Pas d`urine - que faire?

C U R R I C U LU M
Forum Med Suisse No 10 5 mars 2003
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Pas d’urine – que faire?
Aspects urologiques1
Christian Hobi
Introduction
1
Les aspects néphrologiques
seront discutés dans l’article
«Augmentation aiguë de la
créatinémie – que faire?»
dans le numéro 12 du
Forum Médical Suisse.
Correspondance:
Dr Christian Hobi
Service d’Urologie
Hôpital cantonal
CH-9007 St-Gall
[email protected]
La quantité d’urine émise chaque jour est très
variable, fonction de plusieurs facteurs (apport
liquidien, quantité et type de nourriture, transpiration, etc.). Une diminution de la quantité
d’urine, pouvant aller jusqu’à l’anurie, peut
avoir des causes prérénales et rénales, mais
aussi postrénales. En effet, un obstacle à l’écoulement de l’urine au niveau du tractus urinaire
proximal entraîne une baisse de la filtration
glomérulaire.
«Pas d’urine» ne veut pas forcément dire qu’il
n’y a aucune production d’urine, il peut également s’agir d’une impossibilité de vider la
vessie.
Pour des raisons physiopathologiques, diagnostiques et surtout thérapeutiques, la rétention urinaire aiguë doit donc être distinguée
de l’anurie sur insuffisance rénale – mais surtout aussi postrénale – car dans la première la
vidange vésicale est impossible, alors que dans
l’insuffisance rénale postrénale la production
d’urine est diminuée par un obstacle à l’écoulement de l’urine.
Tableau 1. Causes d’une rétention urinaire aiguë.
Obstruction mécanique infravésicale
hyperplasie de la prostate, carcinome prostatique, prostatite
lithiase vésicale, tumeur vésicale, sclérose du col vésical
stricture urétrale, valvules urétrales congénitales
corps étranger urétral, tumeur urétrale
sténose du méat
phimosis, paraphimosis
traumatisme
Neurogène
pathologie traumatique ou inflammatoire de la moelle épinière
sclérose en plaques
lésions des nerfs pelviens (diabète, opérations dans le petit bassin)
Médicamenteuse
sympathicomimétiques, antidépresseurs, anticholinergiques, antiparkinsoniens,
antipsychotiques, myorelaxants, amphétamines, dopamine, morphine, etc.
Psychogène/situationnelle
Le point commun à ces deux entités est la rapidité du diagnostic et de la mise en route du traitement.
Rétention urinaire aiguë
Définition
La rétention urinaire aiguë désigne l’impossibilité soudaine de vider la vessie pleine. La fonction rénale est intacte, les uretères sont perméables. Mais si un trouble de la vidange vésicale persiste assez longtemps, il peut provoquer
une stase urinaire dans les voies urinaire hautes
et une insuffisance rénale postrénale.
Etiologie
Les causes possibles d’une rétention urinaire
aiguë sont reproduites au tableau 1. Les premières sont les obstructions infravésicales,
dont surtout l’hyperplasie de la prostate. L’incidence de la rétention urinaire n’est toutefois
pas proportionnelle au volume de la prostate,
ce qui parle contre une cause purement mécanique. Le facteur déclenchant une rétention urinaire aiguë en cas de l’hyperplasie de la prostate est un phénomène réflexe au niveau du col
vésical [1], qui en rend l’ouverture, et donc la
miction, impossibles.
Clinique
L’anamnèse des troubles mictionnels obstructifs et irritatifs est typique. Les facteurs déclenchants sont souvent un apport liquidien rapide
(surtout alcool et boissons gazeuses) ou une
position assise prolongée.
Dans la rétention urinaire aiguë, il y a cliniquement une miction impérieuse très marquée,
fort gênante, accompagnée de douleurs dans le
bas-ventre et de symptômes végétatifs (agitation, pâleur, sudation profuse).
Si la cause de la rétention est neurogène, la douleur due à la distension n’est souvent que très
faible, raison pour laquelle la miction peut
parfois rester oligo- ou asymptomatique.
