Section III - Save the Children

Par le passé, les programmes de vaccination s'attachaient à la prévention
des maladies chez les nourrissons ou les enfants plus âgés. Par ailleurs, ils
renferment le potentiel de sauver la vie du nouveau-né en prévenant le
tétanos ou la rubéole chez les femmes. En Afrique subsaharienne, d'après
les estimations, jusqu'à 70 000 nouveau-nés meurent chaque année pendant
les quatre premières semaines de la vie suite au tétanos néonatal. Cette
tragédie existe, alors que le tétanos néonatal peut être évité facilement à
l'aide de deux injections de vaccin antitétanique pour 0,20 $US lors de la
grossesse ou en observant de bonnes mesures d'hygiène lors de l'accouchement.
On cherche de plus en plus à éviter le syndrome de rubéole congénitale
par vaccination.
Outre la prévention de ces maladies fatales, la vaccination des nouveau-nés
et des futures mères dans le cadre de programmes tels que le Programme
élargi de Vaccination (PEV) et l'Alliance mondiale pour les Vaccins et la
Vaccination (GAVI), offre de bonnes possibilités de renforcer ou de mettre
sur pied d'autres interventions de santé maternelle, néonatale et infantile
(SMNI). Des stratégies novatrices, telles que les Journées/ Semaines de Santé
infantile ou les Journées de Vaccination, fournissent souvent une enveloppe
d'autres interventions à part la vaccination et sont donc l'occasion de fournir
des interventions visant tout particulièrement le nouveau-né, ainsi que des
problèmes génériques de santé maternelle et néonatale.
Quelles sont les possibilités d'étendre à plus grande
échelle les programmes de vaccination actuels pour
sauver la vie des nouveau-nés et comment les services
de vaccination peuvent-ils faciliter la prestation d'autres
interventions importantes de SMNI ?
Programmes de vaccination
Ahmadu Yakubu, Jos Vandelaer, Gezahegn Mengiste, Fouzia Shafique, Tedbab Degefie,
Robert Davis, Tunde Adegboyega
CHAPTER 9 III

138 Donnons sa chance à chaque nouveau-né de l'Afrique
Chaque année, plus de quatre millions
d'enfants africains - y compris plus d'un
million de nouveau-nés - meurent avant leur
cinquième anniversaire et un grand nombre
meurent de maladies pouvant être prévenues
par la vaccination. Les programmes de
vaccination et d'immunisation sont
d'importance vitale pour diminuer les décès,
maladies et infirmités.1Tous les pays ont mis
sur pied des programmes de vaccination
mais le degré de couverture vaccinale est
souvent lié au statut de développement du
système de santé de chaque pays, à son
infrastructure, à sa capacité de gestion et au
financement disponible. Les lacunes dans la
couverture vaccinale sont dues au fait qu'on
n'arrive pas à atteindre les mères et les
nouveau-nés que ce soit dans le cadre des
consultations prénatales ou postnatales.
Aussi, le but de la couverture universelle,
important tant du point de vue immunité qu'équité, n'a pas encore été réalisé.2Tenant compte de la charge du
tétanos maternel et néonatal et du coût-efficacité de sa prévention, la santé maternelle et néonatale a tout à gagner
de l'élimination du tétanos maternel et néonatal. L'absence d'une couverture complète et efficace, surtout pour la
vaccination antitétanique et les occasions ratées au sein des programmes de vaccination ont autant d'effets négatifs
pour les femmes que pour les nouveau-nés et les enfants.
Effets sur les femmes : Le tétanos maternel parce qu'il est un problème affligeant souvent les femmes pauvres qui
n'ont pas été vaccinées et qui accouchent dans des conditions peu hygiéniques reste un problème peu connu.3La
véritable tragédie, c'est que les décès imputables au tétanos pourraient être évités par des soins prénatals focalisés,
la vaccination, de bonnes mesures d'hygiène lors de l'accouchement et des soins postnatals efficaces. Et pourtant, les
programmes de vaccination, souvent, n'arrivent pas à couvrir les femmes avec deux doses de vaccin antitétanique ou
plus (TT2+), en raison de la faiblesse de l'infrastructure du système de santé, avec toutes les conséquences que cela
suppose essentiellement pour les groupes qui ont le moins d'accès aux soins, tels que les groupes minoritaires et
les populations rurales.
