etat des lieux de la radiologie interventionnelle

LA RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE EN FRANCE
A la demande de la Direction Générale de l’Organisation des Soins (DGOS), cette
présentation a été rédigée par la Fédération de Radiologie Interventionnelle (FRI), groupe de
travail transversal de la Société Française de Radiologie (SFR). Cette présentation ne
concerne pas la neuroradiologie interventionnelle vasculaire qui fait l’objet d’un décret
d’activité.
I – DEFINITION
La définition retenue par la SFR et la FRI est la suivante : « La Radiologie Interventionnelle
(RI) comprend l’ensemble des actes médicaux invasifs ayant pour but le diagnostic et/ou
le traitement d’une pathologie et réalisée sous guidage et sous contrôle d’un moyen
d’imagerie (Rx, ultrasons, scanner, IRM). ».
II – DESCRIPTIF GENERAL ET HISTORIQUE
Le principe de la RI est d’accéder à une « cible » située à l’intérieur de l’organisme et à
effectuer, soit un acte diagnostique (prélèvement par exemple), soit un acte thérapeutique. Le
repérage de la « cible » et les multiples voies d’accès sont rendus possible par le guidage
radiologique : ceci explique que la plupart de ces techniques ont été décrites par des
radiologues. Bien que relevant de la même définition et du même principe, les actes de
neuroradiologie interventionnelle vasculaire ne seront pas discutés dans ce document, dans la
mesure où ils font déjà l’objet d’un décret d’activité.
Schématiquement cet accès à la cible peut se faire selon trois modalités.
- Par voie transcutanée directe.
- Par un orifice naturel de l’organisme (tube digestif, voies urinaires, voies génitales…).
- Par le réseau vasculaire après cathétérisme d’un vaisseau périphérique.
A – La voie percutanée directe
Bien que de multiples techniques de ponction aient été réalisées auparavant (sous le contrôle
de la vue, ou guidés par les Rx), c’est depuis le développement de l’échographie et
l’apparition du scanner corps entier que l’utilisation de cette voie d’abord est devenue
particulièrement importante.
Le principe est de visualiser la cible et de guider une aiguille (à visée diagnostique et/ou
thérapeutique) vers cette cible en évitant les structures « sensibles ». La combinaison de
plusieurs méthodes de guidage est possible et le guidage par IRM est en voie de
développement.
Outre les biopsies et prélèvements guidés qui permettent un diagnostic plus précis et évitent
une biopsie chirurgicale, sont apparus rapidement des techniques de traitement, grâce aux
possibilités d’accès aux différentes structures, qu’elles soient canalaires ou non :

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- Accès aux voies biliaires pour cathéterisme percutanée, drainage et traitement des
rétrécissements par voie percutanée (endoprothèses).
- Accès aux voies urinaires supérieures pour cathétérisme percutané, drainage et
traitement des rétrécissements urétéraux par voie percutanée (sonde JJ).
- Accès direct et précis à certaines structures pour action thérapeutique :
o Techniques de drainage de collections et de dérivations du tube digestif.
o Techniques de destruction tumorale percutanée : alcoolisation dans les années
2000 et maintenant thermo-ablation (radiofréquence, cryothérapie…)
o Techniques d’infiltration radioguidée des structures nerveuses.
o Techniques de consolidation du squelette par cimentoplastie.
o Macro-biopsie exérèse tumorale en sénologie.
L’ensemble de ces techniques sont aujourd’hui validées et font partie de l’arsenal
diagnostique et thérapeutique, en particulier dans le domaine de la cancérologie où elles sont
systématiquement proposées au cours des Réunions de Concertation Pluri-disciplinaire.
B – Les orifices naturels
Ils sont plus rarement utilisés mais permettent toutefois d’accéder aux voies digestives
supérieures (œsophage, estomac, duodénum) ainsi qu'au côlon, pour éventuellement traiter
des désordres intestinaux par voie endocanalaire. Il est également possible d’accéder aux
voies urinaires, génitales, lacrymales …….
Les principales interventions effectuées par cette voie sont les suivantes :
- Traitement des rétrécissements du tube digestif par dilatation et/ou mise en place
d’endoprothèse.
- Traitement des invaginations intestinales, principalement chez l’enfant.
- Dilatation urétrale et accès urétéral par voie basse.
- Cathétérisme tubaire rétrograde et recanalisation pour traitement de l’infertilité
féminine.
Ces techniques, de développement relativement récent, ont largement bénéficié de l’utilisation
des dispositifs médicaux stériles (DMS) et des dispositifs médicaux implantables (DMI)
proposés dans d’autres domaines de la RI.
C – Le cathétérisme vasculaire
Par l’abord percutané d’un vaisseau périphérique (artère ou veine) selon la technique décrite
en 1952 par Seldinger, il est possible d’introduire un cathéter dans le système vasculaire et de
« naviguer » dans l’ensemble de ce système vasculaire en utilisant des moyens de
cathétérisme adapté. Ainsi, à partir des artères ou veines fémorales, brachiales, ou encore
cervicales, il est ainsi à possible d’accéder à l’ensemble des territoires vasculaires de
l’organisme.
Utilisée à l’origine pour l’angiographie (opacification des vaisseaux à des fins diagnostiques),
l’idée est rapidement venue d’utiliser ce cathéter pour « vectoriser » un agent thérapeutique.
C’est ainsi que, dans les années 60, sont réalisées les premières embolisations auxquelles il
faut rattacher les noms de WALLACE aux US et de DJINDIAN et MERLAND en France.
Les embolisations se sont rapidement développées pour proposer des alternatives
thérapeutiques à d’autres méthodes, dans de nombreux domaines parmi lesquels on peut
citer :