Diagnostic
La miction impérieuse et l’impossibilité totale
d’uriner sont très suspectes. Cliniquement, la
vessie peut être palpée comme un processus
expansif ferme et élastique, douloureux, et peut
être délimitée par la percussion (matité).
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Le toucher rectal est indispensable, qui permet
de préciser le volume de la prostate, et de savoir s’il y a une inflammation ou une tumeur
maligne.
L’examen diagnostique le plus important est
l’ultrasonographie, qui montre la vessie sous
tension et, dans le cas d’une rétention urinaire
aiguë, un système pyélocaliciel non dilaté.
Le dosage du potassium, de l’urée et de la créatinine n’est impératif que si le tractus urinaire
proximal est dilaté. Un dosage du PSA ne saurait être recommandé dans la rétention urinaire aiguë, car il peut donner un résultat
faux positif. Mais il doit être effectué ultérieurement.
Traitement
Le premier traitement d’une rétention urinaire
aiguë est le soulagement immédiat de la vessie
qui peut en principe se faire par voie transurétrale, avec une sonde, ou par ponction suspubienne. Il s’agit de la pose momentanée
d’une sonde no 16, car les sondes plus fines
peuvent ne pas pouvoir franchir le plancher
pelvien ou l’urètre prostatique (surtout dans
une obstruction) du fait de leur manque de
stabilité. S’il n’est pas possible de passer une
sonde par l’urètre, ou en présence d’une suspicion de processus inflammatoire ou de traumatisme urétral, c’est alors la ponction suspubienne qui est indiquée, tout en en respectant
les contre-indications (diathèse hémorragique,
tumeur vésicale).
Les spasmolytiques et les anticholinergiques
sont contre-indiqués, car ils ne font qu’atténuer
brièvement la symptomatologie et empêchent
la miction par leur effet inhibiteur sur le detrusor. Un blocage alpha médicamenteux, dans
l’intention de relâcher le col de la vessie, est
inutile en situation aiguë.
Dans le cas de rétention urinaire répétitive,
une dérivation permanente (transurétrale ou
suspubienne) est indiquée.
Toute rétention urinaire aiguë impose par la
suite un examen urologique.
Insuffisance rénale postrénale
Définition
Insuffisance rénale postrénale aiguë
L’insuffisance rénale aiguë par obstacle à l’écoulement bilatéral (unilatéral si rein unique) est
appelée insuffisance rénale postrénale aiguë.
Toute obstruction aiguë des voies urinaires fait
augmenter la pression dans ce système creux,
car le rein continue à produire de l’urine dans
un premier temps. Cette pression est transmise
jusque dans l’espace capsulaire des glomérules,
ce qui diminue la pression de filtration effective. La perfusion sanguine rénale augmente au
début, mais chute en quelques heures si l’obs-
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truction persiste. Et cette baisse de la perfusion
provoque des troubles fonctionnels, surtout
au niveau du tubule proximal.
L’obstruction bilatérale (unilatérale si rein
unique) se distingue de l’obstruction unilatérale
par une phase plus longue d’augmentation de
pression dans le système creux, résultant
d’une persistance de la vasoconstriction postglomérulaire [2]. Si les deux reins sont touchés,
la conséquence est une insuffisance rénale
postrénale aiguë, avec oligoanurie.
Une forme rare d’insuffisance rénale postrénale est l’anurie réflexe (vasoconstriction
préglomérulaire réflexe même controlatérale).
Insuffisance rénale postrénale chronique
L’insuffisance rénale postrénale chronique désigne une baisse progressive de la fonction
rénale résultant d’un obstacle à l’écoulement.
Si une obstruction urinaire incomplète reste
longtemps sans traitement, la filtration glomérulaire continue à diminuer, avec lésion des
néphrons et finalement atrophie parenchymateuse. Il est difficile de préciser à partir de
quand la lésion rénale est irréversible, mais
cela dépend du degré de l’obstruction.
En plus de causes urétérales, une obstruction
prolongée infravésicale (par ex. hyperplasie de
la prostate stade III) ou congénitale (par ex. valvules urétrales) peut être à l’origine d’une insuffisance rénale postrénale qui supprime le
mécanisme antireflux des ostiae urétéraux.
