la radiologie interventionnelle en france

LA RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE EN FRANCE
LA RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE EN
FRANCE
Table des matières
I – DEFINITION .............................................................................................................................................. 2
II – DESCRIPTIF GENERAL ET HISTORIQUE ............................................................................................... 2
A – La voie percutanée directe .................................................................................................................. 2
B – Les orifices naturels ............................................................................................................................. 3
C – Le cathétérisme vasculaire .................................................................................................................. 4
III – MODALITES D’EXERCICE ...................................................................................................................... 5
A – Positionnement par rapport à la radiologie diagnostique ................................................ 6
B – Les pré-requis de la RI ........................................................................................................................ 6
IV – TYPOLOGIE DES ACTES ....................................................................................................................... 10
III – Actes interventionnels non vasculaires diagnostiques et/ou thérapeutiques .................................. 14
V - NIVEAUX D’ACTIVITE ............................................................................................................................. 18
A/ L’activité globale de RI ........................................................................................................................ 19
B/ L’activité en embolisation .................................................................................................................... 19
C/ L’activité en RI de revascularisation................................................................................................... 19
D/ Les autres actes endovasculaires ....................................................................................................... 20
E/ Les techniques de destruction tumorale par thermo-ablation.......................................................... 20
F/ Les actes de RI digestif et hépato-biliaire non vasculaire ................................................................ 20
G/ Les actes de RI urogénitale non vasculaire ....................................................................................... 20
H/ Les actes de RI thoracique non vasculaire ........................................................................................ 21
I/ Les actes de RI en sénologie ............................................................................................................... 21
J/ Les actes de RI rachidienne ................................................................................................................ 21
L/ Les actes divers.................................................................................................................................... 21
VI – PROPOSITION D’ORGANISATION DE LA PERMANENCE DES SOINS EN RI .................................... 21
A. L'activité de Radiologie interventionnelle dans le cadre de la PDS .............................................. 22
B. Les propositions organisationnelles : urgences de RI ................................................................... 22
C. Organisation des structures ............................................................................................................ 23

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A la demande de la Direction Générale de l’Organisation des Soins (DGOS), cette
présentation a été rédigée par la Fédération de Radiologie Interventionnelle (FRI), groupe de
travail transversal de la Société Française de Radiologie (SFR). Cette présentation ne
concerne pas la neuroradiologie interventionnelle vasculaire qui fait l’objet d’un décret
d’activité.
I – DEFINITION
La définition retenue par la SFR et la FRI est la suivante : « La Radiologie
Interventionnelle (RI) comprend l’ensemble des actes médicaux invasifs ayant
pour but le diagnostic et/ou le traitement d’une pathologie et réalisée sous
guidage et sous contrôle d’un moyen d’imagerie (Rx, ultrasons, scanner, IRM). ».
II – DESCRIPTIF GENERAL ET HISTORIQUE
Le principe de la RI est d’accéder à une « cible » située à l’intérieur de l’organisme et à
effectuer, soit un acte diagnostique (prélèvement par exemple), soit un acte thérapeutique.
Le repérage de la « cible » et les multiples voies d’accès sont rendus possible par le guidage
radiologique : ceci explique que la plupart de ces techniques ont été décrites par des
radiologues. Bien que relevant de la même définition et du même principe, les actes de
neuroradiologie interventionnelle vasculaire ne seront pas discutés dans ce document, dans
la mesure où ils font déjà l’objet d’un décret d’activité.
Schématiquement cet accès à la cible peut se faire selon trois modalités.
- Par voie transcutanée directe.
- Par un orifice naturel de l’organisme (tube digestif, voies urinaires, voies génitales…).
- Par le réseau vasculaire après cathétérisme d’un vaisseau périphérique.
A – La voie percutanée directe
Bien que de multiples techniques de ponction aient été réalisées auparavant (sous le
contrôle de la vue, ou guidés par les Rx), c’est depuis le développement de l’échographie et

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l’apparition du scanner corps entier que l’utilisation de cette voie d’abord est devenue
particulièrement importante.
Le principe est de visualiser la cible et de guider une aiguille (à visée diagnostique et/ou
thérapeutique) vers cette cible en évitant les structures « sensibles ». La combinaison de
plusieurs méthodes de guidage est possible et le guidage par IRM est en voie de
développement.
Outre les biopsies et prélèvements guidés qui permettent un diagnostic plus précis et évitent
une biopsie chirurgicale, sont apparus rapidement des techniques de traitement, grâce aux
possibilités d’accès aux différentes structures, qu’elles soient canalaires ou non :
- Accès aux voies biliaires pour cathéterisme percutanée, drainage et traitement des
rétrécissements par voie percutanée (endoprothèses).
- Accès aux voies urinaires supérieures pour cathétérisme percutané, drainage et
traitement des rétrécissements urétéraux par voie percutanée (sonde JJ).
- Accès direct et précis à certaines structures pour action thérapeutique :
o Techniques de drainage de collections et de dérivations du tube digestif.
o Techniques de destruction tumorale percutanée : alcoolisation dans les années
2000 et maintenant thermo-ablation (radiofréquence, cryothérapie…)
o Techniques d’infiltration radioguidée des structures nerveuses.
o Techniques de consolidation du squelette par cimentoplastie.
o Macro-biopsie exérèse tumorale en sénologie.
L’ensemble de ces techniques sont aujourd’hui validées et font partie de l’arsenal
diagnostique et thérapeutique, en particulier dans le domaine de la cancérologie où elles
sont systématiquement proposées au cours des Réunions de Concertation Pluri-disciplinaire.
B – Les orifices naturels
Ils sont plus rarement utilisés mais permettent toutefois d’accéder aux voies digestives
supérieures (œsophage, estomac, duodénum) ainsi qu'au côlon, pour éventuellement traiter
des désordres intestinaux par voie endocanalaire. Il est également possible d’accéder aux
voies urinaires, génitales, lacrymales …….
Les principales interventions effectuées par cette voie sont les suivantes :
- Traitement des rétrécissements du tube digestif par dilatation et/ou mise en place
d’endoprothèse.

