Systématisation des innervations capsulaires de l`articulation du
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Formation continue Systématisation des innervations capsulaires de l'articulation du coude Ann. Kinésithér., 1977,4,377-381 M. ESNAULT * et E. VIEL ** Ce très bref exposé de l'innervation capsulaire fait suite au même exposé pour le genou (Ann. Kinésith. 4-4 1977) et complète l'article précédent sur la dissection du coude en vue de préciser le trajet du tendon terminal du triceps brachii. C'est trop peu souvent que l'on s'intéresse au coude, articulation vite cr expliquée» lors des cours de kinésiologie, mais qui ensuite soulève de graves problèmes thérapeutiques lorsqu'on se trouve confronté à des lésions de cette région. Nous ne faisons qu'évoquer ici certaines bases théoriques qui peuvent gêner ou faciliter la rééducation, et nous espérons que d'autres praticiens nousferont part de leur expérience. La systématisation de l'innervation capsulaire dans la région du coude fournit une explication à certaines raideurs - d'origine traumatique ou rhumatismale - qui gênent la récupération de l'amplitude totale sans que l'on en puisse déceler de raison claire, basée sur des signes objectifs. Bien entendu la portion antérieure est protégée en premier lieu par les fléchisseurs ffig. 1) de sorte que tout mouvement rapide et violent mettant en danger l'intégrité de la portion antérieure aura pour résultat un freinage brutal par les fléchisseurs qui arrêteront le mouvement avant que ne soit atteinte l'amplitude maximale. De plus, une souffrance capsulaire chronique mettra en tension de manière réflexe ces mêmes muscles fléchisseurs, qui gèleront l'articulation en position de demi-flexion. S'il s'agit véritablement d'une souffrance véhiculée par le nerf musculo-cutané (limitation d'amplitude à origine de souffrance capsulaire) on notera le plus souvent une zone d'anesthésie ou d'hyperalgie cutanée à la face postéro-Iatérale de l'avant-bras - territoire d'innervation sensitive cutanée de ce nerf . • Kinésithérapeute, Centre Médico-Chirurgical des Jockeys, F 60500, Chantilly . •• M.C.M.K., Directeur des études, Ecole de Cadres/Kinésithérapeutes Bois-Larris. Demandes de tirés à part: service documentation E.C.K., B.P. 12, F 60260 Lamorlaye. 377 Secteurs de capsule innervés t;;j Le ~ FIG. par: nerf W radial Supinator Le nerf musculo - cutané f77l_Biceps Ll2LBrachiaiis Le nerf ~ médian Pronator brachii teres 1. - Vue antérieure de l'articulation du coude: innervation de la portion antérieure de la capsule articulaire : l'innervation est riche, systématisée en 3 secteurs: - le nerf radial rassemble les fibres sensitives issues des récepteurs du territoire articulaire ex- terne, etfournit J'innervation motrice du muscle supinator; innerve la portion médiane de la capsule et les muscles qui la protègent: biceps brachii et brachialis anterior; - lenerfmédian innerve la portion capsulaire interne et le muscle pronatorteres. - le nerf musculo-cutané Du fait de l'innervation de la capsule postérieure, les mouvements de flexion trop prononcés seront bloqués par les muscles sous la dépendance du nerf radial (fig.2). Une souffrance de la capsule interne se traduira par une activité motrice du muscle pronator teres (fig. 3) qui souvent à lui seul empêche l'extension totale du fait de sa contracture antalgique réflexe; pour mettre en évidence le fait qu'il s'agit bien d'un freinage du médian (et non d'un freinage du musculo-cutané, voir ci-dessus), placer l'avant-bras du patient en pronation maximale et mesurer le degré d'extension: si l'on a gagné légèrement c'est bien la tension du pronator teres qui gêne l'extension (ce phénomène a été décrit par Laude, opus cit.). Innervation Secteurs de capsule innervés motrice correspondante: par: ~ Le nerf radial ~ Le nerf cubital ~_ ~ _ Anconeus Triceps brachii _ Supinator FIG. 2. - Vue postérieure de l'articulation du coude: la portion postérieure de la capsule est protégée par l'activité motrice sous la dépendance du nerf radial: triceps brachii, anconeus, supinator; le secteur capsulaire interne est innervé par le cubital mais aucune correspondance motrice n'existe puisque le cubital est destiné aux muscles de l'avant-bras et aux extrinsèques des doigts. 