Nantes-2012-TIGNON-Neurologie

Institut Régional de Formation aux métiers de
Rééducation et de Réadaptation des Pays de Loire
54, rue de la Baugerie
44230 Saint Sébastien Sur Loire
Intégration du membre
supérieur hémiplégique dans
la rééducation d’un patient
accidenté vasculaire cérébral
(AVC)
Tignon Pierre
2011-2012
Région des Pays de la Loire
Résumé
L’écharpe n’a pas fait ses preuves dans la prévention des subluxations et des syndromes
douloureux régionaux complexes (SDRC) d’épaule chez l’hémiplégique. D’autre part, elle
créerait un phénomène de désadaptation motrice du membre supérieur. La question de son
intérêt dans la prise en charge des patients hémiplégiques se pose donc, d’autant que les
facteurs prédictifs du SDRC sont connus et peuvent être surveillés. Dans ce contexte, ce
travail écrit présente la prise en charge de M.H, hémiplégique gauche suite à un accident
vasculaire cérébral ischémique, dont la rééducation est orientée sur l’intégration du membre
supérieur hémiplégique après ablation de l’écharpe. Après l’avoir retirée et après un mois de
travail, les progrès de M.H sont considérables; mais l’étude de ce seul cas clinique ne peut
permettre d’élaborer un jugement pertinent sur l’intérêt de l’écharpe.
Mots clés :
Echarpe
Hémiplégie
Membre supérieur
Syndrome douloureux régional complexe (SDRC)
SOMMAIRE
SOSS
1
2
3
4
Introduction ........................................................................................................................ 1
1.1
Contexte d’écriture ..................................................................................................... 1
1.2
Présentation du patient ............................................................................................... 4
Réalisation du Bilan initial (20/09/11) ............................................................................... 5
2.1
Prescription médicale ................................................................................................. 5
2.2
Déficits de fonction .................................................................................................... 5
2.3
Limitation d’activité ................................................................................................... 9
2.4
Restriction de participation ...................................................................................... 11
Diagnostic Kinésithérapique ............................................................................................ 11
3.1
Diagnostic................................................................................................................. 11
3.2
Les objectifs de la rééducation ................................................................................. 12
3.3
Principes ................................................................................................................... 12
3.4
Moyens ..................................................................................................................... 12
Intégration du membre supérieur hémiplégique dans la rééducation ............................... 13
4.1
Prise en charge orientée vers la récupération d’un membre supérieur fonctionnel.. 13
4.1.1
Gain articulaire et sauvegarde des amplitudes déjà présentes ............................ 13
4.1.2
Récupération de la commande motrice .............................................................. 14
4.1.3
Travail proprioceptif .......................................................................................... 15
4.1.4
Travail de la préhension, globale puis analytique ............................................. 16
4.1.5 Travail des mouvements combinés et de la coordination motrice par
sollicitations fonctionnelles et taches orientées................................................................ 18
4.2
Prise en charge orientée vers la récupération de la marche ...................................... 19
4.2.1
Préserver et gagner les amplitudes articulaires du membre inférieur ................ 19
4.2.2
Récupération de commande motrice volontaire ................................................. 19
4.2.3
Travail de l’équilibre .......................................................................................... 20
4.2.4 Travail de coordination motrice du membre inférieur et de la dissociation des
ceintures ........................................................................................................................... 21
4.2.5
4.3
Travail qualitatif et quantitatif de la marche ...................................................... 22
Les conseils hors séance ........................................................................................... 24
5
Bilan final (17/10/1) ......................................................................................................... 24
6
Discussion ........................................................................................................................ 27
7
Conclusion ........................................................................................................................ 29
Bibliographie
Annexes
1
1.1
Introduction
Contexte d’écriture
Dans l’article, que faut-il faire de l’épaule de l’hémiplégique ? de Brigitte Bouchot-Marchal
[1], il est décrit une revue de littérature produite par la Cocherane Library concluant que le
port de l’écharpe n’a pas fait la preuve de son efficacité dans le cadre de la prévention des
subluxations ou des douleurs d’épaules hémiplégiques.
En effet, les résultats des quatre études proposées dans le texte de Ada [2] ne mettent pas en
évidence l’efficacité de l’écharpe ou du strapping pour réduire la subluxation et la douleur de
la gléno-humérale chez l’hémiplégique. Cependant, l’article nous apprend que le strapping
retarde l’apparition de la douleur d’environ 14 jours, ce qui n’est pas négligeable pour
exploiter un début de motricité ; l’apparition de la douleur étant dans le cadre d’un cercle
vicieux, un facteur limitant de l’utilisation d’une éventuelle motricité. D’autre part, la
comparaison entre l’écharpe, le strapping et les moyens de contention au fauteuil montre
qu’un soutien du coude réduit instantanément et significativement la subluxation. Dans le
cadre d’une pratique quotidienne, il semble donc logique que, en dehors de la station debout,
le patient puisse être systématiquement placé avec un appui du coude bien réglé.
Dans le paragraphe abordant le traitement préventif, il est proposé des techniques permettant
de prévenir, même partiellement, la subluxation et la douleur de l’épaule de l’hémiplégique.
Quand le patient est assis, l’utilisation d’un appui antébrachial, de préférence avec une tablette
de soutien ou un repose avant-bras au fauteuil est conseillé. Quand il est debout, le strapping
reste préférable à l’écharpe, même si la réduction de la subluxation n’est pas totale.
L’utilisation du strapping a son intérêt quand la motricité du deltoïde est inférieure à 3 et a
pour avantage de ne pas immobiliser complètement le membre supérieur en dehors de séances
de rééducation. Dans cet article, aucune échelle n’est mentionnée, pour cette cotation 3 [1].
Cependant, la cotation 3 de l’index moteur de Boulanger et celle de l’échelle de Held et
Pierrot Deseilligny sont sensiblement les mêmes :
→ Index moteur de Boulanger : Cotation 3 : Mouvement contre gravité.
→ Echelle de Held et Pierrot Deseilligny : Cotation3 : Mouvement contre légère
résistance.
1
Par ailleurs, l’index moteur de Demeurisse, utilisée dans l’article : Algoneurodystrophie du
membre supérieur de l’hémiplégique : facteurs cliniques de gravité et intérêt du score
pronostique de Perrigot [3], ne comporte pas de cotation 3.
Les études sur la thérapie motrice sous contrainte [4] montrent que le port d’un système de
contention bloquant l’utilisation du membre supérieur sain pendant quelques semaines,
entraînait immédiatement une utilisation beaucoup plus importante du membre déficitaire et, à
plus long terme, cette amélioration fonctionnelle persistait clairement. Parallèlement, le port
d’une écharpe au niveau du membre supérieur hémiplégique aurait donc pour conséquence de
favoriser la non-utilisation acquise, aggravant le déficit secondaire à la lésion. L’initiative du
mouvement serait donc déléguée au côté sain retardant ainsi la récupération motrice du
membre supérieur hémiplégique. De plus, Taub et ses collaborateurs [4,5] ont mis en
évidence successivement chez les primates puis chez les hommes, le rôle des
désafférentations puis de l’inactivité dans la genèse des perturbations motrices : l’inactivité
induite par la désafférentation ou par la paralysie d’un membre génère un apprentissage de
l’inactivité qui empêche l’expression de récupération motrice et réduit secondairement les
possibilités de récupérations elles-mêmes. En effet, certains travaux réalisés en TMS
(transcranial magnetic stimulation) ont souligné le rôle de la balance inhibitrice
interhémisphérique et la rupture de cet équilibre après une lésion cérébrale. Ce phénomène
pourrait donc, dans les jours qui suivent un AVC, contribuer à majorer le déficit moteur et
constituerait un phénomène de plasticité cérébrale inadaptée [6]. Initialement l’inactivité du
territoire doit donc être prévenue pour ne pas ajouter plus tard, lors de la récupération à la
paralysie lésionnelle, une paralysie fonctionnelle d’inactivité.
D’autre part, des études visant à mettre en évidence les facteurs cliniques prédictifs de
syndrome douloureux régional complexe du membre supérieur hémiplégique ont été réalisées
[3,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17]. En effet, l’observation clinique a permis de constater
depuis longtemps que le risque de survenue et la gravité du syndrome douloureux régional
complexe de l’hémiplégique, dépendent de plusieurs facteurs. Les plus classiques étant
l’étiologie de l’hémiplégie (les accidents vasculaires hémorragiques sont plus pourvoyeurs de
douleur d’épaule, en particulier quand il y a une atteinte de l’aire prémotrice), l’intensité et
l’évolution du déficit moteur, la spasticité, les troubles sensitifs et surtout les techniques que
peuvent utiliser les rééducateurs. D’autres troubles cliniques, comme la subluxation inférieure
de la gléno-humérale, l’héminégligence et la dépression semblent également avoir un lien
2
avec l’apparition de douleurs, mais ne sont pas considérés comme étant les meilleurs facteurs
pronostiques de SDRC de l’épaule.
Par conséquent, connaissant les facteurs prédictifs du syndrome douloureux régional
complexe et l’écharpe qui, en plus de créer un phénomène de désadaptation acquis, n’a pas
prouvé son efficacité dans la prévention des subluxations et des douleurs de l’épaule, la
question de l’intérêt de l’utilisation de l’écharpe, dans la prise en charge des patients
hémiplégiques, se pose donc. Ainsi, il serait intéressant de proposer une prise en charge basée
sur un suivi précis des facteurs cliniques favorisant le SDRC et sur une rééducation axée sur
l’intégration du membre supérieur hémiplégique afin de favoriser une récupération motrice et
fonctionnelle.
Suite à la lecture des études précédentes, l’objectif était de randomiser deux groupes de
patients hémiplégiques. Un groupe témoin, où la prise en charge aurait été « classique » (selon
les prises en charge vues en stage). Un autre groupe « test », où l’écharpe aurait été enlevée le
plus tôt possible et où on aurait essayé d’intégrer le membre supérieur hémiplégique dans un
maximum de situations pendant et en dehors des séances de rééducation.
Pour intégrer cette étude, les patients doivent respecter certains critères d’inclusion. En effet,
ils ne doivent pas avoir d’antécédent de SDRC ou de signe de douleur d’épaule post-AVC. Ils
ne doivent pas avoir de grands troubles sensitifs superficiels et/ou profonds. L’intensité du
déficit moteur étant un facteur prédictif du SDRC et l’objectif étant de favoriser la
récupération motrice, ils doivent présenter une motricité d’au moins 2, sur l’échelle de
Boulanger, au niveau du complexe de l’épaule. La spasticité ne doit pas dépasser 1 sur
l’échelle d’Ashworth modifiée. Ils ne doivent pas présenter de signe d’anxiété ou de
dépression majeur. Ils ne doivent pas avoir de signe initial de subluxation inférieure de la
gléno-humérale. Ils ne doivent pas présenter de trouble cognitif majeur (pas d’apraxie de
Wernicke, par souci de facilité et de temps). Ils peuvent posséder une hémi-négligence ou
non. L’étiologie de l’accident vasculaire cérébral n’a pas été prise en compte, mais une
surveillance particulière est accordée pour les accidents vasculaires hémorragiques avec
atteinte de l’aire prémotrice.
