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La Lettre du Neurologue - n° 1 - vol. IV - février 2000
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REVUE DE PRESSE
Dirigée par le Pr P. Amarenco
Anticorps monoclonal
et auto-immunité
thyroïdienne
chez les patients atteints
de sclérose en plaques
Le Campath-1H est un anticorps
monoclonal dirigé contre les anti-
gènes CD52 que l’on trouve à la surface
des lymphocytes T, susceptible de rédui-
re l’activité IRM pendant au moins 6
mois chez les patients souffrant d’une
sclérose en plaques. Dans cette étude, 27
patients ayant une forme secondairement
progressive de sclérose en plaques ont
reçu des bolus de Campath-1H pendant 5
jours. De façon inattendue, 9 patients sur
27 ont développé une maladie de
Basedow 6 à 31 mois après l’administra-
tion du traitement. Sur ces 9 patients, 2
ont présenté un épisode transitoire de
thyroïdite 6 à 12 mois avant la survenue
de la maladie de Basedow. Dans tous les
cas, les anticorps antirécepteurs à la thy-
rotropine étaient de type stimulateur. Les
auteurs n’ont pas trouvé de surexpression
des marqueurs génétiques habituellement
associés à la maladie de Basedow. Il est
intéressant de noter que cet effet indési-
rable n’a jamais été observé dans d’autres
pathologies et pourrait être spécifique de
la sclérose en plaques. La déplétion en
lymphocyte T est probablement à l’origi-
ne de ces anomalies thyroïdiennes,
comme cela a été observé chez certaines
souches de rats qui développent une thy-
roïdite auto-immune après une déplétion
en lymphocyte.
Commentaire.
Les raisons pour lesquelles le traitement
par Campath-1H n’est à l’origine de mani-
festations d’auto-immunité thyroïdienne
que dans la sclérose en plaques ne sont pas
claires. Des facteurs génétiques sont vrai-
semblablement impliqués. Cette étude
vient illustrer un peu plus les relations par-
ticulières qui semblent exister entre sclé-
rose en plaques et maladies auto-immunes
thyroïdiennes.
O. Heinzlef,
service de neurologie,
hôpital Tenon, Paris.
Les échanges plasmatiques
sont efficaces dans
les poussées sévères et
aiguës de sclérose en plaques
Dans les poussées sévères et aiguës
de sclérose en plaques ou des autres
maladies inflammatoires du système
nerveux central, il n’existe pas de traite-
ment d’efficacité reconnue lorsque les
corticoïdes ont été inefficaces. Dans
cette étude, des patients avec des pous-
sées sévères ont été inclus dans une
étude randomisée en double aveugle
pour recevoir des échanges plasmatiques
(EPS) ou des faux échanges. Au 14ejour
du protocole, les patients non améliorés
recevaient le traitement administré dans
l’autre bras. Les patients inclus souf-
fraient de coma, de déficit cognitif,
d’aphasie, d’hémiplégie, de para- ou de
quadriplégie. Avant d’entrer dans l’étu-
de, les patients reçurent des corticoïdes
à forte dose et ne furent inclus qu’après
un délai suffisant (compris entre 38 et 50
jours). Le critère majeur d’évaluation
était l’amélioration significative du défi-
cit initial. Celle-ci fut observée chez
8patients sur 19 traités par EPS
(42,1 %), contre 1 sur 17 ayant reçu de
faux échanges (5,9 %). L’amélioration
était obtenue dès les 15 premiers jours
de traitement. Les meilleurs répondeurs
étaient les patients jeunes ayant une
sclérose en plaques, une myélite aiguë
transverse, une neuromyélite optique,
une lésion focale ou une variante de
Marburg. Toutefois, les EPS ne sem-
blaient pas influer le cours de la mala-
die, puisque 4 des patients répondeurs
ont eu une nouvelle poussée au cours
des 6 mois de suivi.
Commentaire.
En cas d’échec des corticoïdes dans les
poussées sévères de sclérose en plaques ou
de maladies apparentées, cette étude
montre que les EPS offrent une chance
d’amélioration des déficits constitués.
O.H.
