Tuberculose péritonéale
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Aspects inhabituels et localisations rares de la tuberculose chez l’enfant FZ Laamrani,M Ait ali, R.Dafiri Service de Radiologie Hôpital d’Enfant –Maternité , CHU -Rabat, Maroc Les aspects en imagerie de la tuberculose abdominale ,bien connus ,ont été largement décrits .Néanmoins certaines manifestations et certaines localisations restent rarement observées. Le but de ce poster est de rapporter certains aspects lésionnels atypiques et certaines localisations inhabituelles de la tuberculose dont la connaissance est primordiale pour la prise en charge thérapeutique Tuberculose pancréatique et péri-pancréatique Tuberculose vésiculaire Tuberculose gastrique Tuberculose duodénale Tuberculose recto-sigmoidienne. Tuberculose de l’aorte abdominale Tuberculose de la paroi abdominale Tuberculose pancréatique et péri pancréatique Localisation extrêmement rare même en pays d’endémie tuberculeuse . Moins de 5% des cas sur les séries autopsiques. 3% des cas dans une étude réalisée dans notre institut . L’atteinte peut être initialement pancréatique ou prend naissance au niveau des ADP péri pancréatiques . La tuberculose pancréatique est exceptionnellement primitive. Elle est le plus souvent secondaire à une miliaire tuberculeuse Elle est généralement associée à d’autres lésions tuberculeuses digestives, péritonéales et hépatospléniques. Atteintes viscérales rares Tuberculose pancréatique et péri pancréatique • Le diagnostic en imagerie de la tuberculose pancréatique reste difficile d’autant que l’atteinte prend volontiers un aspect pseudo-tumoral • Echographie: • Tuméfaction glandulaire diffuse ou localisée homogène ou hétérogène • Lésion focale hypoéchogène, unique ou multiple • Masse kystique à contenu finement échogène, • Masse solide parfois volumineuse infiltrant la graisse péripancréatique et comprimant les structures de voisinage posant le diagnostic différentiel avec un processus tumoral pancréatique Atteintes viscérales rares Tuberculose pancréatique et péri pancréatique • TDM: • Meilleure étude de la glande pancréatique et de ses rapports. • Tuméfaction pancréatique en partie ou en totalité . • Lésion kystique hypo-dense unique ou multiple avec une prise de contraste en couronne • Aspect pseudo-tumoral. Collections pancréatiques Thrombose de la veine mésentérique Supérieure ( classique) Thrombose de la veine caveinférieure (exceptionnelle) Atteintes viscérales rares Tuberculose pancréatique et péri pancréatique Milaire tuberculeuse :micro abcès multiples hépatospléno-pancréatiques mieux visualisés après injection IV de PC Atteintes viscérales rares Tuberculose pancréatique et péri pancréatique Aspect pseudo-tumorale :Masse céphalique hypodense, discrètement rehaussée après injection de PC. Atteintes viscérales rares Tuberculose pancréatique et péri pancréatique Atteinte hépato-pancréatique pseudo-tumorale simulant un processus malin. Atteintes viscérales rares Tuberculose vésiculaire • Très rare même en pays d’endémie. • 50 cas ont été recensés dans la littérature • Ceci s’explique par le fort pouvoir antituberculeux des sécrétions biliaires. • Le diagnostic est souvent porté sur les pièces de cholécystectomie. • L’atteinte vésiculaire est exceptionnellement isolée ,le plus souvent elle s’associe à d’autres localisations péritonéales et extrapéritonéales. • L’aspect en imagerie est très variable et peu spécifique : la tuberculose vésiculaire peut mimer une cholécystite simple ou chronique .Des associations avec des lithiases ou encore un aspect multikystique ont été également décrits. Cholécystite tuberculeuse: Important épaississement pariétal vésiculaire Atteintes viscérales rares Tuberculose gastrique •Épaississement irrégulier de la grande courbure gastrique simulant une gastrite •L’atteinte gastrique est rare , qu’elle soit primitive ou secondaire. • ceci est du à l’action bactéricide du suc gastrique. •Les aspects sont variables en imagerie et simulent souvent une gastrite chronique , un ulcère ou plus rarement un adénocarcinome. •La présence des fistules doit faire évoquer le diagnostic. Des fistules gastrobronchiques ont même été décrits dans la littérature. •L’antre et la petite courbure représentent les zones de prédiléction. •L’atteinte duodénale est fréquemment associée, alors que l’atteinte de la jonction oeso-gastrique est très rare. Atteintes viscérales rares Tuberculose duodénale • La