Effets sur les nouveau-nés : Les infections, et notamment le tétanos, représentent 39 % des 1,16 million de décès
de nouveau-nés qui surviennent chaque année en Afrique subsaharienne.4Par ailleurs, le taux de mortalité néonatale
(TMN) élevé offre la possibilité d'arriver à un net recul de la mortalité imputable aux infections, surtout le tétanos.
Selon des estimations récentes, le tétanos néonatal est responsable de jusqu'à 70 000 décès dans 30 pays africains,
mais étant une maladie du pauvre, ces décès restent souvent invisibles et ces estimations sont entourées d'incertitude.
Les taux de mortalité clinique pour le tétanos néonatal sont élevés et 70 % à 95 % des bébés souffrant de l'infection
risquent de mourir s'ils ne reçoivent pas de soins intensifs.4
Effets sur les enfants : La protection que détient le nouveau-né contre le tétanos obtenue grâce à la transmission
d'antitoxines tétaniques d'une mère vaccinée au fœtus pendant la grossesse ne durera pas jusqu'à l'enfance, exposant
ainsi l'enfant qui grandit au risque de contracter l'infection. Les enfants devraient recevoir la série complète de
vaccinations qui comprend le vaccin antitétanique. Dans la plupart des pays, les calendriers de vaccination comprennent
le vaccin Bacille Calmette-Guérin (BCG), les vaccins contre la diphtérie, la coqueluche et le tétanos (DTC), les
vaccins antipoliomyélitiques par voie orale (OPV), le vaccin contre la rougeole et l'hépatite B. Ces vaccins visent à
couvrir les enfants avant leur premier anniversaire. Les enfants auront besoin de plusieurs contacts avec le système
de soins de santé pendant la première année de leur vie pour être entièrement protégés contre ces maladies
pouvant être prévenues par la vaccination.
Certaines pratiques sociales et culturelles pourraient augmenter le risque de certaines affections qui sont évitables
par vaccination, affectant négativement la couverture vaccinale. Par exemple, dans certaines communautés d'éleveurs,
il est de coutume de placer de la bouse de vache sur le cordon ombilical puisque cela signifie que le bébé grandira
et possèdera un cheptel important.5Seulement cette pratique comporte un énorme risque d'infection due au
tétanos néonatal. Dans d'autres cas, les communautés risquent de refuser les vaccinations qui ciblent les femmes
enceintes car elles l'interprètent comme une régulation des naissances.
Problème

Donnons sa chance à chaque nouveau-né de l'Afrique 139
III
Enveloppe de soins
• La vaccination d'une proportion élevée de bébés avant, au
moment de l'accouchement ou de suite après est essentielle
pour assurer l'efficacité des vaccins qui permettent de réduire
les décès ou les maladies lors de la prime enfance et par la
suite. Les programmes de vaccination peuvent protéger la
santé des bébés, non seulement en vaccinant les nouveau-nés
lors de la période postnatale mais également en administrant
les vaccins à la mère puisque cela bénéficie également au
bébé. La plupart des vaccinations qui ciblent la santé néonatale,
telles que la vaccination antitétanique et la vaccination
contre la rubéole, sont administrées à la mère. C'est le vaccin
antitétanique qui a le plus d'impact, bien que d'autres vaccinations
données avant la grossesse, telles que la vaccination contre la
rubéole, permettent également de sauver la vie et de réduire
les taux de graves maladies et infirmités. Il existe également
un certain nombre de vaccins administrés au bébé juste après
la naissance, notamment :
• Le vaccin BCG pour réduire le risque de tuberculose
• Le vaccin contre l'hépatite B pour prévenir l'infection par
l'hépatite B
• L'OPV pour prévenir la poliomyélite
Ce chapitre est axé sur les vaccinations qui sauvent directement
la vie des nouveau-nés, surtout la protection contre le tétanos.
Il mentionne également le vaccin contre la rubéole. Il ébauche
les vaccinations fournies pendant la période néonatale et
discute des possibilités de renforcer les services de vaccination
en fournissant d'autres interventions de SMNI et en collectant
de meilleures données étayant la prise de décisions. Enfin, il fait
une liste d'étapes pratiques pour intégrer les programmes de
vaccination et de SMNI.
Prévention du tétanos maternel et néonatal
Devant l'importance du tétanos maternel et néonatal, la
communauté de la santé publique s'est donnée pour but d'éliminer
cette maladie. L'élimination est définie comme moins d'un cas de
tétanos néonatal pour 1 000 naissances vivantes par an au niveau
district.6C'est différent de l'éradication qui, tel que le montrent
les efforts contre la variole, constitue un effort concerté pour
endiguer la propagation d'une maladie donnée. Le tétanos ne peut
pas être entièrement éradiqué et, pour arriver à l'élimination et
à la maintenir, des efforts continus sont nécessaires pour maintenir
les cas à moins d'un pour 1 000 naissances vivantes par an.
