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PROTOCOLE D’IMAGERIE 3D DES
ANÉVRISMES PARA CLINOIDIENS
Toledano M, Tempremant F, Boulanger T, Aguettaz P, Zuniga P,
Kalsoum E , Leclerc X.
Service de Neuroradiologie CHRU Lille Hopital Roger Salengro
Précision topographique
Anévrismes para clinoidiens:
4% des anévrismes intraduraux
Risque de rupture
Faible, mais réél , circulation antérieure = 0.05% à 0.5% par an
Morbi mortalité thérapeutique
Endo vasculaire 1 et 4%
Chirurgical 2,6% et 10,9%
Complications
Fonction du segment artériel et de l’extension dans
les espaces sous arachnoïdiens.
Intra dural: risque hémorragique
Transdural : forme intermédiaire dans le plan de l’anneau dural
Extra dural: pas de risque hémorragique
Anatomie para clinoidienne
 La région paraclinoïdienne constituée par
 Structures anatomiques très variées
 Volume restreint d’environ 2 cm3
 Environnement direct du processus clinoïde antérieur (PCA)
 L’anneau dural distal ADD = limite théorique entre :
 la portion extradurale (clinoïde ou caverneuse)
 la portion intradurale (supracaverneuse)
 Plan de l’ ADD : inclinaison médiale et postérieure
 Angulation variable.
Segmentation du siphon
carotidien
Le segment caverneux ou C4 :
De la partie supérieure du ligament pétrolingual à la
hauteur de l’anneau dural proximal.
Le segment clinoïde ou C5 :
Entre l’anneau dural proximal et l’anneau dural
distal
Le segment ophtalmique ou C6 :
Entre l’anneau dural distal et juste avant l’origine de
l’artère communicante postérieure
-Bouthillier Segments of the internal carotid artery: a new classification.
Neurosurgery 1996
L’anneau dural se compose d’un feuillet proximal et d’un feuillet distal et se localise
sur le segment C5
Variabilité de naissance de l’artère ophtalmique , en amont , en regard ou en aval de
ce segment
-Microsurgical anatomic features and nomenclature of the paraclinoid region.
Kim J. M., Romano A, Sanan A, van Loveren HR, Keller JT. Neurosurgery 2000 7
Anneau Dural distal péri carotidien
 Orifice méningé péri carotidien localisé à la partie
antérieure du toit du sinus caverneux
 4 structures osseuses
 Latéralement : Processus clinoide Antérieure
 En avant : Pilier optique
 Médialement : Tubercule de la selle et le sillon carotidien
 4 structures dure-mériennes




Latéralement : le pli pétro-clinoïdien antérieur
En avant : la dure-mère du plancher du canal optique
Médialement : le diaphragme sellaire
En arrière : le pli pétro-clinoïdien postérieur
Plan de l’anneau dural distal (PADD)
Les repères anatomiques directs et indirects du plan dural anneau dural distal
(PADD)
• Points clinoidiens et sellaires,
• Point optique (PO) et du toit du sinus caverneux (PTSC)
• Terminaisons des encoches de LCS antérieure (ELA) et postérieure (ELP)
-Paraclinoid region: Descriptive anatomy and radiological correlations with MR imaging
T. Tamakloe, T.L. Leb L. Thinesc, M. Baroncini, J. Peltier , F. Zairi
J.-P. Lejeune, D. Legars, J.-P. Pruvo, J.-P. Francke Morphologie 2011
Classification des anévrismes
paraclinoidiens??
Multiples classifications :






Kothandaram et al. 1971
Almeida al 1976
Day al 1990
Al-Rodhan al. 1993
Batjer al 1994
De Jesus al 1997

Barami al 2003
Classification des anévrismes para
clinoidiens. Barami al.
