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Alcoolisation scanoguidée du ganglion sphénopalatin dans la prise en charge des douleurs crâniofaciales chroniques A. Kastler , S. Aubry , G.Cadel, B. Kastler RAPPELS ANATOMIQUES Le gg ptérygopalatin et le nerf maxillaire (V2) assurent l’innervation sensitive de la partie moyenne de la face et de la tête. RAPPELS ANATOMIQUES LA FOSSE INFRATEMPORALE 1- Situation Plan de coupe : la région rétro-zygomatomaxillaire (RRZM), la fosse ptérygo-palatine (FPP) :loge le GG PP la région ptérygoïdienne (RP). SM RAPPELS ANATOMIQUES LA FOSSE INFRATEMPORALE 2 - Contenu • Artère maxillaire: (en avant) s’engage dans le foramen sphéno-palatin • V2: (en haut et dehors) assure innervation sensitive: hémi joue, nez, lèvre sup, palais, pharynx, périoste orbitaire • Ganglion ptérygopalatin: (en dedans) anastomose V-VII, fonction sécrétoire (glandes lacrymales par le nf zygomatique, glande pituitaire), fonction sensitive (palais par les nfs gd et ptt palatin, nasopharynx) RAPPELS ANATOMIQUES LE GANGLION PTERYGO-PALATIN (GPP) - Situé dans la fosse ptérygo-palatine (triangulaire).Représente un véritable carrefour des voies nerveuses. - Fibres sensitives (Symp et Fissure ptérygo-maxillaire parsymp.) FPP Canal ptérygoïdien RAPPELS : INDICATIONS - Algies vasculaires de la face - Algies faciales atypiques - Névralgies faciales V2 - Algies post zostériennes et post-op. (chir dentaire, sinus) - Envahissement tumoral fosse ptérygopalatine ALGIES VASCULAIRES DE LA FACE (AVF) Epidémiologie : - rare 0.02 à 0.09% . - prépondérance masculine incontestable (5:1). - début sujet jeune 25 et 29 ans. Diagnostic clinique : - Douleur de l’hémiface, prédominant dans la région orbitaire (territoire CE) - brûlure sans zone gâchette (violente, permanente) -signes dysautonomiques : injection conjonctivale, larmoiement, rhinorrhée, hypersudation, syndrome de Claude Bernard Horner. Les crises - durent entre 15 et 180 minutes - horaire stéréotypé (une à huit fois par jour). - double périodicité, à la fois circadienne et circannuelle (durant un à deux mois). - passage chronicité se voit dans 10 à 20% des cas. - facteurs déclenchants (L'absorption d'alcool, les situations hypoxémiantes) - L’IRM ou le scanner, réalisé en cas de doute diagnostic, est normal. NEVRALGIE ESSENTIELLE DU V2 (nerf maxillaire) Epidémiologie : - incidence: 5 nouveaux cas par an pour 100 000 habitants. - 3 patients sur 4 ont plus de 50 ans. - discrète prépondérance féminine (3 femmes pour 2 hommes). Diagnostic clinique: - Douleur fulgurante, unilatérale à type de décharge pouvant se grouper en salves sans fond douloureux (40 % des cas seul le V2 est touché). - Souvent une zone gâchette ou « trigger zone ». - Après un paroxysme douloureux, il existe une période réfractaire de quelques minutes. - pas d’horaire précis, pas de caractère périodique - 5 à 10 crises /j. -Examen neurologique et examens complémentaires normaux. -aggravation des symptômes et résistance aux traitements. ALGIES FACIALES ATYPIQUES Diagnostic d’élimination: - les douleurs sont continues, hémifaciales chroniques, - invalidantes, dont la sémiologie a perdu de sa spécificité. - caractères intriqués de l’AVF et de la névralgie, - initialement, un diagnostic d’AVF ou de névralgie du V avait été posé. - le traitement est difficile. Souvent les patients ont déjà bénéficié des traitements des deux pathologies, sans résultat - d’où la remise en cause du diagnostic, et parfois même de la réalité de la douleur. - très mal vécu par le patient. MATERIEL