Revue de presse d’hépatite C en France et prédire la morbidité et la mortalité associées à cette infection jusqu’en 2025. Ce modèle situe le début de l’épidémie dans les années 40, avec une augmentation rapide de l’incidence de l’infection au cours des quatre décennies suivantes pour atteindre un plateau de 25 000 nouveaux cas par an dans les années 80. Il confirme et quantifie le rôle de l’âge et du sexe dans la progression vers la cirrhose. En particulier, à tout âge, le risque de cirrhose est 10 fois plus élevé chez l’homme que chez la femme. Enfin, il montre qu’en l’absence de traitement, l’incidence annuelle des décès dus à un carcinome hépatocellulaire lié au VHC va augmenter jusqu’en 2020, de 150 % chez l’homme (1 600 versus 1 200 en 1995) et de 200 % chez la femme (600 versus 300 en 1995) avant de décliner. Dépistage des lésions précancéreuses de l’anus chez les homosexuels VIHpositifs : un espoir Aux États-Unis, l’incidence du cancer épidermoïde de l’anus chez l’homosexuel VIH-négatif est d’environ 35/100 000/an. Chez les homosexuels VIH-positifs, cette incidence est deux fois plus importante. À titre de comparaison, l’incidence du cancer du col de l’utérus était de 40/100 000/an avant la généralisation du dépistage par frottis. Une méthode de dépistage identique peut-elle être envisagée chez l’homosexuel VIH-positif afin de diminuer l’incidence dans cette population du cancer de l’anus ? C’est la question à laquelle Goldie et coll. ont tenté de répondre en analysant une cohorte hypothétique d’homosexuels VIH-positifs et d’hommes bisexuels VIH-positifs, vivant aux États-Unis, à laquelle aurait été appliquée une technique de dépistage par frottis (Papanicolaou), dans le but de dépister des lésions anales épidermoïdes intra-épithéliales (précancéreuses) ou un cancer épidermoïde de l’anus à un stade précoce. Les auteurs montrent que le dépistage par frottis augmenterait l’espérance de vie des malades dépistés, quel que soit le stade de leur maladie liée au VIH. C’est le dépistage annuel à un stade précoce de la maladie liée au VIH (CD4 > 500/mm3) qui aurait le meilleur rapport coût-efficacité : un frottis annuel (associé, si nécessaire, à des biopsies ou à un geste chirurgical) coûterait 16 000 $ par année de vie sauvée ajustée à la qualité de vie. En comparaison, une mammographie annuelle coûte 120 000 $ par année de vie sauvée. Comme le précisent les auteurs de cet article, avant d’être appliqués à la pratique de tous les jours, ces résultats, obtenus à partir d’une cohorte fictive et de données épidémiologiques concernant la population homosexuelle de San Francisco et de Seattle, doivent maintenant être vérifiés à partir d’autres données épidémiologiques et mises à l’épreuve de la pratique clinique (efficience, rendement diagnostique en dehors des laboratoires spécialisés). Mots clés : Foie – Épidémiologie – VHC. Hepatology 1999 ; 29 : 1596-601 Infection virale B occulte chez les malades atteints d’hépatite C L’infection virale B occulte est définie par la présence d’ADN VHB dans le foie, en l’absence d’AgHBs détectable dans le sérum. Cacciola et coll. (Messine) ont cherché à préciser la prévalence et la signification clinique d’une infection virale B occulte chez 200 malades atteints d’hépatite C. Ils ont trouvé des séquences génomiques VHB dans le foie de 46 % des malades anti-HBc positif et de 20 % des malades anti-HBc négatif ; la PCR était positive dans le sérum dans deux tiers des cas. Lorsqu’il existait une infection virale B occulte, la fréquence de la cirrhose était de 33 %, contre 19 % en son absence (p = 0,04). Sur une population de 83 malades ayant reçu de l’interféron, des séquences génomiques VHB étaient présentes dans 47 % des cas d’échec du traitement et dans 29 % des cas de succès (p = 0,06). Ces résultats suggèrent qu’une infection occulte par le virus de l’hépatite B serait fréquente chez les malades atteints d’hépatite C, qu’elle accélèrerait l’évolution vers la cirrhose et qu’elle favoriserait la résistance à l’interféron. Mots clés : Cancer de l’anus – VIH – Dépistage. JAMA 1999 ; 281 : 1822-9 Une modélisation de l’épidémie d’hépatite C en France Mots clés : Foie – Co-infection – VHC – VHB. Deuffic et coll. (Paris) ont mis au point un modèle mathématique pour reconstruire l’histoire de l’épidémie Act. Méd. Int. - Gastroentérologie (13), n° 7, septembre 1999 N Engl J Med 1999 ; 341 : 22-6 160 (26 % versus 0). L’essai avait alors été arrêté et les derniers patients inclus avaient reçu le traitement combiné (J Clin Oncol 1997 ; 15 : 277-84). Dans cette nouvelle publication, Cooper et coll. présentent les résultats à cinq ans de l’ensemble des malades inclus (134 traitements combinés versus 62 radiothérapies seules). La survie à cinq ans était de 26 % chez les patients qui ont reçu le traitement combiné dans la partie randomisée de l’étude ; elle est de 14 % (IC = 6 - 23 %) dans la partie finale non randomisée de l’étude. Il n’y avait eu aucun survivant dans le groupe radiothérapie seule. Ce complément d’information sur la survie à long terme de l’ensemble des malades de cette étude amène une nouvelle pierre à l’édifice (s’il en était besoin) du traitement par radio-chimiothérapie des formes non chirurgicales de cancer de l’œsophage. Une attitude déjà bien entrée dans les mœurs. Ulcère hémorragique : injection locale d’adrénaline, électrocoagulation