Une fois l’étude réalisée, il aurait été intéressant de comparer l’efficacité de ces deux prises en
charge, afin de savoir si le port d’une écharpe a une influence sur la récupération du membre
supérieur hémiplégique.
3
Cependant, un seul patient correspondait aux critères d’inclusion. Je me suis donc dirigé vers
un cas clinique où j’ai réalisé les bilans nécessaires à l’étude. La prise en charge réalisée
correspond à celle du groupe « test ».
1.2
Présentation du patient
M.H, âgé de 62 ans, droitier, est pâtissier à la retraite. Il est divorcé et vit seul dans une
maison de plein pied. Il a deux enfants, qu’il n’a plus en charge mais qui habitent à proximité
de son domicile. Il est très entouré par sa famille et ses amis.
Histoire de la maladie :
M.H a eu un AVC ischémique bulbaire droit le 18/08/11, provoquant une hémiplégie gauche.
Il est entré en rééducation au centre le 05/09/11 pour une prise en charge à temps complet.
Facteurs de risque :
 Diabète non insulino-dépendant
 Hyper tension artérielle
 Intolérance à la SERESTA
 Allergie à la Penicilline Actos
ATCD :
 DNID compliqué d‘insuffisance rénale chronique
 Rétinopathie et cardiopathie ischémique
 Infarctus du myocarde vers 1995
 Hypothyroïdie
 Maladie de Dupuytren bilatérale depuis 2005
 Arthrose cervicale
 ATCD chirurgicaux : Polypes maxillaires
Traitement médicamenteux :
Le traitement médicamenteux de M.H, qui est important, comporte 19 médicaments qu’il doit
prendre quotidiennement. Les différents rôles de ces médicaments sont antidiabétiques (oral,
injectable), antihypertenseurs, anti-arythmiques, anticoagulants, hypolipémiants et fluidifiants
bronchiques.
4
Traitement non-médicamenteux :
M.H dispose de 2 séances d’une heure par jour de Kinésithérapie et 1 séance d’une heure
d’Ergothérapie.
2
2.1
Réalisation du Bilan initial (20/09/11)
Prescription médicale
Kinésithérapie :
Bilan neuro-moteur + équilibre
Mobilisations hémicorps gauche
Travail analytique de la motricité volontaire
Travail équilibre postural assis et debout, transferts d’appui
Mise en charge, marche
Ergothérapie :
Installation lit-fauteuil
Bilan héminégligence
Travail analytique et global du membre supérieur
2.2
Déficits de fonction
 Examen des fonctions supérieures:
D’après les résultats du Mini-Mental State, aucun trouble confusionnel n’a été détecté.
Cependant, lors de certaines consignes, des troubles attentionnels apparaissent. En effet, M.H
a tendance à ne pas écouter la consigne de manière exhaustive. C’est lors de la mise en
pratique que l’on s’aperçoit que seulement une partie de l’exercice est intégrée. L’échelle de
dépression MADRS de Montgomery (annexe I) ne révèle pas de syndrome dépressif
particulier. L’évaluation de l’héminégligence par le test des cloches de Gauthier, le test de
l’hémisection de lignes et le test de copie de dessin ont montré qu’il ne souffrait d’aucune
héminégligence.
5
La dépression est l’un des facteurs prédictifs du SDRC. Les réponses données par M.H, à
l’échelle de dépression MADRS de Montgomery, montrent que sa situation actuelle n’a pas
eu de conséquence majeure sur son comportement, ni sur son profil psychologique.
 Examen de la douleur :
Le jour du bilan, aucune douleur spontanée n’est décrite. Cependant il arrive que certaines se
réveillent au niveau de son arthrose cervicale, principalement le matin. Elles peuvent s’élever
à 4/10 sur l’EVA (échelle visuelle analogique).
Au début de la prise en charge, il n’y a donc aucune douleur à signaler au niveau du membre
supérieur hémiplégique.
 Examen cutané-trophique-circulatoire :
M.H porte des bas de contention et reçoit une
injection tous les matins contre la phlébite (Lovenox).
Il possède également des adhérences au niveau
palmaire pour le troisième et quatrième doigt de la
main gauche et de la main droite. Ceci est dû à une
maladie de Dupuytren de stade 1 d’après la
classification de Tubiana (fig 1).
Figure 1 : Classification de Tubiana.
 Examen des grandes fonctions :
Du point de vue cardiaque, il est détecté une hyper tension artérielle. Il faudra donc prendre
en compte cette dernière lors du déroulement des séances de kinésithérapie en instaurant
régulièrement des pauses. Au niveau respiratoire, des difficultés sont repérées à la respiration
nasale. En effet, au repos et pendant un effort, Mr.H respire exclusivement de manière
buccale et à tendance à rester en apnée lorsque l’exercice demandé nécessite un effort assez
important. Il est également repéré, pour l’appareil vésico-sphinctérien, des troubles
mictionnels. Autrement dit, Mr.H est sujet à la pollakiurie, avec une fréquence moyenne de
sept et est sujet à la nycturie, avec une fréquence moyenne de six.
6
 Examen morphostatique :
L’analyse morphostatique est réalisée debout, sans aide technique. On peut observer un
transfert d’appui important du côté droit et la présence d’une écharpe souple de soutien au
niveau du membre supérieur gauche. Du côté hémiplégique, l’épaule est en légère élévation
mais il n’y a aucun signe de subluxation inférieure de la gléno-humérale: signe de l’épaulette
(Il correspond à une saillie externe de l’acromion avec une déformation en coup de hache
externe, à la palpation, il y a un vide sous l’acromion, et la tête humérale peut être palpée dans
le sillon deltopectoral, qui est lui-même effacé). Par ailleurs, le bilan par la classification de
De Bats n’a pu être réalisé par absence de radiographie de l’épaule. Aucune anomalie
rachidienne n’a été repérée lors de cet examen.
 Examen articulaire :
D’après l’examen des amplitudes articulaires passives, on peut repérer au niveau du membre
supérieur gauche, un déficit d’amplitude des rotations d’épaule avec une rotation externe
RE1=10° et une rotation interne RI1=20°, (à droite : RE1=40° et RI1=80°). Un déficit est
également repéré pour la flexion d’épaule, scapula-libre, avec une amplitude mesurée à 80°
(130° coté sain). Au niveau du coude, aucun déficit n’est à déplorer car les amplitudes sont
relativement identiques au côté sain. Des limitations sont présentes en flexion et en extension
de poignet avec une flexion égale à 50° (Flexion droite =70°) et une extension égale à 30°
(Extension droite =60°). En raison de la maladie de Dupuytren, l’extension du troisième et
quatrième doigt des deux mains a un déficit de -30°. La flexion est limitée à 50°.
Au niveau du membre inférieur, aucune limitation d’amplitude n’est à signaler, mise à part la
flexion dorsale, de la talo-crurale, qui est de 20° à gauche et de 30° à droite.
L’examen de l’hypoextensibilité musculaire montre une rétraction des ischiojambiers gauches
et droits. Lorsque les hanches sont positionnées à 90° de flexion, l’extension des genoux est
mesurée à -35°.
7
 Examen Neurologique :
Examen sensitif : La sensibilité superficielle a été testée (sensibilité protectrice,
thermique, tactile, discriminative déplacée et non-déplacée). Aucun déficit n’a été repéré.
La même conclusion est donnée pour la sensibilité profonde statesthésique et
kinesthésique des membres supérieurs et inférieurs.
La sensibilité, qui est un facteur clinique prédictif du SDRC, est normale au niveau du
membre supérieur hémiplégique.
Examen du tonus musculaire : le bilan de la spasticité a été réalisé avec l’échelle
d’Ashworth modifiée. Au niveau du membre supérieur gauche, de la spasticité, coté à 1, a
été mesurée pour les rotateurs médiaux et latéraux d’épaule, pour les fléchisseurs,
extenseurs et pronateurs de coude et pour les fléchisseurs de poignet. Au niveau du
membre inférieur hémiplégique, de la spasticité, coté à 1, a été également mesurée pour
les adducteurs de hanche et pour les fléchisseurs plantaires de cheville.
Il y a donc une légère spasticité diffuse à signaler au niveau du membre supérieur
hémiplégique. La spasticité est un facteur clinique prédictif du SDRC, il faudra donc
surveiller son évolution pour éviter une aggravation pouvant favoriser l’apparition de ce
syndrome douloureux.
Examen de la commande motrice : L’évaluation de la motricité volontaire a été réalisée
grâce au Bilan moteur de Boulanger (annexe II). Au niveau du membre supérieur, on
remarque un déficit global du membre, qui est majoré en distal, avec une cotation à 1 pour
les fonctions du pouce et 2 pour la flexion du poignet. La flexion et l’extension des doigts
sont cotées à 3, tout comme l’extension, la pronation et la supination du poignet et
l’extension du coude. L’ensemble des groupes musculaires de l’épaule ont été évalué à 3
et à 4 pour l’extension. Etant donné, la difficulté pour coter objectivement et précisément
les muscles de la ceinture scapulaire, ces derniers n’ont pas été évalués avec le bilan
moteur de Boulanger. La qualité de leur commande motrice a été comparée avec celle du
côté sain. La motricité volontaire des muscles de la ceinture scapulaire est relativement
équivalente à celle du côté sain.
8
Par conséquent, l’épaule atteinte a une motricité volontaire supérieure ou égale à 3 sur
l’échelle de Boulanger, or, pour rappel, le strapping a un intérêt que lorsque le deltoïde a
une cotation inférieure à 3.
Au niveau du membre inférieur, l’évaluation a révélé un déficit majoritaire au niveau de la
flexion des orteils, avec une cotation égale à 2. L’extension des orteils, la flexion et
l’extension de l’hallux, la flexion dorsale de cheville, la flexion de genou ainsi que les
rotations de hanche ont été coté à 3. La flexion plantaire de cheville, l’extension de genou
et la flexion, extension, abduction, adduction de hanche sont évaluées à 4.
Il y a donc bien un déficit global de la commande motrice de l’hémicorps gauche, mais ce
déficit de motricité volontaire est accentué en distal pour le membre supérieur et pour le
membre inférieur.