L'enveloppe des soins pour l'élimination du tétanos maternel et
néonatal (ETMN) repose sur l'administration à grande échelle
du vaccin. Elle comprend également de bonnes mesures d'hygiène
lors de l'accouchement et une surveillance active pour dépister
et traiter les cas restants ou nouveaux cas de tétanos, même
lorsqu'un pays est arrivé à éliminer la maladie.
Administration du vaccin antitétanique aux femmes
La vaccination de la mère avant l'accouchement la protège elle-
même et son nouveau-né contre le tétanos. Les consultations
prénatales sont le principal point d'entrée programmatique
pour la vaccination routinière contre le tétanos. Une femme
enceinte devrait recevoir au moins deux doses pendant qu'elle
est enceinte, à moins qu'elle ne soit déjà protégée par des
vaccinations antitétaniques précédentes. Cinq doses de vaccin
antitétanique lui confèrent une protection tout au long de
ses années de procréation et même plus longtemps. Dans les
régions qui ne disposent pas d'un solide système de santé, des
activités vaccinales complémentaires (campagnes de ratissage)
permettent de vacciner contre le tétanos toutes les femmes en
âge de procréer.
Bonnes mesures d'hygiène lors de l'accouchement pour toutes
les femmes enceintes
Dans les régions où la couverture du vaccin antitétanique est
faible, les systèmes de santé sont généralement trop précaires
pour apporter aux femmes des soins qualifiés lors de l'accou-
chement et prévenir ainsi le tétanos maternel et néonatal. Il
n'est guère aisé de vérifier la présence d'un prestataire qualifié à
l'accouchement dans un continent où la plupart des femmes
accouchent à la maison. Par contre, certaines stratégies commu-
nautaires ont effectivement réussi à encourager l'accouchement
propre et les mesures d'hygiène à l'extérieur de l'établissement
de santé. Prenons l'exemple du Kenya où une stratégie de
changement comportemental s'attaquant aux habitudes à risque
élevé après l'accouchement a permis une réduction de 90 %
dans le tétanos néonatal chez les Masai, sans même augmenter
la couverture antitétanique.5
Surveillance active et réponse au tétanos maternel et
néonatal
La surveillance des cas permet de dépister les régions avec des
charges de morbidité spécifiques.7Il est regrettable que, malgré
la loi, les naissances et les décès souvent ne soient pas enregistrés
dans les pays africains et que des données fiables sur les causes
spécifiques soient encore plus rares. Aussi, les cas de tétanos
néonatal et les décès sont très sous-estimés, de moins de 20 %
- et parfois, de moins de 1 % - des cas (voir Tableau III.9.1).
Lorsqu'une surveillance fiable n'est pas disponible, des modèles
servent à estimer l'impact des interventions sur la charge du
tétanos néonatal. Différents modèles et différentes méthodes
donnent des résultats variés et ont des objectifs, forces et
faiblesses différents, tel que le montrent les notes de données à
la page 226. Ces modèles cherchent essentiellement à estimer
les progrès et à guider la prise de décisions.
Abena - chaque nouveau-né compte
Abena - son nom signifie « fillette née un mardi » - a vu le jour dans une case obscure. Sa mère, Efua, n'avait pas
d'argent pour se rendre à l'hôpital pour l'accouchement et c'est la tante d'Efua qui l'a aidée, coupant le cordon avec
une lame de rasoir sale et couvrant le cordon d'Abena avec un vieux chiffon. D'abord,Abena tétait bien mais le
troisième jour, Efua a noté qu'elle avait moins de force pour téter. Le quatrième jour, les muscles d'Abena étaient
rigides, elle ne pouvait plus téter du tout et son petit corps était déchiré de spasmes. Sa vie n'a duré que cinq jours.
La tante d'Efua a enterré le petit corps dans un champ d'ignames et a averti Efua qu'elle ne devait pas pleurer sinon
les esprits emporteraient également son prochain enfant. Personne n'a noté ni la naissance ni le décès d'Abena.