Au contraire de l’insuffisance rénale postrénale
aiguë, la quantité d’urine reste longtemps la
même dans l’insuffisance rénale chronique,
l’oligoanurie ne se manifestant qu’au stade
terminal.
Etiologie
Les obstacles à l’écoulement de l’urine avec
insuffisance rénale consécutive peuvent se
présenter à différents niveaux des voies urinaires excrétrices, leur étiologie est très variée
(tableau 2).
Si l’obstacle est supravésical, les deux uretères
doivent être touchés, sauf s’il s’agit d’un rein
unique. Les obstructions vésicales ou infravésicales provoquent comme prévu des obstacles
bilatéraux à l’écoulement de l’urine. Font exception les tumeurs de la vessie ou de la prostate, qui peuvent n’infiltrer qu’un ostium et
ne provoquer qu’un obstacle à l’écoulement
unilatéral.
Clinique
A la phase aiguë des obstacles à l’écoulement
de l’urine, ce sont surtout les douleurs des loges
rénales, parfois en coliques, qui dominent le
tableau clinique. L’anurie ne se voit qu’en cas
d’obstacle bilatéral, sauf en cas de rein unique
congénital, chirurgical ou fonctionnel.
La symptomatologie et les signes cliniques ne
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Tableau 2. Causes de l’insuffisance rénale postrénale.
Supravésicales
intraurétérales (lithiases, obstruction par urates, nécroses papillaires, caillots de sang,
tumeurs)
extraurétérales (fibrose rétropéritonéale, métastases dans les ganglions lymphatiques,
tumeurs, prothèses vasculaires)
ligature urétérale lors d’interventions chirurgicales
Vésicales
tumeur vésicale, tamponnade, lithiase vésicale, trouble neurogène de la vidange
vésicale
Infravésicales
voir tableau 1
se différencient sans cela pas de ceux des
formes prérénales et rénales d’insuffisance rénale, et ils résultent de la rétention des produits
du métabolisme azoté, de sel et d’eau, de potassium et d’acides (voir [4]).
Dans l’insuffisance rénale postrénale sur
trouble chronique de la vidange de la vessie, il
y a la plupart du temps aussi des problèmes
mictionnels pouvant aller jusqu’à l’incontinence par débordement.
Diagnostic
L’anamnèse vise à préciser les troubles mictionnels obstructifs, la qualité de l’urine (et surtout
la macrohématurie) et les étiologies possibles
d’une obstruction des voies urinaires hautes
(épisodes passés de lithiase, émission de caillots,
fragments de papilles, etc.). Il faut également ne
pas négliger les constellations à risque d’hyperFigure 1.
Echographie d’un système
pyélocaliciel dilaté à droite avec
rein de stase.
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uricémie (régime riche en purines, pathologies
myéloprolifératives, chimiothérapies, goutte).
A l’examen clinique, il s’agit d’estimer le remplissage de la vessie et de savoir si les loges
rénales sont douloureuses à la pression et à la
percussion. Le toucher rectal est obligatoire,
pour connaître la taille et la consistance de la
prostate, de même que ses délimitations et
éventuelles douleurs.
L’examen technique le plus important en cas
de suspicion d’insuffisance postrénale est l’échographie. Elle permet de connaître le nombre de
reins (rein unique?), leur localisation et leurs
dimensions, mais aussi et surtout de visualiser
le sinus rénal, qui renferme du tissu adipeux,
des vaisseaux sanguins et lymphatiques, et le
système pyélocaliciel. S’il y a un rein de stase
urinaire, le sinus renvoie au stade initial un
écho central scindé, et plus tard une dilatation
toujours plus anéchogène du bassinet et des
calices (figure 1).
La sensibilité de l’échographie dans le diagnostic d’un rein de stase en cas d’obstruction est
de 98%, et sa spécificité de 78% seulement [3].