bicapillaire ou les deux ? Quatre-vingt-seize malades consécutifs ayant une hémorragie ulcéreuse, avec un saignement actif ou un vaisseau visible, ont été tirés au sort pour recevoir un traitement par injection d’adrénaline (n = 32), électrocoagulation bicapillaire (n = 32), ou les deux, au moyen d’une sonde permettant de combiner les deux traitements successivement (n = 32). Tous les traitements endoscopiques ont été effectués par le même endoscopiste expérimenté, et l’hémostase immédiate a pu être obtenue chez trente et un, trente et trente malades respectivement. Le pourcentage de récidive hémorragique était de 34 % chez les malades traités par injection d’adrénaline, de 28 % chez ceux traités par électrocoagulation bicapillaire et de 6 % chez ceux qui ont reçu le traitement combiné. La quantité de sang transfusée était inférieure chez les patients qui avaient reçu le traitement combiné, mais la durée d’hospitalisation et la mortalité étaient identiques dans les trois groupes. Il n’en reste pas moins que le risque de récidive hémorragique est diminué de façon impressionnante chez les malades traités par traitement endoscopique combiné. Ce traitement devrait remplacer la sclérothérapie simple dans les prochaines années en France. C’est déjà le traitement de référence pour les auteurs chinois et nord-américains. Mots clés : Cancer de l’œsophage – Traitement. JAMA 1999 ; 28 (1) : 1623-7 Carcinome hépatocellulaire : une nouvelle classification pronostique Mots clés : Tube digestif – Ulcère – Hémorragie – Traitement. Prédire la durée de la survie chez les malades atteints de carcinome hépatocellulaire est difficile, car le décès peut être tout autant la conséquence des complications de la cirrhose que de la tumeur elle-même. À partir des données concernant 506 malades suivis dans 24 centres francophones, et à l’aide du modèle de Cox, Chevret et coll. ont identifié cinq paramètres prédictifs de la survie au seuil p < 0,0001, et quantifié leur “poids” afin de calculer un score pronostique. Gut 1999 ; 44 : 715-9 Radio-chimiothérapie et cancer avancé de l’œsophage : une précision 0 Index de Karnofsky (%) Bilirubine (µmol/l) Phosphatases alcalines (xN) Alpha-fœtoprotéine (µg/l) Obstruction portale Une cohorte de 123 patients, porteurs d’un cancer de l’œsophage (essentiellement épidermoïde), avait été traitée entre 1986 et 1990, soit par radio-chimiothérapie (50 Gy ; FUcisplatine ; n = 62), soit par radiothérapie seule (64 Gy ; n = 62), dans le cadre d’un essai randomisé. Une analyse intermédiaire avait montré que le traitement combiné était associé de façon importante avec une augmentation de la survie à cinq ans 161 80 < 50 <2 < 35 non 1 2 3 < 80 50 2 35 oui Revue de presse pénie et un risque accru d’infections, notamment virales. Le risque néoplasique est voisin de celui de l’azathioprine. Soixante-dix malades ont été tirés au sort pour recevoir 50 mg de prednisolone et 2,5 mg/kg d’azathioprine ou 50 mg de prednisolone et 15 mg/kg de MMF. L’efficacité des deux traitements était identique pour les malades inclus dans l’étude avec un CDAI inférieur à 300 (rémission complète chez 100 % des patients à six mois). Le MMF était plus rapidement efficace que l’azathioprine chez ceux qui avaient un CDAI supérieur à 300 à l’entrée dans l’étude (rémission chez 80 % et 70 % des patients à six mois). Les effets indésirables étaient plus fréquents chez les malades traités par azathioprine. Cette étude n’est pas exempte de défauts. En premier lieu, elle n’était pas conduite en double aveugle ; les médecins et les malades étaient informés du traitement reçu. En second lieu, au terme du suivi de six mois, les malades des deux groupes recevaient 5 mg/j de prednisolone en traitement d’entretien. Ces résultats prometteurs suggèrent que le MMF a une efficacité supérieure ou égale à celle de l’azathioprine. Ce médicament pourrait apporter une solution aux malades intolérants ou non répondeurs à l’azathioprine et/ou au méthotrexate. Une étude de son efficacité dans cette catégorie de patients est nécessaire. Ce score permettait de distinguer trois groupes de malades (score = 0, 1 à 5 et 6) avec des taux de survie à un an très différents (respectivement 72 %, 34 %, 7 %). Cette classification pronostique a été validée sur une deuxième population de 255 malades (survie à 1 an : respectivement 79 %, 31 %, 4 %). Elle pourrait être utile pour définir des groupes homogènes de malades dans les essais thérapeutiques. Mots clés : Foie – Cancer – Classification. J Hepatol 1999 ; 31 : 133-41 Le mycophénolate mofétil est-il efficace dans la maladie de Crohn ? Mots clés : Tube digestif – Crohn – Traitement. Le mycophénolate mofétil (MMF ; CellCept®) est un inhibiteur de la synthèse de novo des bases puriques utilisé en transplantation. Son efficacité est supérieure ou égale à celle de l’azathioprine en prévention du rejet de greffe rénale. Les effets secondaires comportent des nausées, de la diarrhée, une leuco- Gut 1999 ; 44 : 625-8 “Une rentrée réussie... ... Les actualités en gastroentérologie ont été classées 2ee en audience (48,7 %) selon l’étude 99 CESSIM*. e ** Centre Centre d’Étude d’Étude sur sur les les Supports Supports de de l’Information l’Information Médicale. Médicale. Précédent Précédent classement classement (6 (6e et et 30,2 30,2 %) %) Act. Méd. Int. - Gastroentérologie (13), n° 7, septembre 1999 162