Read more - Centre européen d`étude du Diabète

éDiTo
Cher(ère) ami(e),
C’est avec grand plaisir, et je l’avoue, une certaine
fierté que nous vous proposons ce 12e numéro de
notre Lettre Information Diabète Santé.
Cette lettre a été lancée en 2011, mais il nous
aura fallu attendre cette année 2014 pour remplir
notre objectif initial: proposer 4 numéros par an,
et en faire ainsi un rendez-vous trimestriel avec
nos lecteurs. C’est enfin chose faite!
Pour cela, je tenais à remercier l’ensemble des
contributeurs, qui, par leur implication ponctuelle
ou régulière, nous permettent de vous proposer
des informations variées et des contenus de
qualité.
Je profite également de cette fin d’année pour
vous souhaiter à tous de passer de très belles
fêtes auprès de ceux qui vous sont chers.
À l’aube de cette nouvelle année, je peux vous
garantir que nous aurons encore fort à partager
en 2015. Je suis certain que la sphère
diabétologique nous fournira une actualité
toujours aussi riche et débordante, visant à
apporter des réponses à l’ensemble des
questions et des attentes, que nous partageons.
Avec mes plus sincères remerciements pour
l’intérêt que vous portez à nos activités
et à la lutte contre le diabète,
Bonne lecture,
Professeur Michel PINGET
éPiDémioLoGie
LA PRÉVENTION DES HYPOGLYCÉMIES: NOUVEL ENJEU MAJEUR
DE LA PRISE EN CHARGE DU DIABÈTE DE TYPE 2
L’HYPOGLYCÉMIE:
UNE COMPLICATION AIGUË TRÈS SOURNOISE
L’hypoglycémie se caractérise par une
concentration anormalement basse de glucose
dans le sang. Symptomatique ou asymptomatique,
déclenchée pour des niveaux de glycémie variables, et
selon des circonstances qui le sont tout autant…
l’hypoglycémie est pour le moins difficile à cerner!
Ainsi, du fait de la variabilité des signes cliniques
et des seuils biologiques de déclenchement de la
symptomatologie, il n’y a pas aujourd’hui de définition
réellement consensuelle de l’hypoglycémie, même si,
il est globalement admis que celle-ci commence en
deçà de 0,70 gramme de sucre par litre de sang.
S’il n’existe pas de définition
consensuelle des hypoglycémies,
ces événements se traduisent
par des symptômes parfois
graves allant jusqu’au coma,
voire au décès.
ÉPIDÉMIOLOGIE DES HYPOGLYCÉMIES
DANS LE DIABÈTE DE TYPE 2
Les hypoglycémies sont des événements fréquents
chez les patients diabétiques de type 2, principalement
lorsque ces derniers sont traités par insuline ou
insulino-secréteurs. On peut estimer à au moins
250000 le nombre de patients DT2 ayant présenté
une hypoglycémie sévère dans l’année, et à 23 470 le
nombre de patients qui ont été hospitalisés pour ce
motif sur la même période, souvent plusieurs fois
(représentant 27 218 séjours hospitaliers).
DES CONSÉQUENCES CLINIQUES NON
NÉGLIGEABLES
Les hypoglycémies sont fréquentes, mais la plupart
des études ne portent que sur les cas sévères qui
constituent la « partie visible de l’iceberg » sur le plan
épidémiologique.
Leurs conséquences cliniques associent mortalité
induite, hospitalisations, événements cardio-
vasculaires mais tiennent également aux accidents
induits et aux conséquences neurologiques à long
terme.
En résumé, même si elles sont difficile à recenser et à
mesurer, car pas toujours ressenties, ni déclarées,
l’impact des hypoglycémies est non négligeable, tant
pour le patient que pour le poids économique qu’elles
induisent sur notre système de santé.
De ce que l’on savait déjà sur les hyperglycémies, à ce
que l’on apprend aujourd’hui sur les hypoglycémies,
une leçon semble facile à retenir, mais certainement
moins évidente à mettre en œuvre:
tout réside dans la constance de l’équilibre
glycémique.
