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Actualités
Quelques échos du Congrès international
de la Société de Transplantation[1]
TRANSPLANTATION HÉPATIQUE (TH)
Greffe de foie à partir de donneur vivant
Cette technique était déjà pratiquée fré-
quemment dans le cadre de la transplan-
tation d’adultes à enfants. De nombreuses
présentations rendent maintenant compte
de l’application de cette technique entre
adultes. Dans ce dernier cas, c’est géné-
ralement le lobe droit qui est prélevé chez
le donneur vivant (~ 60 % du volume
hépatique), une opération dont on estime
le risque de mortalité à 1 %. Malgré ce
risque, cette opération est de plus en plus
pratiquée, surtout aux États-Unis. Cer-
taines questions techniques demeurent
débattues, essentiellement le drainage
veineux des segments hépatiques 5 et 8,
qui nécessite ou non, selon les équipes
chirurgicales, la reconstruction de ces
veines de drainage chez le receveur, voire
le prélèvement de la veine sus-hépatique
médiane. Un autre point de débat est la
quantité minimale de parenchyme hépa-
tique nécessaire chez le receveur.
Vu le développement rapide de cette tech-
nique et la persistance d’un risque certain
de mortalité chez le donneur, il est indis-
pensable que des registres de donneurs
soient développés, afin de documenter les
risques exacts encourus par le donneur.
Transplantation de type “domino”
Ce type de transplantation a fait l’objet
d’une revue générale particulièrement
intéressante par une équipe suédoise. Il
s’agit d’utiliser le foie d’un premier rece-
veur atteint d’une maladie métabolique
et de le transplanter chez un second rece-
veur. L’indication la plus fréquente de ce
type de greffe est l’amyloïdose familiale
neuropathique (forme répandue au Por-
tugal et dans certains pays nordiques).
Cinq pour cent seulement des patients
atteints de cette maladie deviennent
symptomatiques (tableau d’insuffisance
motrice, sensitive et autonome), et ce
après une quinzaine d’années d’évolu-
tion. La raison pour laquelle certains
deviennent symptomatiques et d’autres
non n’est pas claire. Toujours est-il que,
des quelques centaines de patients ayant
reçu un greffon domino pour cette indi-
cation, aucun, à l’heure actuelle, n’a
développé les stigmates de la maladie.
Ce genre de greffons était jusqu’ici trans-
planté chez des patients plus âgés ou pour
des indications non classiques (large
tumeur). L’absence, à l’heure actuelle, de
transfert de la maladie chez les receveurs
et l’excellente fonction de ces greffons (il
s’agit en réalité d’une greffe à partir de
donneur vivant avec un temps d’ischémie
froide très court) incitent, dorénavant, à
ne plus considérer ces greffons comme
marginaux, et à les utiliser pour des indi-
cations classiques.
Sur le plan technique, dans la plupart des
cas, une reconstruction standard est pos-
sible. Dans certains cas, il est nécessaire
de reconstruire la veine cave suprahépa-
tique à l’aide d’un manchon de veine cave
infrahépatique prélevé chez le receveur,
ou encore de réaliser une anastomose de
type piggy-back latérolatérale en préser-
vant la veine cave inférieure du receveur.
L’hyperoxalose est une deuxième mala-
die métabolique rendant possible une
greffe domino. Ici, toutefois, l’oxalose est
systématiquement transférée chez le
receveur et y produit une dysfonction
rénale progressive. Il convient donc de ne
sélectionner que des patients plus âgés ou
dont le pronostic est réservé.
Le Courrier de la Transplantation - Volume II - n o4 - oct.-nov.-déc. 2002
* Service de recherche hépatique, Louvain, Belgique.
** Service d’urologie, pavillon V, hôpital Édouard-
Herriot, 69437 Lyon Cedex 03.
[1] Miami, du 25 au 30 août 2002.
© Digital Stock

Influence de l’âge du donneur
Une revue générale concernant l’in-
fluence de l’âge du donneur sur les résul-
tats de la TH a été présentée.