140 Donnons sa chance à chaque nouveau-né de l'Afrique
Vaccination antirubéoleuse et prévention du syndrome de
rubéole congénitale
Environ 100 000 bébés naissent chaque année dans le monde,
atteints du syndrome de rubéole congénitale parce que leur
mère a été infectée par la rubéole pendant la grossesse.9Le
syndrome de rubéole congénitale peut entraîner une morti-
naissance, un décès néonatal ou infantile ou encore des infirmités
à long terme suite au retard de croissance, malformation
congénitale, cataracte et surdité. On sait que le syndrome de
rubéole congénitale est sous-notifié en Afrique10 et la maladie
n'est guère connue, les femmes risquant d'avoir des symptômes
non spécifiques et non reconnus lors des premières semaines
de la grossesse.11
Le syndrome de rubéole congénitale chez le nouveau-né est
prévenu en évitant l'infection par la rubéole chez la mère lors
du premier trimestre de la grossesse. La mère doit être immunisée
contre la rubéole avant de tomber enceinte, soit par vaccination
ou après une infection naturelle. La vaccination contre la
rubéole pendant l'enfance préviendra cette infection plus tard
dans la vie, mais si la couverture ne peut pas être maintenue à
des niveaux élevés, les femmes adultes qui n'ont pas été vaccinées
courent un risque plus élevé de contracter l'infection, d'où une
plus grande susceptibilité au syndrome de rubéole congénitale.
Aussi, une autre stratégie consiste-t-elle à vacciner les adolescentes
et/ou les femmes en âge de procréer, soit dans le cadre d'une
stratégie de vaccination routinière ou par une campagne, par
exemple, dans les écoles.
L'OMS recommande que, dans les contextes à faible couverture,
les gouvernements envisagent de vacciner les adolescentes et/ou
les femmes en âge de procréer et, lorsque la couverture en DTC
et contre la rougeole dépasse le niveau de 80 %, le pays pourra
envisager d'introduire le vaccin contre la rubéole dans les
programmes routiniers de vaccination infantile.11
Immuniser les nouveau-nés pour une protection ultérieure
dans la vie
Le vaccin antitétanique est l'exemple le plus évident d'un vaccin
qui réduit les décès néonatals, bien qu'il existe d'autres vaccins
qui protègent la santé tout au long du cycle de la vie. Ces
interventions demandent un contact entre les services de santé
et la mère et le bébé lors de la période postnatale. Les vaccins
utilisés le plus souvent sont le BCG, le vaccin antipoliomyélitique
et le vaccin contre l'hépatite B.
Le vaccin de Calmette-Guérin contre la tuberculose et la
lèpre : Le BCG existe depuis 80 ans et c'est l'un des vaccins
actuels les plus utilisés. Son effet de protection a été prouvé
contre les causes les plus fréquentes de décès lié à la tuberculose
lors de l'enfance, contre la méningite tuberculeuse et la tuberculose
miliaire chez les enfants, ainsi que la lèpre. Par ailleurs, il ne
prévient pas l'infection primaire et surtout, ne prévient la
réactivation d'une infection pulmonaire latente, principale source
de propagation bacillaire dans la communauté. Aussi, l'impact
du BCG sur la transmission de l'agent infectieux, le bacille de
Koch, est-il limité. Une couverture élevée du BCG indique que
les nourrissons et leurs mères sont couverts par le système de
soins de santé et qu'il existe donc des possibilités de fournir
d'autres soins néonatals.
Vaccination contre l'hépatite pour prévenir l'infection
de l'hépatite de la mère à l'enfant : Les conséquences de
l'infection par le virus de l'hépatite B dépendent de l'âge :
hépatite B avec signes cliniques, infection chronique, cirrhose
et carcinome hépatocellulaire (cancer du foie). Plus l'enfant
est infecté à un jeune âge, plus il court le risque de graves
complications par la suite. D'après les estimations, plus de
deux milliards de personnes dans le monde sont infectées par
l'hépatite B, dont 360 millions souffrant d'infections chroniques
avec risque de maladies graves et de décès imputables à la
cirrhose et à l'hépatome. D'après les estimations, la cirrhose et
l'hépatome sont responsables de 500 000 à 700 000 décès par
an dans le monde. Les modes courants de transmission sont la
transmission mère-à-enfant, la transmission enfant-à-enfant,
les pratiques d'injection à risques, les transfusions de sang et
le contact sexuel. Une vaccination avec 3-4 doses de vaccin
antihépatite B provoque des niveaux protecteurs d'anticorps de
plus de 95 % chez les personnes vaccinées durant au moins 15
an et peut-être la vie entière. Divers programmes de vaccination
sont utilisés pour la vaccination contre l'hépatite B dans le
cadre des programmes nationaux en fonction de la situation
épidémiologique locale et des divers aspects programmatiques.