Si cette constance constitue en premier lieu l’enjeu du
patient, elle est aussi celle de son équipe soignante, et
notamment de son diabétologue, dans le bon choix des
médicaments proposés.
Jusqu’à aujourd’hui, les stratégies thérapeutiques mises en œuvre pour le traitement du diabète se
focalisaient principalement sur la prévention des hyperglycémies, dont l’effet délétère, à terme,
sur les vaisseaux et les artères n’est plus à prouver.
Plus surprenant, de nouvelles études viennent de mettre en évidence, au-delà de leur aspect parfois
spectaculaire, les conséquences également à terme des hypoglycémies, jusque là sous-estimées voire
ignorées.
Risque
de mortalité
à 5 ans
Risque
cardiovasculaire
Baisse des
capacités
cognitives
Augmentation
du nombre
de chutes
Fort impact sur
la qualité de vie
(mobilité, utilité sociale,
anxiété / dépression…)
Au-delà de 3 épisodes
d’hypoglycémie sévère :
risque de démence HYPOGLYCÉMIE
x2
x2 +
-
x3
nFormation diabète santé
4e Trimestre 2O14 - LeTTRe n°12

ALimenTaTion eT PLaisiR
La digestion, c'est aussi une déviation des flux
sanguins vers le tube digestif afin de puiser
les nutriments et de les mener à bon port.
Pour le corps, une bonne digestion débute dans la
bouche, par la salive, l'imprégnation salivaire,
la mastication, le temps passé en bouche.
Mais certains phénomènes ne se voient pas,
comme toute la préparation physiologique qui
précède « l'heure » du repas. Ainsi, lorsque vous
êtes habitué à déjeuner à midi, le corps se prépare.
Si vous anticipez ou retardez de 30 minutes,
vous perturbez votre organisme.
Attendre la bonne heure
Chacun voudrait tout faire, tout à la fois. Manger et
regarder son écran, tout en écoutant de la musique.
Prendre un casse-croûte dans la rue en léchant les
vitrines et en téléphonant ! Or, ces déviations
d'attention ne sont pas bénéfiques du point de vue
nutritionnel. La tête a besoin de calme et d'attention
pour commander son estomac.
Mastiquer c’est la santé!
Prendre son temps en mangeant est primordial.
Mastiquer lentement les aliments permet à la salive
d’amorcer la digestion. Une bonne digestion est
synonyme d’une bonne assimilation. On évite ainsi
les désagréments liés à une digestion difficile
(ballonnements, remontées gastriques…).
De plus, prendre son temps c’est aussi être attentif aux
signaux corporels, et donc ressentir la satiété dans les
20 minutes qui suivent le début du repas.
Les repères de satiété
Des études ont montré que dans l’esprit humain, la
quantité servie est la quantité optimale à consommer.
Ainsi nos portions augmentent tout comme les apports
caloriques. Nos repères de consommations sont
trompés, les apports sont supérieurs aux besoins ce
qui expose à la prise de poids.
CHRONO-SOCIOLOGIE DE LA NUTRITION: QUAND L’HEURE DU REPAS SONNE!
Physiologiquement, la digestion d'un repas principal est un travail et une organisation lourde pour le corps.
Raison pour laquelle les scientifiques parlent d'un « 2e cerveau », par allusion au tissu nerveux intense que
représente l'innervation du tube digestif. Sensitif, il prélève des informations importantes qui concernent
tout le corps : l'état de satiété, l'avancée de la digestion, la bonne adéquation qui existe entre tel aliment
et les besoins, le ressenti, le pressenti...
Les conseils pratiques :
 Prendre le temps de manger
 Manger dans le calme
 Travailler sur ses sensations alimentaires
 S’autoriser certains plaisirs:
mieux vaut donc se permettre des chips
à l’occasion que de se retrouver avec
des rages incontrôlables qui nous
amèneront à vider le sachet.
Il est difficile de s’arrêter de manger
un aliment délicieux, c’est normal.
Dépasser ponctuellement ses apports
énergétiques n’est pas un problème si
on respecte ses sensations de satiété
aux repas suivants.

