Cancer de l`ovaire - epu
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Cancer de l’ovaire Docteur O Gagneur CGO Amiens Epidémiologie • • • • 5ème rang des cancers chez la femme 9 nvx cas pour 100 000 femmes par an Risque de 1 % Age moyen : 65 ans – 7 % avant 40 ans – 10 % entre 40 et 50 ans • France pays à faible risque – Suède , Finlande , Danemark , Angleterre : risque élevé • Mortalité à 5 ans : 68 % Facteurs de risque • Age – Incidence annuelle x 6 entre 40 et 70 ans • Atcd familiaux – Fréquence x 4 quand cancer de l’ovaire chez parente au 1 er degré • Liée au mode de vie et d’alimentation à risque identique • Prédisposition héréditaire autosomique dominante BRCA1 et BRCA 2 • Facteurs hormonaux – Nullipare , puberté précoce et ménopause tardive – THS études discordantes – SOPK et endométriose • Risques environnementaux – Alimentation riche en graisse animale – Excès de poids chez l’adolescente et l’adulte jeune Facteurs de risque • Il existe des facteurs protecteurs – Risque diminue à chaque nouvelle grossesse, avec l’allaitement et les grossesses gémellaires, après hystérectomie et ligature de trompes – OP pendant plus de 5 ans diminue le risque de 30 à 50 % • Les ttts de la stérilité n’augmente pas le risque ( méta analyse 2002 ) Prédispositions génétiques • Formes familiales de cancer du sein et / ou de l’ovaire – – – – – • 5 % des cancers de l’ovaire BRCA 1 :risque cumulé à 70 ans = 39 % BRCA 2 : risque cumulé à 70 ans = 11 % Surtout adénocarcinome séreux Risque d’adénocarcinome tubaire Syndrome HNPCC (hMLH 1 et h MSH 2 ) – Cancer colon ,endomètre ,ovaire ,voies biliaires,et voies urinaires – Risque de cancer de l’ovaire : 10 % • Plus rares – Dysgerminome ovarien et cancer du testicule – Sd de Peutz jeghers Consultation d’oncogénétique • Situations dans lesquelles une consultation peut être proposée – Association cancer du sein et de l’ovaire chez la meme femme ou cancer du sein avant 35 ans ou cancer du sein chez un homme (probabilité de détection < 25 % ) – 2 cas de cancer chez des apparentés de 1 er degré dont au moins un cancer de l’ovaire ( probabilité 25 % ) – 2 cas de cancer du sein dont un masculin (1er degré) – 2 cas de cancer du sein dont un avant 40 ans (1 er degré ) – Au moins 3 cas de cancer du sein ou ovaire même branche parentale 1er ou 2 ème degré (probabilité de détection de 25 % ) Prise en charge des femmes à haut risque de cancer de l’ovaire • Recommandations de l’expertise collective – Surveillance des ovaires quand une chirurgie ne peut pas être proposée • Examen clinique pelvien 2 fois par an > 35 ans • Échographie endovaginale et doppler couleur 1 à 2 fois par an . – Chirurgie prophylactique décidée en consultation pluridisciplinaire • Réduit le risque de cancer de l’ovaire , de la trompe ou du péritoine de 85 à 96 % et du sein de 75 % • Annexectomie bilatérale possible des 35 ans • THS à discuter au cas par cas si ménopause mal tolérée ANATOMO PATHOLOGIE • 90 % sont des tumeurs épithéliales – Adénocarcinomes séreux 50 % des cancers avec localisations péritonéales bilatéraux • 50 à 60 ans • Diagnostic souvent tardif : stade 3 à 4 dans 75 % des cas • Pronostic mauvais 40% de survie à 5 ans ( 10 à 20 % pour stade 3 ) – Adénocarcinomes mucineux : 10% • • • • • > 60 ans Diagnostic précoce dans 80 % des cas Tumeur de grande taille unilatérale Pronostic meilleur Si de type intestinal rechercher une tumeur appendiculaire • Tumeurs épithéliales communes – Adénocarcinomes endométrioides : 20 % • 50 à 60 ans • Associés à un cancer de l ’endomètre dans un 1/3 des cas – Adénocarcinomes à cellules claires : 5% • 50 à 60 ans • Volontiers associés ç des lésions d’endométriose • Pronostic mauvais • Tumeurs rares – Tumeurs du mésenchyme et des cordons sexuels • Granulosa :sécrètent des oestrogènes.Récidives locales – Tumeurs germinales • 2 à 3 % des cancers • < 30 ans • Hcg et alpha foeto protéine – Métastases : 10 % des cancers de l’ovaire • Colon , sein , thyroïde ,estomac et lymphomes Diagnostic clinique • Signes fonctionnels – Vagues et peu spécifiques – Troubles