Le rôle de l’aire cingulaire
antérieure
Deux articles récents évaluent la fonc-
tion de l’aire cingulaire antérieure à
partir de l’étude de patients présentant des
lésions circonscrites. Dans une première
étude (1),les patients sont traités chirurgica-
lement pour des douleurs rebelles, et les
données comparées à celle d’un groupe
contrôle composé également de douloureux
chroniques. Douze patients évalués avant et
après (3 et 12 mois) la réalisation d’une cin-
gulotomie bilatérale antérieure d’un volume
total moyen approchant le centimètre cube
ne présentent pas de détérioration des per-
formances cognitives et mnésiques (large
éventail de tests standardisés). En revanche,
leur comportement et leur personnalité se
modifient sensiblement (davantage de “lais-
sez faire”), et les tests explorant l’attention
sélective, particulièrement lors du contrôle
de la réponse motrice (intention), sont alté-
rés. Un autre travail (2),réalisé chez un sujet
unique présentant une lésion unilatérale cin-
gulaire antérieure dans les suites d’une
résection tumorale, met en évidence l’attein-
te sélective du contrôle éxecutif d’une moda-
lité de l’action. Effectivement, lorsque le
sujet doit réaliser un mouvement du membre
supérieur en réponse à une instruction
conflictuelle (du type du stroop-test), il exis-
te un retard et davantage d’interférences par
rapport à des sujets témoins, qui ne sont pas
observés lorsque la réponse doit être verbale
(sans autre modification de la tâche). Le rôle
de l’aire cingulaire antérieure dans le contrô-
le exécutif, particulièrement dans sa modali-
té motrice, est assimilé au mécanisme de
l’“intention” neuropsychologique.
Commentaire.
Les tests utilisés au cours de ces études sont
les mêmes qui activent l’aire cingulaire
antérieure au cours des travaux d’imagerie
fonctionnelle, ce qui donne davantage de
poids à la démonstration. En passant, notons
la modestie de l’efficacité proprement antal-
gique de la cingulotomie antérieure, dont les
conséquences neuropsychologiques sont
probablement à mettre en relation avec le
moindre impact de la douleur sur les sujets.
L. Vercueil,
Clinique neurologique, CHU Grenoble.
✔ Coles A., Wing M. et coll. Pulsed monoclonal
antibody treatment and autoimmune thyroid disease
in multiple sclerosis. Lancet 1999 ; 354 : 1691-5.
✔ Weishenker B., O'Brien P. et coll. A randomized
trial of plasma exchange in acute central nervous
system inflammatory demyelinating disease.
Ann Neurol 1999 ; 46 : 878-86.
1. Cohen et coll. Impairments of attention after cin-
gulotomy. Neurology 1999 ; 53 : 819-24.
2. Turken A.U., Swick D. Response selection in the
human anterior cingulate. Nature Neurosci 1999 ;
2: 920-4.

La Lettre du Neurologue - n° 1 - vol. IV - février 2000
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REVUE DE PRESSE
Le diagnostic clinique
d’atrophie corticobasale
est-il surestimé ?
Le diagnostic clinique d’atrophie cor-
ticobasale repose sur l’association de
signes évocateurs d’une atteinte fonction-
nelle corticale (déficit sensitif, main capri-
cieuse, apraxie, myoclonie) et sous-cortica-
le (syndrome parkinsonien comprenant
bradykinésie et rigidité, tremblement, dys-
tonie), dont la présentation est asymétrique
et l’évolution progressive. Les études éta-
blies à partir de séries de patients, dont le
diagnostic était vérifié à l’examen neuropa-
thologique, ont suggéré une sous-estima-
tion du diagnostic du vivant du patient.