tuberculose intestinale est fréquente . • L’intestin est le 2ème site en fréquence de la tuberculose digestive • Tous les segments peuvent être touchés mais l’atteinte prédomine en iléocæcal (42%) en raison du ralentissement du transit a ce niveau ,de la richesse en éléments lymphoïdes et du PH alcalin de la région qui favorise le développement du BK . • La fréquence de la localisation duodénale est estimée à 0,6% chez l’adulte. • Elle reste très exceptionnelle chez l’enfant • En imagerie ,l’atteinte siège par ordre de fréquence au niveau de D3-D4,D2 et D1. • 3types d’atteintes peuvent être rencontrés :ulcéreuse ,hypertrophique ou mixte . Atteintes viscérales rares Tuberculose duodénale Développement des follicules tuberculeux au niveau de la s /s muqueuse Phénomène de caséification Physio-pathogénie de l’ulcération caséeuse Évacuation du caséum dans la lumière à travers la muqueuse nécrosée Formation de l’ulcération Tuberculose de D2 :grosse ulcération du bord interne de D2 Atteintes viscérales rares Tuberculose recto-sigmoidienne • Rare • 4% de toutes les localisations intestinales . • L’atteinte primitive est exceptionnelle. • Une participation anale et péri-anale est possible .Elle est évocatrice mais reste rare. • L’aspect réalisé en imagerie est celui de sténoses ulcératives . • Une forme pseudo-tumorale peut se rencontrer posant le problème de diagnostic différentiel avec une masse rectale. Sténose ulcérative rectosigmoidienne. Tuberculose de la paroi abdominale • L’atteinte tuberculeuse de la paroi abdominale est une localisation inhabituelle de la tuberculose extradigestive . • La forme isolée est exceptionnelle. • L’aspect en imagerie est celui d’une collection hypoéchogène hypodense prenant le PC en périphérie communiquant souvent avec une lésion viscérale tuberculeuse s/s jacente . Tuberculose iléo-caecale fistulisée avec formation d’un abcès pariétal. Atteintes viscérales rares Aortite tuberculeuse L’aortite tuberculeuse est rare meme en pays d’endémie( 100 cas dans la littérature, dont uniquement 2 cas pédiatriques) L’atteinte se traduit par des pseudoanevrysmes Fille de 10 ans Ectasie anévrysmale de l’aorte abdominale d’origine tuberculeuse Tuberculose péritonéale Tuberculose ganglionnaire Tuberculose hépatique Tuberculose splénique Aspects inhabituels Tuberculose péritonéale • La tuberculose péritonéale est fréquente • Elle se traduit en imagerie par : • une ascite libre ou cloisonnée , • un épaississement du grand épiploon et du mésentère • Certaines présentations sont atypiques : • La forme fibro-adhésive ou prédomine les gâteaux épiploïques pseudo-tumoraux . • La forme sèche ou plastique, dite encapsulante sans ascite, associant nodules mésentériques diffus et adhérences péritonéales responsables de manifestations occlusifs. Epaississement macronodulaire du mésentère. Aspects inhabituels Tuberculose péritonéale Tuberculose mésentérique multinodulaire :Multiples nodules nécrosés du mésentère Aspects inhabituels Tuberculose péritonéale Forme pseudo-tumorale : •Masse mésentérique isolée tuberculose péritonéale pseudo-tumorale :masse péritonéale renfermant des calcifications Aspects inhabituels Tuberculose péritonéale Kyste péritonéal compressif Aspects inhabituels Tuberculose péritonéale •Forme inhabituelle de tuberculose péritonéale : le mésentère en palmier . Cet aspect est du à une lipomatose périviscérale hyperéchogène engainant un mésentère épaissi hypoéchogène Aspects inhabituels Tuberculose péritonéale Scléro-lipomatose mésentérique tuberculeuse diffuse réalisant: un aspect peigné du mésentère. Aspects inhabituels Tuberculose péritonéale •Aspect en « sliced bread » du mésentère ( extrapolé du « sliced bread » intestinal) :aspect de pain coupé en tranches . Aspects inhabituels Tuberculose péritonéale •Le signe du sandwich: habituellement décrit dans les lymphomes mésentériques.il s’agit de vaisseaux pris en sandwichs dans un mésentère épaissi. Il a été prouvé que ce signe n’est pas spécifique du lymphome en particulier non hodgkinien et qu’il peut être rencontré dans de nombreuses autres atteintes : tumeurs desmoides , carcinomes métastatiques •Nous avons rencontrés ce signe également au cours de la tuberculose, les. Aspects inhabituels Tuberculose ganglionnaire •La tuberculose ganglionnaire est une lymphadénite avec augmentation de volume du ganglion, qui apparaît à n'importe quel moment du cycle de la tuberculose. •L'évolution se fait vers la guérison de