VIH

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04.01.2011
UE.2.5.S3
VIH
Ne pas confondre séropositivité VIH et SIDA
VIH : virus de l’immunodéficience humaine
-
Provoque une infection chronique de l’organisme
Réplication intense ds les LT CD4+
Altération progressive de l’immunité cellulaire
Séropositivité VIH
-
Définit l’infection chronique par le virus, sans préjuger de son stade
On peut ê séropositif et en bonne santé, sans dvpé de symptômes durant plusieurs années
Mais on peut transmette le virus par voies sexuelle, sanguine, materno-fœtale
On ne guérit pas du VIH
On reste séropositif à vie, y compris sous ttt anti-rétro-viral
SIDA
-
Syndrome d’immunodéficience acquise
Stade ultime de l’infection par le VIH
C’est la maladie consécutive à la destruction progressive de l’immunité
Définie par la survenue d’infection opportuniste ou de cancers secondaires à l’effondrement
de l’immunité
En l’absence de ttt la quasi-totalité des sujets infectés par le VIH évoluent vers le sida.
Epidémiologie
-
-
-
Estimation mondiales pour les adultes et les enfants en 2009 :
 Pers vivant avec le VIH : 33.3 millions
 Nouvelles infections à VIH en 2009
 Décès liés au sida en 2009
Plus de 7000 nouvelles infections à VIH par jour en 2009
 Dont 97% environ dans des pays à revenu faible ou intermédiaire
 Touchant 1000 E de – 15ans environ
 Touchant 6000 adultes de 15 ans ou plus environ, dont :
o Près de 51% sont des femmes
o Environ 41% sont des jeunes (15-24ans)
En fr. en 2009 :
 144 000 pers vivant avec le VIH
 50 000 ignorent leur séropositivité
 31 000 au stade SIDA (en baisse)
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

6 700 découvertes en 2009 (6 400 en 2008)
30% de découverte tardives
Modes de contamination
-
59% de contamination hétérosexuelles
Progression uniquement dans la communauté homosexuelle masculine
Epidémiologie en Alsace
 Environ 200 pers/an sont nouvellement infectées par le VIH (pers. dépistées et non
dépistées)
 Les découvertes de séropositivité au VIH fluctuent autour de 115/an (de 2003 à 2008)
 En 2009, 172 personnes VIH + suivies dans les 3 principaux hôpitaux de la région
Causes de mortalité
-
Hépatite C
SIDA
Cancer
Pathologies cardio vasculaire
Conclusion épidémiologique
-
Progression de l’épidémie VIH en France
Environ 50 000 personnes ignorent leur séropositivité
Majorité de contamination hétérosexuelle
Mais la population où l’épidémie de VIH progresse le plus = homosexuelles masculins
Relâchement des mesures de prévention, comportement à risque, minimisation du risque
Insuffisance du système de dépistage
Baisse du SIDA et des décès mais évolution des co-morbidités
 Nécessité des renforcements du dépistage précoce et la prévention
Virus VIH
-
-
Rétrovirus (virus ARN) de la famille des lentivirus (infection chronique sur une longue
période)
Virus enveloppé
Diversité génétique du VIH
 VIH 1 : majoritaire
 VIH 2 : Afrique de l’ouest ++ (environ 500 cas en Fr.)