ALimenTaTion eT PLaisiR
PLAT PRINCIPAL : CAILLES À L’ORANGE FARCIES AU
PAIN D’ÉPICES ET AUX FRUITS SECS
ENTRÉE :
VERRINE MOUSSE D’AVOCAT ET CREVETTES
DESSERT :
BISCUIT ROULÉ AUX FRUITS
Idees de menu pour les fetes
Ingrédients pour 4 personnes :
Brossez et séchez une orange et râpez-en le zeste.
Pressez les jus des deux oranges et faites-y tremper les dattes,
les abricots, les raisins et les pruneaux pendant 15 mn.
Égouttez-les et trempez brièvement une tranche de pain d’épices
dans le jus d’orange.
Hachez ensemble et grossièrement les fruits secs égouttés, la tranche
de pain d’épices, les amandes et les morceaux de gingembre confit.
Salez, poivrez et mélangez bien en malaxant la farce avec les mains.
Farcez les cailles avec cette farce et fermez avec un pic en bois.
Dans une cocotte (allant aussi au four et de l’exacte contenance des 4
cailles), faites dorer dans 2 càs d’huile, les cailles sur toutes leurs faces.
Salez et poivrez puis retirez-les de la cocotte et réservez-les.
Préchauffez le four à 180°C.
Jetez le gras et déglacez la cocotte avec le jus d’orange ayant servi au
trempage des fruits secs. Ajoutez le sucre et le vinaigre de cidre
et laissez réduire de moitié.
Rajoutez les cailles et enduisez-les de jus puis enfournez 30 mn.
N'oubliez pas de les recouvrir de jus toutes les 10mn.
Juste avant de servir, passez sous le gril les 4 tranches de pain d’épices.
Dressez les assiettes : dans chacune, déposez une tranche de pain
d’épices et calez-y dessus une caille. Filtrez le jus et versez-le sur la
caille ou à part.
Saupoudrez le zeste râpé sur les cailles et servez sans attendre.
Idées d'accompagnement :
une purée de marrons, des champignons ou une purée de légumes
racines.
Séparez les jaunes des blancs
d’œufs. Mélangez 50g de sucre
avec les jaunes d’œufs (blanchir).
Battez les blancs en neige
et ajoutez le reste de sucre
aux blancs.
Mélangez délicatement les deux
préparations. Tamisez la farine
et la Maïzena® et rajoutez
(en soulevant) au mélange. Mettez un papier sulfurisé sur la plaque et
versez-y la pâte.
Cuire à 180°C pendant 8 à 10 minutes. Disposez un torchon recouvert d’un
film étirable sur la table avec du sucre et retournez la pâte sur le film.
Avec un chiffon mouillé, tamponnez le papier cuisson pour pouvoir
le décoller puis recouvrez d’un torchon humide et laissez refroidir.
Mélangez délicatement le mascarpone avec le Gervita®, le sucre et les
framboises. Étalez sur la pâte et roulez le biscuit, serrez à l’aide du film
et mettez au frais.
Mixez l’avocat avec la moutarde.
Salez et poivrez.
Mélangez avec le blanc d’œuf
monté en neige. Ce mélange doit
être homogène
et lisse.
Disposez dans les verrines et
rajoutez quelques crevettes.
Ingrédients :
P 8 œufs
P 80g de farine
+ 20g de Maïzena®
P 100g de sucre
P 125 de mascarpone
P 1 Gervita®
P 2-3 sachets de sucre vanillé
P 200-250g de framboises
Ingrédients pour 4 personnes :
P 1 avocat bien mûr
P 1 blanc d’œuf monté en neige
P 1 cuillère à café de moutarde
P Sel, poivre
P Quelques crevettes
P 4 cailles fermières,
bio ou Label Rouge
P 2 oranges non traitées
P 25 g de raisins blonds
P 2 dattes
P 2 abricots secs
P 2 pruneaux
P 1 càs d’amandes
P 15 g de gingembre confit
P 5 tranches de pain d’épices
P 1 càs de vinaigre de cidre
P 1 càs de sucre de canne
complet
P Sel, poivre
P Huile
©saveurscroisees.com

VIe PRaTIQue
LE FREESTYLE LIBRE (SYSTÈME FLASH GLUCOSE MONITORING):
UNE INNOVATION POUR L’AUTO-SURVEILLANCE DU DIABÈTE Dr Michael Joubert - Diabétologie - CHU Caen
La diabétologie est une discipline en pleine
évolution depuis quelques années :
développement de nouvelles classes
médicamenteuses (principalement pour le
diabète de type 2), expérience grandissante des
allogreffes d’îlots, émergence de nouveaux
dispositifs technologiques pour la délivrance de
l’insuline et la surveillance métabolique
(pompes, capteurs de glucose, pancréas
artificiel…) ou encore impact de la télémédecine.
