FMC
Les ligaments latéraux princi-
paux et latéraux accessoires présen-
tent une tension qui ne se modiïŹe
pratiquement pas dans lâarc de
ïŹexion-extension. Ces ïŹbres, du fait
de leur position, sont surtout ten-
dues en ïŹexion.
La plaque palmaire est un ïŹbro-
cartilage tendu en extension, qui se
plisse en ïŹexion et qui, sâinsĂ©rant
sur toute la largeur de la base de P2,
constitue le plancher de lâarticula-
tion interphalangienne proximale.
Cette structure limite lâhyperexten-
sion et la luxation nâest possible que
si ce contexte est rompu en deux
plans différents.
Le consensus semble se faire sur
une position dâimmobilisation en
extension qui assure une meilleure
stabilité, avec des possibilités
dâarthrolyse ultĂ©rieure plus simple
que sur les enraidissements en
ïŹexion et qui Ă©vitent par ailleurs les
interposions aprÚs réduction.
Mobilité active,
stabilité passive
Outre les radiographies systéma-
tiques sous de multiples incidences,
lâexamen repose surtout sur le tes-
ting, réalisé au mieux sous anesthé-
sie locale, permettant dâexplorer la
mobilité active et la stabilité pas-
sive.
Une mobilité active normale en
flexion-extension autorise une
mobilisation précoce en syndacty-
lie.Le testing de la stabilité passive
est indispensable en latéralité et en
tiroir antéro-postérieur :
â en ïŹexion latĂ©rale, on teste le
ligament latéral principal, alors
quâen extension latĂ©rale on teste le
ligament accessoire et sa jonction
avec la plaque palmaire ;
â lors des manĆuvres en tiroir
antéro-postérieur, une hyperexten-
sion anormale signe une lésion de
la plaque palmaire, alors quâune
subluxation palmaire signe une
lĂ©sion de lâappareil extenseur.
Des luxations dorsales,
latérales et palmaires
Les luxations dorsales [photo 8]
sont les plus fréquentes et elles
sâaccompagnent nĂ©cessairement
dâune rupture complĂšte de la
plaque palmaire et dâau moins un
ligament latéral. Cette rupture est
presque toujours distale. Le traite-
ment reste orthopédique dans la
grande majoritĂ© des cas, conïŹĂ© soit
à une attelle « IPP stop » (autorisant
une mobilisation en ïŹexion, mais
limitant lâextension Ă â 20 degrĂ©), soit Ă une mise en extension com-
plĂšte de lâinterphalangienne proxi-
male, avec mobilisation précoce en
syndactylie Ă la troisiĂšme semaine.
Le traitement chirurgical doit ĂȘtre
réservé aux grosses instabilités ou
aux luxations irréductibles ; il
repose sur la réinsertion de la
plaque palmaire.
Les luxations latérales [photos 9
et 10] sont la consĂ©quence dâun
traumatisme en extension, qui
rompt à la fois le ligament latéral
inséré sur P1 et la plaque palmaire.
Les lésions débutent en dorsal et se
propagent en direction palmaire et
distale. Le traitement est le plus
souvent orthopédique ; il repose sur
une réduction et mise en syndacty-
lie pour quatre semaines. Le traite-
ment chirurgical, exceptionnel,
repose sur la réinsertion ligamen-
taire et sâadresse aux formes qui se
reluxent lors de la mobilisation
active ou qui restent désaxées aprÚs
rĂ©duction du fait dâune interposi-
tion [photo 11].
Les luxations palmaires [photo
12] sont les plus rares et résultent
dâun mĂ©canisme de compression-
rotation sur un doigt demi-ïŹĂ©chi.
Un ligament latéral est toujours
rompu ; lâappareil extenseur est for-
tement lésé ; une rupture quasi
constante de la bandelette médiane
est associée à la luxation palmaire
dâune bandelette latĂ©rale qui peut
sâincarcĂ©rer et rendre cette luxation
irréductible. Une fois la réduction
effectuée, il faut tester la bandelette
mĂ©diane de lâappareil extenseur,
responsable â lorsquâelle est rom-
pue â dâun dĂ©ïŹcit de lâextension
active ou de la persistance dâune
subluxation palmaire, imposant
alors un traitement chirurgical de
résinsertion du tendon extenseur et
du ligament latéral avulsé [photo 13].
Le diagnostic dâentorse est le
plus fréquent mais il reste un dia-
gnostic dâĂ©limination et impose un
testing au moindre doute devant
une grosse articulation doulou-
reuse.