La raison de cette sensibilité légèrement inférieure à 100% est le fait qu’au cours des premières (jusqu’à 48) heures, l’obstruction peut
ne provoquer aucune dilatation, ou qu’une
dilatation minime seulement. Les causes des
résultats faux positifs sont un bassinet extrarénal, des kystes parapelviens et des dilatations
non obstructives du système pyélocaliciel,
comme une sténose pyélo-uretérale compensée
ou des mégacalices. Il faut donc bien savoir que
l’échographie rénale est un examen morphologique et non pas fonctionnel. L’échographie
rénale duplex en couleurs ne permet pas d’augmenter la spécificité en cas d’obstruction.
L’échographie doppler en couleur donne des
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informations complémentaires sur le jet urétéral dans la vessie, mais le manque de standardisation (jets différents, en partie aspécifiques
en fonction du degré d’obstruction, volume de
remplissage vésical, etc.) fait qu’elle n’est pas
encore unanimement acceptée. La distinction
entre dilatation du tractus urinaire et obstruction agissant sur l’urodynamique peut se faire
par néphrographie isotopique (123J-hippurate,
MAG3).
La radiographie standard de l’abdomen permet
de visualiser les lithiases, leur localisation et
leur taille, mais sa sensibilité (lithiases radiotransparentes, tumeurs) et sa spécificité (calcifications pelviennes) sont très restreintes.
L’urographie intraveineuse n’a pas sa place
dans l’insuffisance postrénale du fait de la surcharge du rein par le produit de contraste.
De même, il ne faut pas faire de tomographie
computérisée avec produit de contraste. Une
tomographie computérisée native est de plus en
plus effectuée dans le diagnostic de l’obstruction aiguë. En plus des signes secondaires
d’une obstruction (dilatation du système pyé-
Figure 2.
Ponction du système rénal creux.
Figure 3.
Cathéter de néphrostomie
in situ.
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localiciel, augmentation du cortex, infiltration périrénale en bandes), elle permet d’en
connaître la cause (lithiase ou tumeur urétérale, compression par processus expansif, etc.).
Mais la tomographie computérisée n’est généralement pas nécessaire dans l’anurie sur insuffisance rénale postrénale, car l’échographie
et les examens de laboratoire suffisent pour le
diagnostic primaire. L’examen d’urine se pratique à la recherche surtout d’une microhématurie (indice possible de lithiases, tumeurs,
etc.), d’une leucocyturie (infection?) et du pH
urinaire (bas dans les lithiases uréiques et uratées).
Dans le sang, les paramètres de rétention, mais
aussi infectieux, sont intéressants, surtout si
l’anamnèse et la clinique l’évoquent.
Des examens urologiques et un traitement
rapides en milieu hospitalier sont indiqués en
cas d’insuffisance rénale postrénale suspectée
ou prouvée.
Traitement
Le traitement le plus souvent mis en route
dans l’insuffisance rénale postrénale est la
néphrostomie percutanée. Le système rénal
creux est ponctionné sous contrôle échographique, puis un mandrin est mis en place sous
contrôle radiologique, qui permettra de dilater
le canal et d’introduire un cathéter de néphrostomie (figures 2 et 3). Cette intervention se
pratique en décubitus ventral sous anesthésie
locale. Le cathéter de néphrostomie permet
d’aller plus loin dans le diagnostic (pyélographie antérograde/uretérographie). Une alternative consiste à mettre en place une gaine
endourétérale (cathéter en double J) sous
contrôle endoscopique, ce qui n’est toutefois
pas possible si l’obstacle ne peut être franchi.
Une anesthésie générale ou régionale est indispensable pour les techniques endoscopiques.
Si la cause de l’insuffisance postrénale est un
trouble chronique de la vidange vésicale, la mesure d’urgence est de procéder à une dérivation
vésicale. Mais des examens de laboratoire et
échographiques sont indiqués avant la suite des
investigations ou le traitement.
Dans une situation aiguë, la question de la dialyse dépend de l’état clinique et des résultats de
laboratoire, et se résout en collaboration avec
le néphrologue.