La mise à disposition récente du FreeStyle Libre,
nouveau système de Flash Glucose Monitoring
s’inscrit tout à fait dans cette dynamique.
Ce nouveau système d’autocontrôle du taux
de glucose est en effet innovant à plus d’un titre,
tant par sa technologie et son concept que par
son logiciel d’exploitation des données et son
mode de diffusion.
Tous les systèmes de mesure du glucose interstitiel en
continu utilisent un capteur sous-cutané qui produit un
courant électrique dont l’intensité varie en fonction du
taux de glucose interstitiel. La transformation du signal
"glucose" en signal électrique est rendue possible par
l’utilisation de l’enzyme glucose oxydase qui constitue
la substance réactive de la canule des capteurs. La
réalisation de glycémies capillaires de calibration est
indispensable pour étalonner les différents systèmes
et permettre la production de résultats fiables. Les
calibrations sont nécessaires pendant toute la durée
de vie du capteur (5 à 7 jours) à une fréquence variable
selon les dispositifs. Quel que soit le système utilisé,
le non respect des consignes de calibration peut
mettre en péril la quantité et la qualité des données
obtenues. Le capteur du FreeStyle Libre fonctionne
également grâce à la glucose oxydase mais sa
technologie et son mode de fabrication parfaitement
reproductible permettent une utilisation pendant 14
jours sans aucune calibration grâce à un étalonnage
d’usine. Cette durée d’utilisation particulièrement
longue et l’obtention de résultats une heure après
insertion sans aucune calibration au début ou pendant
toute la durée de port font de ce capteur un système
unique dans le paysage actuel de la mesure continue
du glucose. L’absence de calibration sous-entend
également que les autocontrôles de glycémie capillaire
pourraient être totalement remplacés par cette
technologie. Il reste cependant conseillé de faire une
glycémie capillaire de contrôle en cas de discordance
entre le résultat du glucose interstitiel et la situation
clinique. Plusieurs études ont validé la technologie du
capteur FreeStyle Libre, notamment en comparant les
résultats avec et sans calibration sur une durée de 14
jours (1-3 ). De plus, pour l’obtention du marquage CE
du produit, le MARD (mean absolute relative difference)
a été mesuré sur 13195 valeurs à 11,4% avec 99.7%
des valeurs dans les zones A et B (4).
LA TECHNOLOGIE FREE STYLE LIBRE: UN CAPTEUR PENDANT 14 JOURS, SANS CALIBRATION
L’ACCÈS INTERMITTENT À LA MESURE CONTINUE DU GLUCOSE: UN NOUVEAU CONCEPT
Les différents systèmes de mesure du glucose
interstitiel en continu (CGM – continuous glucose
monitoring) sont regroupés en deux grandes
catégories :
 le CGM professionnel (ou holter glycémique) :
mesure continue, sans accès à l’information en temps
réel, avec lecture rétrospective des données par un
professionnel de santé ;
 le CGM personnel : mesure continue avec accès
permanent, en temps réel, à l’information et système
d’alerte paramétrable.
Le CGM professionnel repose
sur un système de «boîte noire»
qui accumule les données
mesurées par le capteur
pendant plusieurs jours.
Ces données sont ensuite
restituées par téléchargement
du système, a posteriori,
grâce à un logiciel dédié
aux professionnels de
santé. Le CGM professionnel est
habituellement utilisé à court terme, à visée diagnostic.