378 ï Secteurs innerves R Innervation de capsule par: motrice correspondante: L.J Le nerf musculo· cutané [2J Brachialis ~ Le nerf ~ médian Pronotor teres FIG. 3. - Vue latérale interne de la capsule: la portion postéro-interne de la capsule ne possède qu'une innervation sensitive due au cubital; - la portion antérieure, innervée par le musculo-cutané, est puissamment protégée contre les étirements par le muscle brachialis; - la portion interne reçoit une innervation sensitive du médian, qui contribue aussi l'innervation motrice du muscle pronatorteres. La partie externe de la capsule ne paraît pas bien protégée puisque les muscles correspondants (tributaires du nerf radial) sont les extenseurs du coude et le muscle supinator ffig. 4) qui ne semble pas très puissant. Mentionnons cependant le rôle que peuvent jouer deux autres muscles tributaires du nerf radial: les deux radiaux qui, agissant d'habitude sur le poignet, sont cependant capables de gêner l'extension du coude s'ils souffrent. Dans ce cas le test différentiel sera inverse de celui utilisé pour le pronator teres: nous aurons davantage d'extension du coude en supination (par détente des radiaux) qu'en pronation. ~ Le nerf musculo·cutané ~ ~ Le nerf ~_Supinatar r+=l_Triceps brachii _ Brachiaradialis radial Biceps brachii + Vue latérale externe de l'articulation du coude: - la portion antérieure de la capsule, innervée FI G. 4. - par le musculo-cutané, est protégée par l'activité excentrique du muscle biceps brachii dont l'innervation dérive du même nerf; - le nerf radial assure l'innervation sensitive de la portion capsulaire externe et donne des fibres motrices aux muscles triceps brachii et supinator. 379 La systématisation des fonctions et de leur innervation nous montre (fig. 5) que l'extension du coude - l'amplitude la plus souvent limitée- peut être gênée par une souffrance du nerf musculo-cutané (raideur du biceps brachii et du brachialisL par une souffrance du médian (raideur du pronator teres) ou par une souffrance du radial (raideur des muscles extensor carpi radialis brevis et longus); dans notre expérience clinique, le brachioralis n'est jamais mis en cause. La gêne à la flexion est toujours causée par une souffrance du nerf radial, qui met en tension les extenseurs du coude afin de prévenir les tiraillements de la portion postérieure de la capsule. M. biceps brachialis brachii '---M. pronator ---M. teres ext. carpi radialis fongus ext. carpi radialis brevis FIG. 5. - Systématisation nerveuse autour de l'articulation du coude dans le premier degré de liberté (flexion-extension); le second degré de liberté (pronation-supination) n'entre en ligne de compte que dans la mesure où l'excès de tension ou la détente des muscles bi-articulaires influe sur le comportement en flexion-extension: les muscles radiaux permettent davantage d'extension en supination, et le pronatordavantage d'extension en pronation. 380 Nous désirons insister sur le fait que, à la lumière de nombreux travaux récents (Nakamura, Nagano et Doi; Wyke et Freeman, tous 'cités dans Ann. Kinésither., 1977, 4), c'est dans bien des cas l'articulation qui règle la tension des muscles qui la servent et la protègent... et la protègent aussi contre certaines « manoeuvres thérapeutiques» qui risquent d'augmenter la souffrance d'une capsule déjà pathologique. On ne peut procéder à une mobilisation passive à visée de gain d'amplitude sans s'arrêter à considérer la nature des réactions musculaires (contractures antalgiques) que l'on va déclencher. Les articulations - même le coude - ne sont pas des « charnières» dépourvues de sensations et d'intelligence; elles perçoivent les sollicitations normales, mais se protègent des sollicitations trop intenses. 2e édition revue et corrigée par L. SIMON et al. Cet ouvrage traite de façon claire, simple mais complète des diverses maladies osseuses et articulaires rencontrées aujourd'hui en rhumatologie. La première partie est consacrée à la pathologie osseuse. La deuxième partie concerne la pathologie articulaire. A côté des grandes questions classiques, des problèmes souvent négligés trouvent ici une place de choix. Il en est ainsi de la pathologie canalaire et de la podologie médicale. 592 p., 189 fig., broché snolin, 62 F. Pour commander l'ouvrage ABRÉGÉ DE RHUMATOLOGIE, par L. SIMON, 62 F, prix au 15.10.77 1 OU recevoir une documentation, ad ressez-vous à votre libraire ou retournez ce bon accompagné de votre règlement aux Editions Masson, 120 bd Saint-Germain, 75280 Paris cedex 06 1 (Commande par correspondance: joindre 5 F de participation aux frais de port). Nom et adresse. _ 1 1 1 1 1 1 J 1 1 1 __ - 1 :MASSON m 381
