Carnet du biologiste : Infectiologie

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SEPT 2016
La sérologie syphilis au quotidien
Helicobacter pylori : actualités et focus
sur le test respiratoire à l’urée 13C
LES CARNETS DU BIOLOGISTE
Infectiologie
Sommaire
Infectiologie
La sérologie syphilis au quotidien3
A. Rappels sur la syphilis
3
B. Le diagnostic biologique
4
C. Recommandations et algorithmes
7
D. Traitement
7
E. Cas particuliers
10
Conclusion11
Helicobacter pylori : actualités et focus sur
le test respiratoire à l’urée 13C13
La bactérie
Directeur de la publication
13
François CORNU
Pathogénie13
Directeur de la rédaction
Epidémiologie14
Carole EMILE
Pathologies observées
14
Indications diagnostiques
15
Méthodes diagnostiques
15
Aspects thérapeutiques
20
Synthèse des communications de
Pierre FOURNIER
Laboratoire Eurofins Biomnis
Nicole COUPRIE
Laboratoire Eurofins Biomnis
Conception graphique
Graziella FARGIER
Editeur
Biomnis
SELAS au capital de 287 604,80 euros
RCS Lyon 493 519 904
Dépôt légal
A parution
ISSN 1967-0486
www.biomnis.com
connect.biomnis.com
La sérologie syphilis au quotidien
Carole Emile, d’après la communication de Pierre Fournier, Laboratoire Eurofins Biomnis
La syphilis est une maladie en forte
recrudescence en France depuis les
dernières décennies. Son diagnostic
repose principalement sur la sérologie,
d’où un rôle central du biologiste
médical. De nombreux marqueurs et de
nombreuses techniques sont utilisés,
de cinétique et d’interprétation difficile,
avec des algorithmes décisionnels
parfois peu clairs en routine. De plus,
le nouvel algorithme de diagnostic
biologique préconisé par la HAS en mai
2015 (TPHA déterminé par une méthode
immuno-enzymatique en 1e intention,
remplaçant le VDRL/TPHA qualitatif en
test de dépistage) risque de soulever de
nouvelles problématiques du coté des
biologistes médicaux.
et même PCR) ne permet actuellement de
les différencier. La famille des tréponèmes
pathogènes regroupe 4 agents :
Treponema pallidum sp pallidum :
agent de la syphilis (= infection
sexuellement transmissible). Les autres
tréponèmes sont responsables de
pathologies cutanées et la transmission
se fait par contact direct.
Béjel (T. pallidum sp. endemicum) :
maladie des pays à climat sec d’Afrique
(Sahel), maladie familiale touchant
surtout les enfants, mais aussi des
adultes (nomades). Responsable de
pathologies cutanées pouvant être
sévères (ostéites) et déformantes.
Pian (T. pallidum sp. pertenue) : en
Amérique latine, Afrique de l’ouest
et centrale, Asie et Papouasie, il
touche principalement les enfants.
Responsable de pathologies cutanées
avec lésions cutanées « en framboise ».
A. Rappels sur la syphilis
Pinta ou Caraté (T. pallidum sp.
carateum) : épisodique en Amérique du
sud ou centrale, responsable de lésions
cutanées de dépigmentation.
C’est une maladie historique, connue
depuis le XVe siècle, mais probablement
beaucoup plus ancienne. Elle touche
actuellement principalement les hommes
(94 % des cas), dont 83 % de HSH
(Hommes ayant des relations Sexuelles
avec des Hommes).
La syphilis est une maladie hautement
contagieuse, avec une transmission par
contact direct à partir des lésions primaires
(chancre au niveau génital, anal, buccal,
ces deux derniers passant le plus souvent
inaperçu) ou secondaires (plaques
muqueuses cutanées). La contamination
se fait principalement lors de rapports
sexuels (fellation comprise) et l’incubation
est de 21 jours en moyenne (10 à 90 j).
Les différentes tréponématoses
L’agent de la syphilis appartient à la famille
des spirochètes, qui sont des bactéries
spiralées. Elles ne sont pas cultivables in
vitro, et aucun test biologique (sérologie
3
Les indications de la PCR sont floues, mais
elle constitue une aide au diagnostic des
syphilis congénitales, neurologiques et
des réinfections, en n’ayant pas de réelle
place dans un algorithme décisionnel.
Cette analyse n’est pas prise en charge
par les organismes de remboursement
et ne permet pas de distinguer la syphilis
des autres tréponématoses. De plus, il
est à noter une persistance prolongée du
génome bactérien après traitement, lors
d’atteintes neurologiques et oculaires.
Les marqueurs sérologiques commencent
à se positiver moins d’une semaine après
l’apparition du chancre.
Il existe 2 grandes phases :
la syphilis précoce (contamination
datant de moins de 1 an) : comprenant
la syphilis primaire, secondaire et la
syphilis latente précoce. La contagiosité
lors de cette phase est élevée ;
la syphilis tardive (contamination
datant de plus de 1 an) : comprenant
la syphilis tertiaire et la syphilis
sérologique tardive. Les patients ne sont
pas contagieux, mais peuvent présenter
des complications neurologiques,
vasculaires ou osseuses.
La sérologie
Il existe deux grands types de tests :
Tests non tréponémiques (non spécifiques) :
VDRL : Ag cardiolipidique fixé sur
charbon
RPR : Ag cardiolipidique fixé sur latex
B. Le diagnostic biologique
L’examen direct
Peu recommandé car peu sensible (70-80 %),
l’examen direct doit être effectué entre
lame et lamelle au microscope à fond noir,
uniquement sur des prélèvements génitaux
(présence de spirochètes commensaux
au niveau buccal ou anal) et dans les
20 minutes après prélèvement, car les
tréponèmes sont très sensibles à l’oxygène.
Il reste donc peu praticable en routine.
Tests tréponémiques :
Tests de diagnostic rapide
TPHA (hémagglutination ou ELISA)
FTA (immunofluorescence)
Western-blot IgG et IgM
Cinétique des marqueurs
Les IgM sont les plus précoces (elles
apparaissent 5 jours après le chancre), le
FTA et le TPHA se positivent vers J10, et
enfin le VDRL vers J15.
La PCR
En cas de syphilis correctement traitée :
si le traitement a été administré très
précocement, les anticorps peuvent
ne jamais être détectés. Lors d’un
traitement au stade de syphilis primaire,
les anticorps chutent rapidement et se
négativent en 3 à 6 mois ;
La technique Eurofins Biomnis repose sur
la détection en real-time PCR du gène Pol A.
Les prélèvements pouvant être utilisés
sont des prélèvements génitaux, cutanéomuqueux, les biopsies ganglionnaires,
le LCR, les sécrétions nasales (chez le
nouveau-né) ou le sang (dont le sang de
cordon).
si le traitement est plus tardif, les IgM et
le titre du VDRL chutent, mais persiste
une cicatrice sérologique en TPHA.
