RAPPELS nésies laryngées observées sur l’hémilarynx paralysé au niveau

RAPPELS
L’incidence de la paralysie laryngée unilatérale (PLU) n’est pas
connue. L’étiologie idiopathique et la chirurgie de la glande
thyroïde sont traditionnellement considérées comme les prin-
cipales étiologies, mais cette donnée semble évoluer. Ainsi, en
1998, Benninger et al. (1) notaient une augmentation des étio-
logies en rapport avec les affections tumorales (principalement
pulmonaires) et une diminution des étiologies en rapport avec
la chirurgie de la glande thyroïde. Cette notion est confirmée
dans une étude récente qui analyse l’évolution des données épi-
démiologiques en France au décours des années 1990-2000 (2).
Cette évolution a conduit à faire du bilan tomodensitométrique
(adapté en fonction du côté de la PLU) le premier examen com-
plémentaire à demander en présence d’une PLU dont la cause
n’est pas évidente lors de l’interrogatoire. Le taux de PLU défi-
nitive après chirurgie de la glande thyroïde varie de 0 % à 2 %
dans les études basées sur de grandes séries de patients (3-6).
Ce taux est classiquement plus élevé au décours des reprises
chirurgicales, des exérèses pour goitre plongeant, maladie de
Basedow ou cancer, et en l’absence de repérage du tronc du nerf
laryngé inférieur préalablement à l’exérèse du tissu thyroïdien
pathologique. Cette dernière notion est cependant extrêmement
discutée. Koch et al. (6), dans la seule étude prospective ran-
domisée bien conduite portant sur 800 résections thyroïdiennes,
ont précisé que le taux de PLU définitive ne variait pas, que
l’opérateur ait ou non recherché le tronc du nerf laryngé infé-
rieur préalablement à l’exérèse.
Sur le plan symptomatique, la majorité des auteurs insiste, à
l’heure actuelle, sur la fréquence des troubles de la déglutition
(qui atteignent 30 à 40 % des cas dans certaines séries lorsqu’une
analyse objective de la déglutition est réalisée) et sur la recherche
de syncinésies. Les syncinésies sont définies dans le Petit
Larousse comme des mouvements anormaux survenant dans un
groupe musculaire à l’occasion d’un mouvement volontaire ou
réflexe d’une autre partie du corps. Pour Crumley (7), les synci-
nésies laryngées observées sur l’hémilarynx paralysé au niveau
de la corde vocale, de la bande ventriculaire ou de l’aryténoïde
se définissent comme la contraction synchrone de groupes mus-
culaires qui ne se contractent pas habituellement de façon simul-
tanée. La fréquence de survenue des syncinésies laryngées est
inconnue. Les syncinésies laryngées témoignent du processus de
réinnervation aberrante des muscles abducteurs du larynx par des
fibres adductrices (et vice versa). Cette réinnervation aberrante
a pour corollaire une incoordination neuromusculaire lors du
cycle respiratoire. Ces syncinésies laryngées sont dites défavo-
rables lorsqu’elles génèrent une forte diminution de la surface
glottique lors de l’inspiration (secondaire à un déplacement
médial aberrant de l’aryténoïde et de la corde vocale du côté para-
lysé). L’existence de syncinésies défavorables explique la sur-
venue d’épisodes de dyspnée paroxystique à l’effort chez cer-
tains patients avec une PLU.
Tout comme pour l’épidémiologie et la symptomatologie, des
changements sont apparus ces dernières années quant à la prise
en charge thérapeutique des PLU, et en particulier quant à la
place de la réhabilitation chirurgicale de cette affection. Le trai-
tement chirurgical des conséquences de la PLU est ancien et
repose principalement sur le déplacement mécanique de la corde
vocale paralysée vers la ligne médiane, d’où le terme de “média-
lisation cordale” utilisé par les auteurs anglo-saxons. Payr (8),
en 1915, fut le premier à proposer un abord chirurgical par voie
transcutanée pour réaliser cette médialisation, alors que Brun-
nings (in 9), dès 1911, avait proposé la réalisation d’une injec-
tion intracordale pour “médialiser” la corde vocale paralysée.