L’âge de 55 ans apparaît comme un âge
seuil. Tous les autres facteurs étant égaux,
les receveurs d’un greffon âgé de plus de
55 ans présentent un pic de bilirubine et
un pic de transaminases postopératoire
(reflet de l’ischémie/reperfusion) supé-
rieurs. En revanche, l’incidence des
rejets, celle des complications artérielles
et biliaires, ainsi que la durée de séjour
en soins intensifs ou la durée globale
d’hospitalisation sont identiques. Le
point faible de cette analyse est qu’elle
n’a pas déterminé l’influence de l’âge en
fonction des indications de la greffe. Par
exemple, il semble bien que l’âge du don-
neur soit un facteur particulièrement
important de récidive de l’hépatite C.
Progression des maladies
inflammatoires du côlon après TH
pour cholangite sclérosante primitive
Une communication importante de
l’équipe de Pittsburgh a démontré, contre
toute attente, que la TH aggrave la pro-
gression des maladies inflammatoires
coliques associées. Cela est en contre-
indication avec l’étiologie auto-immune
de ces maladies inflammatoires. N’a-t-on
pas stoppé les stéroïdes trop précocement
chez ces patients ? L’immunosuppression
n’a-t-elle pas réveillé un facteur infec-
tieux endogène ? Aucune explication
satisfaisante n’est disponible à ce jour.
Mais d’autres équipes ont confirmé ces
observations.
TH pour carcinome
La TH pour carcinome hépatocellulaire
a été l’objet d’une revue générale pré-
sentée par l’équipe de Berlin. Les critères
actuellement acceptés sont ceux de Maz-
zafero (une tumeur de moins de 5 cm,
3tumeurs de moins de 3 cm). Il existe
cependant des critères différents, tels
ceux de l’université de San Francisco
(tumeur de moins de 6,5 cm), qui per-
mettent des taux de survie à 5 ans accep-
tables (70 %). Les critères de Pittsburgh,
plus souples encore (absence d’envahis-
sement ganglionnaire, d’invasion vascu-
laire macroscopique et d’invasion tumo-
rale extrahépatique), permettent des taux
de survie à 5 ans de l’ordre de 50 %. Il
semblerait donc que les critères de Maz-
zafero soient trop restrictifs, ce qui n’est
pas étonnant si l’on considère que ces cri-
tères ont été établis il y a maintenant plus
de dix ans et que les résultats de la TH se
sont nettement améliorés depuis lors.
Neuhaus a présenté lui-même les résul-
tats de sa propre série : 70 patients répon-
dant aux critères de Mazzafero bénéfi-
ciaient d’une survie à long terme de
70 %, alors que 50 patients qui ne répon-
daient plus à ces critères avaient néan-
moins une survie à long terme de 50 %.
Si les critères d’inclusion pour TH pour
carcinome hépatocellulaire sont à revoir,
il faut reconnaître que les résultats de la
TH pour cholangiocarcinome restent
médiocres, avec des survies à deux ans
d’environ 20 % seulement.
Enfin, un développement intéressant est
l’effet antitumoral (prouvé in vitro) du
sirolimus. Les résultats cliniques sont
attendus.
TH pour hépatite C
Il apparaît clairement que la TH pour
hépatite C permet des survies à 5 ans
similaires à celles obtenues après greffe
pour une autre indication. En revanche, à
dix ans, une incidence accrue de cirrhose
et de défaillance du greffon apparaît. Aux
facteurs de risque classiques (stéroïdes,
rejet, charge virale préopératoire, géno-
type, etc.) semblent s’en ajouter de nou-
veaux, principalement l’âge du donneur
et la période de la transplantation. Ces
deux facteurs sont sans doute en partie
liés, car, en effet, ces dernières années,
on a utilisé davantage de greffons margi-
naux, et, entre autres, des greffons de
donneurs plus âgés. Autre observation
intéressante, le fait que la TH à partir de
donneur vivant s’associe à une récidive
plus rapide de l’hépatite C. La raison n’en
est pas claire. Il s’agit peut-être d’un
mécanisme de self-restriction lorsque
donneur et receveur partagent au moins
un haplotype. Quand le segment hépa-
tique transplanté est de petite taille
(small-for-size), la régénération de ce
segment pourrait produire un environne-
ment propice à la réplication virale C.
