A

A
B
S
T
R
A
C
T
S
Imagerie des mucocèles
Optimum imaging for mucoceles. Llyod G. et al. • J Laryngol Otol 2000 ; 114 : 233-6.
Les mucocèles sont des formations kystiques des sinus de
la face bordées d’un épithélium et remplies de mucus. À la
différence des lésions néoplasiques, elles n’érodent pas l’os, mais
le refoulent. Le siège le plus fréquent des mucocèles est frontal
(environ 90 % des cas). Le scanner suffit en général pour faire le
diagnostic en montrant une opacité sinusienne homogène, refoulant les parois du sinus. L’opacité est d’autant plus importante
que les mucocèles sont plus anciennes (cela tient à la composition en protéines du mucus). Seul le revêtement périphérique
prend le contraste, ce qui les différencie des tumeurs endosinusiennes. En cas d’incertitude, en particulier s’il y a association
d’une mucocèle et d’une tumeur, l’examen à demander est l’IRM.
Sur l’IRM, les mucocèles sont hypo-intenses en T1 et hyperintenses en T2. Il n’y a aucune prise de contraste.
Les mucocèles du sinus frontal peuvent éroder le rebord orbitaire
supérieur, s’étendre vers l’avant en soufflant le frontal et s’étendre
vers la ligne médiane en refoulant le septum séparant les deux
sinus frontaux. Les mucocèles ethmoïdales sont le plus souvent
antérieures. Cliniquement, elles peuvent se manifester par un élargissement de la racine du nez et une déviation du globe oculaire
vers le bas et le dehors. Les mucocèles sphénoïdales peuvent
entraîner des troubles de la vision. L’IRM permet d’en faire le
diagnostic et de les différencier des tumeurs hypophysaires et
nasopharyngées.
Les paralysies récurrentielles : connaissances actuelles et traitements
Hartl DM, Brasnu D • Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 2000 ; 117 : 60-84.
Le larynx intervient dans quatre fonctions : la respiration,
qui nécessite l’ouverture suffisante de la glotte, la protection des voies aériennes inférieures, la capacité d’augmenter la
pression intrathoracique et intra-abdominale, et la phonation, qui
nécessitent au contraire la fermeture de la glotte. Les conséquences cliniques d’une paralysie récurrentielle unilatérale
acquise chez l’adulte sont liées essentiellement à la fermeture
glottique incomplète. La voix est faible, soufflée ou bitonale, elle
nécessite un effort inhabituel, la toux est inefficace, et il peut y
avoir des fausses routes. À l’examen du larynx au repos, la corde
vocale paralysée est en position paramédiane (entre 0 et 1,5 mm
de la ligne médiane), plus rarement en position dite intermédiaire
(entre 1,5 et 2,5 mm de la ligne médiane). En phonation, la glotte
ne se ferme pas complètement. Elle apparaît ovalaire lorsqu’il
n’y a pas de fuite glottique postérieure, et en triangle si la fermeture est incomplète, aussi bien au niveau de la glotte membraneuse que de la glotte postérieure. Ces paralysies doivent être
distinguées des immobilités glottiques dues à une sténose sousglottique, une arthrite ou une luxation cricoaryténoïdienne.
Au besoin, le diagnostic peut être vérifié par la mobilisation de
l’aryténoïde sous anesthésie générale.
La majorité des paralysies récurrentielles unilatérales est traumatique, qu’il s’agisse d’un traumatisme chirurgical (thyroïdectomie, abord du rachis cervical, endartériectomie carotidienne,
chirurgie de la base du crâne ou du médiastin) ou d’un traumatisme non chirurgical (intubation, accident de la voie publique).
Selon les séries, 10 à 27 % des paralysies récurrentielles sont
idiopathiques. Ce diagnostic ne peut être retenu qu’après avoir
éliminé une autre cause, en particulier une cause néoplasique, par
un examen ORL ainsi qu’un scanner de la base du crâne, du cou
et du thorax.