 Gpe et ss gpe de VIH
Multiplication virale = réplication qui nécessite au virus de pénétrer dans une cellule
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Le virus et les fonctions des principales protéines
Cycle de réplication du VIH
-
Attachement et fusion membranaire par reconnaissance entre la protéine GP120 du VIH et le
récepteur CD4 des lymphocytes T
Décapsidation : libération du double brin d’ARN viral
Rétrotranscription de l’ARN en ADN par la transcriptase inverse virale
Intégration de l’ADN proviral dans le génome de la cellule par l’intégrase virale
Utilisation de la machinerie cellulaire : transcription de l’ADN viral en ARN puis traduction en
protéines
Clivage des protéines virales par la protéase virale
Assemblage du virion et bourgeonnement
Maturation
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Histoire naturelle de l’infection
Rôle des LT CD4+
-
-
L CD4 = cellules effectrices centrales de la réponse immunitaire
 Défense anti-infectieuse
 Défense anti-tumorale
Taux normal = 700 à 1100/mm3
Cibles privilégiés du VIH
Molécules CD4 = récepteur de haute affinité pour le VIH
Baisse régulière au cours de l’infection (années)
 séropositivité asymptomatique
CD4 < 200/mm3  risque d’infection opportuniste et de cancers ⇨ SIDA
Evolution du déficit en CD4
4 phases :
-
Primo infection : chute rapide et transitoire, à la limite inférieure de la normale des CD4
Phase de décroissance lente : période de 6 mois à + de 10 ans (500-350/mm3)
Brisque accélération de la chute des CD4 : période de 24-30 mois entre 350-200/mm3
Déclin rapide des CD4 jusqu’à disparition : en dessous de 200/mm3, délai moyen de 6-18
mois avant la survenue de SIDA
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Pourquoi l’infection devient chronique ?
-
-
Infection des CD4 circulants massivement détruit
 Capacités de régénération de la moelle hématopoïétique sont dépassées
Migration des CD4 infectés dans des « organes réservoirs » où le virus est hors d’atteinte du
SI
 SNC
 Organes génitaux…
Réplication intense du Virus : 109 virions produits/jour
Modification constante di virus dans le tps (mutation)
 SI est dépassé et n’arrive pas à éradiquer le virus de l’organisme
Les modes de transmissions
Les voies de transmission connues :
-
-
-
Sexuelle
 Hétéro
 Homo
 Rapports oro-génitaux
Sanguine
 Toxicomanie
 Transfusion et produits dérivé du sang
 professionnelle
Mère-enfant
 Pré-partum et per-partum
 Allaitement
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Autres liquides dans lesquels le VIH peut être isolé : salive, LCR, liquide alvéolaire, larmes, urines
Facteurs augmentant le risque de transmission sexuelle
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-
Infectiosité du partenaire
 CD4 < 200
 Charge virale élevée
 Primo-infection
 Pathologie opportuniste en cours (SIDA)
Infection et/ou lésion génitale
Rapports sexuels pdt les règles
Saignement au cours du rapport sexuel
Stade cliniques
Classification CDC de l’infection à VIH (1993)
-
-
Stade A : asymptomatique ou polyadénopathie
Stade B :
 Perte de poids < 10% du poids corporel
 Zona
 Infections récurrentes des voies respi
 Signes cutanéo-muqueux mineurs (dermite séborrhéique, ulcérations buccales,
leucoplasie chevelue de la langue…)
Stade C : infections opportunistes ou cancers classant SIDA
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Fréquence des symptômes observés
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-
Clinique
 Fièvre
 Fatigue
 Céphalées
 Pharyngites
 Sueurs nocturnes
 Méningites aseptique
 Ulcère buccaux…
Biologique
 Baisse GB
 Enzymes hépatique élevés…
 10 à 60% des primo-infections st asymptomatiques
Infections
-
Pneumocystose
Toxoplasmose
Tuberculose
Candidose
Infection à CMV (cytomégalovirus)
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Pneumocystose
-
-
Pneumocystis jirovecii : champignon ubiquitaire à transmission aérienne
Pathologie opportuniste la plus fréquente au cours du SIDA
Pathologie inaugurale du SIDA la plus fréquente : 25 % en 2002
Nécessité d'une immunodépression (< 200 CD4 ou <15%)