TOLÉRANCE ET MINIMALISATION
DE L’IMMUNOSUPPRESSION
L’établissement d’un état de tolérance
total (arrêt de l’immunosuppression) ou
partiel (minimalisation de l’immunosup-
pression – tolérance dite opérationnelle)
est en passe de devenir une réalité cli-
nique. Pour la première fois lors de ce
congrès international de transplantation,
une session a été entièrement consacrée
à l’application en clinique de protocoles
d’induction de tolérance (testés jusque-
là chez l’animal). À côté de ces proto-
coles d’induction de tolérance, nombre
de présentations ont fait état de proto-
coles visant à la minimalisation de l’im-
munosuppression.
Tolérance
Un premier protocole, utilisé par l’équipe
de Stanford, consiste en l’administration
de cellules souches spécifiques du donneur
et cela associé à un traitement du receveur
non myéloablatif (pas d’irradiation
majeure, pas de déplétion lymphocytaire
totale) et donc grevé d’une morbidité
acceptable. Deux patients ont ainsi été
sevrés complètement de leur immunosup-
pression après transplantation rénale. Un
autre protocole, mis en œuvre par une
équipe indienne, consiste en l’administra-
tion de mégadoses de cellules hémato-
poïétiques du donneur dans le thymus et
dans la circulation périphérique et/ou por-
tale, avec apparemment induction d’un état
de tolérance chez un certain nombre de
receveurs. Un protocole employé par
l’équipe de Pittsburgh consiste en l’admi-
nistration, après greffe rénale ou intesti-
nale et avant la reperfusion du greffon,
d’une seule dose élevée d’anti-thymocytes
globulines (ATG), suivie d’une monothé-
rapie à l’aide de tacrolimus. Le tacrolimus
est alors progressivement réduit à partir
de trois mois. Un certain nombre de
patients, s’ils n’étaient pas sevrés, ont ainsi
pu recevoir une dose de tacrolimus nette-
ment réduite, et certains d’entre eux ne
recevaient, par exemple, qu’une seule dose
Le Courrier de la Transplantation - Volume II - n o4 - oct.-nov.-déc. 2002
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de tacrolimus par semaine. Pour ces diffé-
rents protocoles d’induction de tolérance,
un suivi à plus long terme est nécessaire.
Minimalisation
de l’immunosuppression
●Minimalisation ou non-usage des sté-
roïdes. L’usage de bolus de stéroïdes en
période post-transplantatoire immédiate
(“induction”) est davantage fondé sur la
“tradition” que sur des données cliniques.
Les protocoles dépourvus de tout stéroïde
sont maintenant nombreux après greffe
de foie, et ne sont grevés d’aucune mor-
bidité en termes de rejet. Au contraire,
l’incidence des rejets paraît particulière-
ment faible, ce qui conforte l’hypothèse
selon laquelle les stéroïdes pourraient
bloquer certains mécanismes d’induction
de la tolérance. Des résultats encoura-
geants sont enregistrés après greffe rénale
et pancréatique sans stéroïdes. De
manière générale, il semble que les pro-
tocoles de sevrage de stéroïdes aboutis-
sent à un plus grand taux de rejet que ceux
qui n’utilisent pas de stéroïdes du tout,
comme si l’administration chronique de
stéroïdes rendait le système immunitaire
du receveur “dépendant” de cette admi-
nistration. En d’autres termes, il peut
s’avérer plus difficile d’interrompre le
traitement par stéroïdes après une longue
période d’administration que de ne pas
en donner du tout.