Les symptômes d’une paralysie récurrentielle idiopathique s’améliorent spontanément dans 25 à 60 % des cas, par récupération
de la paralysie, par apparition de syncinésies favorables ou par
compensation controlatérale.
Le rôle de l’orthophoniste est d’éduquer et d’apporter un soutien
psychologique. Il faut développer le contrôle respiratoire, mais
éviter une compensation supraglottique hypertonique, qui risque
de ne pas être réversible après guérison de la paralysie récurrentielle. La médialisation manuelle du cartilage thyroïde permet
d’augmenter l’intensité de la voix et de diminuer l’effort phonatoire. S’il y a quelques fausses routes, le patient peut essayer de
déglutir tête tournée du côté paralysé ou penchée en avant. Par
contre, si les fausses routes sont importantes, il faut proscrire tous
les liquides et envisager une intervention chirurgicale. Ces interventions sont aussi proposées en cas de paralysie récurrentielle
restant symptomatique plus de 6 à 12 mois. Plusieurs types
d’interventions peuvent être proposés : la médialisation de la
corde paralysée par une injection intracordale de téflon ou de
graisse autologue, la thyroplastie d’Isshiki de type I, qui consiste
à introduire un implant en silastic ou une mèche de Gore-Tex®
dans la corde par une fenêtre créée dans l’aile thyroïdienne, le
patch de muscle omo-hyoïdien innervé pédiculé, en attendant la
mise au point du pacemaker laryngé.
M. François
La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - no 254 - juin 2000
27
Le groupe de presse médicale,
La Lettre, Les Actualités, Le Courrier, Professions Santé Infirmier Infirmière
Quand espace publicitaire
rime avec humanitaire…
A u cours de la soirée du 23 mars
dernier, Claudie DAMOUR-TERRASSON,
entourée des acteurs et partenaires des
vingt et une publications qu’elle dirige,
a réparti entre trois associations de
malades la subvention de 1 % accordée
sur les sommes consacrées à l’achat
d’espace dans “les Lettres”, “les Actualités”,
“les Courriers”, “Correspondances en médecine” et “Professions Santé Infirmier Infirmière”.
En 2001, elle renouvellera cette initiative
grâce à l’engagement conjoint des
annonceurs et des centrales d’achat
sur l’ensemble de ses titres, ainsi que
sur les nouvelles publications telles que
“Correspondances en médecine”.
Associations subventionnées en 2000 : AIDES des Hauts-de-Seine, AFLM (Association Française
de Lutte contre la Mucoviscidose), ACF France (Artériolopathies Cérébrales Familiales).
Soirée du 23 mars 2000
…engageons-nous*
Les Actualités Médicales Internationales
S R .
T e l e p e r f o r m a n c e
M é d i a
S a n t é
* 1% de l’achat d’espace a été reversé, lors de cette soirée, à plusieurs associations
de malades élues par les comités de rédaction des publications
A
B
S
T
R
A
C
T
S
Une cause inhabituelle de stridor néonatal : le kyste de la vallécule
Vallecular cyst : an uncommon cause of stridor in newborn infants. Hsieh WS et al. • Eur J Pediatr 2000 ; 159 : 79-81.
Les kystes de la vallécule néonatals peuvent être révélés
par des symptômes aussi divers qu’un stridor, des difficultés d’alimentation ou des apnées. L’important est d’y penser, car
le diagnostic se fait aisément à l’échographie (qui permet en outre
de faire le diagnostic différentiel avec une thyroïde ectopique)
ou à la fibroscopie.
Les auteurs rapportent 14 kystes de la vallécule, vus en l’espace
de 4,5 ans, chez des enfants de moins de deux mois. Pratique-
ment tous les enfants avaient un stridor, une dyspnée et des difficultés d’alimentation. Neuf enfants avaient une mauvaise prise
de poids et six avaient fait des fausses routes ; deux ont eu des
apnées. Un enfant s’est amélioré spontanément, mais sans disparition du kyste.