Type I a et Ib
Origine intra durale
direction supérieure à partir de C6
Type II
Origine intra durale
face ventrale de C6
sans relation avec une branche
Type IIIa
Origine intra durale
à la face médiale de C6
au niveau de l’artère
hypophysaire supérieure
Type IIIb
Origine extradurale
à la face médiale de C5
sous la réflexion de la dure mère sans relation avec une branche
artérielle
Type IV
Anévrisme large
origine transitionnel à la jonction C5-C6 élargissant l’anneau dural
distal
-Paraclinoid Carotid Aneurysms: Surgical Management, Complications,and Outcome Based
on a NewClassification Scheme. Barami al . Skull Base 2003
Problématique de l’artériographie
 Repère anatomique classique en artériographie
 Naissance de la portion supérieure ou médiale du
siphon carotidien
 Son origine est variable:
 Kyoshisma et al.
 Intradural 87,8 %
 Transdural dans 2,4 % des cas
 Extradural dans 9,8 % des cas
 Kim et al
 Intra dural 91 %,
 Transdural 3 %
 Extra dural 6 %.
 Développement de protocole IRM de localisation
au cours des dernières années
Protocole d’imagerie 2D
Thines al. Neurochirurgie CHU Lille
 Corrélation anatomo radiologique
 Bilan diagnostique 2D TSE
 Imagerie 1,5T
 Imagerie 3T
 Etude anatomique sur cadavre : Siphon et environnement
osseux et méningé
 Détermination de deux angles de corrélation anatomique
 Position sac / Droites de corrélation:
 Intra caverneux / Supracaverneux
- MRI location of the distal dural ring plane: anatomoradiological study and application to
paraclinoid carotid artery aneurysms. Thines L, Delmaire C al.
Eur Radiol 2006
- Direct Imaging of the Distal Dural Ring and Paraclinoid Internal Carotid Artery Aneurysms
with HR T2 TSE Technique At 3T MR imagine Thines alNeurosurgery 2008
Plans d’analyse de l’anneau dural
en TSE 2D
Un plan diaphragmatique (coronal)
défini comme le plan vertical
perpendiculaire au diaphragme sellaire
Un plan carotidien (sagittal oblique)
le plan antéro postérieure passant
obliquement par l’axe du siphon carotidien
Inclinaison de 20 ° vers l’arrière dans le plan frontal
Inclinaison de 20° vers le dedans dans le plan sagittal
Problème de la Variabilité inter individuelle de l’anatomie para clinoidienne
 Intérêt des séquences 3D ?
Repère du plan diaphragmatique
NO: nerf optique
DS : diaphragme sellaire
ACI : Artere carotide interne
PCA : processus clinoide antérieur
Le point clinoïdien (PC) :
- situé sur le rebord médial de la face
supérieure du processus clinoïde antérieur
- = la limite latérale du PADD
Repère du plan carotidien
Les encoches antérieure de LCS
(ELA) et postérieure (ELP)
Elles sont au contact du toit du sinus caverneux
limitant le plan de l’anneau dural
• ELA :
face antérieure de l’ACIP et le nerf optique
•ELP :
face postérieure de l’ACIP et le toit de la loge
caverneuse.
Le point optique (PO)
Dépression à la face supérieure du nerf optique par
le ligament falciforme et se projette verticalement :
limite antérieure de l’anneau dural distal.
Le point du toit de la loge caverneuse (PTLC)
sur la surface rétro-carotidienne du toit de
la loge caverneuse.
Anévrisme Transdural
= situé de part et d’autre des lignes de corrélation anatomique
Protocole 3D par fusion d’image
 Description par Watanabe al.
 Amélioration des protocoles 3D existants
 Post-traitement par Fusion +++
 Angiographie 3DTOF / Cisternographie T2 3D
 Série de 36 patients à IRM 1,5T
 3D CISS / Time of Flight TOF 3D
 Fusion d’image
 Analyse vasculaire TOF : codage échelle couleur
 Analyse CISS : codage échelle de gris
 Reliefs tissulaires et osseux: Hyposignal
 Ambiance liquidienne (LCS): Hypersignal
-Identification of the Distal Dural Ring with Use of Fusion Images with 3D-MR
Cisternography and MR Angiography: Application to Paraclinoid Aneurysms Watanabe al
AJNR 2009
Paramètres des séquences
 3D-TOF






TR 35 ms; TE, 7.6 ms;
NEX, 1
flip angle, 20°;
slab thickness, 64 mm;
partitions, 64
FOV, 20 cm; and matrix, 512 256
 3D-CISS séquence




TR, 12 ms; TE, 6.0 ms;
NEX, 1; flip angle, 70°
Matrix size, 512*314; FOV, 200 mm;
Effective section thickness, 0.7mm.