4
En l’absence de traitement, les anticorps
augmentent jusqu’à un titre élevé en phase
secondaire (6 à 18 mois d’évolution), puis
chutent en phase de latence avec un
VDRL qui reste plus ou moins positif, et
augmentent à nouveau en phase tertiaire à
des titres variables.
connu, il s’agit d’une technique d’immunofluorescence. Le sérum est déposé sur
lames recouvertes de T. pallidum, puis la
réaction est révélée à l’aide d’anticorps
marqués à la fluorescéine. Le FTA dit
“absorbé” est plus spécifique, car une
absorption préalable du sérum sur des
tréponèmes non pathogènes permet
l’élimination des Ac non spécifiques.
Les IgM
Cette technique est précoce et spécifique,
mais elle n’est pas automatisable,
nécessite du matériel spécifique et du
personnel expérimenté. De plus, on note la
présence de quelques faux-positifs (facteur
rhumatoïde, maladies auto-immunes ou
borrélioses). De ce fait, elle n’est plus
réellement utilisée aujourd’hui.
Elles se positivent 5 jours après l’apparition
du chancre. Elles sont généralement
dosées par méthode immunoenzymatique.
Indications :
Diagnostic de syphilis maternofoetale
(dosage chez la mère et/ou chez le
nouveau-né).
En cas de suspicion d’infection récente,
il est préférable de le remplacer par un
dosage des IgM en Elisa. Pour confirmer
un TPHA douteux, il est préconisé de le
remplacer par un WB IgG.
Suspicion d’infection très récente (dans
le cas ou le VDRL et/ou le TPHA ne se
seraient pas encore positivés).
Elles ne sont pas indiquées pour le
suivi de la guérison (aucune donnée sur
leur cinétique de disparition), ni pour le
diagnostic des réinfections (le diagnostic de
réinfection se fait uniquement devant une
réascension de 4 titres du VDRL).
Le TPHA (Treponema Pallidum
Hemagglutination Assay)
Il se positive en moyenne 10 jours après
l’apparition du chancre. Le TPHA peut se
négativer en cas de traitement précoce,
mais il reste généralement positif à vie. On
parle alors de “cicatrice sérologique”.
Leur avantage principal est leur précocité
(1e marqueur positif, avant le VDRL et le
TPHA). De plus,elles ne traversent pas la
barrière placentaire ; elles sont donc un
excellent marqueur d’infection fœtale.
Deux méthodes de détermination sont
possibles, par agglutination ou par méthode
immunoenzymatique.
Elles peuvent cependant manquer de
spécificité, d’où la nécessité de les
confirmer par WB si leur concentration est
faible, et sont d’interprétation difficile en
dehors des indications définies et/ou en cas
d’antécédents de syphilis.
Par agglutination : TPHA (Treponema
Pallidum Hemagglutination Assay),
TPLA (Treponema Pallidum Latex
Agglutination) ou TPPA (Treponema
Pallidum Particle Agglutination).
Le FTA (Fluorescent Treponema
Assay) IgG ou IgM (tests non effectués
Le principe repose sur l’observation d’une
hémagglutination des hématies ou d’une
agglutination des particules (voile à la
surface des cupules si présence d’anticorps
à Biomnis)
Classiquement prescrit, mais très mal
5
l’apparition du chancre. Il s’agit d’une
réaction d’agglutination de particules
sensibilisées en présence d’anticorps
anti-cardiolipides (non spécifiques des
tréponématoses).
spécifiques). La dilution de dépistage
et le seuil sont généralement au 1/80e.
Les avantages de cette technique sont
de bonnes spécificité et sensibilité. Ses
inconvénients sont une subjectivité de
lecture, une faible reproductibilité avec une
variabilité interlaboratoire, et l’éventualité
d’un phénomène de zone.
Rapide et économique, c’est un marqueur
performant, et il est à suivre comme
marqueur d’efficacité d’un traitement. Ses
inconvénients sont sa faible spécificité et
la possibilité d’un phénomène de zone.
Des faux positifs du VDRL sont décrits
dans les situations suivantes : grossesse
(cas le plus fréquent), âge avancé,
maladies auto-immunes (syndrome des
antiphospholipides, lupus), maladies
infectieuses virales (VIH, EBV, hépatites),
bactériennes (leptospirose, borréliose) ou
parasitaires, myélomes et cancers.
par méthode immunoenzymatique :
EIA (Enzyme Immuno Assay), CMIA
(Carbonyl Metallo Immuno Assay) ou
ELISA (Enzyme Linked Immuno Sorbent
Assay).
Des antigènes natifs ou recombinants
sont fixés sur plaque, puis les anticorps
fixés sont révélés par des antiglobulines
marquées par un substrat chromogène.
Ses avantages sont une grande sensibilité,
une simplicité, rapidité et reproductibilité,
ainsi que la possibilité de traiter de grandes
séries automatisables. Au vu de ces
avantages, les recommandations actuelles
préconisent l’utilisation de cette technique
avec un kit détectant les IgG ainsi que les
IgM, augmentant de ce fait la précocité
de détection biologique d’une infection,
mais surtout en facilitant l’interprétation
biologique. Néanmoins, cette technique
possède des inconvénients : spécificité
inférieure à celle de l’agglutination, et
nécessité d’examens complémentaires en
cas de positivité (VDRL en quantitatif).
Le Western-Blot IgG et IgM
Des antigènes spécifiques des tréponèmes
sont fixés sur une bandelette de
nitrocellulose, puis le sérum du patient est
déposé sur cette bande, mis à migrer et
révélé par un conjugué anti-IgG ou IgM.
Chaque bande considérée comme positive
donne un nombre de points, et lorsqu’un
certain nombre de points est dépassé
(seuil déterminé par le fournisseur du kit
en question), le WB est considéré comme
positif. Il existe des bandes antigéniques
plus spécifiques que d’autres, suivant le kit
utilisé.
Les faux positifs du TPHA sont rares,
observés en cas de mononucléose
infectieuse, de borréliose, de maladies
auto-immunes, d’âge avancé, et de
toxicomanie intraveineuse.
L’intérêt du WB réside dans sa forte
spécificité. En cas de positivité, le WB IgG
permet alors d’écarter les faux-positifs
du VDRL ou du TPHA. C’est le test qui
est d’ailleurs recommandé en seconde
intention en cas de positivité isolée d’un
VDRL chez la femme enceinte. Le WB IgM
est lui utilisé pour confirmer la spécificité
d’IgM faiblement positives en ELISA,
malgré sa faible sensibilité.
Le VDRL (Venereal Disease
Research Laboratory) ou RPR
(Rapid Plasma Reagine)
Il se positive généralement 15 jours après
6
En France, les anciennes recommandations
sont celles de la HAS 2007 “Evaluation a
priori du dépistage de la syphilis”, reposant
en 1e intention sur le VDRL/TPHA en
qualitatif, puis, si positif, en quantitatif. Des
examens complémentaires (IgM, WB et
contrôles ultérieurs) sont demandés en
fonction de la situation clinique.
Au laboratoire, la reproductibilité (et
la traçabilité) de ce test peu(ven)t être
optimisée(s) en y associant une lecture de la
bandelette par un scanner d’interprétation.
Les tests rapides
Ces techniques immunochromatographiques
sont adaptées au dépistage de masse.