Depuis ces communications princeps, les travaux consacrés à
ces techniques se sont multipliés (9, 10). Ce dossier synthétique
analyse les moyens chirurgicaux actuellement disponibles pour
pallier les conséquences fonctionnelles d’une PLU ainsi que les
indications respectives de ces diverses techniques chirurgicales.
MOYENS THÉRAPEUTIQUES
Les injections intracordales
Les injections intracordales sont, à l’heure actuelle, avec les thy-
roplasties, les deux approches chirurgicales les plus largement
diffusées de par le monde pour pallier les conséquences de la
DOSSIER
Le traitement chirurgical de la paralysie laryngée
unilatérale : données actuelles
● O. Laccourreye*
9
La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - no276 - octobre 2002
* Service d’oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale, hôpital
européen Georges-Pompidou, Assistance publique des hôpitaux de Paris,
université Paris-V, 20-40, rue Leblanc, 75015 Paris.

PLU (9, 10). Les injections intracordales, réalisées dans la majo-
rité des cas sous anesthésie générale, sont parfois effectuées sous
anesthésie locale par voie transorale ou par voie transcutanée
(intercricothyroïdienne ou transcartilagineuse thyroïdienne ipsi-
latérale) sous contrôle nasofibroscopique.
Divers matériaux plus ou moins résorbables peuvent être mis en
place au sein de la corde vocale paralysée afin de déplacer son
bord libre vers la ligne médiane (tableau I) (10, 11). Le téflon
a été considéré, ces trente dernières années, comme le matériau
standard lors de la réalisation d’une injection intracordale. C’est
une pâte stérile constituée à 50 % de glycérine et à 50 % de par-
ticules de polytétrafluoroéthylène. La résorption de la glycérine
conduit à une diminution à 50 % du volume injecté. Cette résorp-
tion est partiellement compensée par la réaction inflammatoire
aiguë puis chronique induite par l’implantation au sein du muscle
thyroaryténoïdien des particules. Les réactions aiguës connues
faisant suite à une injection intracordale de téflon sont l’éry-
thème et l’œdème de la corde vocale (avec au moins un cas cli-
nique documenté dans la littérature de décès par asphyxie dans
les 48 heures suivant une injection intracordale de téflon, et un
pourcentage de trachéotomies post-injection estimé à 0,5 %), les
douleurs cervicales, l’odynophagie, la toux et l’apparition d’adé-
nopathies cervicales. À ce jour, aucune réaction de type aller-
gique, aucune complication infectieuse et aucune cancérisation
n’a été documentée après injection intracordale de téflon. La
principale complication rencontrée après la réalisation d’une
injection intracordale de téflon pour pallier les conséquences
d’une PLU est la survenue d’un granulome à corps étranger avec
cellules géantes. La formation d’un tel granulome témoigne
d’une réaction à corps étranger intracordal et a pour conséquence
une altération de la vibration muqueuse du bord libre de la
corde vocale qui conduit à un mauvais résultat phonatoire. Pour
Gardner et al. (11), cette complication est notée dans 36 % des
cas et paraît d’autant plus fréquente que le délai qui fait suite à
l’injection intracordale est important.
Le silicone a été largement utilisé ces vingt dernières années,
principalement au Japon, en raison de difficultés à se procurer du
téflon dans ce pays. Le silicone injecté disponible en France est
un polymère de silicone en suspension (Bioplastique®) qui a le
marquage CE depuis 1996. Ce matériau, proche du téflon par sa
non-résorption et sa biocompatibilité, semble générer une réac-
tion inflammatoire chronique nettement moins importante que
le téflon.
À l’heure actuelle, l’utilisation du Gelfoam®et du collagène bovin
semble en net recul en raison d’une importante résorption dans
les semaines qui suivent l’injection et d’un risque potentiel de
transmission de maladies (prion, Creutzfeldt-Jakob) et ce, bien
qu’aucun cas d’une telle transmission n’ait été rapporté après plus
de 15 ans d’utilisation par certaines équipes.