Symptômes
 toux sèche
 fièvre modérée
 dyspnée progressivement croissante
 installation sur 2 à 3 semaines
Pronostic sévère
Prévention primaire ou secondaire par Bactrim +++
 environ 3/4 des pneumocystoses pourraient être évitées
Toxoplasmose
-
-
Toxoplasma gondii : parasite ubiquitaire
Le plus souvent infection asymptomatique dans l’enfance; kystes parasitaires persistent dans
les organes
Possible réactivation du parasite si CD4 < 100/mm3
Manifestation neurologique la plus fréquente au cours du SIDA
Forme neurologique
 80 % des cas
 Tableau fébrile avec signes neurologiques focaux
 Imagerie : abcès cérébraux « en cocarde »
Autres localisations : rétine, poumon, cardiaque, disséminée …
Prophylaxie primaire en dessous de 100 CD4/mm3 par Bactrim +++
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Sérodiagnostic de l’infection
Marqueurs, par ordre chronologique d’apparition
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-
-
L’ARN, VIH plasmatique (= charge virale)
 détectable dès le 10ème jour après la contamination, mais…
 réalisation limitée à des laboratoires de virologie spécialisés
 coût élevé
L’antigénémie (protéine qui apparait très tôt, mais qui disparait aussi rapidement)
 détectable environ 15 jours après la contamination,
 persiste ~ 15 jours
 simple, rapide, peu coûteux
Les Ac anti-VIH (sérologie)
 détectables en ELISA 22 -26 jours après la contamination
 tests fiables, rapides, en amélioration constante
Fenêtres virologique et sérologique
-
Fenêtre virologique de 10 jours : tous les tests sont négatifs, y compris l’ARN VIH
Fenêtre sérologique d’au minimum 3 semaines = délai d’apparition des anticorps anti-VIH
Mais la séroconversion peut survenir jusqu’à 3 mois après la date de contamination
Techniques de sérodiagnostics du VIH
-
-
Test ELISA
o Test de dépistage fait en 1ère intention
o Détecte les anticorps du patient contre le VIH (réaction antigène-anticorps )
o Détecte les Ac du VIH1 et VIH2
o Rapide, en quelques heures
o Négatif pendant la fenêtre sérologique
o Très sensible mais spécificité imparfaite
o Possibles faux positifs (0,5 %) (réaction croisée avec autres infections ou en cas
d’auto-anticorps)
Test ELISA rapide (tests rapides d’orientation diagnostique = TROD)
o Lecture visuelle (ne nécessite pas de techniques de laboratoire)
o Résultat en < 1 heure
o Moins sensible (+ de faux négatifs)
o Utilisation autorisée en France dans les hôpitaux
o Etudes en cours hors hôpitaux (associations, médecins généralistes, lieux de
convivialité gay …)
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Western blot
o Test de confirmation
o Pratiqué en cas de test ELISA + ou douteux
o Très spécifique du VIH
o Détecte les protéines virales par migration sur un gel d’électrophorèse, selon leur
poids moléculaire
o Tests différents pour VIH1 et VIH2
o Positif si présence d’au moins 2 glycoprotéines d’enveloppe (gp160, gp 120, gp41 ...)
Modalités de pratique
Un test ELISA combiné sur le sérum
-
-
Si double négatif
 absence d’infection
 mais si suspicion de primo-infection récente (fenêtre sérologique), refaire le test jusqu’à
6 semaines
Si positif ou douteux
 Western blot pour confirmation
o WB + : séropositivité
o WB - : non infecté
o WB incomplet : le refaire à 2 semaines (période de séroconversion)
Place des autres tests
-
-
Antigènémie P24
 Permet un diagnostic précoce (dès J14) en cas de primo-infection
 Mais disparaît à 4 semaines
Charge virale VIH (ARN viral plasmatique)
 Se positive précocément (J10)
 Mais n’a pas sa place dans le dépistage de l’infection
 Coût élevé
 Utilisé dans le suivi des séropositifs
Législation et tests de dépistage d’infection VIH
 La prescription d’un teste de dépistage ne peut être effectué qu’après information et
consentement du patient
 Acte confidentiel, protégé par le secret médical
 Si possible précéder le test d’un entretien pré-test, de conseils et d’éventuel soutien
psychologique…
 Lever l’inquiétude
 Connaître les pratiques à risques et les dater
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Quand réaliser le dépistage ?