Dans un cas, le contenu du kyste a été aspiré et il n’y a pas eu de
récidive de la tuméfaction dans l’année suivante. Les 12 autres
kystes ont été marsupialisés.
Les corticoïdes dans le traitement des paralysies faciales idiopathiques :
résultat d’une méta-analyse
Corticosteroid treatment for idiopathic facial nerve paralysis : a meta-analysis.
Ramsey MJ et al. • Laryngoscope 2000 ; 110 : 335-41.
Les corticoïdes sont communément proposés comme traitement des paralysies faciales (PF) idiopathiques. Qu’en
est-il de leur efficacité ? La majorité des PF incomplètes régressant spontanément, l’efficacité du traitement doit être testée sur
les PF complètes. Les auteurs n’ont retrouvé que trois essais cliniques dans la littérature mondiale satisfaisant aux critères suivants : étude prospective, avec groupe contrôle, ne portant que
sur des PF complètes, après avoir éliminé une cause spécifique
(pour ne garder que les PF idiopathiques), traitement commencé
moins d’une semaine après l’installation de la PF, avec une dose
totale de corticoïdes supérieure ou égale à 400 mg de prednisone
ou équivalent.
L’étude de May, publiée en 1975, a inclus 24 patients ; elle n’a
pas montré la supériorité des corticoïdes. Par contre, les études
d’Austin (1993, 46 patients) et de Shafshak (1994, 160 patients)
ont montré la supériorité de ceux-ci. En “poolant” les patients de
ces trois études, on constate que la guérison spontanée des PF
complètes survient dans 40 % des cas, et que les corticoïdes améliorent ce score de 12 %. En conclusion, les auteurs préconisent
le traitement par corticoïdes pour toute PF idiopathique : les
formes complètes, car leur pronostic spontané peut être amélioré
par le traitement, mais aussi les formes incomplètes, car il n’est
pas rare qu’elles se complètent au cours des 4 à 5 jours qui suivent l’apparition de la PF.
Métastases des cancers de la tête et du cou
Screening for distant metastases in patients with head and neck cancer. De Bree R et al. • Laryngoscope 2000 ; 110 : 397-401.
La découverte d’une métastase extraganglionnaire peut
modifier la prise en charge d’un patient souffrant d’un
carcinome épidermoïde de la tête et du cou. Ces métastases
siègent préférentiellement au niveau du poumon, de l’os et du
foie. Les auteurs ont recherché systématiquement de telles
métastases chez 101 patients qui avaient un carcinome épidermoïde de la tête et du cou et plus de trois adénopathies
métastatiques, une adénopathie sus-claviculaire, une adénopathie de plus de 6 cm, une deuxième localisation ou une récidive locorégionale. Treize patients avaient des métastases. Dix
patients avaient des métastases pulmonaires, quatre des adénopathies médiastinales. De plus, deux patients avaient un carcinome bronchique primitif. Ces lésions ont été découvertes
sur le scanner thoracique. Il est à noter que dans les deux tiers
des cas, la radiographie standard du thorax était normale. La
scintigraphie osseuse était anormale chez 48 patients. Cet examen est très sensible, mais peu spécifique : en fait, seuls quatre
patients avaient des métastases osseuses. Par ailleurs, un
patient avait une métastase hépatique, dépistée par l’échographie abdominale.
M. François
La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - no 254 - juin 2000
29
A
B
S
T
R
A
C
T
S
L’acupuncture dans le traitement des acouphènes
Efficacy of acupuncture as a treatment for tinnitus, a systematic review.
Park J et al. • Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000 ; 126 : 489-92.