Dans la plupart des pays africains, la transmission mère-à-
enfant est moins courante et, par conséquent, la vaccination
peut être donnée plus tard en fonction de la faisabilité et du
coût-efficacité du calendrier vaccinal optimal. Par contre,
dans les pays où existe une proportion élevée d'infections par
l'hépatite B acquise lors de l'enfance, la première dose du vaccin
devrait être administrée aussi rapidement que possible (dans les
24 heures qui suivent) après la naissance.12
TABLEAU III.9.1 Sous-notification du tétanos
néonatal en Afrique de l'Ouest
Pays Notifié Efficacité de
la notification
Bénin 10 7 %
Burkina Faso 8 <1 %
Côte d'Ivoire 95 6 %
Gambie 1 7 %
Ghana 105 4 %
Guinée 272 16 %
Guinée-Bissau 5 3 %
Liberia 166 20 %
Mali 31 1 %
Mauritanie 11 3 %
Niger 27 1 %
Nigeria 1871 4 %
Sénégal 16 1 %
Sierra Leone 0 0 %
Togo 39 11 %
Source : De la référence8. En fonction des cas notifiés et estimés de tétanos
néonatal.

Donnons sa chance à chaque nouveau-né de l'Afrique 141
III
Vaccination antipoliomyélitique par voie orale pour prévenir
la poliomyélite : La poliomyélite est une maladie transmissible
aiguë causée par les types de poliovirus 1, 2 et 3 et transmise
par contact personne-à-personne. En moyenne, seul 1 sur 200
infectés sera atteint de paralysie.13 La poliomyélite est prévenue
par vaccination, soit par un vaccin injectable inactivé (IPV) ou
un vaccin oral préparé à partir de virus vivant (OPV), les deux
sont généralement efficaces contre les trois types de poliovirus.
L'utilisation répandue du vaccin OPV dans les services routiniers
et par les campagnes est la pierre angulaire du programme mondial
d'éradication de la poliomyélite. Le programme routinier de
vaccination comporte quatre doses de vaccin antipoliomyélitique
pendant la première année de la vie, dont la première est
administrée à la naissance.
Couverture et tendances actuelles
Les programmes de vaccination sont mis en œuvre depuis les
années 70 et 80 et l'expansion de la couverture vaccinale a
permis un net recul de la charge des maladies infectieuses
infantiles. Et pourtant, selon les données de 2004, seuls
65 % des enfants de moins d'un an en Afrique subsaharienne
reçoivent les trois doses des vaccins DTC3, alors que cette
proportion s'élève à 78 % à l'échelle mondiale.14 Certes, les
vaccinations sauvent des millions de vies chaque année et
pourtant, il existe encore une marge d'amélioration possible,
surtout auprès de populations qui ne bénéficient pas de services
sanitaires réguliers.
Tétanos
La vaccination antitétanique routinière chez les femmes enceintes,
ou couverture TT2+ dans la région africaine, s'élevait à 37 %
en 1990, 44 % en 2000 et s'est étendue aux alentours de 58 %
en 2005.14,15 (Graphique III.9.1) Outre une couverture plus
grande, un plus grand nombre de gouvernements se sont engagés
à présent à diminuer le tétanos maternel et néonatal, tel que le
montre les plans d'action nationaux (Graphique III.9.2). Pour
accélérer les progrès en vue d'éliminer le tétanos maternel et
néonatal, l'opération de ratissage a été adoptée sur l'ensemble
de la région, ciblant les femmes en âge de procréer dans les
zones à risque élevé avec trois doses de vaccin antitétanique.
Cette approche a permis de vacciner plus de 20 millions de
femmes dans 21 pays africains vivant dans des régions peu
desservies. Ces femmes et leurs enfants auraient été exposés
au risque de contracter le tétanos maternel et néonatal.16 De
plus, des améliorations dans les vaccinations infantiles ou la
couverture du DTC3 auront également un impact à plus long
terme puisque les doses infantiles de DTC éviteront aux futures
mères de recevoir de multiples rappels du vaccin antitétanique
lors de l'âge adulte.
GRAPHIQUE III.9.1 Tendance notifiée de la couverture en II2+ dans la région OMS/AFRO, 1981-2005
Source : OMS, profil mondial et régional de vaccination, région Afrique, 2005.
0
25
50
75
100
1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005
Année
Couverture, en pourcentage