Elles ne nécessitent pas de matériel de
laboratoire, ni de personnel expérimenté,
et peuvent être stockées à température
ambiante. Leurs inconvénients majeurs
sont une sensibilité et une spécificité
variables. Il est à noter que certains kits
proposent une association de tests VIH et
syphilis.
(Voir annexes 1 et 2)
En 2014, la HAS a émis de nouvelles
recommandations avec en 1e intention
un TPHA (IgG+IgM) en méthode immunoenzymatique. Puis en cas de positivité,
un titrage du VDRL en quantitatif. Le
WB est uniquement préconisé en cas de
VDRL positif chez la femme enceinte. Cet
algorithme est à l’heure actuelle en attente
du tarif de remboursement à la NABM.
Interprétation de la sérologie
VDRL
TPHA
Interprétation
-
-
Pas de syphilis
Syphilis guérie
Contamination très récente
+
Syphilis
Autre tréponématose
Faux positif du VDRL,
avec cicatrice sérologique
(exceptionnel)
+
Syphilis débutante
Syphilis ancienne traitée
ou syphilis latente
Faux-positif du TPHA
-
Faux-positif du VDRL (+++)
Syphilis débutante où le
VDRL se positive avant le
TPHA (rare)
+
-
+
(Voir annexe 3)
D. Traitement
Le traitement standard est la pénicilline G
(Extencilline® ou générique). Aucune
résistance n’a été décrite à l’heure actuelle.
La notion importante à avoir est la date
de contamination, puisque le schéma
thérapeutique en dépend.
C. Recommandations et
algorithmes
Il existe de nombreux algorithmes
biologiques suivant le pays en question.
7
1- Syphilis précoce (datant de
moins de 1 an) : 2,4M UI IM, 1 unique
injection. Certains praticiens procèdent
à une 2e injection à J7 en cas de forme
secondaire. Face à une hypersensibilité
“vraie” à la pénicilline, la doxycycline
per os 200 mg/j pendant 14 jours, ou
l’érythromycine per os 500 mg x 4/j
pendant 15 jours peuvent être utilisées.
2- Syphilis tardive (datant de plus
de 1 an) : 2,4M UI IM par semaine,
durant 3 semaines, ou doxycycline ou
érythromycine per os durant 28 jours.
Annexe 1
La sérologie Syphilis en pratique (hors femme enceinte)
Attention : cet algorithme décrit les situations les plus fréquentes. Certaines situations nécessitent un avis spécialisé, notamment en cas d’antécédents de syphilis.
Dépistage :
VDRL/TPHA
(qualitatif)
négatif
positif
VDRL et
TPHA
(quantitatif)
Sérologie négative actuellement, à contrôler
dans 3 semaines en cas d’infection récente
VDRL positif
(VDRL < 4) et
TPHA positif
VDRL/TPHA
quantitatifs
de contrôle à J14
VDRL seul positif
VDRL/TPHA
quantitatifs
de contrôle à J14
Pas d’augmentation
significative(2) du TPHA et VDRL
Augmentation significative(2)
du TPHA et du VDRL
Pas d’augmentation
significative(2) du VDRL
Augmentation significative(2) du
VDRL (et positivation du TPHA)
VDRL et TPHA
significativement
positifs
(VDRL ≥ 4 et
TPHA > 160)
TPHA seul
positif
Pas de traitement
(cicatrice sérologique d’une
tréponématose)
Traitement(1)
Faux positif du VDRL :
(Confirmé par un WB IgG négatif)
Recherche possible des causes
de FP du VDRL(3)
VDRL à M3, M6, M12
(Négativation ou baisse de 4 dilutions = guérison)
Traitement(1)
Si pas d’antécédents de syphilis. Sinon faire VDRL/TPHA quantitatifs
de contrôle à J14 pour objectiver une réinfection
Suspicion d’infection
récente ?
oui
positif (confirmé par WB IgM)
Dosage
des IgM
négatif
WB IgG
non
positif
négatif
positif
WB IgG
Pas de traitement
(cicatrice sérologique
d’une tréponématose)
Faux positif du TPHA :
Recherche possible des causes de FP du TPHA(4)
négatif
(1) Traitement : 1 unique injection de 2,4 millions d’UI pénicilline G si infection <1an ; ou 3 injections de 2,4 millions d’UI pénicilline G à 1
semaine d’écart si > 1an.
Seuls l’interrogatoire du patient et/ou la date des signes cliniques permettent de dater l’infection. Le dosage des IgM n’est pas indiqué
dans ce cas (absence de données fiables et publiées sur la cinétique des IgM).
(2) Augmentation significative : augmentation de plus de 2 dilutions (2 titres).
(3) Faux positifs du VDRL : Grossesse, âge avancé, maladies auto-immunes (syndrome des anti-phospholipides, lupus), maladies
infectieuses virales (VIH, EBV, hépatites), bactériennes (leptospirose, borréliose) ou parasitaires, myélomes et cancers.
(4) Faux positifs du TPHA (rare) : mononucléose infectieuse, borréliose, maladies auto-immunes, âge avancé, toxicomanie intraveineuse.
Dr Pierre FOURNIER
(Biologiste médical-Département des Maladies Infectieuses-Eurofins Biomnis)
Janvier 2016
Références : Adapté du REMIC 2015 et rapport HAS 2007 « évaluation a priori de la
syphilis »
janvier 2016
Annexe 2
La sérologie Syphilis en pratique (femme enceinte)
Attention : cet algorithme décrit les situations les plus fréquentes. Certaines situations nécessitent un avis spécialisé, notamment en cas d’antécédents de syphilis.
Dépistage :
VDRL/TPHA
(qualitatif)
négatif
Sérologie négative actuellement, à contrôler
dans 3 semaines en cas d’infection récente
négatif
positif
VDRL seul positif
WB IgG
positif
VDRL/TPHA quantitatifs
de contrôle à J14
Pas d’augmentation
significative(2)
Augmentation
significative (2)
VDRL et
TPHA
(quantitatif)
Traitement(1) et avis médical
spécialisé (gynécologue/
obstétricien) voire échographique. Bilan complet d’IST
(patiente + partenaire)
VDRL et TPHA
positifs
TPHA seul
positif
Faux positif du VDRL(3) : pas de traitement.
Recherche possible d’anticorps anti-phospholipides
Suspicion d’infection
récente ?
oui
Dosage
des IgM
positif (confirmé par WB IgM)
négatif
WB IgG
non
WB IgG
négatif
positif
positif
VDRL/TPHA quantitatifs de contrôle à J14
négatif
Faux positif du TPHA : Recherche possible
des causes de FP du TPHA(4)
(1) Traitement par 3 injections de 2,4 millions d’UI pénicilline G à 1 semaine d’écart.
Seuls l’interrogatoire du patient et/ou la date des signes cliniques permettent de dater l’infection.
(2) Augmentation significative : augmentation des anticorps de plus de 2 dilutions (2 titres).
