Carnet du biologiste : Infectiologie

Infectiologie
La sérologie syphilis au quotidien
Helicobacter pylori : actualités et focus
sur le test respiratoire à l’urée 13C
LES CARNETS DU BIOLOGISTE
SEPT 2016
39

Directeur de la publication
François CORNU
Directeur de la rédaction
Carole EMILE
Synthèse des communications de
Pierre FOURNIER
Laboratoire Eurons Biomnis
Nicole COUPRIE
Laboratoire Eurons Biomnis
Conception graphique
Graziella FARGIER
Editeur
Biomnis
SELAS au capital de 287 604,80 euros
RCS Lyon 493 519 904
Dépôt légal
A parution
ISSN 1967-0486
www.biomnis.com
connect.biomnis.com
Sommaire
Infectiologie
La sérologie syphilis au quotidien 3
A. Rappels sur la syphilis 3
B. Le diagnostic biologique 4
C. Recommandations et algorithmes 7
D. Traitement 7
E. Cas particuliers 10
Conclusion 11
Helicobacter pylori : actualités et focus sur
le test respiratoire à l’urée 13C 13
La bactérie 13
Pathogénie 13
Epidémiologie 14
Pathologies observées 14
Indications diagnostiques 15
Méthodes diagnostiques 15
Aspects thérapeutiques 20

3
La syphilis est une maladie en forte
recrudescence en France depuis les
dernières décennies. Son diagnostic
repose principalement sur la sérologie,
d’où un rôle central du biologiste
médical. De nombreux marqueurs et de
nombreuses techniques sont utilisés,
de cinétique et d’interprétation difcile,
avec des algorithmes décisionnels
parfois peu clairs en routine. De plus,
le nouvel algorithme de diagnostic
biologique préconisé par la HAS en mai
2015 (TPHA déterminé par une méthode
immuno-enzymatique en 1e intention,
remplaçant le VDRL/TPHA qualitatif en
test de dépistage) risque de soulever de
nouvelles problématiques du coté des
biologistes médicaux.
A. Rappels sur la syphilis
C’est une maladie historique, connue
depuis le XVe siècle, mais probablement
beaucoup plus ancienne. Elle touche
actuellement principalement les hommes
(94 % des cas), dont 83 % de HSH
(Hommes ayant des relations Sexuelles
avec des Hommes).
Les différentes tréponématoses
L’agent de la syphilis appartient à la famille
des spirochètes, qui sont des bactéries
spiralées. Elles ne sont pas cultivables in
vitro, et aucun test biologique (sérologie
et même PCR) ne permet actuellement de
les différencier. La famille des tréponèmes
pathogènes regroupe 4 agents :
Treponema pallidum sp pallidum :
agent de la syphilis (= infection
sexuellement transmissible). Les autres
tréponèmes sont responsables de
pathologies cutanées et la transmission
se fait par contact direct.
Béjel (T. pallidum sp. endemicum) :
maladie des pays à climat sec d’Afrique
(Sahel), maladie familiale touchant
surtout les enfants, mais aussi des
adultes (nomades). Responsable de
pathologies cutanées pouvant être
sévères (ostéites) et déformantes.
Pian (T. pallidum sp. pertenue) : en
Amérique latine, Afrique de l’ouest
et centrale, Asie et Papouasie, il
touche principalement les enfants.
Responsable de pathologies cutanées
avec lésions cutanées « en framboise ».
Pinta ou Caraté (T. pallidum sp.
carateum) : épisodique en Amérique du
sud ou centrale, responsable de lésions
cutanées de dépigmentation.
La syphilis est une maladie hautement
contagieuse, avec une transmission par
contact direct à partir des lésions primaires
(chancre au niveau génital, anal, buccal,
ces deux derniers passant le plus souvent
inaperçu) ou secondaires (plaques
muqueuses cutanées). La contamination
se fait principalement lors de rapports
sexuels (fellation comprise) et l’incubation
est de 21 jours en moyenne (10 à 90 j).
La sérologie syphilis au quotidien
Carole Emile, d’après la communication de Pierre Fournier, Laboratoire Eurons Biomnis