Les matériaux qui semblent les plus fréquemment utilisés lors
de la réalisation d’une injection intracordale sont le collagène
et la graisse autologues, cette dernière étant éventuellement
mélangée à du fascia autologue (9, 10). Le collagène autologue
est fabriqué aux États-Unis à partir d’un prélèvement de peau
(5 cm2de peau sont nécessaires pour obtenir 1 à 2 ml de colla-
gène). La préparation, réalisée aux États-Unis, demande plus
d’un mois (Vocalogen®, Autologène®). Du collagène acellulaire
DOSSIER
10
La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - no276 - octobre 2002
Figure 1. Aspect à J1 après injection intracordale de graisse au niveau
de la corde vocale.
Figure 2. Aspect tomodensitométrique six mois après injection de graisse
intracordale.
Tableau I. Matériaux disponibles pour médialiser une corde vocale
paralysée.
Injections intracordales
• Graisse autologue
• Fascia autologue
• Collagène autologue ou homologue
• Fascia autologue
• Gelfoam
®
• Gel de silicone
• Téflon
Thyroplasties
• Goretex
• Silicone préformé
• Titane
• Hydroxyapatite
• Vitallium
®
• Céramique
• Cartilage

Figure 3. Jeu d’implants de silicone semi-rigide pour thyroplastie adaptés pour l’homme et la femme. (© Société Collin.)
micronisé humain dit homologue est également commercialisé
aux États-Unis depuis peu (Cymetra®). En raison de l’absence
de contre-indication à son utilisation, de sa parfaite tolérance,
de sa disponibilité, de son coût nul et de sa simplicité d’utili-
sation, la graisse autologue (figures 1 et 2, page 10), éventuel-
lement mélangée à du fascia autologue, est un matériau parti-
culièrement intéressant (9, 10). Les inconvénients de la graisse
et du fascia autologues tiennent au risque d’infection (secon-
daire à une faute d’asepsie lors du prélèvement) et au degré
imprévisible de résorption. Cette résorption des matériaux auto-
logues impose une surcorrection importante lors de l’injection
et conduit à un taux d’échec à un an, par dégradation du résul-
tat initialement obtenu, qui oscille entre 30 % et 40 % des cas
selon les séries.
La thyroplastie de type I
La thyroplastie de type I consiste en la mise en place d’un im-
plant par l’intermédiaire d’une fenêtre réalisée dans l’aile carti-
lagineuse thyroïdienne ipsilatérale au décours d’une cervico-
tomie(9, 10). Divers types d’implants ont été proposés ces vingt
dernières années. Le cartilage autologue, classiquement utilisé,
est à l’heure actuelle très avantageusement remplacé par divers
implants (silastic, silicone, hydroxyapatite, céramique, goretex,
Vitallium®, titane). L’évolution actuelle des implants semble
s’effectuer vers des implants dont la conformation est étudiée
pour agir sur l’apophyse vocale et l’aryténoïde paralysée afin de
repositionner au mieux la corde vocale paralysée dans les trois
plans de l’espace (figures 3, 4 et 5). Les deux très grands avan-
tages de cette méthode, comparativement aux techniques d’injec-
tion intracordale, sont l’absence de résorption de l’implant (à
l’exception du cartilage) et sa réalisation sous anesthésie locale.
L’utilisation de l’anesthésie locale permet une évaluation en
temps réel du résultat phonatoire par le chirurgien et par le patient
ainsi que le traitement de patients trop fragiles pour pouvoir sup-
porter une anesthésie générale. Les seules contre-indications
11
La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - no276 - octobre 2002
Figure 4. Schéma de la mise en place d’un implant de Montgomery.
(© Société Collin.)
relatives à la réalisation d’une thyroplastie sont les troubles de
la coagulation, en raison du risque de survenue d’un hématome
intralaryngé. Plusieurs études récentes soulignent le pourcen-
tage élevé de succès (90-95 %), la qualité et la stabilité du résul-
tat phonatoire après thyroplastie de type I, le très faible taux de
complications et la stabilité du résultat fonctionnel (9, 10, 12).
Le résultat phonatoire “définitif” semble être obtenu dès la fin
du premier mois postopératoire, une fois que l’inflammation
induite par l’abord chirurgical et la mise en place de l’implant
phonatoire a régressé. Une corticothérapie péri- et postopéra-
toire avec antibioprophylaxie postopératoire est préconisée par
la plupart des auteurs.