Les questions auxquelles des études
futures devront répondre sont les sui-
vantes :
✓Peut-on stopper les stéroïdes lorsque
leur administration a malgré tout été
nécessaire pour traiter un épisode de
rejet ?
✓Ces protocoles steroid-free sont-ils
applicables aux patients sous stéroïdes en
phase prétransplantatoire ?
✓Sont-ils applicables aux patients à haut
risque de rejet (retransplantation, patient
sensibilisé, pédiatrique ou afro-améri-
cain, etc.) ?
●Minimalisation ou non-usage des
inhibiteurs des calcineurines. Il apparaît
qu’à long terme, chez un groupe de trans-
plantés rénaux avec fonction stable du
greffon, il est possible de diminuer
progressivement les doses d’inhibiteurs
de la calcineurine et même d’en cesser
l’administration.
Par ailleurs, avec l’adjonction des
nouveaux immunosuppresseurs (myco-
phénolate mofétil, sirolimus), il est
également possible de diminuer substan-
tiellement, dès la période post-transplan-
tatoire immédiate, les doses des inhibi-
teurs de la calcineurine.
Enfin, le non-usage total des inhibiteurs
de la calcineurine est possible dans cer-
taines circonstances, mais il en reste au
stade expérimental. Ces protocoles, com-
plètement dépourvus d’inhibiteurs de la
calcineurine, semblent requérir l’admi-
nistration d’un traitement d’induction. Par
exemple, un protocole associant l’admi-
nistration d’ATG à une maintenance à
l’aide de sirolimus, mycophénolate mofé-
til et prednisone a été accompagné d’une
incidence de rejets de 2 % seulement et
d’une amélioration substantielle de la
fonction rénale par rapport à un groupe
contrôle recevant du tacrolimus.
●Nouvel intérêt pour l’ATG. L’usage de
l’ATG semble trouver de nouvelles appli-
cations. Il ne s’agit plus de l’administrer
à titre d’induction profonde et de manière
prolongée pendant 7 à 14 jours, mais sous
la forme d’une administration plus
courte, voire d’une dose unique précédant
la reperfusion du greffon. Ce mode d’ad-
ministration semble produire un climat
“tolérogénique” propice à l’acceptation
ultérieure du greffon. Il semble que ce
mode d’administration ne déplète pas le
receveur de ses cellules régulatrices
CD4/CD25, nécessaires au développe-
ment de la tolérance. Par ailleurs, l’ATG
n’empêche pas non plus le dévelopement
des mécanismes d’activation-induced
cell death, eux-mêmes impliqués dans le
développement de la tolérance.
J. Pirenne, Louvain , Belgique
POUR EN SAVOIR PLUS
Proceedings of the XIXth International Congress of
The Transplantation Society, Miami, États-Unis.
Transplantation 2002 ; 74, 4.
TRANSPLANTATION UROLOGIQUE
Les principaux sujets concernant la trans-
plantation rénale et pancréatique présen-
tés au Congrès américain d’urologie sont
brièvement rapportés ici. Les détails sont
disponibles dans le Journal of Urology
(J Urol 2002 ; 167, 4 [suppl.]).
Lutte contre la pénurie d’organes
Pour la première fois depuis trente ans,
le nombre de transplantations rénales à
partir de donneurs vivants a dépassé, aux
États-Unis, le nombre de greffes à partir
de donneurs cadavériques (take home
message : D. Shoskes). Les techniques
de prélèvement par cœlioscopie, qui sont
maintenant reconnues comme aussi
sûres, moins onéreuses et apportant une
meilleure qualité de vie au donneur
(K.T. Pace, abstract 51 ; A Kumar, abs-
tract 85 ; K.T. Pace, abstract 94) que la
chirurgie conventionnelle, auraient per-
mis d’augmenter de près de 25 % le
nombre des donneurs vivants aux États-
Unis.