-
situation où le test est obligatoire
 don de sang/organes/sperme, ovule/lait
nouvelle politique de dépistage 2010
 Proposition du test de dépistage VIH à l’ensemble de la population âgée de 15 à 70
ans, hors notion d’exposition à un risque de contamination
 Proposition annuelle du test de dépistage VIH pour certaines populations à risque
o HSH
o Multipartenariat non protégé (> 1 partenaire durant les 12 derniers mois)
o UDIV ou sniff
o Originaires de zones à haute prévalence (Afrique subsaharienne, Caraïbes)
o Prostitution
o Partenaire infecté VIH
 Encourager et faciliter le dépistage volontaire
Place des TROD
-
Proposé au patient source d’un Accident professionnel d’exposition au sang ou d’un Accident
d’exposition sexuelle
Accouchement chez les femmes enceintes dont le statut sérologique par rapport au VIH n’est
pas connu ou chez les femmes enceintes ayant eu une exposition supposée au VIH
Urgence diagnostique devant la survenue d’une pathologie aiguë évocatrice du stade SIDA
Remise des résultats de tests sérologiques
-
Doit idéalement se faire lors d’une consultation médicale (1 semaine après le test)
Remise en main propre des résultats qu’ils soient + ou –
Pas de résultats téléphoniques +++
Résultat toujours confidentiel (secret médical vis-à-vis de la famille et du conjoint)
Révélation de la séropositivité à une tierce personne ne peut être faite que par le sujet
concerné
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Annonce de la séropositivité
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-
-
-
Explication de la signification du test
 Ne préjuge pas de l’ancienneté de l’infection
 Ni du statut immunitaire (stade de l’infection)
Possibilités de transmission du VIH
 Rapports protégés
 Information des actuels ou anciens partenaires par le patient +++
Expliquer l’histoire naturelle de l’infection
Répondre aux questions et craintes du patient
Évoquer les possibilités de traitement
Faire un bilan de santé
 taux de lymphocytes CD4
 Charge virale VIH
 Co-infections : hépatites B, C, syphilis …
Proposition de soutien psychologique
Demande de prise en charge en ALD (100 %)
Notification obligatoire de l’infection VIH et le cas échéant du SIDA
Déterminer le rythme de suivi du patient
Notification obligatoire VIH
-
Initiée par le biologiste pour toute sérologie VIH confirmée positive
Fiche de notification anonymisée au moyen d’un logiciel
comporte 5 volets
 1 volet gardé par le biologiste
 1 volet envoyé à l’InVS (à visée épidémiologique)
 1 volet envoyé par le biologiste au centre national de référence du VIH (CNR VIH) avec un
échantillon de sang pour surveillance virologique (si accord du patient)
 2 volets envoyés au clinicien qui remplit les données cliniques puis en adresse 1 à la
DDASS et garde le 2ème
Principes thérapeutiques
Buts du ttt
-
Eviter la progression de l’infection vers le stade SIDA
Pour cela il faut empêcher la réplication virale
 obtention d’une charge virale VIH indétectable
6 classes d’antirétroviraux (ARV) existants en 2008
Trithérapies voire multithérapies ARV utilisant des molécules de classes différentes
 Permettent une plus grande puissance d’efficacité
 Empêchent la survenue de mutations de résistance aux ARV
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Paramètres de décision thérapeutique
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Les lymphocytes CD4 +++++
La charge virale (si CV élevée > 100000)
Les symptômes notamment les évènements classant SIDA (infections opportunistes….)
Quand traiter la primo-infection ?