 Post traitement pour la Fusion :
 3D workstation (ZioStation;Ziosoft, Tokyo, Japan)
Etude Fusion TOF / 3D T2 HR
Watanabe al
Critères de jugement
 Critère qualité : Contours de la carotide
 Comparaison : 3D CISS seul vs fusion image 3D CISS / TOF
 Topographie de l’anévrisme : Collet / Sac
 Intradural : Sac entouré par du LCS et localisé en aval de l’ADD
 Transdural : Sac en contact avec le LCS et localisé de part et d’autre
de l’ADD
 Extradural : Localisé dans le sinus caverneux et proximal à l’ ADD
 Critères secondaires
 Morphologie du cavum « para » carotidien
 Origine de l’artère ophtalmique
3 Formes topographiques
Intra caverneux
Transdural
Supra caverneux
Face interne du siphon
Direction descendante
Sac de part et d’autre
du plan de l’ADD
Face interne
Direction descendante
Critère qualité :
Limites de l’ACI intra caverneuse
 Comparaison CISS 3D seul / Fusion
 36 patients (72 ACI)
 Evaluation des contours : cotation en 3 grades :
Imagerie 3D CISS
 19 grade I (non visible)
 41 grade II ( vaguement visible)
 12 grade III (clairement visible)
Fusion image +++
 72 grade III
« Carotide Cave »
Cavum carotidien :
Espace liquidien tapissé d’arachnoide entre la carotide interne et le
tubercule de la selle.
Le fond du cavum constitue la limite médiale des espaces veineux caverneux
Type A:
absence d’encoche
34 sur 72
Type B:
petite encoche
27 sur 72
Type C :
encoche profonde
14 sur 72
3 Morphotypes IRM decrit par Watanabe ( profondeur de l’encoche de LCS)
Selon les séries , présent dans 68% à 90% des cas, profondeur 0,5 à 3,2mm.
Lecture difficile en 3D CISS des limites de l’ACI en l’absence de Cavum
Origine de l’artère ophtalmique
Dans la série de Watanabe :
- 4 cas de discordance entre la
naissance de l’artère et sa
topographie
- 1 cas d’artère non visible
-Artère ophtalmique
-Origine intra durale
88 à 91% des cas
1mm au-dessus de l’anneau dural dans 67% des cas
1mm à 5mm dans 24% des cas.
-Origine extradurale
6 à 12% des cas parfois jusqu’ à 5mm sous l’anneau durale
5 cas intra duraux opérés
100% de concordance
Topographie IRM
1,5T Fusion Drive / TOF
Plan coronal
Anévrisme transitionnel
C5 para médian
Direction ascendante
Protocole adaptable en routine à 1,5 tesla Achieva Philips
Logiciel de fusion d’image constructeur (Philips)
Moins bonne résolution spatiale / 3T
1,5 T Fusion Drive TOF
Plan sagittal oblique
Discret décalage lors de la fusion
Séquences en EG
Logiciel constructeur
Large saillie de l’anévrisme dans les ESA
Anévrisme
carotido
ophtalmique
T2 TSE coro 2mm
Localisation ?