Casuistique (insuffisance rénale
postrénale)
Un paysan de 60 ans est examiné pour des
douleurs dans sa loge rénale gauche et une
macrohématurie de 3 semaines; ce n’est pas
l’oligoanurie qui domine. L’examen clinique
montre un patient en état général diminué,
hypertendu (TA 170/110 mm Hg), mais ses deux
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loges rénales sont indolores. Au toucher rectal,
il présente un processus expansif volumineux,
induré, irrégulier, impossible à séparer de la
prostate. A l’échographie, la vessie est pratiquement vide (quelques ml d’urine), et le
Figure 4.
Pyélographie antérograde après
néphrostomie percutanée ddc.
Figure 5.
Tomographie par résonance
magnétique (sagittale)
d’un volumineux carcinome
prostatique.
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résultat du toucher rectal est confirmé sous la
forme d’un processus expansif non délimitable
de la vessie dorsale, le système pyélocaliciel
et les uretères sont dilatés ddc. Les examens
de laboratoire révèlent une rétention (urée
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14,6 mmol/l, créatinine 385 µmol/l) et une
hyperkaliémie discrète (5,3 mmol/l). Le sédiment urinaire est normal.
En face d’une telle situation, évoquant une
Quintessence
L’échographie est l’examen technique le plus important pour distinguer
la rétention urinaire aiguë de l’anurie postrénale.
Un tractus urinaire proximal dilaté à l’échographie ne signifie pas
nécessairement obstruction (spécificité 78%).
La rétention urinaire aiguë ne s’accompagne pas d’une insuffisance rénale.
Le sondage vésical n’a de sens que pour le premier épisode de rétention
urinaire aiguë; il faut donner sinon la préférence à une dérivation
permanente (transurétrale ou suspubienne) en attendant le diagnostic et
le traitement urologiques.
L’anamnèse, la clinique, l’échographie et le laboratoire (status urinaire
et paramètres de rétention) suffisent généralement pour le diagnostic
d’une insuffisance rénale postrénale.
Le diagnostic rapide d’une insuffisance rénale postrénale permet
un traitement urologique rapide et déterminant pour la sauvegarde
de la fonction rénale.
La dérivation urinaire à partir du tractus proximal peut en principe se faire
par voie percutanée (néphrostomie) ou endoscopique (gaine uretérale).
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insuffisance rénale postrénale sur processus
expansif tumoral dans le petit bassin, la dérivation vésicale est la mesure à prendre en urgence. La première tentative se fait par voie
rétrograde, car une cystoscopie est de toute
façon indiquée en raison de la macrohématurie. Elle révèle une tumeur étendue au niveau
du plancher et du col de la vessie (grandes
cellules d’un carcinome peu différencié à la
cytologie), les ostiae urétéraux ne peuvent être
intubés, comme prévu. Puis suit une néphrostomie percutanée ddc (figure 4).
Après avoir reçu le résultat du PSA, à 245 µg/l,
un carcinome de la prostate est confirmé par
ponction-biopsie. L’expansion locale est appréciée sur une IRM (figure 54), qui montre une tumeur de 8,8 cm max. avec invasion de la vessie prédominant à droite, et ganglions iliaques
et obturateurs augmentés de volume. Et enfin
des métastases osseuses sont découvertes à la
scintigraphie du squelette entier.
Avec la dérivation vésicale par néphrostomie
percutanée ddc, les paramètres rétentionnels
se normalisent en 4 jours. Une ablation hormonale est mise en route pour son cancer de la
prostate, et les cathéters de néphrostomie peuvent être retirés 3 mois plus tard après confirmation d’un écoulement sans obstacle (pyélographie antérograde par les cathéters de néphrostomie).
Références
1 Hauri D. Die akute Harnverhaltung.
Therapeutische Umschau 1991;59:
17–22.
2 Gulmi FA, Felsen D, Vaughan ED.
Pathophysiology of urinary tract
obstruction. In: Campbells Urology, 7
th ed. Saunders, Philadelphia 1998:
342–85.
3 Koelliker SL, Cronan JJ. Acute
urinary tract obstruction: Imaging
update. Urol Clin North Am 1997; 24:
571–82.
4 Garzoni D. Augmentation aiguë de la
créatinémie – que faire? Aspects néphrologiques. Forum Méd Suisse
2003; in press (numéro 12).