-
-
Dans la majorité des cas pas de traitement ARV
Indications de traitement ARV :
 Symptômes cliniques marqués et prolongés
 Symptômes neurologiques (encéphalo-myélite, polyradiculonévrite …)
 Immunodépression persistante et profonde qui prédit une progression rapide vers le
SIDA
 Pathologie opportuniste
Durée de traitement : au long cours
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Préparer le patient au ttt
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Décision individualisée
 Au début de l’infection par le VIH (hors IO), il n’est jamais urgent d’entreprendre un
traitement antirétroviral
 Préparation et choix concerté pour une adhésion optimale et accompagnement pour
favoriser l’observance
 Information et préparation des patients :
 Facteurs d’adhésion essentiels
On n’est naïf qu’une fois
Objectif : CV indétectable en 3 à 6 mois
Facteurs à prendre en compte avant de commencer un ttt ARV
-
Préparation et volonté du patient
Evaluation de l’adhésion
Avis du patient sur le nombre de prises, d’unités de prises et les contraintes alimentaires
Stade de l’infection VIH
Résistances aux ARV
Gravité et fréquences attendues des effets indésirables
Situations particulières : hépatopathies, co-infections (VHC,VHB), risque cardio-vasculaire,
tuberculose, …
Désir de grossesse
Interactions médicamenteuses potentielles
Moyens thérapeutiques
Familles d’ARV
-
Inhibiteurs nucléosidiques de la réverse transcriptase (INRT)
Inhibiteurs non nucléosidiques de la réverse transcriptase (INNRT)
Inhibiteurs de protéase (IP)
Inhibiteurs de fusion
Inhibiteurs d’intégrase
Inhibiteurs de CCR5
Modes d’action des ARV
-
INRT et INNRT empêchent la synthèse d’ADN viral
IP empêchent la maturation des protéines virales
IF empêchent la fusion de l’enveloppe du virus avec la membrane cellulaire
Anti-intégrases empêchent l’intégration de l’ADN pro-viral dans le génôme de la cellule
Anti-CCR5 empêchent l’entrée du virus par blocage d’un co-récepteur, le CCR5
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Recommandations thérapeutiques de 1ère ligne
Suivi sous ttt
Suivi d’un patient sous ARV
-
-
Bilan pré-thérapeutique
 Clinique
 Immuno-virologique (CD4, charge virale VIH)
 Génotypage de résistance du VIH aux ARV
 Métabolique (glycémie, lipides)
 Evaluations des risques cardiovasculaires
Consultations précoces de suivi
 1ere évaluation précoce : J15 et M1
o Tolérance
o Adhésion au traitement
 Puis suivi clinique et biologique régulier /3 à 4 mois si succès immuno-virologique)
o Comprenant CD4, CVpl et bilan de tolérance clinique et biologique
o Dosage médicamenteux
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Place des marqueurs biologiques
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-
Numération CD4-CD8
 Permet de suivre le déficit immunitaire lié au VIH
o >500 (taux souhaité)
o <200 zone à risque d’IO
Charge virale plasmatique VIH (CV)
 Taux de virus dans le sang
 CV élevée ⇨ évolution rapide
 Evalue l’efficacité des trithérapies (CV indétectable)
Génotype de résistance
 En cas d’échec évalue R du virus ARV
Dosage des ARV
 Pour être efficace et bien toléré un ttt ARV doit être ni sur-dosé ni sous-dosé
 Grande variabilité individuelle
 Interactions médicamenteuses ++++
Complications et échecs sous ARV
Complications des ARV
Variables selon les classes et les molécules :
-
-
-
-
A cout terme : digestifs, allergie, tbl neuro-psychiatriques …
A moyen/long terme
Exemples :
 Syndrome lipodystrophique
 Anomalies glucido-lipidiques, etc…
Toxicité mitochondriale des INRT
 Myopathie
 Neuropathies périphériques
 Troubles digestifs
 Fatigue
 Hyperlactatémie …
Conséquences sur
 Qualité de vie
 Adhésion au traitement
(risque de résistance et/ou d’échec virologique)
 Parfois survie
Nécessite un choix thérapeutique individualisé
Bilan des risques cardiovasculaires
 A l’initiation du traitement
 Tous les 6 mois
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
Réduire les risques par :
o Arrêt du tabac
o Contrôle du surpoids
o Mesures diététiques
o Exercice physique
o Traitement diabète, dyslipidémies, HTA
o Prévention médicamenteuse
Echecs thérapeutiques
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-
-
Causes
 Mauvaise observance le + souvent
 Parfois interactions médicamenteuses
 Puissance insuffisante de la combinaison d’ARV utilisée
Caractérisation de l’échec capitale pour le choix de nouveaux traitements
 Histoire clinique et thérapeutique
 Tests génotypiques de résistances
 Dosages plasmatiques des ARV
Analyse multidisciplinaire
Éviter les situations de quasi « monothérapie »
 Associer au moins 2 nouvelles molécules
Conclusion
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L’épidémie de VIH progresse
Retards au diagnostic et dépistage insuffisant
Nouvelle stratégie de dépistage en pop générale
Trithérapies efficaces
 Sous réserve d’une prise continue de traitement
 D’effets secondaires (de + en + maîtrisés)
SIDA et Mortalité en ⇘⇘
Mais augmentation des cancers, cirrhose, pathologies cardio-vasculaires
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