la reparation du palais par le lambeau du muscle
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LA REPARATION DU PALAIS PAR LE LAMBEAU DU MUSCLE TEMPORAL BENHALIMA H. - RAFI H. - SLAOUI S. - KZADRI M. RESUME Nous présentons deux observations de vastes brèches palatines chirurgicales. En raison de leur étendue et des difficultés de réhabilitation immédiate, la réparation du maxillaire supérieur et du toit de la cavité buccale par un lambeau du muscle temporal nous semble intéressant dans la mesure où toute solution prothétique était impossible. Ce lambeau offre de multiples avantages, fonctionnels, cosmétiques et psychologiques. Mots-clés : Les brèches palatines - Le lambeau du muscle temporal SUMMARY d’interposition après résection osseuse pour ankylose temporo-mandibulaire. GOLVINE en 1898, GILLIES en 1920, REESE en 1958, TESSIER en 1982 (1), l’utilisèrent pour combler la cavité orbitaire exentérée. Il permet à Vaillant de corriger des hémi-atrophies faciales (12). TESSIER l’employa comme lame porte vaisseaux dans la reconstruction de la branche montante de la mandibule par un greffon cortical externe temporal. GILLIES en 1934, STRICKER, DUPUIS, l’utilisèrent dans la réanimation de la face paralysée (paupières, sphincter buccal (10). D’autres le transposèrent pour combler la commissure inter-maxillaire et la région amygdalo-glosse après buccopharyngectomie trans-maxillaire (1). We report here two of large surgical palatin breachs. Because their extend and difficulties of immediate rehabilitation, we think that repair of the buccal cavity top by temporalis muscular flap is interesting seeing that no prosthetic solution is possible. This flap has many functionnal, cosmetic and psychologic advantages. Le muscle temporal est un muscle masticateur et élévateur de la mandibule, aplati sous forme d’éventail, de 12 cm de largeur sur 11 cm de longueur chez l’adulte. Il occupe la fosse temporale d’où ses faisceaux s’insèrent sur le corné. (Schéma n° 1). INTRODUCTION Schéma n°1 : Insertions du muscle temporal RAPPEL ANATOMO-CHIRURGICAL Le lambeau du muscle temporal utilisé depuis de nombreuses années, a montré sa fiabilité dans la reconstruction de la région orbitaire et maxillaire. Sa grande mobilité centrée sur le coroné et sa vitalité remarquable, offrent actuellement un domaine de réparation large qui dépasse le secteur latéral orbito-facial notamment les vastes brèches palatines. HISTORIQUE Du fait de sa proximité de la région faciale, le lambeau du muscle temporal a été utilisé dans plusieurs affections : HELFERICH en 1894, le confectionna comme matériau Tirés à part : DR. BENHALIMA - Service O.R.L. et de Chirurg i e Maxillo-Faciale - Hôpital des Spécialités - C.H.U. Avicenne - Rabat. Médecine du Maghreb 1992 n°35 BENHALIMA H. - RAFI H. - SLAOUI S. - KZADRI M. 10 Sa vascularisation artérielle de type III selon MATHES (8) est représentée par : - 2 pédicules principaux profonds : les artères temporales profondes antérieure et postérieure, branches de l’artère maxillaire interne. - 1 pédicule accessoire (inconstant), représenté par l’artère temporale profonde moyenne, branche de l’artère temporale superficielle. Cette richesse vasculaire, permet une désinsertion soit partielle ou totale du lambeau de ses attaches osseuses et une grande mobilité selon un rayon de 8 à 10 cm autour de son axe vasculaire. Celui-ci est situé environ au niveau de l’échancrure sigmoïde en arrière de l’arcade zygomatique. Les suites opératoires ont été marquées par une bonne cicatrisation épithéliale du lambeau dans les quelques semaines qui suivent l’intervention. Les résultats fonctionnels et esthétiques ont été satisfaisants. (photo n°3) Photo n°3 : Aspect du muscle temporal qui reconstitue bien le toit de la cavité buccale OBSERVATIONS N° 1 : Femme âgée de 54 ans, édentée, a été hospitalisée pour carcinome du maxillaire supérieur gauche. Le scanner a montré une lyse diffuse de l’infra et méso-structure du maxillaire. Une maxillectomie totale gauche a été réalisée par voie d’abord paralatéro nasale prolongée par une incision sous orbitaire et une autre dans le philtrum. La confection d’une prothèse palatine était impossible, nous avons comblé dans le même temps opératoire, la large brèche palatine par le lambeau musculaire du temporal. Par voie hémi-coronale (photo n°2), la totalité du muscle pédiculé sur son pédicule vasculo-nerveux profond a été prélevé puis basculé dans la cavité buccale sans section de l’arcade zygomatique. Ensuite il a été suturé au delà de la ligne médiane en dedans et au palais restant en arrière. Photo n°1 : Incision paralatéro-nasale gauche prolongée par une incision sous articulaire + incision hémicoronale pour le prélèvement du muscle temporal Médecine du Maghreb 1992 n°35 N°2 : Patient âgé de 21 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, a été hospitalisé pour carcinome du maxillaire supérieur gauche avec effraction tumorale dans la fosse nasale, homolatérale et dans la cavité buccale. Une maxillectomie totale gauche, par voie paralatéronasale a été effectuée. Ultérieurement, la reconstruction du palais s’est faite pat la bascule du muscle temporal, desinséré de ses attaches osseuses associée à une section du coroné mandibulaire. Les suites opératoires ont été satisfaisantes. DISCUSSION L’extension des lésions tumorales, malignes en particulier, du massif facial, impose souvent des résections larges avec des conséquences fonctionnelles et cosmétiques importantes dans la mesure où la confection d’une prothèse maxillaire n’est pas encore possible. La fermeture par rapprochement des berges étant difficile d’où l’intérêt d’un comblement immédiat de ces larges communications bucco-nasales par l’apport du lambeau musculaire du temporal soit dans le même temps opératoire soit secondairement. Avant tout, une étude anatomopathologique extemporanée, par un histologiste compétent, est indispensable pour s’assurer que la résection tumorale est passée en tissu sain. Le lambeau du muscle temporal permettra d’éviter les inconvénients de l’acte chirurgical : LA REPARATION DU PALAIS… 11 - La gêne alimentaire par reflux nasal à travers la brèche, Les troubles phonétiques, L’aspect cosmétique disgracieux, et le retentissement profond sur le psychisme et le moral de l’opéré. La rançon de ce lambeau étant la dépression de la fosse temporale. On peut y remédier à cet inconvénient en ne prélevant que la moitié antérieure du lambeau tandis que la moitié postérieure sera translatée en avant pour combler la fosse temporale. On lui décrit plusieurs variantes de prélèvement : - Il est possible de prélever la totalité du muscle pédiculé, comme il est possible de ne prélever que la portion antérieure. Sa tunnelisation vers la cavité buccale peut se faire plus facilement par section du zygoma. - On peut lui associer une section du coroné ce qui autoriserait un gain de longueur. - Enfin, il peut être transposé en bas dans la cavité buccale, permettant le matélassage d’un greffon cortico-spongieux. CONCLUSION Dans le cas où une réhabilitation prothétique fait défaut, la reconstruction des vastes brèches palatines par le lambeau musculaire du temporal, nous semble un procédé intéressant, sûr et définitif, qui assure un confort surtout immédiat de l’opéré. BIBLIOGRAPHIE 1 - A. ASSA, S. GADEGBEEEEKU, P. DINER, J.M. VAILANT Le lambeau du muscle temporal : son utilisation dans les buccopharyngectomies trans-maxillaires. 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