qui
se traduit par une réticence des individus à s’engager ex ante (i.e. à spécialiser
leurs actifs). En revanche, si l’incertitude est l’attribut décisif, une structure non
intégrée – un simple contrat – engagera les parties dans un processus de
négociations et d’écriture ex ante extrêmement lourd. L’occurrence de
contingences imprévues, en dépit des efforts de prévision, fera en outre courir le
risque d’une rupture de contrat.
La spécificité des actifs soutenant la relation fait-elle sens en médecine ? Capital
physique et humain doivent être ici distingués. Le développement d’un capital
physique spécifique au patient par le médecin est concevable mais apparaît comme
un cas très rare. La construction, par une équipe médicale, d’un appareillage
spécifique à un patient, dans le cadre d’une intervention complexe et inédite (par
exemple une greffe de la main) illustre ce cas de figure. En revanche, la
constitution d’un capital humain spécifique par le patient est une hypothèse plus
plausible. La théorie du capital humain a fait l’objet de nombreux développements
en économie de la santé, à la suite des travaux de Grossman (1972) : l’idée de base
consiste à faire passer le patient du statut de pur consommateur d’un bien produit
par une firme individuelle (le médecin) à celui d’un investisseur en capital santé.
L’investissement que fait le patient est aussi un investissement dans le médecin.
5 Un actif est spécifique à une relation si son utilisation en dehors de cette relation lui fait
perdre de sa valeur. En notant p la valeur de cet actif dans la relation et µ sa valeur en
dehors, p-µ est nommé la “ quasi - rente ”. Ainsi, la quasi-rente générée par un actif mesure
sa spécificité : si elle est nulle, l’actif n’est pas spécifique à la relation. En quelque sorte, un
actif est spécifique quand il est fait sur mesure.

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La notion de spécificité peut alors être décelée dans la dépendance, non pas
bilatérale mais unilatérale, du patient envers son médecin. Cette dépendance ne fait
que traduire la connaissance du corps et des réactions aux traitements de celui-là
par celui-ci, via un effet d’apprentissage. Cette connaissance est synonyme de
création d’une quasi-rente : l’utilité retirée par le patient de cette relation est plus
importante que celle pouvant être obtenue ailleurs. La fidélité au médecin rend
souvent la relation médicale plus performante, du point de vue du patient. Ce
dernier retire une certaine aisance de l’habitude de consulter le même médecin. Un
traitement similaire appliqué par un autre médecin aurait des résultats sanitaires
moins satisfaisants. Dans ces conditions, l’instauration de garde-fous ex post
pourrait être valorisée par le patient, afin de se prémunir d’une altération de la
relation, se traduisant, par exemple, par des durées de consultation plus courtes,
une moindre prévenance du médecin ou une augmentation brutale des honoraires.
Cette intuition est renforcée par la prise en compte de l’incertitude. Ainsi, la
prégnance de cette incertitude en matière de production sanitaire et de décision
thérapeutique est un phénomène largement souligné en économie de la santé. Cette
incertitude peut coûter cher, particulièrement ex post en coûts de renégociation de
manière à éviter une rupture de contrat en cas d’imprévu. Une structure de
gouvernance favorisant une certaine souplesse, tout en donnant de la lisibilité à la
relation, constituera un dispositif efficace : elle permettra une adaptation continue
de la relation, évitant par la même une séparation à la première occasion. Le patient
a besoin d’être rassuré quant à l’inscription de la relation médicale dans la durée
(aussi loin qu’il le souhaite) et dans le niveau de qualité des soins (indépendant des
aléas de morbidité).
En résumé, la transaction sous-jacente à l’activité médicale nécessite une
structure de gouvernance particulière : elle engage des actifs (humains)
relativement spécifiques, en situation globalement incertaine, et est appelée à se
répéter dans le temps. L’application de la logique williamsonienne (1985, chapitre
3) conduit, dans ce cas de figure, à prédire l’établissement d’une structure de
gouvernance bilatérale. L’objectif de cette structure, au niveau d’intégration
intermédiaire, est d’établir une relation de confiance entre les parties. En cas
d’imprévus, cette confiance doit permettre un ajustement concerté ; si un désaccord
persiste, elle favorise un règlement local sur la base de principes communément
acceptés. Elle évite donc le recours à une tierce partie, difficilement mobilisable
lorsque la transaction se répète. Bref, c’est une structure qui doit permettre le bon
déroulement d’une relation complexe (car incertaine, spécifique et fréquente), tout
en garantissant l’indépendance des parties (il n’y a pas, à proprement parler,
“ intégration ”). Pour Williamson, cette structure a pour pendant dans le domaine
juridique le “ contrat relationnel ” mis à jour par Macneil (1978)6.
Existe-t-il en médecine une telle structure de gouvernance ? Ou bien cette
activité échappe-t-elle à la logique williamsonienne ? Non, si l’on remarque que
l’éthique peut aisément être identifiée à une structure bilatérale. Elle se donne bien
6 Williamson (1985, p.72) définit ainsi le contrat relationnel : “ By contrast with the
neoclassical system, where the reference point for effecting adaptation remains the original
agreement, the reference point under a truly relational approach is the entire relation as it
as developed through time ”