Dans une série de 13 patients suivis de leur
vivant, et dont le diagnostic clinique était
celui d’atrophie corticobasale, ce diagnos-
tic n’était vérifié lors de l’examen neuropa-
thologique que pour 7 seulement des
patients, les autres cas s’avérant être une
maladie d’Alzheimer (2 cas), une paralysie
supranucléaire progressive, une maladie de
Pick, une maladie de Creutzfeldt-Jakob et
une dégénérescence non spécifique. Dans
tous les cas, cependant, un début asymé-
trique, avec initialement une apraxie (9 cas
sur 13, 12 sur 13 au cours de l’évolution),
un déficit sensitif cortical (3 cas, et 6 cas au
cours de l’évolution), une bradykinésie (8 cas
sur 13 initialement, 13 sur 13 au cours de
l’évolution) et une rigidité (7 cas sur 13 et
13 sur 13 au cours de l’évolution) étaient
fortement évocateurs du diagnostic cli-
nique. De façon intéressante, les trois seuls
cas associant des myoclonies au tableau cli-
nique ne s’avéraient pas des atrophies cor-
ticobasales mais, pour deux d’entre eux,
une maladie d’Alzheimer, ce qui doit faire
douter du caractère pertinent de ce signe
clinique. La possibilité que le diagnostic
clinique d'atrophie corticobasale soit non
pas sous-estimé, ainsi que les précédents
travaux le laissaient entendre, mais suresti-
mé est fortement suggérée par les auteurs.
Commentaire.
Contribution à contre-courant de ce qui est
habituellement admis concernant la possibi-
lité d’un diagnostic clinique d’atrophie corti-
cobasale. De fait, les faux positifs semblent
aussi communs que les faux négatifs. Il est
cependant regrettable que les auteurs n’aient
pas intégré, peut-être dans un deuxième
volet de l’étude, les données paracliniques à
la discussion diagnostique du vivant du
patient. La contribution des examens d’ima-
gerie morphologique (TDM et IRM cérébra-
le) et fonctionnelle (SPECT, PET) à l’orien-
tation diagnostique des syndromes parkinso-
niens est loin d’être négligeable. Dans le
cadre des atrophies corticobasales, gageons
qu’une seconde analyse des cas, iconogra-
phie radiologique en main, aurait affiné les
diagnostics. Il est difficile de faire comme si
cet apport au diagnostic n’existait pas.
L.V.
Transfert d’aimantation et
des séquences pondérées T1
pour évaluer la perte axonale
dans la sclérose en plaques
Waesberghe et coll. ont réalisé une
étude de corrélation histologique et
IRM au cours de la sclérose en plaques. Ils
ont évalué sur le plan histopathologique
après IRM des échantillons de tissu céré-
bral normal et apparemment lésé en ima-
gerie pondérée T2 obtenus chez 17 patients.
Le degré de perte axonale au sein des ano-
malies T2 était extrêmement variable (0 à
100 %). Le contraste T1 et le transfert de
magnétisation calculé sous la forme de
ratios étaient, eux, corrélés à la densité
axonale. À l’inverse des séquences pondé-
rées T2, les résultats obtenus avec ces
deux techniques variaient donc en fonc-
tion du type de lésion : lésion inflamma-
toire réactionnelle, lésion active, lésion
chronique active ou chronique ancienne.
Commentaire.
Ce type d’étude, trop rare, confirme la
sensibilité de l’imagerie T2 pour détecter
les lésions au cours de la sclérose en
plaques, mais l’absence de valeur pronos-
tique concernant la nature ou la sévérité
des lésions inflammatoires ainsi détectées.
À l’inverse, le contraste T1 et le transfert
de magnétisation reflétant respectivement
l’augmentation de l’eau libre et la démyé-
linisation sont particulièrement intéres-
sants pour apprécier la sévérité lésionnelle
en fonction de la densité axonale.
H.C.
Réduction de la perfusion
cérébrale occipitale
au cours des auras visuelles
migraineuses
Sanchez del Rio et coll. ont utilisé
l’IRM de perfusion au cours des
auras migraineuses chez 19 patients. Six
patients souffrant de crises de migraine
avec aura ont été évalués au cours de sept
auras visuelles spontanées, 3 autres ont été
étudiés au cours de sept épisodes de
céphalées précédées par des manifesta-
tions visuelles, 13 patients ayant des crises
de migraine sans aura ont été étudiés au
cours de 14 épisodes de céphalées. Une
IRM de perfusion était réalisée pour obte-
nir les paramètres hémodynamiques sui-
vants : débit sanguin cérébral, volume san-
guin cérébral et temps de transit relatif.
Une réduction moyenne de 27 % du débit
sanguin cérébral relatif, une augmentation
moyenne de 32 % du temps de transit et
une diminution du volume sanguin d’envi-
ron 15 % étaient mesurés au sein du cortex
occipital controlatéral à l’hémichamp
visuel correspondant à l’aura. Aucune
anomalie significative n’était observée
chez les sujets souffrant de crises de
migraine sans aura. Chez une patiente
souffrant de crises de migraine avec et
sans aura, une réduction du débit sanguin
cérébral était retrouvée seulement au
cours des crises de migraine avec aura.