Entorses :
lĂ©sion dâun seul plan
Ces entorses sont le fait de la
lĂ©sion dâun seul plan, quâil sâagisse
de la plaque palmaire, de la bande-
lette médiane ou du ligament laté-
ral.
Leur prise en charge impose de
laisser libres les articulations méta-
carpo-phalangienne et interphalan-
gienne distale et dâimmobiliser prĂ©-
fĂ©rentiellement lâinterphalangienne
proximale en extension.
La mobilisation active précoce
est possible pour les ruptures iso-
lĂ©es dâun ligament latĂ©ral ou de la
plaque palmaire, avec syndactylie
ou, Ă©ventuellement, une attelle de
protection.
Les ruptures sous-cutanées de la
bandelette médiane imposeront une
immobilisation en extension stricte
pendant trois semaines.
Entorses et luxations avec
fractures articulaires ajoutées
Les fractures articulaires de
lâinterphalangienne proximale intĂ©-
ressent, par définition, au moins
25 % dâune des surfaces articu-
laires. Les arrachements marginaux
sâapparentent aux entorses et aux
luxations. Ces fractures sont poten-
tiellement graves, exposant aux
risques de cal vicieux, de raideur et
dâarthrose secondaire.
La rééducation reste fondamen-
tale, fondée sur une mobilisation
immédiate de la métacarpo-phalan-
gienne et de lâinterphalangienne
distale et sur une rééducation pré-
coce, active, aidĂ©e de lâinterphalan-
gienne proximale.
En dehors des formes non dépla-
cĂ©es stables, les fractures de la tĂȘte
de P1 relĂšvent plutĂŽt du traitement
chirurgical, alors que les fractures
de la base de P2 relÚvent préféren-
tiellement dâun traitement orthopĂ©-
dique. Les fractures de la tĂȘte de P1,
qui se subdivisent en fractures uni-
condyliennes et fractures sus-
condyliennes et intercondyliennes,
ne font pas partie du sujet des
entorses et luxations. Les fractures
non déplacées de la base de P2 sont
traitĂ©es par la mise en place dâune
attelle en rectitude pendant trois
semaines ; le traitement chirurgical,
quand il est nécessaire, se fait par
un abord plutÎt dorso-latéral.
Quand elles sâaccompagnent
dâune luxation, ces fractures entrent
dans le cadre des luxations-frac-
tures de traitement difïŹcile ; elles
exposent à des séquelles impor-
tantes lorsquâelles concernent la
base de la deuxiĂšme phalange.
Deux éléments guident la conduite
thĂ©rapeutique : la stabilitĂ© de lâarti-
culation aprĂšs rĂ©duction et lâaspect
du fragment palmaire :
â la stabilitĂ© dĂ©pend directe-
ment de la taille du fragment pal-
maire : lorsquâil est volumineux, il
peut recevoir toutes les insertions
distales du ligament latéral princi-
pal si bien que la base de P2 se luxe
en position dorsale, sous lâaction de
la bandelette mĂ©diane de lâexten-
seur et du ïŹĂ©chisseur superïŹciel ;
lâexamen aprĂšs rĂ©duction sous bloc
digital est indispensable pour dif-
férencier les formes qui seront
stables aprÚs réduction de celles qui
se reluxent ;
â lâaspect du fragment palmaire
est Ă©galement important Ă analyser :
est-il unifragmentaire ou plurifrag-
mentaire ? est-il associé ou non à un
enfoncement articulaire ?
Différentes méthodes thérapeu-
tiques pourront alors ĂȘtre mises en
route, visant à corriger le déplace-
ment dorsal et Ă restaurer une
congruence articulaire (orthopé-
dique par attelle et/ou
chirurgicale). â
5
N° 2167 - MARDI 15 JANVIER 2002
Photo 11
Vue opĂ©ratoire dâune
interposition ligamentaire du
ligament latéral radial dans
lâarticulation empĂȘchant la
bonne réduction.
Photo 13
Vue opĂ©ratoire dâune
interphalangienne proximale
aprĂšs luxation palmaire avec
arrachement de la bandelette
mĂ©diane de lâextenseur et du
ligament latéral cubital tous
deux bien visibles sur des ïŹls
tracteurs avant leur réinsertion.
Photo 12
Luxation palmaire de
lâinterphalangienne proximale.
Notez la composante rotatoire
qui traduit la lésion
systĂ©matique complĂšte dâun des
ligaments latéraux.
âââSuite de la page 4
LES RESULTATS THERAPEUTHIQUES SUR
LES ENTORSES ET LUXATIONS DES IPP NE SONT
BONS QUE DANS 45% DES CAS.
[ENTORSES ET LUXATIONS DES DOIGTS LONGS]