Sac anévrismal
au contact du LCS
Origine du collet
en aval de l’artére OPH
Sac au dessus du toit
du sinus caverneux
Protocole 3D IRM 3T Philips
 3D TOF HR
 Coro 3D T2 drive / Coro 3D T2 Vista
 +/- Coro 3D bFFE après injection
 si doute sur la localisation transitionnelle / intra
caverneuse
 rapports avec les nerfs oculomoteurs
 +/- EGT1 3D gado
 Utilité en cas d’anévrisme thrombosé : lumière / thrombus
Protocole Adapté à 1,5 Tesla sur une IRM Achieva
TOF : 3D EG FFE
 Antenne 32 canaux
 Boite axiale
 FOV: 200*200*74 mm
 Voxel 0.23 mm , matrice 864
 SENSE
 TE =5.7
 Flip angle =20°
 TR =25
 NSA : 1
T2 drive HR (3D TSE multishot)
 Antenne 32 canaux
 Boite coronale
 FOV: 150*150*37.5 mm
 Voxel : 0.3mm , matrice
512
 SENSE
 TE: shortest
 Flip angle: 90°
 TR: 2000 ms
 Nex:1
DRIVE: Séquence 3D SE rapide
avec Refocalisation de l’aimantation transversale
Majoration du contraste T2 >T1
Sinus caverneux
rehaussé après injection
 Séquences en EG equilibrés T2 3D
 B ffe Philips , Fiesta GE , CISS Siemens
 2 applications
 Visualisation des nerfs craniens III , V1, V2
 Majoration du contraste entre le toit du sinus
caverneux , son contenu et le LCS.
- Normal Cranial Nerves in the Cavernous Sinuses: Contrast-Enhanced Three-Dimensional
Constructive Interference in the Steady State MR Imaging . Yagi al. AJNR 2005
- Differentiation Between Paraclinoid and Cavernous Sinus Aneurysms with Contrast-Enhanced
3D Constructive Interference in Steady-State MR Imaging .Hirai al. AJNR 2008
3D EG FFE
• Antenne 32 canaux
•Boite coronale
•FOV: 180*180*37.5mm
•Voxel 0.3 mm matrice 640
•SENSE
•TE: shortest
•Flip angle: 45°
•TR: shortest
•NSA:3
Partie postérieure
de l’anneau dural
B ffe : Séquence 3D en echo de gradient balancé
Pondération T2 , sensibilité au gadolinium
Toit du sinus
caverneux
Comparaison 3T
Fusion TOF Drive / b FFE gado
Rehaussement du sinus caverneux
Apres injection
Limite précise du toit du sinus caverneux
Contours de carotide équivalent grâce à la fusion
Distorsion modérée sur ces séquences en EG à 3T
Artefacts aériques sur les séquences b ffe
Alternative sans injection à 3T
3D SPACE > 3D CISS
 3D SPACE = Echo de Spin rapide avec angle de refocalisation variable
 Amélioration du contraste du Sinus caverneux / 3D CISS sans besoin
d’injection
Majoration du signal du sinus caverneux
Contraste entre la carotide , le sinus et ses parois (anneau dural distal)
-3D MR Cisternography to Identify Distal Dural Rings Comparaison of 3D Ciss and 3D SPACE
Sequences Watanabe al . Magn Reson Med Sci 2011
Séquence 3D T2
Fusion image 3T Philips
 Drive
 b FFE
 T2 3D TSE Vista
 FOV 250*250*150
 Coupes 1mm
 TE 350
 TR 2500
 NSA 3
3T Fusion TOF / 3D Vista
Plan coronal
Avantages:
Amélioration du contraste spontané du sinus caverneux
Moins de distorsion lors de la fusion d’image
par rapport au T2 Drive
Inconvénient :
Résolution spatiale inférieure / Drive
Nerf optique
3T Fusion TOF /drive
Plan sagittal oblique
Collet
Supra caverneux
Origine de l’OPH
Toit du sinus
Caverneux
Entrée du III
Cavum trigeminée
3T Fusion TOF /3D Vista
Plan Coronal
Collet anévrismal intra caverneux
Sac à direction descendante
Contact entre le collet et le cavum carotidien = forme transitionnelle
3T Fusion TOF / 3D Drive
Plan Coronal / Sagittal oblique G
Image d’addition C5 G
Intracaverneuse
Extension à la face
Inférieure sous le
cavum carotidien
Toit du sinus caverneux
Mimine contact avec
le LCS par le collet
3T TOF 3D avec imprégnation Gd
Opacification du sinus caverneux (effet T1 gado)
Sac non totalement inclus dans la poche veineuse
du sinus caverneux
-Differentiation between intradural and extradural locations of juxta-dural ring aneurysms
by using contrast-enhanced 3-dimensional time-of-flight magnetic resonance angiography
Tsuboi al.Surgical Neurology 2007
 Enjeux:
 Bilan non invasif , non irradiant des anévrismes des siphons
carotidiens
 Décision thérapeutique: traitement / surveillance
 Séquences : TOF HR et T2 3D HR à 3T +++
 Fusion d’image utile pour la localisation
 Perspectives IRM




Amélioration résolution spatiale des séquences 3D
Gestion des artefacts à 3T
Détermination des séquences les plus utiles: protocole court
Intérêt de l’injection ?? : rehaussement des sinus caverneux ( TOF
gado , EG balancé) , Anévrismes thrombosés ( EGT1 3D)
 Questions en suspens
 Gold standard = ?