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- Traitement des invaginations intestinales, principalement chez l’enfant.
- Dilatation urétrale et accès urétéral par voie basse.
- Cathétérisme tubaire rétrograde et recanalisation pour traitement de l’infertilité
féminine.
Ces techniques, de développement relativement récent, ont largement bénéficié de
l’utilisation des dispositifs médicaux stériles (DMS) et des dispositifs médicaux implantables
(DMI) proposés dans d’autres domaines de la RI.
C – Le cathétérisme vasculaire
Par l’abord percutané d’un vaisseau périphérique (artère ou veine) selon la technique décrite
en 1952 par Seldinger, il est possible d’introduire un cathéter dans le système vasculaire et
de « naviguer » dans l’ensemble de ce système vasculaire en utilisant des moyens de
cathétérisme adapté. Ainsi, à partir des artères ou veines fémorales, brachiales, ou encore
cervicales, il est ainsi à possible d’accéder à l’ensemble des territoires vasculaires de
l’organisme.
Utilisée à l’origine pour l’angiographie (opacification des vaisseaux à des fins diagnostiques),
l’idée est rapidement venue d’utiliser ce cathéter pour « vectoriser » un agent thérapeutique.
C’est ainsi que, dans les années 60, sont réalisées les premières embolisations auxquelles il
faut rattacher les noms de WALLACE aux US et de DJINDIAN et MERLAND en France. Les
embolisations se sont rapidement développées pour proposer des alternatives
thérapeutiques à d’autres méthodes, dans de nombreux domaines parmi lesquels on peut
citer :
- Le traitement des anomalies purement vasculaires, anévrysmes, fistules et/ou
malformations artério-veineuses.
- Le traitement des hémorragies par embolisation d’hémostase (Polytrauma,
hémorragie de la délivrance, hémoptysie, hémopéritoine, hémorragie digestive,
urinaire ou ORL…) qui est devenu au fil des ans le traitement de choix dans ce
domaine.
- Le traitement par embolisation de certaines pathologies tumorales (éventuellement
en association avec des injections médicamenteuses : chimioembolisation).
A la même époque, certains radiologues comme DOTTER aux US, ont imaginé et proposé de
traiter les rétrécissements et obstructions vasculaires, en particulier athéromateux, par
technique de cathétérisme. Mais il faut attendre le développement par GRUNTZIG du
cathéter de dilatation vasculaire par ballonnet pour voir ces techniques se diffuser de façon
importante (1975).

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A la suite de ces développements, de multiples indications de traitement endovasculaire sont
apparues dont les principales sont les suivantes :
- Développement des endoprothèses vasculaires (STENT) à partir de 1985.
- Apparition du filtre cave percutané (1987).
- Récupération de corps étrangers intravasculaires ou intracardiaques (1990).
- Développement de la thrombolyse in situ, de la thrombectomie par cathéter, de la
thrombo-aspiration (1991).
- Apparition des endoprothèses couvertes (stent-graft), permettant d’ouvrir la voie au
traitement endovasculaire des anévrysmes (1992).
- Création de shunts porto-caves percutanés (TIPS) (1993)
- Mise en place percutanée des accès veineux centraux (1996).
- Apparition d’endoprothèses actives (stents actifs) pour diminuer la prolifération
cellulaire à l’intérieur de la prothèse (2004).
Toutes ces techniques ont été décrites et réalisées par des radiologues. Leurs résultats sont
aujourd’hui reconnus, conduisant souvent d’autres spécialistes à souhaiter également les
pratiquer.
La RI est une spécialité récente, en plein développement et en 2010, l’ensemble
de ces actes, « du plus simple au plus compliqué » représente un volume
d’activité supérieur à 500 000 patients en France.
III – MODALITES D’EXERCICE
La RI est née de la radiologie diagnostique. Elle comprend un large éventail d’actes de
radiodiagnostic invasif et de techniques thérapeutiques « mini » invasives guidés par l’image.
Elle touche la plupart des organes et ses indications et possibilités sont en perpétuelles
évolutions.