intestinaux mineurs +++ persistants – pesanteur ,brûlures , ballonnements – Augmentation de volume de l’abdomen – Métrorragies , leucorrhées , hydrorrhée – Troubles du transit ,urinaires; compression veineuse – Dyspnée • Signes physiques – Masse latéro utérine séparée par un sillon de l’utérus – Masse irrégulière pierreuse fixée avec nodules de carcinose perçus et ascite – Tout ovaire de la femme ménopausée anormalement perçu est pathologique – Signes de virilisation ou de féminisation Bilan para clinique Echographie pelvienne sus pubienne et endo vaginale • • • • • • • Le caractère organique sera évoqué par la présence d'un des signes suivants (NP3) : Une ou plusieurs végétations intra kystiques ; Diamètre du kyste supérieur ou égal à 6 cm quel que soit son aspect échographique ; Composante solide ; Caractère multiloculaire ; Paroi épaisse Ascite. Doppler couleur • • • • Aide au diagnostic des cancers Vascularisation anarchique Index de résistance bas Faux positifs possibles avec les kystes fonctionnels hémorragiques Kyste anéchogène pur uniloculaire • Coeliochirurgie si – > 5 cm et persiste après 3 mois – Qui augmente de taille ou dont l’aspect se modifie – Bilatéral ( le kyste fonctionnel est exceptionnellement bilatéral ) • Abstention possible si – < 5 cm si asymptomatique à condition que ce kyste soit stable sur les échos de contrôle à 3 ,6 ,12 mois (NP 3 ) – Quelque soit l’age de la patiente – Chez la femme ménopausée le CA 125 doit être négatif – Patiente informée et consentante (risque de cancer à 0,3 % ) Les kystes non anéchogènes purs • Chirurgicaux d’emblée • Chez la femme jeune un contrôle après les règles est utile afin d‘éliminer un kyste fonctionnel • La coelioscopie sera discutée en fonction de l’aspect échographique et des critères d’organicité : • • • • Composante solide > 6 cm Paroi épaisse Multiloculaire (>3 cloisons ; >3 mm d’épaisseur ) • Végétations endokystiques • ascite • Vascularisation anarchique et IR bas au doppler – Bilan para clinique les marqueurs plasmatiques • CA 125 plasmatique ++ – 80 % des femmes ayant un cancer de l’ovaire à un stade avancé ont un CA 125 élevé ( contre 50 % ) – Pronostic , prédictif d’une réponse à la thérapeutique – Son élévation est associé à une rechute dans un délai de 2 mois – CA 125 < 10UI / ml en fin de traitement : survie x 6 • • • • CA 19 9 dans les tumeurs d’allure mucineuses Alpha foeto protéine ACE HCG dans les chorio carcinomes Scanner • Permet une évaluation précise de l’atteinte péritonéale et d’apprécier la résécabilité des lésions • Intérêt du scanner multi barrettes permet des reconstructions dans l’espace et de mieux appréhender le geste chirurgical IRM • Permet de caractériser la tumeur , de réaliser un bilan d’extension et de visualiser les adénopathies • Doit préciser l’état de l’intestin grêle et l’étendue de la carcinose péritonéale en particulier au niveau hépatique • Intéressant dans le bilan d’extension pelvienne • Bilan d’opérabilité • Radiographie de thorax TEP scanner • Bilan des récidives locales ou péritonéales – Si augmentation isolée du CA 125 – Bilan d’une récidive connue pour adapter au mieux le traitement – Impact sur la survie • Pas d’intérêt dans le diagnostic initial ou dans le bilan d’extension Stades FIGO Traitement chirurgical des stades précoce I- IIa • Ttt de référence – Hystérectomie. Annexectomie bilatérale.omentectomie.cytologie et biopsies péritonéales .lymphadenectomie pelvienne et lombo aortique (14% d’atteinte ganglionnaire dans les stades I ) • Femme jeune avec désir de grossesse – même ttt avec conservation utérine et annexe contro latérale pour les tumeurs stade I a de grade 1 Traitement chirurgical de stades avancés • Le pronostic des cancers ovariens dépend du stade , du grade , du type histologique et du résidu tumoral en fin d’intervention (chirurgie optimale si résidu est < 1 cm ) • Pas de consensus sur la CAT – Chirurgie si résécabilité complète possible (même au prix d’une chirurgie lourde pour certains) – Chimiothérapie 1ère puis chirurgie si lésions du mésentère pédicule hépatique… – Toujours prendre en compte la morbidité du geste chimiothérapie • Conférence de consensus d’experts 2004 dans les stades avancés – Carboplatine paclitaxel toutes les 3 semaines ;6 cycles – Et après ? Pas de recommandation. Pourtant médiane de survie sans progression de 18 mois • Chimiothérapie de consolidation ? Épirubicine ? Topotécan ? Paclitaxel ? 