Commentaire.
Ces résultats corroborent ceux de Cutrer et
coll. publiés récemment dans Annals of
Neurology. Ils confirment que l’aura
visuelle est associée à une réduction de la
perfusion cérébrale occipitale régressive et
confortent donc l’hypothèse d’une dépres-
sion corticale transitoire au cours des
auras migraineuses. L’absence d’anomalie
observée au cours des crises de migraine
sans aura ne permet pas d’exclure des
modifications très modérées du débit san-
guin cérébral non détectables avec la tech-
nique utilisée. Ces résultats soulignent en
tout cas clairement les modifications très
différentes de la circulation cérébrale au
cours des crises de migraine avec aura et
au cours des crises de migraine sans aura.
H.C.
✔ Boeve et coll. Pathologic heterogeneity
in clinically diagnosed corticobasal degeneration.
Neurology 1999 ; 53 : 795-800.
✔ Waesberghet J.H.T. et coll. Axonal loss in mul-
tiple sclerosis lesions : magnetic resonance ima-
ging insights into substrates of disability. Ann
Neurol 1999 ; 46 : 747-54.
✔ Sanchez del Rio M. et coll. Perfusion weighted
imaging during migraine : spontaneous visual aura
and headache. Cephalalgia 1999 ; 19 : 701-7.

La Lettre du Neurologue - n° 1 - vol. IV - février 2000
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Traitement par stent
des sténoses de l’origine
de l’artère vertébrale
Devant une sténose serrée de l’artère
vertébrale, il est tentant d’établir un
parallèle avec la sténose de l’origine de
l’artère carotide interne, surtout quand elle
a été symptomatique et de proposer une
revascularisation. La chirurgie de l’origine
de l’artère vertébrale est délicate mais a la
réputation d’avoir une morbidité très
faible, car il s’agit de réimplanter l’artère
saine dans la carotide primitive du même
côté, également saine. Dans cette étude
non contrôlée, les auteurs ont traité 55 sté-
noses de l’origine de l’artère vertébrale
(50 patients) par mise en place d’un stent.
Aucune complication de la procédure elle-
même n’a été enregistrée, une seule a
échoué. À 30 jours, un patient est mort de
cause non neurologique, un autre a eu un
accident vasculaire cérébral au décours
d’une intervention coronaire. À 6 mois, la
fréquence de la resténose récidivante était
de 10 %. Après un suivi de 25 mois ± 10,
2patients (4 %) ont eu une récidive d’ac-
cident ischémique vertébro-basilaire.
Commentaire.
Le taux de récidive à 2 ans est voisin de
celui observé dans l’étude d’histoire natu-
relle de Mouffaridj (la seule disponible).
L’angioplastie avec stent des sténoses de
l’origine de l’artère vertébrale paraît fai-
sable avec une morbidité faible. Il faut
désormais l’évaluer dans une étude rando-
misée contrôlée. Il faut noter que le
“Neurovascular Angioplasty Team”, de
l’Université d’Alabama, pionnier de l’an-
gioplastie aux États-Unis, qui signe l’ar-
ticle est composé de radiologues et de neu-
rologues qui pratiquent ces procédures en
parfaite entente.
P.A.
Biopsie de peau dans le bilan
de pieds douloureux
Quelle est la fréquence d’une neuro-
pathie sous-jacente lorsqu’un patient
se plaint de douleurs ou de brûlure des
pieds ? Cette étude suggère qu’une simple
biopsie de peau peut permettre d’évaluer
la densité des fibres nerveuses.
Dans une étude de 177 patients consécu-
tifs adressés à un service spécialisé dans
les neuropathies périphériques pour des
douleurs des pieds de cause inconnue,
60 avaient des anomalies des vitesses de
conduction nerveuse suggérant une attein-
te des grosses fibres. Les 57 autres ont eu
une biopsie de peau et 44 d’entre eux
avaient une diminution de la densité des
fibres nerveuses intra-épidermiques, sug-
gérant une neuropathie touchant les petites
fibres. Une deuxième étude a comparé le
rendement de la biopsie du nerf sural à
celui de la biopsie cutanée chez 26 patients
souffrant d’une neuropathie. La biopsie
nerveuse s’est montrée plus sensible pour
détecter une neuropathie des petites fibres
non myélinisées.