2.3
Limitation d’activité
 Evaluation de l’autonomie :
M.H, a été quantifié à 60/100 sur l’Indice de Barthel (annexe III). Autrement dit, l’aide d’une
tierce personne est nécessaire pour la toilette, afin d’atteindre le dos et le côté droit et lors des
repas pour couper la viande. Elle est également indispensable lors de l’habillage, où des
difficultés sont rencontrées pour mettre les sous-vêtements, le pantalon, les bas de contention
et pour lacer les chaussures, à cause d’une pince insuffisante.
 Evaluation du membre supérieur hémiplégique dans l’espace :
M.H éprouve des difficultés pour déplacer et orienter son bras et sa main gauche dans
l’espace. La préhension d’objet par la main hémiplégique est également restreinte. Seules les
prises inter-digitales et les prises sphériques (balle ø=10cm) sont réalisables, tout comme
l’appui grossier de la main : il arrive à bloquer le tube de dentifrice pour le dévisser.
Le membre supérieur hémiplégique est donc à ce jour très peu fonctionnel.
9
 Evaluation des transferts :
D’après l’évaluation du P.A.S.S. mobilité égale à 21/21, tous les transferts du décubitus ont
été validés, que ce soit le passage du décubitus dorsal en décubitus latéral ou le passage du
décubitus à assis bord de table. Les transferts assis/debout et debout/assis sont également
acquis avec et sans accoudoirs. Cependant, le passage assis fauteuil/assis bord de table
nécessite l’utilisation d’une canne tripode et d’une grande surveillance. Le relevé de sol est à
ce jour impossible seul ou n’est réalisable qu’avec l’aide importante d’une tierce personne.
 Evaluation des déplacements :
Les déplacements dans le centre sont réalisés en fauteuil roulant et dirigés par un soignant. La
marche est réalisable avec une canne tripode, sur un périmètre d’environ 20 mètres. Lors de la
marche, des défauts sont repérables. En effet, il y a un transfert d’appui très important du côté
sain, une très courte phase oscillante droite et une grande phase oscillante gauche. La pointe
de pied a tendance à frotter. Par un phénomène de fatigabilité, ce crochetage augmente au
cours de la marche et il est compensé par l’intervention du carré des lombes, entrainant une
élévation de l’hémibassin gauche et par un phénomène de fauchage, facilitant le passage du
pas. La dissociation des ceintures est inexistante.
 Examen de l’équilibre :
Le maintien postural a été évalué grâce à l’échelle d’équilibre postural assis : EPA (annexe
III) et grâce à l’échelle d’équilibre postural debout : EPD (annexe III). En position assise, le
soutien, le maintien et l’adaptation posturale étant maitrisés, l’équilibre assis de M.H est coté
à 4/4 à l’EPA. En position debout, le maintien postural est maitrisé mais le transfert d’appui
sur le membre hémiplégique est très insuffisant. Le soutien postural étant précaire, il est coté à
2/5 à l’EPD. L’évaluation du P.A.S.S. équilibre, confirme également les troubles d’adaptation
posturale et la grande difficulté pour maintenir un appui monopodal, que ce soit du côté
hémiplégique ou du côté sain, (total égale à 9/15).
10
2.4
Restriction de participation
M.H ne peut plus pratiquer le tennis de table et la pétanque, qui sont ses loisirs préférés. Etant
dépendant pour les activités de la vie quotidienne et ne pouvant conduire une voiture (les
magasins et les boulangeries sont à plusieurs kilomètres), il ne peut rentrer à son domicile car
il vit seul. Il est cependant très entouré par sa famille et ses amis.
3
3.1
Diagnostic Kinésithérapique
Diagnostic
M.H, âgé de 62 ans, est pâtissier à la retraite.il est divorcé et vit seul dans une maison de plein
pied. Il a eu un AVC ischémique droit le 18/08/2011, provoquant une hémiplégie gauche.
M.H. est droitier. Il est entré au centre le 05/09/2011, où il est pris en charge à temps complet.
D’après le bilan, M.H. présente de la spasticité, côté à 1 au niveau des rotateurs d’épaule, au
niveau du coude et des fléchisseurs de poignet, pour le membre supérieur et au niveau des
adducteurs et rotateurs internes de hanche et au niveau des fléchisseurs plantaire, pour le
membre inférieur. Il possède également un déficit de commande motrice global de
l’hémicorps gauche. Cependant, ce déficit est plus important en distal pour le membre
supérieur et inférieur.
Il est dépendant pour l’habillage, la toilette et les repas, car il a des difficultés pour déplacer
son bras dans l’espace et pour réaliser des prises fermes, qu’elles soient larges ou fines. Ces
restrictions, s’expliquent par la présence de spasticité et de troubles de la commande motrice
du membre supérieur. Les difficultés de préhension proviennent également du déficit de
flexion des doigts, mais aussi de la maladie de Dupuytren, qui limite l’extension des doigts.
Cette spasticité et ce déficit de commande motrice au niveau du membre inférieur gauche
rendent son équilibre postural debout précaire, par un manque de contrôle de la chaine
antigravitaire. Ce manque de contrôle volontaire rend la marche non sécurisante, par un risque
de crochetage de la pointe de pied, majoré par un phénomène de fatigabilité. Ceci, l’oblige à
se déplacer en fauteuil roulant ou en utilisant une canne tripode sur quelques mètres,
accompagné d’une tierce personne. Pour ces raisons, M.H. est hospitalisé à temps complet
dans le service neurologie.
11
3.2
Les objectifs de la rééducation
Les attentes du Patient :
Pendant le premier entretien, le patient a émis le souhait de pouvoir remarcher, de pouvoir
reposer le pied parterre et de pouvoir se servir de sa main, avec un terme plus précis, qui est
de « pouvoir serrer ».
Objectif général : Redonner un maximum de fonctionnalité au membre supérieur
hémiplégique en favorisant son intégration dans les activités de la vie quotidienne,
après ablation de l’écharpe et surveillance des risques de SDRC.
Objectifs :
 Diminuer la spasticité déjà présente
 Améliorer la commande motrice du membre supérieur et inférieur
 Récupérer un membre supérieur fonctionnel
 Améliorer l’équilibre debout
 Améliorer qualitativement et quantitativement la marche
3.3
Principes
 Rester toujours infra douloureux et prévenir l’apparition de SDRC au niveau du
membre supérieur hémiplégique.
 Prendre en compte la spasticité lors des installations et mobilisations proposées.
 Respecter la fatigabilité du patient en instaurant des pauses régulières.
 Adapter la prise en charge en fonction des progrès du patient.
 Encourager et varier les exercices afin d’éviter tout découragement du patient.
3.4
Moyens
Ma prise en charge avec M.H, ne peut durer que 5 semaines, ce qui correspond à la durée du
stage. Il a deux séances de kinésithérapie
par jour, une le matin et une l’après-midi.
Cependant, je ne peux le prendre qu’une seule fois car l’autre séance est confiée à un
kinésithérapeute diplômé d’état, qui adhère à mon projet.
12
4
Intégration du membre supérieur hémiplégique dans la rééducation
D’après, les facteurs prédictifs de SDRC et les résultats du bilan, le choix de l’ablation de
l’écharpe a été fait. En effet, le patient ne présente pas de signe de douleur d’épaule, pas de
trouble de sensibilité, pas de signe d’anxiété, pas de signe de subluxation, ni de
d’héminégligence et ni de trouble cognitif. Il possède une motricité du complexe de l’épaule
au moins égale à trois sur l’échelle de Boulanger et des traces de spasticité qu’il faudra
prévenir. De plus, le port prolongé de l’écharpe pourrait majorer les douleurs cervicales,
d’origine arthrosique. Les facteurs sont donc réunis à ce jour pour que l’écharpe soit enlevée
et donc favoriser une récupération motrice spécifique du membre supérieur et accessoire lors
d’exercice ayant un autre principal objectif.
4.1
Prise en charge orientée vers la récupération d’un membre supérieur fonctionnel
4.1.1 Gain articulaire et sauvegarde des amplitudes déjà présentes
Pour prévenir la spasticité et conserver les amplitudes déjà présentes et obtenir des amplitudes
relativement égales à celles du côté sain, chaque début de séance, ou la séance du matin, est
consacré aux mobilisations et étirements du membre supérieur hémiplégique. Ces étirements
sont principalement réalisés sur les groupes musculaires spastiques, au niveau des rotateurs
médiaux et latéraux d’épaule, au niveau des fléchisseurs, extenseurs et pronateurs de coude et
enfin au niveau des fléchisseurs de poignet. Pour ne pas redéclencher de poussées spastiques,
les étirements sont réalisés de façon très lente et dans une installation très confortable.
Initialement, les mobilisations sont réalisées passivement avec précaution et respect des
amplitudes physiologiques pour ne pas créer de lésions et éviter l’apparition de syndrome
douloureux régional complexe. En effet, le premier risque de douleur est la technique réalisée
par le rééducateur [3]. Toutes ces mobilisations, même passives, sont accompagnées d’une
consigne qui est de toujours observer les mouvements qui se créent au niveau des différents
segments pour stimuler la récupération motrice en faisant intervenir l’imagerie motrice [18].
Après lui avoir montré les bons gestes à réaliser lors des mobilisations passives, des exercices
auto-passifs sont proposés. Ces derniers sont réalisés de sorte à éviter toutes les
compensations possibles.
13
Exercice auto-passif ayant pour but de mobiliser
l’épaule en flexion. La main saine maintien la main
hémiplégique et permet l’élévation du membre
atteint. (fig.2)1
Figure2 : Exercice auto-passif
de flexion d’épaule
Exercice auto-passif ayant pour but de mobiliser le
coude
en
flexion/extension
pronation/supination.
La
même
et
en
prise
que
précédemment est réalisée, ce qui permet à M.H de
plier et tendre son coude. Ce dernier est en appui sur
la table. (fig.3)
Figure3 : Exercice autopassif
de
flexion
et
d’extension de coude
4.1.2 Récupération de la commande motrice
Les groupes musculaires de l’épaule et du coude étant principalement cotés à 3 d’après le
bilan moteur de boulanger, la mobilisation est associée à la récupération de la commande
motrice du membre supérieur hémiplégique. Rapidement, les mobilisations actives aidées sont
donc débutées, tout d’abord manuellement puis couplées de façon auto-actives-aidées.
Au niveau de l’épaule, un travail de la motricité volontaire est effectué pour chaque faisceau
du deltoïde car il assure, en plus d’intervenir dans les mouvements du bras, la suspension de
ce dernier.
1
M.H ne souhaitant pas être photographié, toutes les illustrations présentes dans ce travail écrit sont des
reconstitutions des exercices réalisés avec le patient.