En Chine et en Corée, l’acupuncture est souvent utilisée
pour le traitement des acouphènes. Il existe malheureusement peu d’essais cliniques étudiant l’efficacité de ce type de
traitement. Les auteurs ont recherché tous les essais cliniques
publiés dans la littérature depuis 1969 sur le sujet. Ils ont retrouvé
six essais cliniques randomisés acupuncture manuelle ou électrique versus placebo, biofeedback ou autre. Deux essais ouverts
ont retrouvé un effet positif de l’acupuncture sur les acouphènes.
En revanche, les essais cliniques en aveugle contre ce que l’on
pourrait appeler un placebo n’ont pas retrouvé de différence significative entre les traitements. Il n’y a aucune systématisation des
points d’acupuncture utilisés. Il n’y a pas non plus d’uniformisation dans les modalités du traitement (durée des séances, espacement, nombre). Tout ceci suggère que le bénéfice de l’acupuncture chez un patient donné dépend de facteurs non
spécifiques comme l’attente du patient, la suggestion par le
thérapeute, etc., plutôt que de l’efficacité de l’acupuncture par
elle-même.
Les limites de l’IRM pour le diagnostic des tumeurs responsables
de paralysie faciale
Limitations of magnetic resonance imaging in the evaluation of perineural tumor spread causing facial nerve paralysis.
Jungchuelsing M et al. • Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2000 ; 126 : 506-10.
Le diagnostic de paralysie faciale a frigore, ou paralysie de
Bell, est un diagnostic d’élimination qui ne peut être retenu
qu’après avoir éliminé des causes spécifiques possibles, en particulier les causes tumorales. Une paralysie faciale est très suspecte d’être d’origine tumorale si elle se complète en quelques
semaines ou si elle dure longtemps, sans signe de récupération.
La tumeur causale peut être une tumeur du nerf facial lui-même
ou une tumeur de voisinage. La survenue d’une paralysie faciale
rend très probable l’étiologie maligne d’une tumeur parotidienne
homolatérale. Cette tumeur peut être palpable ou visible à l’échographie (pour le lobe superficiel) ou à l’IRM (pour le lobe profond). Mais ces examens peuvent être pris en défaut. Il faut alors
savoir proposer une parotidectomie dans un but diagnostique et
thérapeutique pour toute paralysie faciale sans signe de récupération au bout de six mois, même si l’imagerie est normale.
L’électromyographie peut apporter certains arguments en faveur
d’une étiologie tumorale en montrant, par exemple, une activité
spontanée pathologique.
Sur une série de 486 paralysies faciales unilatérales, les auteurs
ont retrouvé une étiologie tumorale dans 27 cas (6 %). Dans
5 cas, tous les examens étaient négatifs, l’IRM avec injection de
gadolinium en particulier ne montrait aucune lésion tumorale, ni
sur le nerf ni dans la parotide. L’exploration chirurgicale a pourtant permis de découvrir une tumeur parotidienne dans ces cinq cas.
M. François
Brèves Internet
● On peut trouver, sur des sites tels que drugstore.com, du
● À noter : le laboratoire Novartis et wordonline ont annoncé
Viagra® ou des anabolisants. La FDA (agence fédérale de contrôle
des produits alimentaires aux États-Unis) a décidé de se pencher
sur ce problème. Sur les sites français, de tels achats ne sont heureusement pas possibles. En France, en effet, aucun médicament
ne doit être à la portée du public, même en pharmacie. L’ordre
des pharmaciens, qui incarne la déontologie de la profession,
veille à ce que des débordements du type de ceux qui existent
aux États-Unis n’apparaissent pas.
leur intention de créer un portail paneuropéen destiné à vendre
des produits pharmaceutiques.
● Le 7e Festival international du film et du multimédia médical
(Filmed 2000) se déroulera à Amiens les 20, 21 et 22 septembre
2000. De nombreux cédéroms y seront présentés. Pour plus
de renseignements, vous pouvez écrire à l’adresse suivante :
[email protected].
R. Marianowski
Voir aussi rubrique Internet p. 24 et 25
30
La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - no 254 - juin 2000