L’adduction laryngée
Décrite par Isshiki et al. (13), cette
technique consiste à placer, par
voie cervicale transcutanée trans-
cartilagineuse thyroïdienne, un fil
de traction au niveau du processus
musculaire de l’aryténoïde, afin de
reproduire l’action adductrice des
muscles (thyroaryténoïdien et cri-
coaryténoïdien latéral) paralysés.
L’adduction aryténoïdienne repro-
duit en théorie les mouvements
physiologiques de l’articulation
cricoaryténoïdienne. Le corps de
l’aryténoïde subit un déplacement
médial, et le processus vocal décrit
un déplacement médial et infé-
rieur (figures 6). Cette technique
suscite à l’heure actuelle un regain
d’intérêt, car elle permet d’amé-
liorer le positionnement correct
du cartilage aryténoïde paralysé et
de mieux “fermer” la glotte posté-
rieure. Elle peut être employée
seule ou en association avec la thy-
roplastie ou une injection intra-
cordale, lorsqu’un défaut de fer-
meture de la glotte postérieure est
noté. Elle est idéalement effectuée
sous anesthésie locale afin d’éva-
luer le degré d’adduction néces-
saire pendant la phonation. En
2000, Weinman et al. (12), sur une
série de 332 patients, ont souligné
que le pourcentage de trachéoto-
mies était nul après thyroplastie
mais atteignait 3,5 % lorsqu’une
thyroplastie était associée à une
adduction aryténoïdienne ipsilaté-
rale. Dans tous les cas, le problème
respiratoire survenait dans les
24 premières heures postopéra-
toires. Ces données leur ont fait
conclure que la thyroplastie de
type I isolée pouvait être réalisée
sans crainte en hôpital de jour, alors
que la combinaison thyroplastie de
type I et adduction aryténoïdienne
nécessitait une hospitalisation de
24 heures (12).
La subluxation thyroïdienne
Récemment décrite par Zeitels et
al. (14), la subluxation cricothy-
roïdienne consiste, après avoir
ouvert l’articulation thyroïdienne
DOSSIER
12
La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - no276 - octobre 2002
Figure 6. Schéma de l’adduction aryténoïdienne (associée à une thyroplastie avec implant de silastic).
B
A
D
C
Figure 5. Aspect tomodensitométrique six mois après mise en place d’un implant de goretex.

ipsilatérale, à subluxer le cartilage thyroïde en tractant la petite
corne thyroïdienne vers l’arc antérieur du cartilage thyroïde. Ce
geste, réalisé sous anesthésie locale et associé à une thyroplas-
tie de type I (figure 7), permettrait de pallier le défaut de fonc-
tionnement du muscle cricothyroïdien ipsilatéral, qui génère
une flacidité et un raccourcissement de la corde vocale paraly-
sée limitant l’étendue du timbre vocal.
La réinnervation laryngée
La réinnervation laryngée a fait l’objet, ces dernières années,
de nombreux travaux tant expérimentaux que cliniques (9, 10).
Les techniques de réinnervation laryngée se divisent schémati-
quement en deux groupes : les techniques “neuronales” et les
techniques “neuromusculaires”. Les techniques neuronales ont
pour substratum la réalisation d’une suture nerveuse entre un
nerf afférent soit moteur pour le larynx paralysé (portion proxi-
male du nerf récurrent lésé), soit mis en jeu lors de la phona-
tion (branche cervicale ansa cervicalis, le tronc du pneumo-
gastrique) ou de l’inspiration (nerf phrénique), et la portion
distale du nerf récurrent lésé ou la branche de division adduc-
trice de celui-ci. Les techniques neuromusculaires visent à trans-
férer directement au sein du muscle thyroaryténoïdien paralysé
une greffe neuromusculaire (fragment du muscle omohyoïdien
pédiculé sur sa branche nerveuse) ou une branche nerveuse (nerf
de l’omohyoïdien). L’hétérogénéité des populations (âge, étio-
logies, degré de régénération, symptomatologie, etc.), le faible
nombre de patients étudiés, la multiplicité des techniques chi-
rurgicales de réinnervation décrites, l’absence de codification
des méthodes d’analyse et des durées de suivi (en général moins
d’un an) font que les résultats obtenus avec ces diverses tech-
niques de réinnervation laryngée sont très difficiles à apprécier.