14
La récupération de la commande motrice du deltoïde
antérieur avec les deux bras tendus, maintenant un
bâton. La main hémiplégique ne pouvant tenir ce
bâton, il est fixé avec un élastique. La consigne est
alors d’élever lentement les deux bras sans pencher le
corps vers l’arrière et sans lever le moignon d’épaule
Figure 4 : Exercice actif-aidé de la
flexion d’épaule
gauche. (fig4)
Au niveau du coude, l’objectif est de retrouver un secteur articulaire de flexion/extension et
de prono-supination, le plus proche possible du secteur articulaire passif pour à terme, pouvoir
amener la main au plus près de la bouche pour s’alimenter ou encore faire sa toilette. Des
exercices de flexion et d’extension en latérocubitus puis en décubitus et des exercices de
prono-supination en position assise sont donc réalisés.
4.1.3 Travail proprioceptif
Pour qu’un membre supérieur soit fonctionnel, il faut que sa racine soit stable. Autrement dit,
il est indispensable de travailler la stabilité de la scapula et de l’épaule. Les premiers exercices
réalisés visent donc à obtenir une certaine stabilité de la scapula par des exercices comme le
rapprochement des scapulas en position assise. Ensuite, un travail de tenue statique de
l’épaule est réalisé. [19]
Le patient étant placé en décubitus dorsal, le bras
positionné à la verticale. Un travail isométrique
contre résistance à des poussées est effectué, tout
d’abord sous contrôle visuel puis les yeux fermés
avec des prises très englobantes pour assurer un
phénomène de surprise et éviter les réactions
d’anticipations par information visuelle ou tactile.
Figure 5 : Exercice
proprioceptif de l’épaule
(fig.5)
15
En position assise, le bras tendu, on demande à M.H
de maintenir le ballon, placé à hauteur de l’épaule
gauche, contre le mur. Le coude est maintenu au
début car les extenseurs étant cotés à 3, le
verrouillage est difficile. (fig.6)
Figure 6 : Exercice proprioceptif
global du membre supérieur
4.1.4 Travail de la préhension, globale puis analytique
En début de prise en charge, M.H peut ouvrir et fermer, activement et sans résistance tous les
doigts. Cependant, aucun mouvement contrôlé n’est décelable au niveau du pouce. On
rappelle également qu’il possède une très bonne sensibilité superficielle et profonde et ne
possède pas de trouble cognitif et visuel.
D’après la méthode de Perfetti, qui assimile la rééducation de l’hémiplégique à un
apprentissage en situation pathologique, il est impossible de dissocier le versant information
du versant moteur. Ainsi, pour favoriser un apprentissage moteur, il faut avoir recours aux
informations les plus conscientes et le plus précises. Les informations kinesthésiques et
extéroceptives sont donc privilégiées aux informations visuelles. La démarche motrice
correspond à la somme des opérations suivantes :
 « Le patient observe attentivement des objets différents, il ferme les yeux,
établit l’hypothèse perceptive, alors que le thérapeute sélectionne l’un des
objets.
 Il analyse ses sensations tactiles obtenues par le passage de la pulpe d’un de
ses doigts sur l’objet sélectionné.
 La personne compare ses perceptions à l’hypothèse perceptive, de cette
comparaison découle la reconnaissance de l’objet. »
Cette technique est basée sur le tact actif qui représente les mouvements dont le but est de
déplacer les capteurs d’informations dans la meilleure situation de réception possible. Ces
gestes sont attentionnels et communs à tous, il est donc légitime de les rechercher en vue de la
rééducation de la commande motrice volontaire. » [20]
16
Cette technique propose 3 stades :
 Stade 1: Passif, c’est la prise de conscience et le contrôle de la spasticité
grâce à la reconnaissance à partir d’informations proprioceptives et
d’informations tactiles.
 Stade 2: Actif aidé, c’est la prise de conscience et le contrôle des
syncinésies. Il permet un enrichissement de la motricité du sujet. Les
moyens sont identiques au premier degré. L’aide apportée est diminuée
progressivement de façon à augmenter la contribution motrice de celui-ci.
 Stade 3: Actif, c’est l’apprentissage de la fragmentation du mouvement. Il
permet l’amélioration du recrutement moteur qualitatif et quantitatif ainsi
que l’adaptabilité motrice. Les yeux sont fermés au départ puis la vue est
réintégrée en fin de rééducation. [21, 22]
Possédant de la motricité volontaire, mais un mauvais contrôle de la dissociation des doigts, il
est préféré des exercices de stade 3, pour stimuler la récupération motrice des doigts.
Le problème posé à M.H est de reconnaitre la
variation des poids disposés sur les différentes
baguettes oscillantes qu’il doit tenir en équilibre
(fig.7). Pour résoudre ce problème, il doit recruter un
nombre exact d’unités motrices pour éviter
Figure 7 : Travail de la flexion des
doigts d’après la méthode de
Perfetti
de
déclencher des compensations des autres doigts. Le
patient est assis, le coude à 90°, la main et le poignet
placés sur une tablette fixe et la pulpe des doigts
positionnée à l’extrémité des baguettes. Les yeux
sont obstrués par un masque. [23]
Après avoir travaillé la dissociation des doigts en flexion, il est proposé des exercices
combinant la dissociation des doigts en extension et en flexion. Pour cela, le patient est assis
face à une table, l’avant-bras, en pronation, est reposé sur un coussin triangle et le poignet en
légère flexion pour éviter la tension des extenseurs. Sous chaque pulpe des doigts est placé un
pion en position verticale. La consigne est de faire tomber le pion désigné vers l’avant ou
l’arrière, sans faire chuter les autres. Cet exercice nécessite le contrôle de la dissociation des
doigts en flexion et extension.
17
Pour le pouce, les exercices sont débutés au stade 2 puis augmentés au stade 3, après
progression.
le patient est assis, le coude à 90°, l’avant-bras et la main
reposés sur le bord ulnaire et les doigts enroulent le cône.
Les yeux sont obstrués par un masque, la consigne est de
venir positionner le pouce au niveau de la zone initialement
Figure 8 : Travail de
l’opposition du pouce selon la
méthode de Perfetti
demandée. L’aide au mouvement est progressivement
diminuée. Cet exercice permet d’améliorer le contrôle de
l’opposition du pouce. (fig.8)
4.1.5 Travail des mouvements combinés et de la coordination motrice par sollicitations
fonctionnelles et taches orientées
Ayant obtenu un bon contrôle volontaire du pouce et un début de dissociation des doigts, la
rééducation devient beaucoup plus fonctionnelle avec un travail des différentes pinces en
associant les mouvements du bras dans l’espace.
En effet, de nombreuses études ont souligné l’amélioration de la performance motrice du
membre supérieur suite à la rééducation fondée sur la tâche [24, 25]. Cette approche vise une
rééducation fonctionnelle, faisant intervenir des activités de la vie quotidienne et qui seront
répétées pour les améliorer. Il est ainsi proposé des situations visant spécifiquement la main
par le travail de différentes prises fines, avec le coude au corps. Des cônes sont donc posés sur
une table située devant M.H pour travailler les prises palmaires, des petits cylindres pour
travailler les prises subterminales et des billes pour la prise tripulpaire. Puis, des situations
entrainant le recrutement et la coordination de l’ensemble du membre supérieur hémiplégique.
Plus précisément, il est demandé, par exemple, à M.H de déverrouiller une porte. Cet exercice
nécessite la réalisation d’une prise subterminolatérale P2, une inclinaison ulnaire associée à
une extension du poignet pour stabiliser ce dernier, l’orientation de l’épaule et du coude en
direction de la serrure et enfin un mouvement de pronation et de supination pour tourner la clé
(fig.9). Il est également proposé à M.H de verser de l’eau d’un verre à l’autre, de revisser une
18
ampoule située au-dessus de sa tête, d’ouvrir une porte grâce à la poignet, de réaliser un
dessin sur un tableau noir accroché à un mur.
Figure 9 : Prise subtermino-latérale P2
4.2
Prise en charge orientée vers la récupération de la marche
4.2.1 Préserver et gagner les amplitudes articulaires du membre inférieur
Pour préserver les amplitudes articulaires déjà présentes, des mobilisations articulaires
passives du membre inférieur hémiplégique sont réalisées au début de chaque séance. De plus,
possédant de la spasticité cotée à 1, sur l’échelle d’Ashworth modifiée, au niveau des
adducteurs de hanche et au niveau des fléchisseurs plantaires de cheville, des mobilisations
prudentes et lentes, en dessous de la vitesse seuil de déclenchement de la spasticité et avec un
temps posturant en fin d’amplitude y sont associés. Afin de lutter contre les hypoextensibilités des ischiojambiers des deux membres inférieurs, des étirements de type
contracter-relâcher sont effectués en décubitus.
4.2.2 Récupération de commande motrice volontaire
Le travail de la commande volontaire est entrepris de façon analytique et progressif sur les
différents groupes musculaires en fonction des cotations retrouvées sur le bilan moteur de
Boulanger.
19
4.2.3 Travail de l’équilibre
Le bilan initial de l’équilibre, montre un soutien postural stable mais des tests sur une
plateforme de force SATEL® montrent que le poids du corps est principalement déporté sur
le côté sain. Le patient a un déficit d’appui vers l’avant et vers la gauche. Le transfert du poids
du corps et des déstabilisations entraînent instantanément une perte d’équilibre et des risques
de chute. Ainsi, rapidement, des exercices d’équilibration sont proposés. Afin de renforcer ce
soutien postural, la plateforme de force est utilisée en mode exercice. Autrement dit elle
permet par un système de biofeedback de visualiser, sur l’écran d’ordinateur, la répartition des
appuis par retranscription du centre de pression. L’objectif étant, suite au bilan, d’amener le
poids du corps vers l’avant et la gauche en faisant bouger le curseur représentant le centre de
pression. Les exercices peuvent se présenter sous la forme d’une surface qu’il faut colorer, ou
encore sous la forme d’une réalité virtuelle avec un personnage qu’il faut faire déplacer dans
l’espace. Pour intégrer le membre supérieur hémiplégique à ces exercices, des cibles sont
disposées devant M.H à une trentaine de centimètres d’intervalle. En fonction des consignes
qui lui sont données par l’intermédiaire de l’ordinateur, il doit aller toucher ces cibles ce qui
entraine un transfert du poids du corps permettant le déplacement du curseur projeté à
l’écran. Cet apprentissage de la répartition des appuis est également réalisé à l’aide de deux
pèse-personnes placés sous les deux pieds, ce qui lui permet de se rendre compte de la
différence des deux appuis et de la corriger grâce à l’orientation des deux aiguilles. Ainsi
après plusieurs répétitions au cours des séances, M.H commence à maitriser la répartition de
ses appuis en station bipodale.