Le CGM personnel fait appel au même type de
technologie que le CGM professionnel mais avec
transmission en temps réel des données du capteur
vers un moniteur via un transmetteur. Le moniteur
possède alors un système paramétrable d’alertes pour
prévenir l’utilisateur lorsque le taux de glucose
interstitiel sort de la plage cible ou présente une
importante vitesse de variation. Le CGM professionnel
est utilisé à visée thérapeutique à moyen et long terme
et son bénéfice clinique en termes d’amélioration
métabolique n’est plus à démontrer (5-6).
Le FreeStyle Libre est le premier représentant
d’une nouvelle catégorie de dispositif de mesure
du glucose interstitiel appelé FGM (flash glucose
monitoring). Il s’agit d’un dispositif hybride entre le
CGM professionnel et le CGM personnel. Il est
constitué d’un capteur et d’un lecteur. Le capteur de
ce système, constitué d’une canule sous-cutanée et
d’un transmetteur (ces deux éléments étant
indissociables), mesure en continu le taux de glucose
interstitiel mais ces données restent en mémoire dans
le capteur pendant 8 heures et ne sont pas « poussées»
vers le moniteur (lecteur) de façon automatique. Les
données sont cependant accessibles si l’utilisateur fait
la démarche de les « récupérer » en approchant
simplement le lecteur du capteur à une distance de
moins de 3 centimètres (cette manœuvre étant
appelée un « scan »). Ainsi, la « boîte noire » du FGM
est accessible aussi souvent que le souhaite l’utilisateur
et délivre à chaque « scan » les 8 dernières heures
d’enregistrement sous la forme d’une courbe. La valeur

VIe PRaTIQue
CONCLUSION:
Le FreeStyle Libre est donc un système unique et innovant qui propose un accès intermittent
à la mesure continue du glucose interstitiel, grâce à un capteur sans calibration pendant 14 jours.
C’est également le premier système proposant un rapport AGP, représentation à la fois graphique
et statistique des données rétrospectives.
Enfin, son mode de diffusion direct auprès des patients par vente libre sur internet est tout à fait inédit.
Le FreeStyle Libre représentera-t-il un tournant dans l’auto-surveillance glycémique des patients
diabétiques ?
Les paris sont ouverts…
Un dossier de demande de remboursement du
FreeStyle Libre sera déposé par Abbott auprès des
autorités de santé lorsque les résultats des études
cliniques actuellement en cours seront disponibles.
En attendant, le mode de diffusion du FreeStyle
Libre n’est pas moins original que son concept ou
sa technologie. En effet, Abbott a décidé de
proposer ce dispositif innovant en vente directe sur
internet auprès des patients, sans prescription ni
remboursement, au prix de 59.90€ le lecteur et
59.90€ chaque capteur. Il s’agit, en France, du
premier dispositif médical de diabétologie en vente
libre et directe sans remboursement. Ce nouveau
concept de diffusion divise la communauté
diabétologique, certains estimant qu’il est injuste
de proposer un dispositif médical payant auquel
les plus modestes n’auront pas accès, d’autres
mettant plutôt en avant l’opportunité pour certains patients de disposer du système bien avant qu’il ne soit
remboursé (s’il l’est un jour…). Ce débat est cependant plus socio-politique que scientifique et ne modifie en rien
l’avancée technologique que représente ce système. Son utilité et sa pertinence seront évaluées grâce aux études
cliniques mais également par son succès commercial : en effet, les patients atteints de diabète n’achèteront ce
produit que s’il leur apporte un bénéfice pour la prise en charge de leur maladie.
UNE MISE À DISPOSITION PAR VENTE DIRECTE AU PATIENT
LE RAPPORT AGP:
UNE REPRÉSENTATION GRAPHIQUE ET STATISTIQUE DES DONNÉES DU FGM
actuelle du taux de glucose interstitiel et la flèche de
tendance qui indique le sens et la vitesse d’évolution
de ce taux sont également disponibles à chaque scan.
Ce système fournit donc à l’utilisateur un enregistrement
rétrospectif de courte durée (8 heures), accessible de
manière itérative, ainsi que les données actuelles au
moment du «scan» (valeur et flèche). Il s’agit d’un
accès intermittent à une mesure continue du glucose.