Commentaire.
La biopsie de peau pourrait être une aide
diagnostique dans le bilan de douleurs
subjectives des pieds d’allure nerveuse
périphérique, avec vitesses de conduction
nerveuse normales. Il reste à déterminer
les implications thérapeutiques. Dans un
éditorial,W. Kennedy et G. Said soulignent
dans leur conclusion que la biopsie de
peau pourrait être utile dans de futurs
essais thérapeutiques pour détecter la
régénérescence des fibres nerveuses épi-
dermiques.
P.A.
Facteur XIII : un nouveau
facteur de risque d’infarctus
cérébral ?
L’étude française multicentrique
GÉNIC (étude du profil Génétique
de l’Infarctus Cérébral) rapporte dans la
revue Blood une relation inverse entre un
polymorphisme du facteur XIII et l’in-
farctus cérébral, quel que soit le sous-
type étiologique. Le facteur XIII a pour
rôle, dans la coagulation, de stabiliser le
caillot sanguin et d’augmenter sa résis-
tance à la fibrinolyse. Ainsi, une mauvai-
se transcription à partir du gène du fac-
teur XIII pourrait diminuer la thrombose
et protéger de l’infarctus cérébral. Il a
déjà été montré que le polymorphisme
Val34Leu a une relation inverse avec l’in-
farctus du myocarde et la thrombose vei-
neuse des membres inférieurs, suggérant
un effet protecteur de ce gène pour les
pathologies thrombotiques aussi bien
artérielles que veineuses.
Dans cette étude cas-témoins portant sur
510 patients caucasiens atteints d’infarc-
tus cérébral et 510 témoins appariés sur
l’âge, le sexe, le centre et l’origine cauca-
sienne, la distribution des génotypes du
polymorphisme Val34Leu était significa-
tivement différente chez les cas et chez
les témoins. Les sujets porteurs de l’allè-
le Leu avaient un risque diminué d’in-
farctus cérébral de 42 % (OR = 0,58 ;
0,44-0,75, p < 0,001). Il y avait de plus
une inter-action entre le polymorphisme
et le tabagisme pour le risque d’infarctus
cérébral. Le risque d’infarctus cérébral
lié au tabac était moindre chez les por-
teurs de l’allèle Leu que chez les non-
porteurs, et la tendance du risque associé
au tabac en fonction du nombre de
paquets-année était significative seule-
ment pour les sujets Val/Val.
Commentaire.
Ces résultats suggèrent que les sujets por-
teurs de l’allèle Leu seraient partielle-
ment protégés de la thrombose vasculaire
et en particulier de l’infarctus cérébral, et
de l’effet délétère du tabac par rapport
aux sujets Val/Val. Ces résultats deman-
dent toutefois confirmation dans une
autre population avant d’envisager une
application clinique diagnostique ou
même thérapeutique comme le suggère
une excellente revue sur le sujet parue
dans ATVB.
P.A.
✔ Chastain et coll. Extracranial vertebral artery
stent placement : in-hospital and follow-up results.
J Neurosurg 1999 ; 91 : 547-52.
✔ Kennedy W.R. et Said G. Sensory nerves in skin.
Answers about painful feet ? Neurology 1999 ; 53 :
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✔ Periquet M.I. et coll. Painful sensory neuropa-
thy. Prospective evaluation using skin biopsy.
Neurology 1999 ; 53 : 1641-7.
✔ Herrmann D.N. Epidermal nerve fiber density
and sural nerve morphometry in peripheral neuro-
pathies. Neurology 1999 ; 53 : 1634-40.
✔ Elbaz et coll. The association between the
Val34Leu polymorphism in the factor XIII gene and
brain infarction. Blood 2000 ; 95 : 586-91.
✔ Lorand L. Sol Sherry Lecture in Thrombosis :
Research on clot stabilization provides clues for
improving thrombolytic therapies. Arterioscler
Thromb Vasc Biol 2000 ; 20 : 2-9.