(3) Faux positifs du VDRL : Grossesse, âge avancé, maladies auto-immunes (syndrome des anti-phospholipides, lupus), maladies
infectieuses virales (VIH, EBV, hépatites), bactériennes (leptospirose, borréliose) ou parasitaires, myélomes et cancers.
(4) Faux positifs du TPHA (rare) : mononucléose infectieuse, borréliose, maladies auto-immunes, âge avancé, toxicomanie intraveineuse.
Cicatrice sérologique
d’une tréponématose :
pas de traitement
VDRL à M3, M6, M12
(Négativation ou baisse de 4 dilutions
= guérison)
Faux positif du TPHA : pas de traitement
Recherche possible des
causes de FP du TPHA(4)
Pas d’augmentation
significative(2)
Augmentation
significative(2)
Cicatrice sérologique
d’une tréponématose :
pas de traitement
Traitement(1)
Dr Pierre FOURNIER
(Biologiste médical-Département des Maladies Infectieuses-Eurofins Biomnis)
Janvier 2016
Références : Adapté du REMIC 2015 et rapport HAS 2007 « évaluation a priori de la
syphilis »
janvier 2016
8
Annexe 3
La sérologie Syphilis en pratique (Algorithme décisionnel HAS de mai 2015)
Attention : cet algorithme décrit les situations les plus fréquentes. Certaines situations nécessitent un avis spécialisé, notamment en cas d’antécédents de syphilis.
Dépistage :
TPHA en méthode immunoenzymatique
(ELISA, EIA, CMIA) détectant IgG et IgM
négatif
Sérologie négative actuellement, à contrôler dans
3 à 5 semaines en cas d’infection récente
positif
VDRL
quantitatif
négatif
Suspicion
d’infection
récente ?
VDRL à J15
Pas d’augmentation significative
du VDRL (2)
Traitement (1) et
bilan complet d’IST
+ dépistage
(patient + partenaire)
non
positif
Femme
enceinte ?
oui
Augmentation significative du
VDRL (2)
Faux positif du TPHA (4) ou cicatrice sérologique
(un WB IgG permet de faire la différence).
Pas de traitement.
oui
non
WB IgG
positif
négatif
Contrôle à J15
négatif
positif
Faux positif du VDRL (3).
Pas de traitement.
Faire une recherche
des Ac anticardiolipidiques
Traitement (1) et bilan complet
d’IST + dépistage
(patient + partenaire)
(1) Traitement : 1 unique injection de 2,4 millions d’UI pénicilline G si infection < 1an ; ou 3 injections de 2,4 millions d’UI pénicilline G à 1 semaine
d’écart si infection > 1an ou si femme enceinte. Seuls l’interrogatoire du patient et/ou la date des signes cliniques permettent de dater l’infection.
Le dosage des IgM n’est pas indiqué dans ce cas (absence de données fiables et publiées sur la cinétique des IgM).
(2) Augmentation significative : augmentation de plus de 2 dilutions (2 titres).
(3) Faux positifs du VDRL : Grossesse, âge avancé, maladies auto-immunes (syndrome des anti phospholipides, lupus), maladies infectieuses virales
(VIH, EBV, hépatites), bactériennes (leptospirose, borréliose) ou parasitaires, myélomes et cancers.
(4) Faux positifs du TPHA (rare) : mononucléose infectieuse, borréliose, maladies auto-immunes, âge avancé, toxicomanie intraveineuse.
Dr Pierre FOURNIER
(Biologiste médical - Département des Maladies Infectieuses
Eurofins Biomnis )
avril 2016
Une remontée avec multiplication par 4 du
titre du VDRL signe une réinfection. Le suivi
des autres marqueurs (TPHA, IgM et WB)
est inutile.
Le traitement est le même chez la femme
enceinte (sauf la doxycycline qui est
contre-indiquée) et chez le patient VIH
(sauf en cas d’atteinte neurologique ou
ophtalmologique : pénicilline G durant 15
jours).
Réaction d’Herxheimer
Due à la destruction massive des
tréponèmes sous traitement, elle peut se
manifester par de la fièvre, une éruption
cutanée, des polyadénopathies, une
hypotension artérielle, et être dangereuse
chez la femme enceinte ou aux âges
extrêmes de la vie. Il faut néanmoins ne
pas la confondre avec une allergie à la
pénicilline. Une prévention par paracétamol
ou prednisone peut être proposée dans les
syphilis secondaire ou tertiaire.
Suivi de l’efficacité du traitement
Il repose sur le VDRL à 3 mois (M3), M6,
M12 et M24 et dépend du stade initial de la
syphilis. Les résultats attendus sont :
VDRL divisé par 4 (2 dilutions) à 6 mois,
VDRL divisé par 8 (3 dilutions) à 12 mois,
VDRL négatif à un an si syphilis précoce,
VDRL négatif à 2 ans si syphilis tardive.
Pas de négativation avant 2 ans si le
traitement a été tardif.
9
E. Cas particuliers
deux prélèvements datant du même jour.
Toutefois, d’après le référentiel 2015 du
REMIC “Aucun index n’a fait la preuve de
son intérêt en pratique pour affirmer un
diagnostic de neurosyphilis”. Seuls sont
“classants”, un VDRL positif dans le LCR,
une hyperprotéinorachie et une cytologie
supérieure à 10 éléments blancs dans le
LCR.
Syphilis et VIH
Cette association est fréquente (38 % de
séropositifs VIH chez les syphilitiques).
L’interprétation de la sérologie est plus
difficile dans cette population en raison de
la présence de faux-positifs en VDRL, d’IgM
présentes même en phase en guérison et
de réinfections fréquentes. Les atteintes
neurologiques sont aussi plus fréquentes,
et le risque de transmission du VIH est plus
élevé.
Syphilis et grossesse
Le dépistage de la syphilis est préconisé
au cours de la grossesse (28e semaine) en
cas de rapport à risque et/ou de partenaires
multiples.
Diagnostic de la syphilis
neurologique
Le mode de transmission vers le fœtus
peut être anténatal ou per partum (au
contact des cellules infectées de la mère).
La contamination fœtale est possible
jusqu’à 10 ans après la contamination de la
mère. La transmission transplacentaire est
possible à tout moment de la grossesse,
mais plus élevée lors du 1e trimestre. En
cas d’infection durant la grossesse, la
maladie est transmise au nouveau-né dans
70 à 100 % des cas. Néanmoins, le risque
est quasi nul si un traitement antibiotique
est instauré avant la 12e semaine
d’aménorrhée.
Ce diagnostic est orienté par une sérologie
syphilis positive, en présence de signes
cliniques. L’analyse du LCR est indiquée
en présence de signes ORL, neuro-, ou
ophtalmologiques, de VDRL très élevé, et
en cas de co-infection VIH.
Le diagnostic biologique de la syphilis
neurologique repose principalement sur
l’analyse cytobactériologique du LCR :
augmentation du nombre de globules
blancs à prédominance de lymphocytes,
associée à une hyperprotéinorachie (≈
1 g/l). Le VDRL et le TPHA peuvent être
positifs. La PCR peut être utile, mais ne
fait pas la différence entre un tréponème
vivant et un tréponème lysé par une
antibiothérapie.