Les communications concernant les
bigreffes rénales ont confirmé que les
résultats en étaient acceptables, et
qu’elles permettaient d’utiliser des reins
jusqu’alors considérés comme inutili-
sables seuls (R.S. Lee, abstract 1471, spe-
cialty society program).
Conservation des organes
Un certain nombre d’arguments expéri-
mentaux et cliniques semblent plaider en
faveur de l’utilisation de machines de per-
fusion durant la période de conservation ;
cela devrait permettre d’améliorer les
conditions de préservation des reins
durant la phase d’ischémie froide, d’au-
tant plus qu’il s’agit de reins limites (spe-
cialty society program : University of
Florida, États-Unis).
RECHERCHE
De plus en plus de travaux expérimen-
taux mettent en évidence une interdé-
pendance entre ischémie/reperfusion,
production de radicaux libres et rejet
chronique (M. Fujisawa,abstract 1519 ;
S. Oehlschlager, abstract 1520). Une
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étude clinique de phase I sur l’utilisation
des bioflavonoïdes (piégeurs de radicaux
libres) a montré une innocuité de cette
famille de molécules, qui va être évaluée
en phase II, avec pour objectif de limiter
les effets délétères de l’ischémie/reper-
fusion des greffons rénaux (D. Shoskes,
abstract 1478).
IMMUNOLOGIE
Plusieurs travaux présentés ont montré
que l’injection simultanée de moelle
osseuse au moment de la transplantation
rénale permettait d’améliorer la survie
globale des greffons rénaux au long cours
sans que, toutefois, le nombre des rejets
soit modifié, et sans que cette survie
puisse être spécifiquement corrélée au
maintien d’un microchimérisme au cours
du temps (specialty society program :
G. Ciancio, abstract).
Retransplantations
Une étude s’est intéressée au suivi des
patients ayant subi une troisième greffe
de rein. Les complications vasculaires
toucheraient environ un tiers des patients
et la survie des greffons serait très infé-
rieure à celle des première et seconde
greffes, ce qui poserait la question du
maintien en dialyse pour ces patients
(specialty society program : University
of Halifax, Canada).
Pancréas et îlots de Langerhans
Les résultats du groupe d’Edmonton
après transplantation d’îlots ont été rap-
portés. Trente-trois patients ont été inclus.
Les taux d’insulino-indépendance sont
respectivement de 87 % à un an et de
71 % à deux ans. Quatre-vingt-quatre
pour cent des patients ont arrêté l’insu-
line dans les 24 heures suivant la greffe.
Le retour à domicile a pu se faire dans les
deux ou trois jours suivant la greffe.
Cependant, pour tous les patients, la
réserve en insuline est cinq fois inférieure
à celle d’un sujet normal. Les patients qui
présentaient, au moment de la greffe, une
protéinurie avec des clairances diminuées
ont vu s’aggraver leur insuffisance rénale,
probablement du fait de l’immunosup-
pression (specialty society program :
J.R.T. Lakey, abstract).
L. Badet, Lyon
Dans l’article intitulé “L’alcool est-il un obstacle à la transplantation hépatique ?” de Y. Calmus (volume II - n° 3 - juillet-août-
septembre 2002, p. 137), il fallait lire :
Auteurs (référence) Nombre de patients Récidive (%) Récidive grave (%) Morts induites par l’alcool (%)
Gerhardt 1996 (12) 67 49 5 0
Pereira 1997 (13) 111 40 20 5
Casanovas 1997 (14) 93 12 2
Tang 1998 (15) 71 50 16 1
Fabrega 1998 (10) 183 24
DiMartini 1998 (4) 44 18 7 0
Gledhill 1999 (16) 31 23
Pageaux 1999 (5) 53 32
Poynard 1999 (17) 169 12 0
Berlakovich 2000 (18) 118 13
Prévalence globale 30-50 10-15 1-3
Tableau II. Récidive de l’alcoolisme après transplantation hépatique pour maladie alcoolique du foie.
RECTIFICA
RECTIFICATIF TIF