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- Le traitement des anomalies purement vasculaires, anévrysmes, fistules et/ou
malformations artério-veineuses.
- Le traitement des hémorragies par embolisation d’hémostase (Polytrauma, hémorragie
de la délivrance, hémoptysie, hémopéritoine, hémorragie digestive, urinaire ou
ORL…) qui est devenu au fil des ans le traitement de choix dans ce domaine.
- Le traitement par embolisation de certaines pathologies tumorales (éventuellement en
association avec des injections médicamenteuses : chimioembolisation).
A la même époque, certains radiologues comme DOTTER aux US, ont imaginé et proposé de
traiter les rétrécissements et obstructions vasculaires, en particulier athéromateux, par
technique de cathétérisme. Mais il faut attendre le développement par GRUNTZIG du
cathéter de dilatation vasculaire par ballonnet pour voir ces techniques se diffuser de façon
importante (1975).
A la suite de ces développements, de multiples indications de traitement endovasculaire sont
apparues dont les principales sont les suivantes :
- Développement des endoprothèses vasculaires (STENT) à partir de 1985.
- Apparition du filtre cave percutané (1987).
- Récupération de corps étrangers intravasculaires ou intracardiaques (1990).
- Développement de la thrombolyse in situ, de la thrombectomie par cathéter, de la
thrombo-aspiration (1991).
- Apparition des endoprothèses couvertes (stent-graft), permettant d’ouvrir la voie au
traitement endovasculaire des anévrysmes (1992).
- Création de shunts porto-caves percutanés (TIPS) (1993)
- Mise en place percutanée des accès veineux centraux (1996).
- Apparition d’endoprothèses actives (stents actifs) pour diminuer la prolifération
cellulaire à l’intérieur de la prothèse (2004).
Toutes ces techniques ont été décrites et réalisées par des radiologues. Leurs résultats sont
aujourd’hui reconnus, conduisant souvent d’autres spécialistes à souhaiter également les
pratiquer.
La RI est une spécialité récente, en plein développement et en 2010, l’ensemble de ces
actes, « du plus simple au plus compliqué » représente un volume d’activité supérieur à
500 000 patients en France.
III – MODALITES D’EXERCICE
La RI est née de la radiologie diagnostique. Elle comprend un large éventail d’actes de
radiodiagnostic invasif et de techniques thérapeutiques « mini » invasives guidés par l’image.
Elle touche la plupart des organes et ses indications et possibilités sont en perpétuelles
évolutions.
A – Positionnement par rapport à la radiologie diagnostique
La pratique de la RI diffère selon les pays, en raison principalement de facteurs locaux en
particulier historiques.
Schématiquement, on peut opposer deux conceptions :
- La conception anglo-saxonne qui reconnaît de façon officielle la RI comme une
spécialité radiologique distincte de la radiologie diagnostique.