In utero, la mortalité est de 40 %. La
fréquence d’accouchements prématurés
est accrue (+ 30 à 40 %) et il existe des
séquelles graves dans 20 % des cas. Les
signes échographiques évocateurs sont un
retard de croissance, des stries osseuses,
une anasarque, voire une mort fœtale in
utero.
Le calcul de l’index de sécrétion
intrathécale (qui cherche à écarter une
positivité du TPHA par un passage de sang
lors de la ponction lombaire, si elle est
traumatique hémorragique) peut être utile.
Ce calcul complexe prend alors en compte
les valeurs du TPHA, de l’albumine et des
IgG retrouvés en parallèle dans le sang et
dans le LCR, d’où la nécessité d’avoir ces
A la naissance, la syphilis est latente dans
60 % des cas, avec deux phases :
précoce (0 à 2 ans) : rhinorrhée (riche
en tréponèmes), lésions cutanéo-
10
muqueuses (20-80 % des cas), signes
osseux (75 %), signes viscéraux ;
Conclusion
tardive (> 5 ans) : gommes cutanéomuqueuses ou triade de Hutchinson
(kératite interstitielle, anomalies
dentaires, surdité).
Versant biologique
Au début du chancre, les deux tests
(VDRL/TPHA ou équivalents) peuvent être
négatifs ; au stade de syphilis secondaire,
les deux tests sont toujours positifs.
Diagnostic de la syphilis fœtomaternelle
Actuellement, il n’existe aucun test
permettant de différencier une syphilis
d’une tréponématose non vénérienne : y
penser chez les non-caucasiens.
Diagnostic direct : un examen direct
(microscope à fond noir) ou une PCR
peuvent être réalisés sur prélèvements
pédiatriques (rhinorrhée +++ et lésions de
la peau, sang de cordon, placenta, liquide
amniotique).
Il n’existe pas de moyen sérologique
pour faire la différence entre une cicatrice
sérologique et une syphilis latente ;
néanmoins pour cette dernière, le VDRL est
généralement légèrement positif.
En cas d’infection du nouveau-né, la
sérologie montre une ascension des titres
sur 2 sérums successifs avec un titre
VDRL de l’enfant supérieur à celui de la
mère de 4 dilutions, la présence d’IgM et
la persistance d’anticorps après 18 mois.
Dans le LCR, peuvent être réalisés VDRL/
TPHA, numération des éléments avec
biochimie, PCR. Un bilan complémentaire
sera réalisé avec NFS, bilan hépatique,
ophtalmologique, échographie
transfontanellaire et radiographie des os
longs.
Les sérologies de syphilis peuvent rester
positives si le traitement est instauré
tardivement.
Les IgM ne permettent pas de dater
l’infection. Un contrôle sérologique sur
un 2e prélèvement permet de résoudre la
plupart des cas de sérologie difficilement
interprétables.
La biologie seule ne permet pas de
conclure dans toutes les situations, d’où
l’intérêt de l’interrogatoire, du contexte, des
antécédents, donc du contact clinicienbiologiste.
Traitement de la syphilis fœtomaternelle
Versant clinique et santé publique
Chez la mère : 2,4 M UI IM par semaine,
durant 3 semaines ; en cas d’allergie, les
macrolides peuvent être utilisés, ils ne
passent pas le placenta. La doxycycline est
contre-indiquée.
Le suivi de l’efficacité du traitement
antisyphilitique repose uniquement sur la
décroissance du titre du VDRL.
Dans le doute, il vaut mieux traiter.
Il faut systématiquement penser au
dépistage des autres IST (VIH, hépatites,
Chlamydia, gonocoque), dépister le ou les
partenaires et prêcher le préservatif dans
ces populations à risque.
Chez le nouveau-né asymptomatique :
pénicilline G 50 000 UI/kg 1 unique injection
IM ; symptomatique : pénicilline G 150 000
UI/kg/j IV pendant 14 jours.
11
Bibliographie
REMIC 2015. “Treponema Pallidum” p.575584. N. Benhaddou et A. Bianchi.
INVS. “Diagnostic sérologique de la
syphilis”. 2014 http://www.invs.sante.
fr/ publications/ 2004/diag_sero_
syphilis_230604/diag_sero_
syphilis.pdf
Collège National des Enseignants
de Dermatologie-Item 95 “Maladies
sexuellement transmissibles: syphilis
primaire et secondaire”. Université Médicale
Virtuelle Francophone. 2010-2011.
HAS. Recommandations en santé Publique.
“Evaluation a priori du dépistage de la
syphilis en France”. Mai 2007.
HAS. Argumentaire “Modification de la
Nomenclature des Actes de Biologie
Médicale pour les actes de recherche du
Treponema pallidum (bactérie responsable
de la syphilis)”. Mai 2015
CNR syphilis. “Diagnostic biologique de la
syphilis congénitale”.
12
Helicobacter pylori : actualités et focus sur
le test respiratoire à l’urée 13C
Carole Emile, d’après la communication de Nicole Couprie, Laboratoire Eurofins Biomnis
y, qui lui permettent de se fixer sur les
cellules épithéliales gastriques ;
En 1875, des scientifiques allemands
découvrent une bactérie hélicoïdale
dans des estomacs humains. En 1982,
deux chercheurs australiens, J. R.
Warren (pathologiste) et B. J. Marshall
(gastroentérologiste) redécouvrent cette
bactérie parmi les microorganismes cultivés
à partir d’estomacs humains. En 2005, ils
obtiennent le prix Nobel de physiologie et
de médecine pour avoir identifié son rôle
dans la gastrite et l’ulcère gastro-duodénal.
des îlots de pathogénicité cag
(cytotoxic associated genes) à l’origine
d’altérations du cytosquelette des
cellules gastriques, de l’induction
d’une réponse inflammatoire de l’hôte
et de la libération d’autres facteurs
toxiques tels que vacA ou HP-NAP.
VacA (Vacuolating cytotoxin A) permet
la formation de larges vacuoles dans
les cellules et la destruction des
jonctions intercellulaires, pouvant
aboutir à l’apoptose ; HP-NAP
(Neutrophil Activating Protein) assure
le recrutement de polynucléaires
neutrophiles (PNN) et de monocytes
qui entraînent des altérations tissulaires
par des espèces oxygénées réactives ;
enfin, d’autres facteurs de virulence
sont suspectés : IceA, OipA, HrgA, LPS
(lipopolysaccharide).
La bactérie
Helicobacter pylori appartient à la famille
des Helicobacteraceae et au genre
Helicobacter, dont il existe 40 espèces.
H. pylori, espèce principale en pathologie
humaine, est un bacille à Gram négatif,
incurvé, de 3–5 µm sur 0,3 µm, flagellé
(2 - 6 flagelles polaires), non sporulé,
non capsulé. Son réservoir est l’estomac
humain et celui des primates (milieu acide).
