Dépistage des lésions précancéreuses

Act. Méd. Int. - Gastroentérologie (13), n° 7, septembre 1999 160
Dépistage des lésions précancéreuses
de l’anus chez les homosexuels VIH-
positifs : un espoir
Aux États-Unis, l’incidence du cancer épidermoïde de
l’anus chez l’homosexuel VIH-négatif est d’environ
35/100 000/an. Chez les homosexuels VIH-positifs, cette incidence
est deux fois plus importante. À titre de comparaison, l’incidence
du cancer du col de l’utérus était de 40/100 000/an avant la géné-
ralisation du dépistage par frottis. Une méthode de dépistage
identique peut-elle être envisagée chez l’homosexuel VIH-positif
afin de diminuer l’incidence dans cette population du cancer de
l’anus ? C’est la question à laquelle Goldie et coll. ont tenté de
répondre en analysant une cohorte hypothétique d’homosexuels
VIH-positifs et d’hommes bisexuels VIH-positifs, vivant aux
États-Unis, à laquelle aurait été appliquée une technique de dépis-
tage par frottis (Papanicolaou), dans le but de dépister des lésions
anales épidermoïdes intra-épithéliales (précancéreuses) ou un
cancer épidermoïde de l’anus à un stade précoce. Les auteurs
montrent que le dépistage par frottis augmenterait l’espérance de
vie des malades dépistés, quel que soit le stade de leur maladie
liée au VIH. C’est le dépistage annuel à un stade précoce de la
maladie liée au VIH (CD4 > 500/mm3) qui aurait le meilleur rap-
port coût-efficacité : un frottis annuel (associé, si nécessaire, à des
biopsies ou à un geste chirurgical) coûterait 16 000 $ par année de
vie sauvée ajustée à la qualité de vie. En comparaison, une mam-
mographie annuelle coûte 120 000 $ par année de vie sauvée.
Comme le précisent les auteurs de cet article, avant d’être appli-
qués à la pratique de tous les jours, ces résultats, obtenus à partir
d’une cohorte fictive et de données épidémiologiques concernant
la population homosexuelle de San Francisco et de Seattle, doi-
vent maintenant être vérifiés à partir d’autres données épidémio-
logiques et mises à l’épreuve de la pratique clinique (efficience,
rendement diagnostique en dehors des laboratoires spécialisés).
Mots clés : Cancer de l’anus – VIH – Dépistage.
Une modélisation de l’épidémie
d’hépatite C en France
Deuffic et coll. (Paris) ont mis au point un modèle
mathématique pour reconstruire l’histoire de l’épidémie
d’hépatite C en France et prédire la morbidité et la mortalité
associées à cette infection jusqu’en 2025. Ce modèle situe le
début de l’épidémie dans les années 40, avec une augmenta-
tion rapide de l’incidence de l’infection au cours des quatre
décennies suivantes pour atteindre un plateau de 25 000 nou-
veaux cas par an dans les années 80. Il confirme et quantifie le
rôle de l’âge et du sexe dans la progression vers la cirrhose. En
particulier, à tout âge, le risque de cirrhose est 10 fois plus
élevé chez l’homme que chez la femme. Enfin, il montre qu’en
l’absence de traitement, l’incidence annuelle des décès dus à
un carcinome hépatocellulaire lié au VHC va augmenter jus-
qu’en 2020, de 150 % chez l’homme (1 600 versus 1 200 en
1995) et de 200 % chez la femme (600 versus 300 en 1995)
avant de décliner.
Mots clés : Foie – Épidémiologie – VHC.
