Extrait du guide des analyses spécialisées Cerba

HépatiteA
Le virus de l’hépatite A(VHA) aété décrit en micro-
scopie électronique en 1973 dans les selles de patients
souffrant d’hépatite aiguë. Il appartient àlafamille des
Picornaviridae et au genre des Hepatovirus.C’est un
virus non enveloppé de 27 à30nmdediamètre, dont
la capside, de symétrie icosaédrique, est constituée de
32 sous-unités regroupant quatre protéines VP1, VP2,
VP3, VP4. Le génome du VHA est une molécule unique
d’ARN simple brin de polarité positive de 7,5 kb, direc-
tement messager. Deux régions non codantes en 5′et
en 3′entourent une large région codante dont la traduc-
tion donne naissance àune polyprotéine qui sera
ensuite clivée en protéines structurales (protéines de
capside) et protéines non structurales (protéase, ARN
polymérase). L’hétérogénéité de certaines régions du
génome permet de distinguer 3génotypes différents du
VHA, I, II et III, subdivisés en 2sous-types AetB.
Cependant, du fait d’une homologie supérieure à90%
entre les protéines de capside des différentes souches du
VHA, il n’existe qu’un seul sérotype.
Le VHA est un virus ubiquitaire dont le réservoir est
uniquement humain. Sa répartition mondiale n’est
cependant pas homogène. On distingue quatre zones
d’endémicité (tableau 18).
En France, la séroprévalence diminue régulièrement :
dans la classe d’âge 18–23 ans, elle est passée de 50 %
en 1978 à10%en 1998. Cette situation épidémiolo-
gique récente est responsable de nombre de cas sympto-
matiques de l’adulte, surtout après retour de vacances,
et de l’existence de nouveaux groupes àrisque :voya-
geurs, personnels militaires, personnels d’entretien des
réseaux d’eaux usées, personnels de la chaîne alimen-
taire, personnels de santé, personnels de crèches ou de
collectivités.
La transmission est de type fécale-orale, interhumaine
directe le plus fréquemment ou indirecte par l’intermé-
diaire de l’eau ou des aliments. Des épidémies récentes
de plusieurs centaines de cas liés àlaconsommation
commune de produits frais contaminés laissent craindre
Tableau18. Zonesd’endémie du VHA
HauteAfrique, Moyen-Orient, ex-URSS, Inde, Chine,
endémicité Océanie, Amérique centrale
Endémicité Pourtour méditerranéen, Amérique du Sud,
intermédiaireMexique, Cuba,Chine
Endémicité Amérique du Nord, Europe, Japon, Australie
modérée
Faible Scandinavie
endémicité
un risque épidémique par l’importation de produits
frais depuis des pays endémiques. Cette transmission
est facilitée par la très grande résistance du virus àla
dénaturation (1 heure à60°C, 3heures àpH3) et dans
l’environnement (plusieurs mois dans les eaux de sur-
face, les sédiments, les coquillages). Il n’est détruit que
par des concentrations de chlore 10 fois supérieures à
celles utilisées pour les eaux de boisson, par un chauf-
fage de 5minutes à100 °C ou par les UV. La transmis-
sion par le sang et ses produits dérivés ou par
toxicomanie par voie intraveineuse est possible du fait
de l’existence d’une phase virémique préclinique, même
si elle reste rare.
La porte d’entrée du virus dans l’organisme est digestive
et l’incubation dure de 15 à45jours (30 jours en
moyenne). La multiplication virale est uniquement
hépatocytaire, mais le VHA n’est pas directement cyto-
pathogène :lacytolyse hépatique serait liée àlaréponse
immunitaire cytotoxique de l’hôte. L’excrétion fécale
précède l’ictère et peut se prolonger 2à3semaines. La
virémie est maximale avant l’ictère et peut durer 1à
2semaines.
Chez l’enfant, 90 %des infections sont asymptoma-
tiques alors que 80 à90%des infections de l’adulte
sont symptomatiques. Un syndrome pseudo-grippal de
4à10jours, avec dans 50 %des cas des troubles diges-
tifs, précède l’ictère qui peut durer 2à6semaines. Un
amaigrissement est fréquent, associé àune asthénie qui
peut persister plusieurs semaines après la résolution de
l’ictère. L’élévation des ALAT, qui peut atteindre
1000 fois la normale, précède l’ictère et s’achève avec
lui. Les infections sévères voire mortelles sont rares
mais leur fréquence augmente avec l’âge et surtout avec
l’existence d’une hépatopathie chronique sous-jacente
(hépatite chronique BouC,hémochromatose, etc.). Il
n’y apas de formes chroniques, mais il existe des
formes prolongées ou avec rechutes.