Les conséquences de l’infection sont une
augmentation de la production de cytokines
par les cellules de l’épithélium gastrique :
IL-1bêta, IL-2, IL-6, IL-12 et TNF-alpha et
en particulier IL-8, permettant l’activation
des PNN, le recrutement des lymphocytes
T helpers avec stimulation de l’apoptose
cellulaire (via caspase-3, Fas/Fas Ligand)
et la suppression de la réponse immunitaire
de l’hôte vis-à-vis de H. pylori (par une
toxine ?), expliquant qu’il s’agisse d’une
infection de longue durée.
Pathogénie
Outre ses flagelles qui lui permettent de se
déplacer dans le mucus gastrique jusqu’à
l’extrémité apicale des cellules épithéliales
de l’estomac, H. pylori possède plusieurs
facteurs de virulence :
une uréase : production d’ammoniaque
pour neutraliser l’acidité gastrique et
assurer sa survie ;
L’évolution clinique de l’infection est très
variable et dépend de facteurs liés à la
bactérie et à l’hôte.
des adhésines : BabA, Ag Lewis x et
13
Epidémiologie
ou de l’estomac survient seulement chez
1-10 % des sujets infectés. Néanmoins,
H. pylori est à l’origine de 9 ulcères du
duodénum sur 10 et de 7 ulcères de
l’estomac sur 10. La découverte d’un ulcère
gastrique ou duodénal impose la recherche
d’une infection à H. pylori ; son éradication
permet la cicatrisation des lésions et la
prévention des récidives.
Le réservoir de la bactérie est l’estomac
humain (il est rarement retrouvé chez
les animaux domestiques). H. pylori est
suspecté d’être capable de survivre dans
des eaux souillées, dans des biofilms
multibactériens aqueux, dans des mouches
ou sur des légumes crus contaminés.
L’infection à H. pylori est la 2e infection
bactérienne chronique la plus répandue au
monde (après la carie dentaire). En France,
sont infectés 5 à 10 % des enfants de plus
de 4 ans, 20 à 25 % des adultes et 50 %
des sujets de plus de 60 ans.
Adénocarcinome gastrique (distal) :
il survient chez 0,1 à 3 % des sujets
infectés (8000 cas/an France) ; c’est le
stade ultime d’une évolution de plusieurs
années (30 ans). De ce fait, H. pylori est
classé cancérogène de classe I (entraînant
un risque de cancer certain chez l’homme).
La transmission est interhumaine, souvent
intrafamiliale (durant la petite enfance).
Le mode de contamination est oro-fécal
en cas de niveau socio-économique bas
(absence de réseau d’eau potable correct
ou contamination par les vomissements,
les diarrhées) ou oro-oral / gastro-oral
dans les pays de haut niveau économique.
Les facteurs favorisants sont la vie en
collectivité, la promiscuité, le partage de
couverts, des aliments mastiqués donnés
aux nourrissons, une mauvaise hygiène des
mains après avoir été aux toilettes.
Lymphome gastrique de type MALT
(Mucosa Associated Lymphoid
Tissue) : chez 0,01 % des sujets
infectés. Les facteurs favorisants sont des
facteurs génétiques de l’individu infecté,
des variations génétiques de H. pylori
(souches virulentes), le tabac, des facteurs
alimentaires ou environnementaux
(nitrates…). L’éradication de H. pylori
permet une rémission durable si la
lésion est localisée et en l’absence de
translocation t(11;18).
Helicobacter pylori : pathologies
observées
Pathologies “en lien” avec H. pylori
dyspepsie : le bénéfice de l’éradication
de H. pylori sur les symptômes est faible
en l’absence de lésion endoscopique
(efficacité estimée à 1/15 patients
traités) ;
Inflammation chronique de
l’estomac
H. pylori contamine environ 50 % de la
population mondiale, le plus souvent
dans la petite enfance. Il provoque une
gastrite chronique qui persiste toute la
vie si l’infection n’est pas traitée. Dans
la majorité des cas, la gastrite évolue
silencieusement ; un ulcère du duodénum
reflux gastro-œsophagien (RGO) :
H. pylori n’est pas responsable du
RGO ; son éradication n’en permet
pas le traitement. Toutefois, elle est
recommandée car, en cas de traitement
14
prévention du cancer gastrique en cas
d’antécédent familial au premier degré,
prolongé par antisécrétoires (IPP),
H. pylori peut accélérer l’extension de
l’atrophie de la muqueuse fundique.
prévention avant chirurgie bariatrique
par by-pass,
prévention avant la prise prolongée
d’antisécrétoires,
Aspects cliniques chez l’enfant
L’ulcère est rare, mais H. pylori peut être
recherché en cas de douleurs abdominales
récurrentes ou de retard de croissance.
De plus, H. pylori a été incriminé dans des
troubles extra-digestifs : anémie ferriprive
sans cause retrouvée, carence en vitamine
B12 inexpliquée ou purpura thrombopénique
chronique idiopathique (PTI).
anémie ferriprive/carence en vit B12
inexpliquées, PTI.
Helicobacter pylori : méthodes
diagnostiques
Méthodes invasives
Helicobacter pylori : indications
diagnostiques
Elles nécessitent une fibroscopie avec
biopsies de la muqueuse gastrique et
permettent le dépistage des lésions prénéoplasiques et néoplasiques. Ce sont les
méthodes les plus sensibles et spécifiques,
permettant la détection de H. pylori et la
détermination des résistances. Il existe
toutefois un risque de faux négatif (zone
saine) et un risque hémorragique. Ce
sont des tests rapides à l’uréase, faits par
l’endoscopiste, un examen bactériologique
avec culture (B60 - réf 0214), une PCR (HN
97 €) ou un examen anatomo-pathologique.
Elles ont été élaborées lors de conférences
de consensus dites “de Maastricht”, de la
première, en 1996 à Maastricht jusqu’à
la 4e et dernière, en 2010 à Florence
(Management of Helicobacter pylori
infection - the Maastricht IV/ Florence
consensus report. P. Malfertheiner et al.,
Gut 2012;61:646).
Suspicion de maladie ulcéreuse
duodénale ou gastrique,
Méthodes non invasives
suspicion de lymphome gastrique du
MALT,
Elles ne nécessitent pas de fibroscopie
gastro-duodénale. Ce sont des tests à
l’urée marquée au 13C (B 45 - réf 5234), une
sérologie IgG (B 60 - réf 1311 / itératif B 90
- réf 3311) ou la recherche d’antigène dans
les selles (HN 50 €).
suspicion de gastrite atrophique,
dyspepsie persistante (bénéfice de
l’éradication de H. pylori faible),
lésions gastriques pré-néoplasiques,
Diagnostic non invasif : tests
respiratoires à l’urée marquée au 13C
après chirurgie pour cancer de
l’estomac,
Indications :
prévention des lésions induites par la
prise d’aspirine ou d’anti-inflammatoires
non stéroïdiens au long cours,
diagnostic d’une infection à H. pylori
chez des patients relevant d’emblée
15
d’une méthode non invasive,
par le patient. En présence de l’uréase de
H. pylori (Hp), l’urée marquée au 13C est
dégradée dans l’air expiré ; en l’absence
d’uréase, elle est absorbée et métabolisée.