Compte tenu de l’absence de transfert en continu des
données du capteur vers le lecteur, le FGM ne dispose
pas d’alertes en temps réel lorsque le taux de glucose
interstitiel sort de l’intervalle cible. Ce type d’alerte
reste la spécificité du CGM personnel. En d’autres
termes, si l’utilisateur ne fait pas la démarche active
de scanner pour accéder régulièrement à ses données,
le dispositif ne produit aucun résultat. Les indications
précises du FGM ainsi que son bénéfice clinique seront
certainement précisés par les études cliniques
actuellement en cours (étude « IMPACT » évaluant
l’effet du FGM sur le temps passé en hypoglycémie
dans le DT1 ; étude « REPLACE » évaluant l’effet du
FGM sur l’HbA1c dans le DT2).
Bien que le capteur ne dispose que de 8 heures de
données en mémoire, le lecteur, quant à lui, conserve
jusqu’à 90 jours de données, sous réserve que des
«scan» réguliers aient permis le transfert des
données du capteur vers le lecteur. Le contenu du
lecteur peut bien sûr être téléchargé grâce au logiciel
Free Style Libre, disponible en téléchargement gratuit
sur le site myfreestyle.fr pour les professionnels de
santé comme pour les patients. Les données sont
alors représentées sous forme de profil AGP
(ambulatory glucose profile). Le profil AGP est une
représentation à la fois graphique et statistique des
données de glucose interstitiel. En effet, à partir
des données d’enregistrement FGM de
plusieurs journées superposées sur une
journée type, le logiciel Free Style Libre
construit les 5 courbes d’intérêt de l’AGP
(médiane, 25 et 75e percentiles, 10 et 90e
percentiles). L’IQR (interquartile range) contient 50% des données et l’intervalle entre le 10 et 90e percentile
contient 80% des données (fig. 2). Cette représentation fut créée à la fin des années 2000 par l’équipe de Roger
Mazze (International Diabetes Center – Minneapolis) avec l’objectif de proposer un rapport informatif et standardisé
des données CGM (7). À ce jour, seul le Free Style Libre propose ce rapport AGP. Lorsqu’il comporte une période
d’au moins 14 jours de données, le rapport AGP synthétise de nombreuses informations, notamment l’exposition
globale à l’hyperglycémie, la variabilité glycémique intra- et inter-journalière et le risque hypoglycémique (8).
L’analyse de l’AGP permet de cerner rapidement le profil du patient et de proposer une modification thérapeutique
ciblée selon l’anomalie constatée et son horaire.
Références :
1. Hoss U, Jeddi I, Schulz M, Budiman E,
Bhogal C, McGarraugh G. Continuous
glucose monitoring in subcutaneous tissue
using factory-calibrated sensors: a pilot study.
Diabetes Technol Ther 2010;12:591-7
2. Hoss U, Budiman ES, Liu H, Christiansen MP.
Continuous glucose monitoring in the
subcutaneous tissue over a 14-day sensor
wear period. J Diabetes Sci Technol
2013;7:1210-1219
3. Hoss U, Budiman ES, Liu H, Christiansen MP.
Feasibility of Factory Calibration for
Subcutaneous Glucose Sensors in Subjects
With Diabetes. J Diabetes Sci Technol
2014;8:89-94
4. Données Abbott Diabetes Care
5. Joubert M, Reznik Y. Personal continuous
glucose monitoring (CGM) in diabetes
management: review of the literature and
implementation for practical use. Diabetes
Res Clin Pract 2012;96:294-305
6. Langendam M, Luijf YM, Hooft L, Devries JH,
Mudde AH, Scholten RJ. Continuous glucose
monitoring systems for type 1 diabetes
mellitus. Cochrane Database Syst Rev
2012;1:CD008101
7. Mazze RS, Strock E, Wesley D, Borgman S,
Morgan B, Bergenstal R, Cuddihy R.
Characterizing glucose exposure for
individuals with normal glucose tolerance
using continuous glucose monitoring and
ambulatory glucose profile analysis. Diabetes
Technol Ther 2008;10:149-159
8. Dunn T, Crouther N. assessment of the
variance of the ambulatory glucose profile
over 3 to 20 days of continuous glucose
monitoring. Diabetologia 2010;53:S421