Infection virale B occulte chez les
malades atteints d’hépatite C
L’infection virale B occulte est définie par la présence
d’ADN VHB dans le foie, en l’absence d’AgHBs détec-
table dans le sérum. Cacciola et coll. (Messine) ont cherché à
préciser la prévalence et la signification clinique d’une infection
virale B occulte chez 200 malades atteints d’hépatite C. Ils ont
trouvé des séquences génomiques VHB dans le foie de 46 % des
malades anti-HBc positif et de 20 % des malades anti-HBc
négatif ; la PCR était positive dans le sérum dans deux tiers des
cas. Lorsqu’il existait une infection virale B occulte, la fréquence
de la cirrhose était de 33 %, contre 19 % en son absence
(p = 0,04). Sur une population de 83 malades ayant reçu de l’in-
terféron, des séquences génomiques VHB étaient présentes dans
47 % des cas d’échec du traitement et dans 29 % des cas de suc-
cès (p = 0,06). Ces résultats suggèrent qu’une infection occulte
par le virus de l’hépatite B serait fréquente chez les malades
atteints d’hépatite C, qu’elle accélèrerait l’évolution vers la cir-
rhose et qu’elle favoriserait la résistance à l’interféron.
Mots clés : Foie – Co-infection – VHC – VHB.
Revue de presse
JAMA 1999 ; 281 : 1822-9
Hepatology 1999 ; 29 : 1596-601
N Engl J Med 1999 ; 341 : 22-6

161
Ulcère hémorragique : injection
locale d’adrénaline, électrocoagula-
tion bicapillaire ou les deux ?
Quatre-vingt-seize malades consécutifs ayant une hémor-
ragie ulcéreuse, avec un saignement actif ou un vaisseau
visible, ont été tirés au sort pour recevoir un traitement par
injection d’adrénaline (n = 32), électrocoagulation bicapillaire
(n = 32), ou les deux, au moyen d’une sonde permettant de
combiner les deux traitements successivement (n = 32). Tous
les traitements endoscopiques ont été effectués par le même
endoscopiste expérimenté, et l’hémostase immédiate a pu être
obtenue chez trente et un, trente et trente malades respective-
ment. Le pourcentage de récidive hémorragique était de 34 %
chez les malades traités par injection d’adrénaline, de 28 %
chez ceux traités par électrocoagulation bicapillaire et de 6 %
chez ceux qui ont reçu le traitement combiné. La quantité de
sang transfusée était inférieure chez les patients qui avaient
reçu le traitement combiné, mais la durée d’hospitalisation et la
mortalité étaient identiques dans les trois groupes. Il n’en reste
pas moins que le risque de récidive hémorragique est diminué
de façon impressionnante chez les malades traités par traite-
ment endoscopique combiné. Ce traitement devrait remplacer
la sclérothérapie simple dans les prochaines années en France.
C’est déjà le traitement de référence pour les auteurs chinois et
nord-américains.
Mots clés : Tube digestif – Ulcère – Hémorragie – Traitement.
Radio-chimiothérapie et cancer
avancé de l’œsophage : une précision
Une cohorte de 123 patients, porteurs d’un cancer de l’œ-
sophage (essentiellement épidermoïde), avait été traitée
entre 1986 et 1990, soit par radio-chimiothérapie (50 Gy ; FU-
cisplatine ; n = 62), soit par radiothérapie seule (64 Gy ;
n=62), dans le cadre d’un essai randomisé. Une analyse inter-
médiaire avait montré que le traitement combiné était associé de
façon importante avec une augmentation de la survie à cinq ans
(26 % versus 0). L’essai avait alors été arrêté et les derniers
patients inclus avaient reçu le traitement combiné (J Clin Oncol
1997 ; 15 : 277-84). Dans cette nouvelle publication, Cooper et
coll. présentent les résultats à cinq ans de l’ensemble des
malades inclus (134 traitements combinés versus 62 radiothéra-
pies seules). La survie à cinq ans était de 26 % chez les patients
qui ont reçu le traitement combiné dans la partie randomisée de
l’étude ; elle est de 14 % (IC=6-23%) dans la partie finale
non randomisée de l’étude. Il n’y avait eu aucun survivant dans
le groupe radiothérapie seule.
Ce complément d’information sur la survie à long terme de l’en-
semble des malades de cette étude amène une nouvelle pierre à
l’édifice (s’il en était besoin) du traitement par radio-chimiothé-
rapie des formes non chirurgicales de cancer de l’œsophage.
Une attitude déjà bien entrée dans les mœurs.
Mots clés : Ca ncer de l’œsophage – Traitement.