Le maintien postural est également travaillé par le biais de déstabilisations extrinsèques
manuelles, effectuées tout d’abord avec avertissement et avec un large polygone de
sustentation. Progressivement des difficultés sont ajoutées afin de recruter un maximum de
stratégie. Les poussées sont alors réalisées avec de plus en plus de surprise et le polygone de
sustentation est également modifié avec un rétrécissement de sa largeur, par un
rapprochement des pieds mais aussi par le maintien de fente avant et arrière.
Le travail de l’adaptation posturale est effectué de manière fonctionnelle. En effet, les
déstabilisations
intrinsèques
sont
provoquées
par
l’intermédiaire
de
sollicitations
principalement proposées au membre supérieur hémiplégique pour de nouveau favoriser son
intégration dans les activités de la vie quotidienne. Les exercices consistent à venir chercher
un objet placé à proximité, ce qui l’oblige à orienter son bras dans l’espace et à travailler la
20
préhension de la main, sans pour autant engendrer d’importantes contraintes au niveau du
tronc. Progressivement la complexité des sollicitations manuelles est augmentée. Autrement
dit, les objets proposés sont placés de sorte que M.H soit obligé d’orienter son tronc dans
l’espace et de réaliser des fentes, modifiant la répartition des appuis et donc des contraintes.
Par exemple, M. H est placé devant une porte, la consigne étant d’ouvrir la porte avec sa main
hémiplégique mais sans décoller le pied sain. Cette situation, en plus de solliciter de manière
fonctionnelle l’ensemble du membre supérieur, l’oblige à adopter des stratégies afin
d’atteindre la poignée de porte. Pour cela une fente avant gauche et une bascule du tronc vers
l’avant, augmentant l’appui du côté pathologique, sont indispensables.
4.2.4 Travail de coordination motrice du membre inférieur et de la dissociation des
ceintures
Travail de coordination motrice du membre inférieur par la réalisation de mouvements
dissociés.
Pour améliorer la coordination du membre inférieur hémiplégique, des exercices en décharge
sont réalisés. Ils consistent à placer initialement une articulation proximale du membre
inférieur dans une position prédéfinie et de demander de
bouger sur commande les autres articulations distales, sans
modifier la position de la première articulation. Ce type
d’exercice permet au patient de sortir des schèmes primaires
de triple flexion et d’extension. M.H est placé en
latérocubitus, côté droit. Une large planche de bois est alors
placée entre les deux membres inférieurs, elle permet de
décharger le côté hémiplégique, de réduire les frottements et
Figure 10 : Exercice de
coordination motrice du
membre inférieur
oblige donc M.H à se concentrer uniquement sur les
mouvements qui se font dans le plan sagittal et non sur la stabilité. La consigne est tout
d’abord de placer la hanche par exemple à 60° de flexion et de ne plus la bouger. Des
positions 0,1,2,3 sont prédéfinies au niveau de la flexion du genou. Il est alors demandé à
M.H de venir se placer dans telle ou telle position, tout en contrôlant la position initiale de
hanche. Il doit également s’arrêter instantanément lorsqu’il entend le mot « stop ». Lorsque la
coordination motrice est maitrisée, la planche est retirée. Dans cette nouvelle configuration
(fig.10), le contrôle du mouvement doit se faire dans tous les plans de l’espace. En effet, dans
21
la même position que précédemment, hanche à 60° de flexion, M.H doit maitriser les
mouvements de son bassin et soutenir son membre inférieur hémiplégique en évitant les
compensations. Il a tendance à venir se placer en adduction et à se placer en rotation latérale
de hanche en recrutant le quadriceps par un phénomène de fatigabilité. Ce type d’exercice est
réalisé en dissociant chaque articulation, puis en décubitus dorsal et en charge pour varier les
contraintes du à la pesanteur et se rapprocher le plus possible d’un schéma de marche
classique.
Dans la continuité de la maitrise de la coordination motrice et en vue d’obtenir une marche
physiologique, un travail de dissociation des ceintures est nécessaire. Afin de contrôler au
mieux les mouvements au sein du bassin et des épaules, un réentrainement proprioceptif est
donc débuté. Il consiste à prendre conscience de ces derniers et ensuite de se rendre compte de
la manière dont ils peuvent bouger l’un par rapport à l’autre. Une fois le travail proprioceptif
effectué, l’apprentissage de la dissociation est donc réalisé, tout d’abord en décharge. Il réside
à venir fléchir la hanche et le genou d’un côté et de venir toucher ce dernier avec la main
opposée en alternant de chaque côté. Cet exercice est ensuite réalisé en charge statique puis en
mouvement entre les barres. Il faut alors reproduire le schéma de marche en venant toujours
chercher le genou opposé avec la main. L’appui d’une main sur la barre est autorisé, pour
éviter les pertes d’équilibre, car la station monopodale prolongée n’est pas maitrisée. Dans ce
type d’exercice entre les barres, le membre supérieur hémiplégique est sollicité selon deux
composantes. Premièrement, durant la phase aller et retour du pointage vers le genou droit, le
membre hémiplégié reproduit les mouvements de ballant du bras spécifique de la marche.
Deuxièmement, le membre supérieur hémiplégique est sollicité en terme de stabilisation du
corps, ce qui nécessite un recrutement de force de tous les groupes musculaires du bras.
4.2.5 Travail qualitatif et quantitatif de la marche
Ayant tendance à marcher en fauchage et à crocheter la pointe de pied, l’apprentissage du
déroulement du pas est débuté, en parallèle au travail de dissociation des ceintures. Il consiste
à reproduire un même mouvement de nombreuses fois, avec des corrections verbales ou
manuelles à chaque défaut, jusqu’à intégration du geste « parfait ». Cependant, afin d’éviter
un phénomène de fatigabilité, toutes ces répétitions ne sont pas toutes effectuées de façon
réelle. Autrement dit, une partie des répétitions est réalisée mentalement en faisant intervenir
22
l’imagerie mentale. Cette dernière consiste à se représenter mentalement l’exécution d’un
mouvement. Elle présente la particularité de conserver les caractéristiques de l’exécution
réelle : « la représentation mentale est isochrone à l’exécution » [18]. Le déroulement du pas
se caractérise tout d’abord par l’attaque du pied par le talon, puis par l’appui de toute la
plante, ensuite par l’appui de la partie antérieure du pied, et enfin par une phase oscillante.
L’attaque par le talon est donc travaillée grâce à des cibles placées au sol et que M.H doit
toucher en reproduisant le mouvement initialement conseillé. Plus précisément, le geste à
réaliser est de venir se rapprocher de la cible en fléchissant la hanche, en déverrouillant
légèrement le genou, en plaçant le cheville en flexion dorsale, et enfin d’attaquer la phase
d’appui sur la cible avec le talon, puis en transférant progressivement le poids du corps sur ce
membre inférieur en réalisant le début d’une fente avant. La phase d’oscillation et la phase du
transfert d’appui nécessite une bonne motricité des releveurs afin d’éviter un crochetage du
pied et l’affaissement trop rapide de la pointe du pied lors de l’appui sur le talon. Pour cela, le
contrôle volontaire des releveurs est donc renforcé manuellement en décharge et en charge,
par l’intermédiaire de marche sur les talons et le passage d’un obstacle placé légèrement
derrière le centre de pression de la jambe en appui. Cela nécessite de bien relever la pointe du
pied et de fléchir le genou en évitant de compenser par une élévation homolatérale du bassin
par l’intervention du carré des lombes, ou/et par l’intervention du moyen fessier en réalisant
une abduction de hanche. La fin de la phase d’appui est ensuite poursuivie très lentement pour
de nouveau favoriser la finesse du contrôle des releveurs. Pour finir, la hauteur et la longueur
du pas sont travaillées grâce à des empreintes au sol et des obstacles à éviter, ce qui lui permet
de lui faire prendre conscience des distances qu’il doit respecter par rapport à sa morphologie.
Après l’abord qualitatif, vient le travail quantitatif de la marche. En effet, l’amélioration de
l’endurance est importante, car elle permet à moyen terme de pallier aux phénomènes de
fatigabilité qui rendent la marche dangereuse et ainsi d’améliorer son autonomie en
augmentant son périmètre de marche. Pendant les séances, les distances de marche et les
variations de vitesse sont donc progressivement augmentées. La qualité des mouvements est
bien entendu surveillée et corrigée, tout comme le membre supérieur hémiplégique qui a
parfois tendance à se figer et donc à perdre son mouvement de balancement, lorsque la fatigue
et la crispation se font ressentir.
23
4.3
Les conseils hors séance
L’intégration du membre supérieur hémiplégique ne s’est pas limitée aux séances, mais elle a
pris place également hors période de rééducation en salle. Autrement dit, des conseils ont été
donnés à M.H pour qu’il utilise au maximum son membre déficitaire dans ses activités de la
vie quotidienne.
Les conseils qui lui ont été donnés sont, tout d’abord, de prendre le temps de laisser son bras
au repos pendant au moins 30min après les différentes séances en salle. Pour relâcher son
membre supérieur, en position assise, M.H doit garder son coude en appui et reposer son
avant-bras sur l’accoudoir de son fauteuil roulant. L’épaule doit être conservée en position
neutre. Ce temps de repos est accordé pour permettre un relâchement musculaire et éviter
l’apparition de douleurs. D’autre part, il devait essayer de le faire participer le plus possible
lors des différentes tâches se présentant à lui. Plus précisément, lors de la toilette, il devait
essayer, par exemple, de se servir du gant de toilette pour se laver, de commencer par se
coiffer via son membre pathologique, de placer le dentifrice sur la brosse à dent maintenu par
la main saine, ce qui l’oblige à contrôler, à la fois, la précision de l’orientation de la main dans
l’espace et de contrôler la pression exercée sur le tube. Lors des repas, il devait essayer
d’amener les aliments à la bouche avec la cuillère tenue dans la main hémiplégique, de tenir le
pot de yaourt avec une main et de retirer le couvercle avec l’autre main, en alternant ces
dernières à chaque repas, pour permettre de travailler les différentes prises. Le personnel
soignant devait également, dans la mesure du possible, essayer de favoriser l’autonomie de
M.H, en le laissant faire un maximum de choses dans sa chambre, durant l’habillage, les
toilettes et les repas.
La difficulté était de freiner M.H, en lui imposant des temps de repos, et à la fois de le
stimuler à se servir de son membre hémiplégique sans le mettre en échec avec des tâches trop
difficiles. « Le thérapeute se doit de rechercher l’exercice thérapeutique qui ne soit ni trop
haut (démotivation), ni trop bas (inutile) mais qui permettent une amélioration motrice ». [23]
5
Bilan final (17/10/1)
A la fin de la prise en charge, M.H décrit toujours des douleurs cervicales régulières, sans
augmentation d’intensité. En fin de journée, il décrit parfois des douleurs aux doigts, par sûrsollicitation de la fermeture de la main, à la suite des séances d’ergothérapie et de
kinésithérapie trop ciblées sur la main. A plusieurs reprises, il signale une douleur à 5/10 sur
l’EVA au niveau de la face latérale du bras. Cette sensation est d’origine musculaire.