 Comparaison au couplage angiographie / CT
Reférences anatomiques
 Microsurgicalanatomic features and nomenclature of the paraclinoid
region. Kim JM, Romano A, Sanan A, van Loveren HR, Keller JT.
Neurosurg 2000
 Interdural origin of the ophthalmic artery at the dural ring of the
internal carotidartery. Report of two cases.Kyoshima K, Oikawa S,
Kobayashi S. al J Neurosurg 2000
 Paraclinoid region: Descriptive anatomy and radiological correlations
with MR imaging T.Tamakloe, T.L. Le, L. Thines, M. Baroncini, J.
Peltier , F. Zairi,J.-P. Lejeune, D. Legars, J.-P. Pruvo, J.-P. Francke
Morphologie 2011
 Paraclinoid Carotid Aneurysms: Surgical Management,
Complications,and Outcome Based on a NewClassification Scheme
Barami al .Skull Base 2003
 Segments of the internal carotid artery: a new classification.
Bouthillier al.Neurosurgery 1996
Références imageries IRM 2D
 MRI location of the distal dural ring plane: anatomo radiological study
and application to paraclinoid carotid artery aneurysms.
Thines L, Delmaire C al. Eur Radiol 2006
 Usefulness of MR imaging for the assessment of non ophthalmic
paraclinoid aneurysms.Thines L, Gauvrit JY, Leclerc X, et al. AJNR Am J
Neuroradiol 2007
 MRI location of the distal ring plane: anatomo radiological study and
application to paraclinoid carotid artery aneurysms Thines L,
Delmaire C al Eur Radiol. 2006 Feb.
 Direct imaging of the distal dural ring and paraclinoid internal carotid
artery aneurysms with high-resolution T2 turbo-spin echo technique
at 3-T magnetic resonance imaging . Thines al . Neurosurgery 2009
Références imageries IRM 3D
 Normal Cranial Nerves in the Cavernous Sinuses : Contrast-Enhanced ThreeDimensional Constructive Interference in the Steady State MR Imaging
Yagi al. AJNR 2005
 Differentiation between intradural and extradural locations of
juxta-dural ring aneurysms by using contrast-enhanced 3-dimensional
time-of-flight magnetic resonance angiography.
Tsuboi al Surgical Neurology 2007
 Differentiation between paraclinoid and cavernous sinus aneurysms with
contrast-enhanced 3D constructive interference in steady-state MR imaging.
Hirai T, Kai Y, Morioka M, et al. AJNR Am J Neuroradiol 2008
 Identification of the Distal Dural Ring with Use ofFusion Images with 3D-MR
Cisternography and MR Angiography: Application to Paraclinoid Aneurysms
Watanabe al. AJNR 2008
 3D MR Cisternography to Identify Distal Dural Rings Comparaison of 3D Ciss
and 3D SPACE Sequence. Watanabe al . Magn Reson Med Sci 2011