Carcinome hépatocellulaire : une
nouvelle classification pronostique
Prédire la durée de la survie chez les malades atteints
de carcinome hépatocellulaire est difficile, car le décès
peut être tout autant la conséquence des complications de la
cirrhose que de la tumeur elle-même. À partir des données
concernant 506 malades suivis dans 24 centres franco-
phones, et à l’aide du modèle de Cox, Chevret et coll. ont
identifié cinq paramètres prédictifs de la survie au seuil
p<0,0001, et quantifié leur “poids” afin de calculer un
score pronostique.
JAMA 1999 ; 28 (1) : 1623-7
Gut 1999 ; 44 : 715-9
0123
Index de Karnofsky (%) 80 < 80
Bilirubine (µmol/l) < 50 50
Phosphatases alcalines (xN) < 2 2
Alpha-fœtoprotéine (µg/l) < 35 35
Obstruction portale non oui

Act. Méd. Int. - Gastroentérologie (13), n° 7, septembre 1999 162
Ce score permettait de distinguer trois groupes de malades
(score = 0, 1 à 5 et 6) avec des taux de survie à un an très dif-
férents (respectivement 72 %, 34 %, 7 %). Cette classification
pronostique a été validée sur une deuxième population de
255 malades (survie à 1 an : respectivement 79 %, 31 %, 4 %).
Elle pourrait être utile pour définir des groupes homogènes de
malades dans les essais thérapeutiques.
Mots clés : Foie – Cancer – Classification.
Le mycophénolate mofétil est-il effi-
cace dans la maladie de Crohn ?
Le mycophénolate mofétil (MMF ; CellCept®) est un inhi-
biteur de la synthèse de novo des bases puriques utilisé en
transplantation. Son efficacité est supérieure ou égale à celle de
l’azathioprine en prévention du rejet de greffe rénale. Les effets
secondaires comportent des nausées, de la diarrhée, une leuco-
pénie et un risque accru d’infections, notamment virales. Le
risque néoplasique est voisin de celui de l’azathioprine.
Soixante-dix malades ont été tirés au sort pour recevoir 50 mg
de prednisolone et 2,5 mg/kg d’azathioprine ou 50 mg de pred-
nisolone et 15 mg/kg de MMF. L’efficacité des deux traitements
était identique pour les malades inclus dans l’étude avec un
CDAI inférieur à 300 (rémission complète chez 100 % des
patients à six mois). Le MMF était plus rapidement efficace que
l’azathioprine chez ceux qui avaient un CDAI supérieur à 300 à
l’entrée dans l’étude (rémission chez 80 % et 70 % des patients
à six mois). Les effets indésirables étaient plus fréquents chez
les malades traités par azathioprine. Cette étude n’est pas
exempte de défauts. En premier lieu, elle n’était pas conduite en
double aveugle ; les médecins et les malades étaient informés du
traitement reçu. En second lieu, au terme du suivi de six mois,
les malades des deux groupes recevaient 5 mg/j de prednisolone
en traitement d’entretien. Ces résultats prometteurs suggèrent
que le MMF a une efficacité supérieure ou égale à celle de l’aza-
thioprine. Ce médicament pourrait apporter une solution aux
malades intolérants ou non répondeurs à l’azathioprine et/ou au
méthotrexate. Une étude de son efficacité dans cette catégorie
de patients est nécessaire.
Mots clés : Tube digestif – Crohn – Traitement.
J Hepatol 1999 ; 31 : 133-41
Gut 1999 ; 44 : 625-8
“Une rentrée réussie...
... Les actualités en gastroentérologie ont été classées 2e
en audience (48,7 %) selon l’étude 99 CESSIM*.
* Centre d’Étude sur les Supports de l’Information Médicale. Précédent classement (6eet 30,2 %)
“Une rentrée réussie...
... Les actualités en gastroentérologie ont été classées 2e
en audience (48,7 %) selon l’étude 99 CESSIM*.
* Centre d’Étude sur les Supports de l’Information Médicale. Précédent classement (6eet 30,2 %)
Revue de presse