24
Au niveau cutané-trophique-circulatoire, les adhérences palmaires des deux mains sont
toujours présentes. Il ne porte plus de bas de contention depuis le 13/10/11, mais les injections
de Lovenox sont maintenues tous les matins.
L’examen des grandes fonctions montre qu’au niveau respiratoire, M.H a toujours tendance à
conserver une apnée lors des exercices nécessitant un effort un peu plus important, mais
lorsqu’on lui rappelle, il réussit à contrôler sa respiration. Au niveau vésico-sphinctérien, la
nycturie est mieux maîtrisée. La fréquence est passée de six à trois, ce qui lui permet de mieux
dormir la nuit. La pollakiurie est restée à la même fréquence.
Contrairement à
l’examen
morphostatique initial, M.H ne porte plus d’écharpe. Cette
ablation n’a pas de conséquence sur la statique scapulaire car les deux épaules sont
relativement à la même hauteur. Aucune apparition de subluxation inférieure de la glénohumérale n’a été repérée depuis. L’analyse morphostatique montre une meilleure répartition
d’appui des membres inférieurs, qui est quasiment égale des deux côtés.
Le bilan goniométrique des différentes articulations de l’hémicorps gauche montre de réelles
améliorations en ce qui concerne les amplitudes articulaires. En effet, on remarque, au niveau
de l’épaule, une rotation RE1=30° et RI1=60° ainsi qu’une flexion de 110° (à droite RE=40°,
RI1=80° et Flexion=130°). Au niveau du poignet, on passe d’une flexion de 30° à une flexion
de 60° et de 30° à 50° d’extension.
Au niveau de l’examen neurologique, aucun trouble sensitif n’est apparu au cours de la prise
en charge. De plus, l’analyse du tonus musculaire du membre supérieur gauche montre, de la
spasticité cotée à 1 au niveau des fléchisseurs de coude et de poignet. Les extenseurs de coude
sont mesurés à 1+. Contrairement au bilan initial, plus aucune spasticité n’est présente au
niveau de l’épaule. Pour le membre inférieur, de la spasticité est retrouvée et cotée à 1 pour
les adducteurs et les rotateurs internes de hanche. Les fléchisseurs plantaires sont également
spastiques, avec un tonus musculaire évalué à 1+. L’évaluation de la commande motrice du
membre supérieur et du membre inférieur hémiplégique met en avant, une augmentation
importante de la qualité de la motricité volontaire (Annexe IV).
Lors de ce nouveau bilan de l’autonomie, M.H est évalué à 75/100 sur l’indice de Barthel
(initialement : l’indice de Barthel = 60/100). En effet, une légère aide est toujours nécessaire
pour la toilette et pour couper la viande lors des repas. Au niveau de l’habillage, les bas étant
enlevés, seul le laçage des chaussures nécessite de l’aide.
25
Concernant l’évaluation du membre supérieur hémiplégique, on remarque que ses
déplacements dans l’espace nécessitent toujours un effort de concentration, mais les positions
main/hanche controlatérale, main/épaule controlatérale et main/tête sont réalisables.
L’orientation de la main pour ramasser, prendre ou amener un objet à bouche est également
effectuée de manière fonctionnelle. La dissociation des différents doigts étant améliorée, les
préhensions de la main gauche deviennent plus complexes, favorisant ainsi l’utilisation du
membre lors des activités de la vie quotidienne. M.H réalise les prises terminales (perle de
5mm) et les prises subterminales (tourillon) entre le pouce et l’index et entre le pouce et le
majeur. Il réalise la prise subterminolatérale P2 (clé en support). M.H peut effectuer toutes les
prises interdigitales (cartes magnétiques), la prise sphérique (balle ø 10cm), les prises
palmaires (verres) et la prise digito-thénarienne (tringle à rideau).
L’évaluation des transferts montre qu’ils sont tous réalisés avec sécurité. En effet, le passage
assis bord de table à assis au fauteuil est effectué sans perte d’équilibre, avec une canne en T.
Le relevé du sol est également réalisé seul, mais il nécessite au moins un appui du membre
supérieur sain lors de la phase chevalier servant à la position debout.
Au niveau des déplacements, l’analyse de la marche montre une véritable amélioration, que ce
soit au niveau qualitatif ou quantitatif. Cette dernière est réalisée avec une canne en T. La
distance parcourue lors du test de marche 6 minutes est de 280 mètres. Initialement, seule une
marche, avec une canne tripode, sur une distance de 20m était réalisable. Les longueurs des
pas sont symétriques, mais la hauteur du pas gauche reste tout de même légèrement inférieure
au côté droit. La dissociation des ceintures est bien intégrée, ce qui recréer le ballant du bras
hémiplégique. Le déroulement du pied est bon, avec une attaque par le talon, mais il est très
dépendant de la fatigue. Ceci, fait apparaitre progressivement un léger frottement de la pointe
de pied et une attaque à plat. Par mesure de sécurité, les grands déplacements dans le service
sont donc toujours réalisés en fauteuil roulant, mais de manière autonome. Seuls les
déplacements à proximité de la chambre sont autorisés, avec la canne et sans surveillance.
Le bilan des capacités d’équilibration (EPD=4/5 et le PASS équilibre= 12/15) montre que les
réactions posturales bipodales sont mieux maitrisées. En effet, l’indice d’équilibre postural
debout est évalué à 4/5, et le Postural Assessment Scale for Stroke est évalué à 12/15. Au
début de la prise en charge, l’EPD était égale à 2/5 et le P.A.S.S était égale à 9/15. Cependant,
on remarque que l’appui monopodal du côté sain et l’appui du côté hémiplégique restent
précaires.
26
6
Discussion
Afin de suivre précisément l’évolution des progrès du membre supérieur hémiplégique, il
aurait été intéressant d’utiliser des échelles beaucoup plus qualitatives et fonctionnelles.
En effet, il aurait été préférable, à l’aide de bilans, de s’intéresser à la fonction première du
membre supérieur qui est la préhension. Cependant, malgré des possibilités motrices
constatées sur sollicitation en rééducation, le membre atteint est souvent peu utilisé dans les
activités de la vie quotidienne. Il aurait donc fallut s’intéresser également à la manière dont ce
membre supérieur est exploité dans ces activités.
L’Action Research Arm Test : ARA (annexe IV) est un test validé auprès de patients
hémiplégiques. Il évalue les possibilités fonctionnelles du membre supérieur lésé, à travers
quatre groupes de gestes différents : le SAISIR, le PINCER, le TENIR et les
MOUVEMENTS GLOBAUX. D’autre part, le Motor Activity Log : MAL (annexe V), qui est
également un test validé, est une interview où le patient doit coter la quantité et la qualité
d’utilisation de son membre supérieur hémiplégique, dans les activités de la vie quotidienne,
par l’intermédiaire de 30 items. La combinaison de l’ARA et du MAL parait donc
intéressante, car ils traitent, à eux deux, à la fois les possibilités de préhension mais également
l’intégration du membre dans les situations de tous les jours. De plus, la mise en évidence des
capacités motrices et la mise en évidence de la sous-utilisation permet au kinésithérapeute,
mais surtout au patient, de se rendre compte de ses réelles difficultés, ce qui le stimulerait
dans l’exploitation fonctionnelle de sa motricité et favoriserait donc l’amélioration de
l’utilisation de son membre supérieur dans ses activités de la vie quotidienne [26]. Par
ailleurs, les échelles d’évaluation (autonomie et transferts) utilisées dans la prise en charge de
M.H sont fonctionnelles mais pas assez qualitatives. En effet, je me suis fait « piéger » par le
fait qu’il arrive à réaliser ses transferts mais je ne me suis pas demandé « comment » il les
réalisait. L’idéal aurait été de faire participer ce membre supérieur hémiplégique à la
réalisation de transferts pour l’intégrer encore d’avantage aux situations se présentant à M.H.
Il aurait donc fallut utiliser une échelle montrant s’il arrive à faire tel ou tel transfert ou
activité, mais surtout retransmettant comment le membre supérieur intervient dans cette tâche.
Cependant, je n’ai trouvé aucune évaluation de transferts qui noterait non seulement la
« capacité » à faire mais aussi le « comment ».
Au stade de la fin de ma prise en charge, les progrès de M.H ont été remarquables.
Néanmoins, pour stimuler l’utilisation de son membre supérieur hémiplégique et pour
27
améliorer la dernière phase de récupération motrice de ce membre, la thérapie induite par la
contrainte (la TCI) aurait été adaptée pour poursuivre la rééducation [27].
La thérapie induite par la contrainte consiste à mettre sous contention le membre supérieur
sain et à effectuer un entraînement intensif du membre supérieur hémiplégique.
La TCI est apparue suite à la mise en évidence du phénomène de non-utilisation apprise du
membre supérieur, initialement décrit par Henri Meige, en 1904 sous le terme d’amnésie
fonctionnelle motrice, puis développé par Knapp et Taub. Autrement dit, Meige avait décrit
des incapacités étranges qui n’étaient pas dues à une impotence ou une négligence. Il décrivait
ce trouble moteur comme étant distinct de la paralysie lésionnelle, secondaire à l’absence
d’activité, lié à un processus d’apprentissage et à un phénomène de perte de mémoire
fonctionnelle, mais qui est réversible. Plus tard, Taub et Knapp ont démontré, tout d’abord par
l’intermédiaire de Primates, puis chez l’homme, le rôle de la non-utilisation apprise qui
empêche ou limite l’expression de la récupération motrice, remettant en cause les possibilités
de récupération [28]. De plus, les études de Chollet et de Weiller ont montré, qu’après une
lésion cérébrale, les réseaux neuronaux sains restants étaient capables de prendre en charge
les fonctions des réseaux initialement détruits [6]. « L’ensemble des changements de
l’organisation cérébrale secondaires à un stimulus répété est désigné par le terme de
plasticité ». Or, la plasticité cérébrale postlésionnelle peut être bénéfique ou au contraire
maladaptive et entraver la récupération neurologique [29]. En effet, la rupture de l’équilibre
de la balance inhibitrice interhémisphérique après une lésion cérébrale pourrait, dans les jours
qui suivent un AVC, contribuer à majorer le déficit moteur et constituerait un phénomène de
plasticité inadaptée. Ainsi, si l’on accepte ce modèle, les techniques de rééducation doivent
s’attacher à stimuler le cortex moteur du côté de la lésion et inhiber le cortex sain. La thérapie
induite par la contrainte répond donc au schéma de neuro-imagerie, car l’usage forcé du
membre supérieur hémiplégique et la restriction du membre sain constituent bien une
stimulation du côté lésé et une inhibition de l’hémisphère sain [6].