Il n’existe pas de traitement spécifique de l’hépatite A.
Repos strict et régime alimentaire ne sont pas néces-
saires. Alcool, corticothérapie, estroprogestatifs et tout
médicament hépatotoxique sont àéviter. L’hépatite A
est une maladie àdéclaration obligatoire.
La prévention de l’hépatite Arepose sur les mesures
habituelles d’hygiène mises en place pour éviter la
transmission fécale-orale :lavage des mains, assainisse-
ment, surveillance des eaux usées et des eaux de bois-
son. Un vaccin est disponible depuis 1992 et est
recommandé selon le calendrier vaccinal 2006 aux per-
sonnes exposées (personnels des crèches, personnels et
internes des établissements pour l’enfance et la jeunesse
handicapée, professionnels du traitement des eaux
usées, de la préparation alimentaire et de la restauration
collective), aux adultes et enfants voyageant en zone

Figure11. Évolution desparamètres biologiquesaucoursdel’hépatiteA
Prodromes Ictère
IgG
IgM
AL A T
Semaines
Réponse/Activité
01 2345678910 11 12 13
Contamination
Virémie
Excrétion fécale
In :Mackiewicz V, Roque-Afonso AM, DussaixE.–HépatiteA:del’évidenceaupiègediagnostique. –Rev Fr Lab 2006 ;36/382 :p.52.
d’endémie, aux personnes exposées àdes risques parti-
culiers (hémophiles, multi-transfusés, toxicomanes par
voie IV), ainsi qu’aux patients atteints d’hépatopathie
chronique et aux homosexuels masculins. Ce vaccin est
produit en culture cellulaire et inactivé par le formal-
déhyde. L’efficacité vaccinale est supérieure à95%
après deux injections à6mois d’intervalle chez l’adulte
ou deux injections à15jours d’intervalle suivies d’un
rappel 6à12mois plus tard chez l’enfant. L’innocuité
est totale. Des rappels sont prévus tous les 10 ans.
Le diagnostic d’une hépatite Aaiguë repose essentielle-
ment sur la sérologie et plus particulièrement sur la
recherche des IgM anti-VHA.
Il est possible de détecter le virus par microscopie élec-
tronique ou de l’isoler en culture cellulaire, de détecter
des antigènes viraux par RIA ou EIA ou d’amplifier le
génome viral par RT-PCR àpartir des selles ou du
sérum, mais ces techniques sont difficiles àmettre en
œuvre et surtout ne sont intéressantes qu’en phase pré-
ictérique ou aiguë. Elles ne sont pas pratiquées en diag-
nostic de routine.
Àl’inverse, les IgM anti-VHA, en utilisant les tech-
niques EIA actuellement disponibles, sont détectables
dès l’apparition de l’ictère, voire dans les jours précé-
dents. Elles persistent 8à12semaines et constituent un
marqueur spécifique d’hépatite Aaiguë récente. Ces
IgM disparaissent ensuite mais peuvent persister plus
longtemps, jusqu’à 1anchez 2à4%des patients. Les
faux négatifs du test IgM sont extrêmement rares ;des
fausses positivités ont été décrites liées soit au facteur
rhumatoïde dans des Elisa indirects, soit surtout àdes
syndromes d’activation polyclonale des IgM. Dans ce
cas, la mesure de l’avidité des IgG permet presque tou-
jours de conclure àune infection ancienne. La détection
d’IgM anti-VHA positives chez un patient de plus de
45 ans doit faire suspecter l’éventualité d’une telle
situation.
Le dosage des Ig totales ou des IgG anti-VHA, par tech-
nique EIA, permet de connaître le statut immunitaire
vis-à-vis du VHA dans le cadre d’une enquête épidémio-
logique ou en sélection prévaccinale. Ce dosage n’est
pas recommandé pour le diagnostic d’une hépatite A
aiguë (figure 11).
(Mackiewicz V, Roque-Afonso AM, DussaixE.
HépatiteA:del’évidenceaupiègediagnostique.
RevFrLab 2006 ;36/382 :51-56.
Roque-Afonso AM, Mackiewicz V, DussaixE.
Le virusdel’hépatiteA:actualités.
Immunoanal BiolSpéc 2006 ;21:202-209.