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Les marqueurs sérologiques commencent
à se positiver moins d’une semaine après
l’apparition du chancre.
Il existe 2 grandes phases :
la syphilis précoce (contamination
datant de moins de 1 an) : comprenant
la syphilis primaire, secondaire et la
syphilis latente précoce. La contagiosité
lors de cette phase est élevée ;
la syphilis tardive (contamination
datant de plus de 1 an) : comprenant
la syphilis tertiaire et la syphilis
sérologique tardive. Les patients ne sont
pas contagieux, mais peuvent présenter
des complications neurologiques,
vasculaires ou osseuses.
B. Le diagnostic biologique
L’examen direct
Peu recommandé car peu sensible (70-80 %),
l’examen direct doit être effectué entre
lame et lamelle au microscope à fond noir,
uniquement sur des prélèvements génitaux
(présence de spirochètes commensaux
au niveau buccal ou anal) et dans les
20 minutes après prélèvement, car les
tréponèmes sont très sensibles à l’oxygène.
Il reste donc peu praticable en routine.
La PCR
La technique Eurons Biomnis repose sur
la détection en real-time PCR du gène Pol A.
Les prélèvements pouvant être utilisés
sont des prélèvements génitaux, cutanéo-
muqueux, les biopsies ganglionnaires,
le LCR, les sécrétions nasales (chez le
nouveau-né) ou le sang (dont le sang de
cordon).
Les indications de la PCR sont oues, mais
elle constitue une aide au diagnostic des
syphilis congénitales, neurologiques et
des réinfections, en n’ayant pas de réelle
place dans un algorithme décisionnel.
Cette analyse n’est pas prise en charge
par les organismes de remboursement
et ne permet pas de distinguer la syphilis
des autres tréponématoses. De plus, il
est à noter une persistance prolongée du
génome bactérien après traitement, lors
d’atteintes neurologiques et oculaires.
La sérologie
Il existe deux grands types de tests :
Tests non tréponémiques (non spéci-
ques) :
VDRL : Ag cardiolipidique xé sur
charbon
RPR : Ag cardiolipidique xé sur latex
Tests tréponémiques :
Tests de diagnostic rapide
TPHA (hémagglutination ou ELISA)
FTA (immunouorescence)
Western-blot IgG et IgM
Cinétique des marqueurs
Les IgM sont les plus précoces (elles
apparaissent 5 jours après le chancre), le
FTA et le TPHA se positivent vers J10, et
enn le VDRL vers J15.
En cas de syphilis correctement traitée :
si le traitement a été administré très
précocement, les anticorps peuvent
ne jamais être détectés. Lors d’un
traitement au stade de syphilis primaire,
les anticorps chutent rapidement et se
négativent en 3 à 6 mois ;
si le traitement est plus tardif, les IgM et
le titre du VDRL chutent, mais persiste
une cicatrice sérologique en TPHA.

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En l’absence de traitement, les anticorps
augmentent jusqu’à un titre élevé en phase
secondaire (6 à 18 mois d’évolution), puis
chutent en phase de latence avec un
VDRL qui reste plus ou moins positif, et
augmentent à nouveau en phase tertiaire à
des titres variables.
Les IgM
Elles se positivent 5 jours après l’apparition
du chancre. Elles sont généralement
dosées par méthode immunoenzymatique.
Indications :
Diagnostic de syphilis maternofoetale
(dosage chez la mère et/ou chez le
nouveau-né).
Suspicion d’infection très récente (dans
le cas ou le VDRL et/ou le TPHA ne se
seraient pas encore positivés).
Elles ne sont pas indiquées pour le
suivi de la guérison (aucune donnée sur
leur cinétique de disparition), ni pour le
diagnostic des réinfections (le diagnostic de
réinfection se fait uniquement devant une
réascension de 4 titres du VDRL).
Leur avantage principal est leur précocité
(1e marqueur positif, avant le VDRL et le
TPHA). De plus,elles ne traversent pas la
barrière placentaire ; elles sont donc un
excellent marqueur d’infection fœtale.
Elles peuvent cependant manquer de
spécicité, d’où la nécessité de les
conrmer par WB si leur concentration est
faible, et sont d’interprétation difcile en
dehors des indications dénies et/ou en cas
d’antécédents de syphilis.
Le FTA (Fluorescent Treponema
Assay) IgG ou IgM (tests non effectués
à Biomnis)
Classiquement prescrit, mais très mal
connu, il s’agit d’une technique d’immuno-
uorescence. Le sérum est déposé sur
lames recouvertes de T. pallidum, puis la
réaction est révélée à l’aide d’anticorps
marqués à la uorescéine. Le FTA dit
“absorbé” est plus spécique, car une
absorption préalable du sérum sur des
tréponèmes non pathogènes permet
l’élimination des Ac non spéciques.
Cette technique est précoce et spécique,
mais elle n’est pas automatisable,
nécessite du matériel spécique et du
personnel expérimenté. De plus, on note la
présence de quelques faux-positifs (facteur
rhumatoïde, maladies auto-immunes ou
borrélioses). De ce fait, elle n’est plus
réellement utilisée aujourd’hui.
En cas de suspicion d’infection récente,
il est préférable de le remplacer par un
dosage des IgM en Elisa. Pour conrmer
un TPHA douteux, il est préconisé de le
remplacer par un WB IgG.
Le TPHA (Treponema Pallidum
Hemagglutination Assay)
Il se positive en moyenne 10 jours après
l’apparition du chancre. Le TPHA peut se
négativer en cas de traitement précoce,
mais il reste généralement positif à vie. On
parle alors de “cicatrice sérologique”.
Deux méthodes de détermination sont
possibles, par agglutination ou par méthode
immunoenzymatique.
Par agglutination : TPHA (Treponema
Pallidum Hemagglutination Assay),
TPLA (Treponema Pallidum Latex
Agglutination) ou TPPA (Treponema
Pallidum Particle Agglutination).
Le principe repose sur l’observation d’une
hémagglutination des hématies ou d’une
agglutination des particules (voile à la
surface des cupules si présence d’anticorps