la lésion épithéliale avec parfois des séquelles à type de calcification du ganglion satellite. •L’aspect habituel est celui d’une adénopathie nécrosée d’écho-structure et de densité pseudoliquidienne pouvant renfermer des calcifications. • Plus rarement, on retrouve un aspect en cible , stratifié ou en cocarde témoignant de lésions caséofibreuses ou caséo-folliculaires. Aspect en cible Aspect stratifié Aspect en cocarde Adénites tuberculeuses Aspects inhabituels Tuberculose ganglionnaire •l’adénite pseudo-tumorale est exceptionnelle, en particulier lorsqu’elle est isolée. •Adénite pseudo-tumorale Aspects inhabituels Tuberculose hépatique •L’aspect habituel de tuberculose hépatique est celui de miliaire micronodulaire hypoéchogène à l’échograhie , hypodense à réhaussement annulaire sur le scanner. •l’atteinte hépato-splénique est fréquemment concomitante et aide au diagnostic. •Parfois, les micro-abcès sont tellement petits qu’ils sont indétéctables sur le scanner, prenant un aspect hyperéchogène à l’échographie •miliaire tuberculeuse micronodulaire : aspect en tempête de neige. Aspects inhabituels Tuberculose hépatique •La forme macro-nodulaire est rare. • Habituellement , il s’agit d’une masse solide du foie , unique ou multiple , hypoéchogène, hypodense peu réhaussée par le contraste qui pose le problème de diagnostic différentiel avec les autres masses solides hépatiques. •Un aspect en cible ou en œil de bœuf simulant une métastase reste inhabituelle. Masse hépatique isolée sous capsulaire en cible Aspects inhabituels Tuberculose hépatique •Aspect atypique la tuberculose hépatique : hyper-échogénicité diffuse. Aspects inhabituels Tuberculose hépatique •L’évolution vers des granulomes calcifiées est également inhabituelle, en particulier en l’absence de traitement. • lésions nodulaires granulomateuses calcifiées diffuses du foie Aspects inhabituels Tuberculose hépatique •Le siège sous capsulaire des lésions tuberculeuses du foie est rarement rencontré . abcès sous capsulaire en lentille biconvexe Aspects inhabituels Tuberculose splénique •L’atteinte de la rate au cours de la tuberculose est fréquemment concomitante à l’atteinte hépatique et péritonéale. •L’aspect habituel est celui de miliaire micronodulaire. •Parfois , une rate inhabituellement hyperéchogène, s’explique par la présence de micro-abcès tuberculeux difficilement discernables. Rate en tempête de neige. Rate hyperéchogène Aspects inhabituels Tuberculose splénique •les granulomes calcifiés spléniques représentent également une forme inhabituelle de tuberculose splénique. •Ceux -ci peuvent témoigner d’un état séquellaire . •Toutefois ,des formes quiescentes ou actives peuvent renfermer des calcifications. Nodule tuberculeux de la rate hypoéchogène à calcification centrale Calcifications spléniques diffuses. Aspects inhabituels Tuberculose splénique •L’aspect pseudo-tumoral est extrêmement rare au niveau splénique. Lorsqu’il est isolé, il peut simuler une véritable masse maligne conduisant à la splénectomie. •Quand à l’ exceptionnel abcès splénique , sa physiopathologie semble être due à une greffe bactérienne sur d’éventuelles ischémies ou des hématomes spléniques. Abcès tuberculeux splénique dans sa forme macronodulaire .Noter l’hpervascularisation périphérique . La tuberculose abdominale est protéiforme . Elle se présente en imagerie sous divers aspects. Certains sont connus et habituels permettant d’évoquer le diagnostic . D’ autres sont atypiques par leurs aspects ou leurs topographies mimant nombreuses pathologies et soulevant de véritables problèmes de diagnostic différentiel . La connaissance des aspects rares de la tuberculose est primordiale afin d’éviter au patient une chirurgie inutile car la tuberculose abdominale réagit favorablement aux thérapies médicales 1- La tuberculose intestinale: A- Prédomine au niveau iléo-coecal. B- Très fréquente au niveau duodénal. C- L’atteinte peut etre ulcéreuse, hypertrophique ou mixte. D- Peut se présenter sous forme pseudo-tumorale. 2- L’atteinte péritonéale au cours de la tuberculose: A- Est rare. B- La forme fibro-adhésive et plastique sont atypiques. C- L’ascite cloisonnée et l’épaississement du grand épiploon sont caractériqtiques. 3- la tuberculose hépatique: A- L’aspect habituel est celui d’une miliaire micronodulaire. B- La forme macro-nodulaire est fréquente. C- L’aspect en cible ou en œil de bœuf simulant des métastases est fréquent. 1- A, C, D. 2- C 3- A