Aujourd’hui, un protocole a réellement prouvé son efficacité. Par l’intermédiaire d’une étude,
regroupant 222 adultes, 3 à 9 mois après un premier accident vasculaire ischémique ou
hémorragique, avec au moins 10° d’extension active du poignet, du pouce et de deux doigts.
Wolf et ses collaborateurs ont montré que l’utilisation d’un traitement par mouvement
contrarié (le CIMT= Constraint-Induced Movement Thérapy) 3 à 9 mois après un accident
vasculo-cérébral améliore la fonction motrice du membre supérieur avec des résultats qui
persistent au moins un an. Pour inclusion, les participants devaient avoir la capacité de
28
maintenir un équilibre satisfaisant, de faire des transferts, de se mettre debout seul et d’y
rester, tout en portant la moufle contrariant les mouvements de la main affectée. Les patients
étaient divisés au hasard en deux groupes : 106 dans le groupe du traitement par mouvement
contrarié et 116 dans le groupe témoin avec traitement habituel. Pour ce premier, le traitement
est de deux semaines, où tous les jours, au moins 90% du temps éveillé, les patients portaient
la moufle sur la main la moins atteinte. Au moins six heures par jour, cinq jours par semaine,
les patients effectuaient des tâches répétitives et des entraînements de comportement de la
main hémiplégique. Ils avaient également des exercices supplémentaires d’au moins 30
minutes à faire quotidiennement à la maison [30]. Cependant, même si la méthode développée
par Wolf et ses collaborateurs est actuellement la référence, son application en pratique est
difficile, surtout à cause d’insuffisances quantitatives en personnel de rééducation. De plus,
même si les différents auteurs sont d’accord pour dire que le surentrainement a un effet positif
sur la récupération motrice du membre atteint, tous ne sont pas d’accord sur la durée
minimale nécessaire pour permettre cette récupération. M.H entrant dans les critères
d’inclusion, il aurait donc été intéressant de proposer un protocole modifié, inspiré de celui
décrit précédemment, mais adapté au centre où la prise en charge a été réalisée.
7
Conclusion
A la fin de cette prise en charge, qui est bien sûr poursuivie après mon départ, M.H a
beaucoup progressé. L’ablation de l’écharpe n’a pas entrainé de signe de SDRC et sa qualité
de vie s’est nettement améliorée, que ce soit au niveau de ses déplacements ou au niveau des
capacités fonctionnelles de son membre supérieur hémiplégique. Néanmoins, pour qu’il y ait
des progrès, l’ablation de l’écharpe doit être accompagnée de surveillances rigoureuses, afin
d’éviter tout risque de douleur pouvant freiner la progression. Concernant l’étude, appliquée
sur un cas, les résultats ont été bons, mais ce n’est pas adapté pour apporter des réponses
pertinentes sur l’influence de l’écharpe sur la qualité et sur la vitesse de récupération du
membre supérieur. En effet, même si dans ce cas la prise en charge a été bénéfique, on ne peut
dire si c’est dû à cette ablation précoce et à cette méthode de rééducation proposée ou si, dans
tous les cas, l’évolution aurait été aussi favorable. Il faudrait donc poursuivre les recherches et
pousser plus loin la réflexion initiée dans cet écrit pour savoir si l’écharpe influence
l’évolution des prises en charge chez les hémiplégiques.
29
Ce travail écrit a permis d’approfondir mes connaissances concernant la prise en charge des
hémiplégiques et des différents moyens dont on dispose pour y répondre au mieux. Il m’a
également permis d’améliorer mon approche face à la prise en charge kinésithérapique.
Autrement dit, sur la réflexion, le questionnement et la retenue qu’il faut avoir lorsque l’on
prend en charge un patient.
30
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membre supérieur après un accident vasculocérébral. Kinésithérapie la revue 2009,
n°88, p4-18.
ANNEXE I : Echelle de dépression
ECHELLE DE DEPRESSION MADRS de S. MONTGOMERY et M. ASBERG, 1979
CONSIGNES
La cotation doit se fonder sur l'entretien clinique allant de questions générales sur les symptômes à des questions plus
précises qui permettent une cotation exacte de la sévérité. Le cotateur doit décider si la note est à un point nettement défini de
l'échelle (0, 2, 4, 6) ou à un point intermédiaire (1, 3, 5).
Il est rare qu'un patient déprimé ne puisse pas être coté sur les items de l'échelle. Si des réponses précises ne peuvent être
obtenues du malade, toutes les indications pertinentes et les informations d'autres sources doivent être utilisées comme base
de la cotation en accord avec la clinique.
Cocher pour chaque item la case qui correspond au chiffre le plus adéquat
1- Tristesse apparente
Correspond au découragement, à la dépression et au désespoir (plus qu'un simple cafard passager) reflétés par la parole, la
mimique et la posture.
Coter selon la profondeur et l'incapacité à se dérider.
0 Pas de tristesse.
2 Semble découragé mais peut se dérider sans difficulté.
4 Paraît triste et malheureux la plupart du temps.
6 Semble malheureux tout le temps. Extrêmement découragé.
2- Tristesse exprimée
Correspond à l'expression d'une humeur dépressive, que celle-ci soit apparente ou non. Inclut le cafard, le découragement ou
le sentiment de détresse sans espoir.
Coter selon l'intensité, la durée à laquelle l'humeur est dite être influencée par les événements.
0
Tristesse occasionnelle en rapport avec les circonstances.
2
Triste ou cafardeux, mais se déride sans difficulté.
4
Sentiment envahissant de tristesse ou de dépression ; l'humeur est encore influencée par les circonstances extérieures
6
Tristesse, désespoir ou découragement permanents ou sans fluctuations.
3- Tension intérieure
Correspond aux sentiments de malaise mal défini, d'irritabilité, d'agitation intérieure, de tension nerveuse allant jusqu'à la
panique, l'effroi ou l'angoisse.
Coter selon l'intensité, la fréquence, la durée, le degré de réassurance nécessaire.
0
Calme. Tension intérieure seulement passagère.
2
Sentiments occasionnels d'irritabilité et de malaise mal défini.
4
Sentiments continuels de tension intérieure ou panique intermittente que le malade ne peut maîtriser qu'avec difficulté.
6
Effroi ou angoisse sans relâche. Panique envahissante.
4- Réduction de sommeil
Correspond à une réduction de la durée ou de la profondeur du sommeil par comparaison avec le sommeil du patient lorsqu'il
n'est pas malade.
0
Dort comme d'habitude.
2
Légère difficulté à s'endormir ou sommeil légèrement réduit, léger ou agité.
4
Sommeil réduit ou interrompu au moins deux heures.
6
Moins de deux ou trois heures de sommeil.
5- Réduction de l'appétit
Correspond au sentiment d'une perte de l'appétit comparé à l'appétit habituel.
Coter l'absence de désir de nourriture ou le besoin de se forcer pour manger.
0
Appétit normal ou augmenté.
2
Appétit légèrement réduit.
4
Pas d'appétit. Nourriture sans goût.
6
Ne mange que si on le persuade.
6 - Difficultés de concentration
Correspond aux difficultés à rassembler ses pensées allant jusqu'à l'incapacité à se concentrer.
Coter l'intensité, la fréquence et le degré d'incapacité.
0
Pas de difficultés de concentration.
2
Difficultés occasionnelles à rassembler ses pensées.
4
Difficultés à se concentrer et à maintenir son attention, ce qui réduit la capacité à lire ou à soutenir une conversation.
6
Incapable de lire ou de converser sans grande difficulté.
7- Lassitude
Correspond à une difficulté à se mettre en train ou une lenteur à commencer et à accomplir les activités quotidiennes.
0
Guère de difficultés à se mettre en route. Pas de lenteur.
2
Difficultés à commencer des activités.
4
Difficultés à commencer des activités routinières qui sont poursuivies avec effort.
6
Grande lassitude. Incapable de faire quoi que ce soit sans aide.
8- Incapacité à ressentir
Correspond à l'expérience subjective d'une réduction d'intérêt pour le monde environnant, ou les activités qui donnent
normalement du plaisir.La capacité à réagir avec une émotion appropriée aux circonstances ou aux gens est réduite.
0
Intérêt normal pour le monde environnant et pour les gens.
2
Capacité réduite à prendre du plaisir à ses intérêts habituels.
4
Perte d'intérêt pour le monde environnant. Perte de sentiment pour les amis et les connaissances.
6
Sentiment d'être paralysé émotionnellement, incapacité à ressentir de la colère, du chagrin ou du plaisir et impossibilité
complète ou même douloureuse de ressentir quelque chose pour les proches parents et amis.
9- Pensées pessimistes
Correspond aux idées de culpabilité, d'infériorité, d'auto-accusation, de pêché, de remords ou de ruine.
0
Pas de pensée pessimiste.
2
Idées intermittentes d'échec, d'auto-accusation ou d'auto-dépréciation.
4
Auto-accusations persistantes ou idées de culpabilité ou péché précises mais encore rationnelles. Pessimisme croissant à
propos du futur.
6
Idées délirantes de ruine, de remords ou péché inexpiable. Auto-accusations absurdes ou inébranlables.
10 - Idées de suicide
Correspond au sentiment que la vie ne vaut pas le peine d'être vécue, qu'une mort naturelle serait la bienvenue, idées de
suicide et préparatifs au suicide. Les tentatives de suicide ne doivent pas, en elles-mêmes, influencer la cotation.
0
Jouit de la vie ou la prend comme elle vient.
2
Fatigué de la vie, idées de suicide seulement passagères.
4
Il vaudrait mieux être mort. Les idées de suicide sont courantes et le suicide est considéré comme une solution possible
mais sans projet ou intention précis.
6
Projets explicites de suicide si l'occasion se présente. Préparatifs de suicide.
ANNEXE II :
Bilan de la commande motrice volontaire selon le bilan moteur de Boulanger
Membre supérieur
Epaule
flexion
extension
Abduction
Adduction
Rotation médiale
Rotation latérale
Coude
Flexion
Extension
Poignet
Flexion
Extension
Pronation
Supination
Doigts
Flexion
Extension
Pouce
Flexion
Extension
Abduction
Adduction
Opposition
Membre inférieur
Hanche
Flexion
Extension
Abduction
Adduction
Rotation médiale
Rotation latérale
Genou
Flexion
extension
cheville
Flexion plantaire
Flexion dorsale
Orteils
Flexion
extension
Hallux
Flexion
Extension
Cotations
(20/09/11)
3
4
3
3
3
3
4
3
2
3
3
3
3
3
1
1
1
1
1
Cotations
(17/10/11)
4
4
4
3
3
3
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
3
3
3
4
4
3
2
3
3
3
4+
4
4+
4+
4
4
4
5
4
44
4
4
4
Cotation1 : Contraction perceptible, sans mouvement.