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- La conception française et européenne, continentale et latine, qui sépare la radiologie
en spécialité d’organes (neuroradiologie, cardiovasculaire, digestif ….), associant pour
chacune d’elles la radiologie diagnostique et la radiologie interventionnelle. Cette
conception est largement majoritaire quelque soit le type d’exercice, public ou libéral.
Cette voie a été choisie en France par les structures représentatives de la profession :
SFR (Société Savante), CERF (Collège des Enseignants), FNMR et SRH (Syndicats
libéral et hospitalier), réunies dans le Conseil Professionnel de la Radiologie (G4). Elle
présente plusieurs avantages :
o Elle permet d’éviter la balkanisation de la discipline radiologique
o Elle intègre et fait travailler ensemble, sur un plateau technique commun les
équipes radiologiques diagnostiques et interventionnelles.
o Elle donne au radiologue interventionnel, quelle que soit sa spécialité d’organe,
une compétence suffisante en imagerie diagnostique pour permettre une prise en
charge légitime et adaptée des patients qu’il doit traiter, et faciliter sa
participation aux réunions de concertation pluridisciplinaire, en discutant des
dossiers des patients sur les versants diagnostique et thérapeutique. Elle fait ainsi
du radiologue diagnosticien et interventionnel un interlocuteur très averti pour le
clinicien.
B – Les pré-requis de la RI
Quels que soient la conception de la RI, et son positionnement par rapport à la radiologie
diagnostique, un socle commun d’éléments concernant les objectifs cliniques, la formation,
les modalités d’exercice, est incontournable.
Ce socle commun repose sur un niveau élevé de compétence dans le domaine choisi :
 Expertise en imagerie et radioprotection.
 Expertise en guidage percutanée et navigation endovasculaire.
 Expertise dans l’évaluation clinique et la prise en charge diagnostique et
thérapeutique du patient.
Il repose également sur un concept : le radiologue interventionnel est un « MEDECIN
THERAPEUTE » qui doit assurer la pleine responsabilité du patient qu’il prend en charge,
avant, pendant et après l’intervention.
Ce socle commun est basé sur la formation, l’organisation de l’activité et la
démarche qualité :
1°) FORMATION
La RI a aujourd’hui une place importante dans les différentes phases de la formation du
radiologue :
- Au cours de la formation initiale, pendant les trois premières années du DES, outre les
modules de base (bases physiques, radio-anatomie, radioprotection) et les modules
radiocliniques, un module obligatoire d’initiation à la RI a été mis en place, sous la
forme d’un enseignement national par visioconférence sur la place de la RI dans les
différentes spécialités d’organes.
- Dans le cadre de la réorganisation du DES, en accord avec la CNIPI (commission
national de l’internat et du post-internat), lors des trois premières années, douze stages
de trois mois seront organisés et permettront de chaque interne inscrit dans leur
spécialité de valider la spécialité de radiologie de base : un de ces stages sera
obligatoirement consacré à un stage pratique d’initiation à la RI.

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- Dans le cadre de la réorganisation du DES, en accord avec la CNIPI (commission
national de l’internat et du post-internat) les deux dernières années du DES et le post-
internat sont consacrées à une orientation sur deux ou trois sur-spécialités d’organe
tant sur les versants diagnostique qu’interventionnel. Chaque spécialité d’organes
(SFNR, SFICV, SIGU ….), propose un DIU national permettant de compléter cette
formation diagnostique et interventionnelle.
La discipline radiologique doit réfléchir à la mise en place d’une certification de la
compétence en RI qui soit attribuée au radiologue interventionnel, sous l’égide de
l’Université, de la Société Savante et du Collège d’Enseignant de Radiologie.
Le maintien des compétences repose sur le Développement Professionnel Continu (DPC) et
un seuil d’activité minimale, déterminé en fonction de l’activité choisie.
2°) LA MISE EN PLACE DE CONDITIONS DE FONCTIONNEMENT OPTIMALES POUR LA
REALISATION A CETTE ACTIVITE (structure, organisation) : elle dépend du type d’actes et du
niveau d’activité indiqués au chapitre suivant :
- Un équipement, adapté et éventuellement accessible 24h/24h. Cet équipement
concerne les différentes technologies de guidage : fluoroscopie RX, angiographie,
échographie, scanographie voire IRM.
- Des locaux intégrés au plateau technique d’imagerie, pouvant nécessiter
l’aménagement de certaines salles selon des règles de bloc opératoire ou de CMCA
(centre médico-chirurgical ambulatoire).
- Des équipes médicales et paramédicales dédiées à cette activité. Au sein de ces
équipes, la collaboration avec l’anesthésie doit être effective, permanente et
contractualisée, en fonction du niveau d’activité en RI.
- Accessibilité à des lits d’hospitalisation, par convention avec les secteurs
ambulatoires, les services d’hospitalisation de jour et d’hospitalisation
conventionnelle.
- Accessible à un secteur de réanimation et de soins intensifs.
- Accessibilité à des structures de consultation et de secrétariat.
3°) LA MISE EN PLACE D’UNE DEMARCHE QUALITE qui repose sur les éléments suivants :
- Application rigoureuse des protocoles de prise en charge des patients.
- Adhésion aux recommandations éditées dans le domaine par les sociétés savantes.
- Formation permanente dans le cadre du DPC.
- Obligation de déclarer l’activité de RI dans EPIFRI, base de données nationale
centralisée de l’activité en RI, en cours de certification par l’HAS.
- Mise en place de réunions morbi-mortalité et d’audits internes et/ou externes
d’évaluation des résultats.
- Participation aux démarches de l’Accréditation des pratiques à risque de la HAS.
- Collaboration étroite avec les services cliniques et mise en place de réunions de
concertation pluridisciplinaire.
- Intégration dans les différents réseaux des soins concernés par la RI (urgence,
oncologie…), à l’échelon territorial, régional et sous l’égide de l’ARS.
- Organisation de la PDS en RI.
- Participation à des activités de recherche clinique, dans le cadre d’étude d’évaluation
multicentrique des différents types d’actes.