contre-indication à la biopsie (traitement
anticoagulant),
doute après endoscopie (sous IPP),
Le test consiste en des mesures de CO2
marqué au 13C dans l’air expiré (CO2
formé à partir des isotopes du carbone
et de l’oxygène 12C, 13C, 16O, 17O). Des
précautions sont à prendre pour le recueil
de l’air expiré :
refus de l’endoscopie,
recherche chez des apparentés au 1e
degré de patients ayant développé un
cancer gastrique,
contrôle de l’éradication de l’infection à
H. pylori.
identifier les 2 tubes T0 et les 2 tubes T30,
déboucher le tube,
Ces tests nécessitent des kits préanalytiques vendus en pharmacie : Helikit®
(urée 13C 75 mg, acide citrique) Mayoly
Spindler ; Helicobacter Test INFAI® (urée
13
C 75 mg/adulte ou 45 mg /enfant 3–11
ans, acide citrique) ; Bioprojet Pharma Tau-kit® (urée 13C 100 mg, acide citrique).
extrémité libre de la paille au fond du tube,
le patient prend une respiration régulière,
souffle doucement et de façon
continue pendant 15 secondes au moins,
apparition de buée au fond du tube (pas
de salive),
Précautions pré-analytiques
le tube est retiré en le faisant glisser
le long de la paille, en le maintenant
vertical,
Le sujet doit être à jeun depuis la veille,
au repos, sans boire, ni manger, ni
fumer pendant le test. Il doit avoir arrêté
tout traitement antibiotique au moins 4
semaines avant et tout anti-sécrétoire
(IPP, anti-H2) au moins 2 semaines
avant le test, ainsi que d’éventuels antiacides et pansements gastro-intestinaux
(Maalox®, Rennie®, Smecta® …) depuis 24
heures minimum. Selon la HAS en 2010
(« Dépistage de l’infection à H. pylori »), la
fiabilité des tests est excellente avec une
sensibilité de 93,3 %, une spécificité de
98,1 %, une VPP de 97,7 % et une VPN, de
94,6 % (pour un seuil de positivité du delta
à 4 ‰).
dès que la paille est retirée, le tube est
rebouché rapidement,
replacer les 4 tubes dans la boîte du kit,
transmettre les échantillons à
température ambiante.
Protocole de réalisation du test
respiratoire
Etape 1 (Helikit®) ou 2 (Infai®) : prise
d’acide citrique pour ralentir la vidange
gastrique et augmenter le contact entre
l’urée du test et l’uréase d’Hp (s’il est
présent) ;
Principe
Etape 2 (Helikit®) ou 1 (Infai®) : recueil
de l’air expiré à T0 dans les 2 tubes,
mesures de CO2 (grandes quantités
de CO2 avec les isotopes les plus
fréquents, notamment le 12C et très
Le test respiratoire fait appel aux isotopes
du carbone (12C majoritaire ; 13C en petite
quantité dans la nature, stable). Une
solution d’urée marquée au 13C est bue
16
ininterprétable :
T0 et/ou T30 : CO2 non détectable (le
patient a mal soufflé dans le tube, le
tube a été mal bouché)
peu de CO2 avec du 13C (12C16O2 >>>>
13C16O ) ;
2
Etape 3 (Helikit®) (Infai®) : ingestion
de l’urée marquée au 13C ; attendre 30
minutes ;
Etape 4 (Helikit ) (Infai ) : recueil de
l’air expiré à T30 (2 tubes), mesures de
CO2 : (quantité augmentée de CO2 avec
13
C en présence d’uréase d’H. pylori).
®
®
T0 hors intervalle [-29 ; -21] (le test n’a
pas fonctionné).
Foire aux questions
1/ Questions liées au patient
Chez l’enfant, seul Helicobacter test
Infai enfant® a l’AMM pour les enfants
de 3 à 11 ans. La HAS qui l’a évalué le
considère comme un test de 2e intention
(après endoscopie). L’Helikit® est
“réservé à l’adulte” (à partir de 12 ans,
comme l’Infai® ?) ; il n’est néanmoins
pas dangereux et pourrait être utilisé
hors AMM. En pratique chez l’enfant, les
tests sont corrects à partir de 5 ans.
Principe du dosage du 13CO2 : il est
effectué sur appareils dédiés (ABCA Sercon), par chromatographie en phase
gazeuse couplée à la spectrométrie de
masse par ratio isotopique, permettant la
caractérisation des poids moléculaires des
molécules de CO2 ionisées en CO2+ : en
fonction des isotopes qu’elles renferment,
elles auront des PM différents : 12C16O2 (PM
= 44) - 13C 16O2 (PM = 45) - 12C16O2/17O2
(PM = 46) différenciés par la déviation de
leur trajectoire dans un champ magnétique
(l’ionisation étant constante, seule leur
masse les différencie).
Chez les patients de faible poids :
peut être utilisé le kit adulte (pas de
surdosage, aucune toxicité).
Au cours de la grossesse ou de
l’allaitement : le test Helikit® “n’est
pas recommandé”, le test Infai® serait
plus adapté (“pas de nocivité”) mais les
traitements d’éradication ne peuvent
être utilisés.
Les résultats correspondent à la mesure
du rapport 13C16O2 / 12C16O2. Le résultat
obtenu sur chaque tube est exprimé en ‰
par rapport à une référence (un fossile de
bélemnite-PDB- particulièrement riche en
13
C, ce qui explique les valeurs négatives).
Le résultat du test est évalué par la
différence entre les 2 tubes : T30 – T0
(“delta“ exprimé en ‰ ).
Pathologies gastriques : après
gastrectomie, faux négatifs possibles ;
en cas de gastrite, risque de faux
positif (préférer d’autres moyens
diagnostiques).
Interprétation des résultats :
delta < 2,50 ‰ : résultat négatif.
2/ Questions liées aux conditions
pré-analytiques
2,50 ≤ delta ≤ 5,50 ‰ : résultat
indéterminé = zone grise “Le résultat ne
peut exclure la présence de H. pylori.
A contrôler avec un nouveau
prélèvement.“
jeûne ? Pour Helikit® : “depuis la veille” ;
pour le test Infai® : “plus de 6 heures”
(paraît raisonnable) ;
prise de somnifère la veille au soir ?
Oui, si au moins 6 heures avant le test ;
delta > 5,50 ‰ : résultat positif.
17
verre d’eau du matin ? Non, car peut
entraîner des problèmes de vidange
gastrique et une dilution de l’urée 13C ;
5/ Questions des patients
Les produits du kit sont-ils toxiques/
radioactifs ? Non, il n’y a aucun effet
indésirable connu.
cigarette du matin ? Non ;
brossage des dents avant le test ?
Oui si rien n’est avalé.
Puis-je réaliser le test tout seul ?
Non. Pour Helikit®, il est recommandé
de réaliser l’examen au laboratoire de
biologie médicale. En ce qui concerne
le test Infai®, ce médicament “doit
être administré par un professionnel
de santé sous supervision médicale
appropriée” (dictionnaire Vidal, 2015).