ET METHODE • Etude rétrospective de 1995 à 2010 • 38 patients inclus et 53 neurolyses à l’alcool absolu réalisées • Critères d’exclusion : – Patients ayant bénéficié d’autres gestes interventionnels sur le V2 ou V3 (infiltrations) (5 patients) – Recueil de données impossible ou insuffisant (8 patients) MATERIEL ET METHODE • Critères d’efficacité : Diminution de la douleur de 50% pendant une semaine. • Les données suivantes ont été recueillies et analysées : • Infos démographiques : Age et Sexe • Origine du patient • Infos sur la douleur : – – – – – – Durée et Intensité de la Douleur avant le geste (EVA cotée de 0 à 10) Coté de la douleur Type de douleur Efficacité du geste Période totale d’efficacité post geste Survenue d’une récidive » Intensité de la douleur récidivante (cotée 1 à 3) » Durée de la récidive • Survenue d’une complication MATERIEL ET METHODE TECHNIQUE Repérage tomodensitométrique systématique • • décubitus, tête tournée du côté opposé à la ponction, extension. Topogramme: coupes TDM de 2,5 (5 mm )de la partie supérieure de l'arcade zygomatique jusqu'à l'arcade maxillaire (injection de produit de contraste) MATERIEL ET METHODE TECHNIQUE Mise en place de l’aiguille • point d’entrée localisé sous (et sus) arcade zygomatique • Tête en extension ++++ • Prévision du trajet (attention à l’artère maxillaire) jusqu’à la fosse ptérygo palatine • AL, progression pas à pas de l’aiguille 22G MATERIEL ET METHODE TECHNIQUE Neurolyse à l’alcool absolu - Mélange anesthésique-contraste (0.5 mL) - Instillation 1 mL alcool (effet immédiat sédation douleur sur table) - Anesthésie palais +++ (3s) RESULTATS • 23 hommes, 15 femmes, âge moyen : 51 ans • Types de douleurs : – – – – – Douleurs atypiques : 11 AVF : 9 Névralgie essentielle : 6 Compression néoplasique : 4 Autres : post zostérienne (1), post trauma (1) • Durée moyenne de la douleur avant geste : 6.1 ans • Origine des patients – Centre de la douleur : 26 patients (68%) – Soins palliatifs : 11 patients (31%) – Neurologie : 1 patient • 8 patients ont bénéficié de plusieurs neurolyses du SP : 5 SPN : 1 patient; 4 SPN: 1 patient; 3 SPN: 2 patients; 2 SPN: 4 patients RESULTATS • Ressenti des patients/Douleur de la procédure : • • • • Non douloureux : 13% Peu douloureux : 50% Douloureux : 19% Très douloureux : 19% • La Neurolyse du SP était efficace dans 36 cas (68%) avec une efficacité moyenne de 8.7 mois. – Arrêt des médicaments oraux dans 47% des cas (17cas), diminution dans 30% (11 cas), pas de modifications dans 22% (8 cas) – Récurrence de la douleur dans 26 cas (72%) après une durée moyenne de 5.4 mois : Intensité de la récidive identique dans 69% (18 cas), supérieure dans 15% ( 4 cas) et inférieure dans 15% (4 cas). RESULTATS Etiologie Douleur Atypique AVF Nevr. Essentielle Compression néoplasique Pourcentage d’efficacité 85.7% (18/21) 83.3% (10/12), 50% (3/6), 100% (4/4), Séquelles radiothérapie Ondontalgie 0% (0/4), 0% (0/3), RESULTATS Effet Indésirables : • Court terme : • 4 cas d’hématomes locaux (7.5%), • 4 cas d’hémianesthésie transitoire du palais (7.5%) • 3 cas d’aggravation de la douleur après procédure (5.7%). • Long terme: • 2 cas d’hémianesthésie séquellaire du palais(3.8%), • 2 cas d’hémiparesthésie séquellaire du palais(3.8%), CONCLUSION • Neurolyse du GG SP est un geste efficace, peu douloureux, avec peu de complications • Nécessité de connaître l’anatomie de la fosse ptérygo palatine • Guidage TDM obligatoire • Connaître les bonnes indications (AVF, Douleurs atypiques, Compressions néoplasiques)