L’ensemble des auteurs s’accorde pour reconnaître qu’aucune
de ces techniques ne permet d’obtenir une récupération de la
mobilité cordale et que la preuve formelle de l’utilité de la réin-
nervation laryngée en pratique clinique reste à démontrer. Les
partisans de ces techniques soutiennent cependant que la réin-
nervation laryngée favorise le maintien de la masse musculaire,
évite la dégradation des résultats, favorise un positionnement
paramédian de la corde vocale paralysée, évite la malposition
du cartilage aryténoïde paralysé, et qu’aucune de ces techniques,
surtout lorsqu’elles sont associées à un repositionnement méca-
nique de la corde vocale et/ou de l’aryténoïde paralysé (thyro-
plastie, adduction aryténoïdienne), n’a aggravé la situation pho-
natoire ou respiratoire des patients traités.
INDICATIONS CHIRURGICALES
La multiplicité des techniques chirurgicales disponibles à
l’heure actuelle et la très grande variété des situations cliniques
rencontrées rendent difficile la systématisation de la stratégie
thérapeutique chirurgicale à adopter pour pallier les consé-
quences d’une paralysie laryngée unilatérale. De nombreux fac-
teurs (profession, âge, comorbidité, troubles de la déglutition,
position des structures laryngées paralysées, présence de syn-
cinésies, lésions associées, état cutané cervical, état neurolo-
gique, évolutivité de l’affection responsable de la paralysie
laryngée, possibilités de récupération, état psychologique et exi-
gences fonctionnelles du patient, expérience et moyens des
équipes) doivent être pris en compte lors du choix de l’option
thérapeutique. La prise en charge sera cependant d’autant plus
optimale que le laryngologiste possède la pratique des diverses
techniques chirurgicales décrites pour médialiser la corde vocale
paralysée.
Quelle que soit la méthode employée, le praticien doit :
–souligner que la rééducation orthophonique est la seule op-
tion non invasive dénuée de risques, tout en sachant que cette
option thérapeutique non invasive est d’autant plus efficace
(comparativement aux techniques chirurgicales de médialisa-
tion de la corde vocale paralysée) que la paralysie est pauci-
symptomatique (15) ;
–préciser que l’amélioration symptomatique postopératoire
portera avant tout sur la réduction de l’essoufflement, de la
fatigue vocale et des troubles de la déglutition ;
–préciser les risques inhérents à toute approche chirurgicale
(hématome, abcès, trachéotomie) et à la réalisation d’une anes-
thésie, qu’elle soit locale ou générale.
Schématiquement, la réalisation d’une injection intracordale d’un
produit autologue (graisse, fascia, collagène) sous anesthésie
générale semble tout à fait licite chez l’enfant et l’adulte si une
récupération de la mobilité cordale est envisageable, et ce d’autant
qu’il existe des troubles de la déglutition, qu’il n’existe pas de
contre-indications ou de risque majeur à la réalisation d’une anes-
thésie générale, et qu’une rééducation orthophonique bien
conduite n’a pas apporté d’amélioration. À l’opposé, lorsque la
paralysie est secondaire à une section-résection ou à une com-
pression tumorale maligne, lorsque la dysphonie est sévère et/ou
que la profession nécessite la meilleure qualité vocale possible,
la réalisation d’une thyroplastie (avec ou sans adduction aryté-
noïdienne et subluxation thyroïdienne) ou d’une injection intra-
cordale d’un matériau non autologue et synthétique (téflon, sili-
cone) semble être la meilleure option thérapeutique. Pour notre
part, lorsque le patient désire bénéficier de la meilleure qualité
vocale possible, lorsque l’anesthésie générale est contre-indiquée
13
La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - no276 - octobre 2002
Figure 7. Schéma de la subluxation cricothyroïdienne (associée à une
thyroplastie avec implant de silastic).