3 mois ? 6 mois? • Radiothérapie abdominale totale ? Si absence de résidus ou résidus microscopiques . Toxicité intestinale sévère • Espoirs sur les molécules qui ciblent les voies de l’angiogénèse ou celles des facteurs de croissance – Etudes en cours sur la chimiothérapie intra péritonéale avec hyperthermie : CHIP Chimiothérapie adjuvante • Dans les stades précoces – En cours d’évaluation – Carboplatine? – Carboplatine paclitaxel ? – Stade I ab de grade 1→ chirurgie seule (survie à 5 ans 90 % ) Surveillance • Survie à 5 ans – – – – – – Ia : 82 % Ib : 75 % Ic : 68 % II : 52 % III : 23 % IV : 8 % • Modalités de surveillance – Clinique et CA 125 tous les 4 mois pendant 2 ans puis tous les 6 mois pendant 3 ans . Pas de consensus. – Si CA 125 élevé le recontroler dans les 2 à 3 semaines Tumeurs borderline de l’ovaire • 10 % à 20 % des tumeurs épithéliales malignes de l’ovaire • Incidence 4,8/100 000 par an • Age de survenue 10 ans plus jeune que les carcinomes ovariens • Récidive tardive au-delà de 20 ans • Pronostic meilleur lié au stade et à la présence d’implants péritonéaux invasifs • Diagnostic au stade I plus fréquent – Survie à 5 ans stade I : 99 à 100 % – Survie à 5 ans stade II et III : 75 à 93 % • Dégénérescence possible en carcinome invasif surtout en cas d’implant invasif Tumeurs borderline de l’ovaire • Le traitement est chirurgical – – – – Kystectomie mais risque de récidive élevé Annexectomie unilatérale Hystérectomie et annexectomie bilatérale Biopsies péritonéales ,epiploiques et palpation des aires ganglionnaires systématiques – Appendicectomie si tumeur mucineuse • Surveillance – Clinique, CA 125 tous les 4 mois pendant 2 ans ,tous les 6 mois 3 ans et tous les ans 20 ans – Echographie abdomino pelvienne tous les 6 mois 5 ans puis tous les ans – Si récidive reprise chirurgicale Cancer de l’ovaire et grossesse • Cancer de l’ovaire rare : 1/15 000 à 1/30 000 grossesses • 5ème rang des cancers associés à la grossesse Cancer de l’ovaire et grossesse • Échographie pelvienne endovaginale – Même critères d’ analyse qu’en dehors de la grossesse – Contrôler l’écho avant d’alarmer car les kystes hémorragiques de l’ovaire peuvent donner des aspects inquiétants Doppler couleur • Aide dans le diagnostic des tumeurs malignes • IR bas et vascularisation anarchique dans les végétations et septas • Non pathognomonique des cancers car retrouvés dans 77 % des kystes lutéiniques hémorragiques CA 125 • N’est pas utilisable pendant la grossesse car peut être augmenté de manière physiologique • Aslam a montré que la valeur seuil est 4 fois supérieure à celle en dehors de la grossesse (114 UI/ml vs 35 UI/ml ) IRM • Intéressante pour caractériser des tumeurs ovariennes d’analyse difficile en échographie • Elimine les diagnostics différentiels (hydrosalpinx ,kyste paratubaire … ) • Kier rapporte une diminution de 17 % du nombre de chirurgies • Traitement identique à celui en dehors de la grossesse – 1er trimestre et 2 ème trimestre : interruption médicale de grossesse et traitement – 3 ème trimestre :accouchement et traitement Dépistage • CA 125 et échographie par voie endovaginale – Rapport coût efficacité peu favorable – Spécificité médiocre – Taux élevé de faux positifs • Dépistage uniquement chez les patientes à haut risque et annexectomie bilatérale prophylactique dès le projet parental terminé En conclusion • Cancer de l’ovaire grave • Après 50 ans se méfier des douleurs abdomino pelviennes diffuses à type de brûlure associées à des ballonnements • Toujours demander une échographie pelvienne par voie endovaginale • Si masse ovarienne prescrire CA 125 • Chirurgie demeure la pierre angulaire de la prise en charge du cancer de l’ovaire