3/ Questions liées aux traitements
Quelle durée d’arrêt des traitements
avant le test ? Une durée minimale de
2 semaines d’arrêt des antisécrétoires
de type IPP est nécessaire (même un
seul jour d’IPP peut poser problème ;
proposer comme alternative des
pansements gastriques qui ne doivent
être arrêtés que 24 à 48 h avant
le test). Une durée minimale de 4
semaines sans traitement antibactérien
systémique est également nécessaire
avant le test (attention aux collyres aux
quinolones qui peuvent diffuser).
Si le test est positif, est-ce que j’ai un
ulcère de l’estomac ? Non, le test ne
préjuge pas de la pathologie associée à
l’infection à H. pylori.
Diagnostic non invasif : recherche
d’antigène bactérien dans les selles
Elle s’effectue par méthode immunoenzymatique avec anticorps polyclonaux
ou monoclonaux ou avec plusieurs Ac
monoclonaux (HpSA). Les performances
du test HpSA sont une sensibilité de
88,9 %, une spécificité de 94,4 %, une
VPP de 90,9 % et une VPN de 90,7 %. Ses
indications sont :
4/ Questions liées au déroulement du
protocole
Que faire si le délai de 30 minutes
entre les deux recueils n’est pas
respecté ? Si le délai est < 30 min,
l’urée 13C est incomplètement dégradée
par l’uréase de H. pylori, d’où un risque
de faux négatif ; si le délai est > 30 min, le
13
CO2 produit sous l’action de l’uréase
de H. pylori peut être expiré avant le
recueil (trop tardif) avec, de nouveau,
un risque de faux négatif. Le délai
acceptable entre T0 et T30 est de 30
± 5 min, selon le laboratoire Mayoly
Spindler.
suivi après traitement (contrôle
d’éradication),
enfant de moins de 5 ans (test
respiratoire impossible),
gastrite aiguë chez l’enfant (pour éviter
la fibroscopie).
Diagnostic non invasif : sérologie
Que faire en cas de vomissements
en cours de test ? Refaire le test, mais
pas avant le lendemain.
Elle s’effectue le plus souvent par méthode
ELISA (existence d’un Western blot /
tests rapides). Les IgM, trop fugaces, ne
sont pas détectées. Les IgG apparaissent
tardivement, 3 semaines après le début
18
Comparaison des performances des tests non invasifs
(d’après D. Lamarque et al, Hépato Gastro, 2012 ; 19: 475-502.)
Tests
Diagnostic
préthérapeutique
Contrôle
d’éradication
Recommandations ou
contraintes
Test respiratoire
Test excellent
Test excellent
Contrainte : arrêt des traitements
(ATB 4 semaines, IPP 2 semaines)
Ag dans selles
Spécificité excellente sensibilité
variable
Test satisfaisant
Recommandation : contrôle d’éradication si test respiratoire impossible
Sérologie
ELISA excellent
Tests rapides
mauvais
Test inadapté
Recommandation : faible densité
bactérienne, défaut des autres tests,
ulcère hémorragique, MALT, prise
ATB, IPP
de spécificité et de sensibilité.
de l’infection, restent positives durant
toute l’infection (chez 50 % des adultes
asymptomatiques) et encore pendant
plusieurs mois après éradication (jusqu’à
1 an). La sensibilité des tests varie de 87
à 100 %, leur spécificité, de 57 à 98 %,
et il existe des réactions croisées avec
Campylobacter spp. La détection des IgA
peut être une alternative (parfois présence
d’IgA et absence d’IgG), mais elle manque
La sérologie ne permet pas de distinguer
une infection récente, d’une infection
passée ; elle n’est pas utilisable en contrôle
après traitement. Ses seuls intérêts sont
dans les situations d’hémorragie digestive,
d’atrophie de la muqueuse gastrique,
de lymphome du MALT, de carcinome
gastrique ou d’inoculum bactérien faible
(car elle est très sensible).
Comparaison des performances des méthodes invasives
(d’après D. Lamarque et al, Hépato Gastro, 2012 ; 19: 475-502.)
Tests
Diagnostic
préthérapeutique
Contrôle
d’éradication
Test à l’uréase
Bon test
Sensibilité
insuffisante
Examen
anatomopathologique
Excellent si réalisé sur
au moins 5 biopsies
Bon test
- dépendant de la densité bactérienne
- détection des lésions de la muqueuse
gastrique
Culture
ELISA excellent
Tests rapides mauvais
Bon test
- méthode de référence
- étude de la résistance aux antibiotiques : recommandée si possible en
cas d’échec thérapeutique
Amplification
génique
Excellent
Données
insuffisantes
- détection de gènes de résistance à
la clarithromycine et aux fluoroquinolones
- non remboursée
19
Recommandations
ou contraintes
- rapide
- non pour contrôle d’éradication
- non remboursé
Helicobacter pylori : aspects
thérapeutiques
Méthodes invasives
Examens bactériologiques
Ils sont effectués sur biopsies réalisées au
niveau de l’antre et du fundus et placées en
milieu de transport pour culture de
H. pylori. La biopsie est broyée en bouillon
nutritif et ensemencée sur gélose sélective
PYL, chocolat…, mise en culture à 30 °C
et 37 °C, en micro-aérophilie, pendant
12 j. La croissance d’H. pylori est difficile
(lecture toutes les 48 heures), sous la
forme de petites colonies translucides, non
pigmentées, non hémolytiques, de 1 mm de
diamètre.
(D. Lamarque et al, Acorata 2016).
Traitement probabiliste de 1e ligne
chez l’adulte
Selon les recommandations françaises du
GEFH, deux alternatives sont proposées :
quadrithérapie bismuth-métronidazoletétracycline (Pylera®) (3 gel x 4/j)
+ oméprazole 20 mg x 2/j pendant
10 jours ;
traitement concomitant : amoxicilline
1 g x 2/j + clarithromycine 500 mg x 2/j
+ métronidazole 500 mg x 2/j) + IPP
pendant au moins 10 jours (oméprazole
/rabéprazole/ ésoméprazole à 20 mg
x 2/j, lansoprazole à 30 mg x 2/j ou
pantoprazole à 40 mg x 2/j).
H. pylori est un petit bacille à Gram négatif,
incurvé, mobile, catalase+, oxydase+,
nitrate réductase+, uréase+++, sucres
négatifs. L’avantage de la culture est qu’elle
permet la réalisation d’un antibiogramme
(clarithromycine, fluoroquinolones, tétracyclines, rifampicine).
Traitement après un échec
d’éradication
Amplification génique
Une technique d’amplification génique est
également disponible et très performante,
mais hors nomenclature. Elle s’effectue sur
biopsies (antre et/ou fundus) ainsi que sur
échantillons cultivés (moins intéressant).
Employer le traitement non utilisé en
première ligne ; en cas de quadrithérapie
utilisant la clarithromycine, préférer 14
jours de traitement et augmenter la dose
d’amoxicilline à 3g/j.
Elle permet l’identification génique
de H. pylori et la mise en évidence
des résistances aux fluoroquinolones
(résistances acquises dans 17 % des cas)
et/ou à la clarithromycine (résistances
primaires dans 23 % des cas).
20
21
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