Cotation 2 : Mouvement sans gravité.
Cotation 3 : Mouvement contre gravité.
Cotation 4 : Mouvement contre résistance.
Cotation 5 : Mouvement de force comparable au côté sain.
ANNEXE III :
EPA : Indice d’équilibre postural assis
Classe
0
Description
Aucun équilibre en position assise (effondrement
du tronc). Nécessité d’un appui postérieur et d’un
soutien latéral.
1
Position assise possible avec appui postérieur.
2
Equilibre postural assis maintenu sans appui
postérieur, mais déséquilibre lors d’une poussée
qu’elle qu’en soit la direction.
3
Equilibre postural assis maintenu sans appui
postérieur, et lors d’une poussée déséquilibrante
quelle qu’en soit la direction.
4
Equilibre postural assis maintenu sans appui
postérieur, lors d’une poussée déséquilibrante et
lors des mouvements de la tête, du tronc et des
membres supérieurs. Le malade remplit les
conditions pour le passage de la position assise à
la position debout seul.
EPD : Indice d’équilibre postural debout
Classe
Description
0
Aucune possibilité de maintien postural
debout.
1
Position debout possible avec transferts
d’appui sur le membre hémiplégique très
insuffisant. Nécessité d’un soutien.
2
Position debout possible avec transfert d’appui
sur le membre hémiplégique encore
incomplets. Pas de soutien.
3
Transferts d’appui corrects en position debout.
4
Equilibre postural debout maintenu lors des
mouvements de la tête, du tronc et des
membres supérieurs.
5
Appui unipodal possible (15secondes)
Indice de Barthel
Items
Alimentation
-Indépendance
-Avec aide (pour couper)
-Impossible
Toilette
-Peut se baigner seul
-Se rase, se peigne, se lave le visage
-Impossible
Habillage
-Indépendant
Avec aide modérée
Impossible
Vessie
-Parfaite, contrôlée
-Problèmes occasionnels
-Problèmes constants
Selles
-Parfaites, contrôlées
-Problèmes occasionnels
-Problèmes constants
Utilisation des WC
-Indépendante
-Aide partielle
-Totalement dépendante
Transfert lit-chaise
-Indépendant
Aide minime ou surveillance
-Peut s’asseoir mais doit être installé
-Impossible
Déambulation
-Indépendante 50m
-Avec aide pour 50m
-50cm avec fauteuil
-Impossible
Escalier
-Indépendant
-Aide ou surveillance
Impossible
Résultats:
Score
10
5
0
10
5
0
10
5
0
10
5
0
10
5
0
10
5
0
15
10
5
0
15
10
5
0
10
5
0
…
ANNEXE IV: Action Research Arm test (ARA)
Ce test, validé auprès des patients hémiplégiques, évalue les possibilités fonctionnelles du
membre supérieur lésé, à travers quatre groupes de gestes différents : SAISIR, PINCER,
TENIR, MOUVEMENT GLOBAUX.
Dispositif :
Le patient est assis sur une chaise (44cm du sol), devant une table de 83cm de haut.
Les deux premiers groupes (SAISIR, PINCER) requièrent un déplacement vertical des objets :
le patient devra les déplacer depuis la table vers une tablette (ou n’importe quel plan
horizontal) positionnée à 37cm au-dessus de la table, du côté de l’hémiplégie. Le groupe
TENIR sollicite le déplacement de tubes horizontalement sur la table. Il n’y a pas de
déplacement précis pour chaque objet.
Cotation :
Elle prend en compte le temps d’exécution du geste, la difficulté de réalisation et la capacité à
réaliser la tâche entièrement.
Chaque tâche est cotée de 0 à 3 :
0- Ne peut exécuter aucune partie de l’épreuve.
1- Peut exécuter une partie de l’épreuve.
2- Peut exécuter l’épreuve mais en un temps anormalement long ou avec une grande
difficulté.
3- Exécute l’épreuve normalement.
Le total est sur 57.
Passation :
SAISIR= /18
Le patient doit saisir l’objet placé sur la table, le déplacer verticalement sur le plan situé à
37cm au-dessus de la table, du côté hémiplégique, et le poser sur ce plan.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
SAISIR : un bloc de bois de 10cm³ (si le score=3, le total=18 et passer à PINCER).
SAISIR : un bloc de bois de 2,5cm³ (si le score=0, le total=0 et passer à PINCER).
SAISIR : un bloc de bois de 5cm³.
SAISIR : un bloc de bois de 7,5cm³.
SAISIR : une balle (cricket) de 7,5cm de diamètre.
SAISIR : une pierre de 10×2,5×1cm.
PINCER= /18
Le patient doit saisir l’objet placé sur la table, le déplacer verticalement sur le plan situé à
37cm au-dessus de la table, du côté hémiplégique, et le poser sur ce plan.
1. PINCER : une petite bille de 6mm de diamètre entre le pouce et l’annulaire (si le
score=3, le total= 18 et passer à TENIR)
2. PINCER : une bille de 1,5cm de diamètre entre le pouce et l’index (si le score=0, le
total=0 et passer à TENIR).
3. PINCER : une petite bille (6mm) entre le pouce et le majeur.
4. PINCER : une petite bille (6mm) entre le pouce et l’index.
5. PINCER : une bille (1,5cm) entre le pouce et l’annulaire.
6. PINCER : une bille (1,5cm) entre le pouce et le majeur.
TENIR = /12
1. TENIR : un verre d’eau et transvaser l’eau dans un autre verre (si le score=3, le
total=12 et passer à MOUVEMENTS GLOBAUX)
2. TENIR : un tube de 2,25cm de diamètre et 11,5cm de long (si le score=0, le total=0 et
passer à MOUVEMENTS GLOBAUX). Le tube, placé sur la table, du côté sain, doit
être saisi par le patient, déplacé horizontalement et déposé sur la table du côté
hémiplégique.
3. TENIR : un tube de 1cm de diamètre et 16cm de long. Le tube, placé sur la table, du
côté sain, doit être saisi par le patient, déplacé horizontalement et déposé sur la table
du côté hémiplégique.
4. TENIR : une rondelle (3,5cm de diamètre) au-dessus d’un boulon.
MOUVEMENTS GLOBAUX= /19
1. Placer la main derrière la tête (si le score=3, le total=9 et TERMINER).
2. Placer la main sur le dessus de la tête (si le score=0, le total=0 et TERMINER).
3. Mettre la main à la bouche.
ANNEXE V : Le Motor Activity Log (MAL)
→ Le testeur doit rappeler au sujet que ces questions concernent ce qu’il fait actuellement et
pas ce qu’il pense être capable de faire.
→ « Considérez vos activités durant la semaine passée (ou « depuis la dernière fois »), avezvous réalisé cette activité ? »
→ L’examinateur passera ainsi en revue chacune des 30 AVQ décrites ci-dessous.
Si le patient répond « non », cochez et passez à la section B de la question et
expliquez pourquoi.
Section B : « Pourquoi n’avez-vous pas fait cette activité ou n’avez-vous pas utilisé le bras
affecté pour la réaliser, depuis la dernière visite ? »
1- J’utilise le bras non affecté entièrement.
2- Quelqu’un d’autre le fait pour moi.
3- Je n’ai jamais réalisé cette activité, avec ou sans l’aide de quelqu’un d’autre.
4- Je fais parfois cette activité, mais je n’en ai pas eu l’opportunité depuis la dernière
visite.
5- Autre.
Si le patient répond « oui », classez la quantité et la qualité d’utilisation.
Echelle de quantité : Q1
0- Je n’utilise jamais le bras atteint (pour cette activité).
1- J’essaie occasionnellement d’utiliser mon bras atteint (très rarement).
2- Parfois j’utilise mon bras atteint, mais je réalise la plus grande partie de l’activité
avec mon bras le plus fort. (=rarement).
3- J’utilise mon bras atteint, à peu près à moitié aussi souvent qu’avant l’accident.
4- J’utilise mon bras atteint presque autant qu’avant l’accident (3/4).
5- J’utilise mon bras atteint autant qu’avant l’accident.
Echelle de qualité : Q2
0- Le bras atteint n’est pas utilisé du tout pour cette activité (jamais).
1- Le bras atteint bouge pendant cette activité, mais n’aide pas (très pauvre).
2- Le bras atteint est un peu utilisé durant cette activité, mais a besoin d’être aidé par le
bras le plus fort (pauvre).
3- Le bras atteint est utilisé pour réaliser l’objectif, mais les mouvements sont lents ou
sont faits avec un effort.
4- Les mouvements réalisés par le bras lésé sont presque normaux mais pas aussi
rapides ou précis que la normale (presque normal).
5- L’habileté du bras lésé pour cette activité est aussi bonne qu’avant l’accident
(normal).
Les 30 activités de la vie quotidienne testées :
1. Allumer une lumière avec un interrupteur
Non (passer à la question B) : B
Oui : Q1= /5
Q2= /5
2. Ouvrir un tiroir.
3. Enlever un vêtement du tiroir.
4. Décrocher le téléphone.
5. Essuyer un plan de travail dans la cuisine (ou une autre surface).
6. Entrer ou sortir d’une voiture.
7. Ouvrir un réfrigérateur.
8. Ouvrir une porte en utilisant la poignée.
9. Utiliser une télécommande.
10. Laver vos mains.
11. Essuyer vos mains.
12. Mettre vos chaussettes.
13. Enlever vos chaussettes.
14. Mettre vos chaussures.
15. Enlever vos chaussures.
16. Se lever d’une chaise avec les accoudoirs.
17. Ecarter une chaise de la table avant de s’y asseoir.
18. Tirer une chaise vers la table après s’être assis.
19. Ramasser un verre.
20. Vous brosser les dents.
21. Vous maquiller / vous raser.
22. Utiliser une clé pour ouvrir une porte.
23. Ecrire sur un papier (si le bras dominant est affecté, l’utilisez-vous pour écrire? Si le
bras non dominant est affecté, l’utilisez-vous pour stabiliser le papier quand vous
écrivez ?)
24. Vous équilibrer quand vous êtes debout.
25. Porter un objet d’un endroit à un autre.
26. Utiliser une fourchette ou une cuillère pour manger.
27. Vous peigner les cheveux.
28. Prendre une tasse pas l’anse.
29. Boutonner une chemise.
30. Manger un sandwich ou autre chose qui se mange avec les doigts (du pain).
Pour Q1 (quantité) et pour Q2 (Qualité), le maximum de la cotation est de 150.