A B S T R A C T S Résumés de la littérature Bénéfices des statines chez les patients avec facteurs de risque coronaire et cholestérol normal Buts. Cette étude est réalisée par le Heart Protection Study Group sur 20 536 patients britanniques (75 % d’hommes, âgés de 40 à 80 ans) avec un cholestérol total supérieur ou égal à 135 mg /l (3,5 mmol/l) randomisés pour recevoir de la simvastatine ou du placebo pendant une période de suivi de 5 ans. Les critères d’inclusion sont un antécédent d’insuffisance coronaire, d’artériopathie oblitérante, un diabète, ou une HTA traitée (chez les hommes âgés de plus de 65 ans). On étudie la morbi-mortalité totale et cardiovasculaire. Résultats. On retrouve une diminution significative de la mortalité totale à 5 ans dans le groupe simvastatine par rapport au groupe placebo (12,9 % versus 14,7 %). Cette différence est attribuée principalement à une diminution des accidents coronaires mortels. On observe aussi une diminution significative des infarctus du myocarde non fatals (3,5 % versus 5,6 %) et des accidents vasculaires cérébraux (3,6 % versus 4,9 %) dans le groupe simvastatine. La simvastatine paraît être efficace quels que soient l’âge, le sexe ou le taux de cholestérol initial. De plus, ce bénéfice est probablement sous-estimé, car 17 % des patients du groupe placebo recevaient aussi un autre type de statine. L’influence de la vitaminothérapie sur le devenir de ces patients est également étudiée. Tous les patients ont été randomisés pour recevoir une dose journalière de vitamine E (600 mg), de vitamine C (250 mg), du ß-carotène (20 mg) ou un placebo. La supplémentation vitaminique ne diminue pas significativement à 5 ans le taux d’infarctus mortels, d’accidents vasculaires cérébraux, de cancers ou d’autres événements vasculaires majeurs. Conclusion. Cette étude élargit le spectre d’activité de la simvastatine avec indication chez les patients ayant des facteurs de risque cardiovasculaires et un cholestérol normal. Ainsi, chez les patients à haut risque cardiovasculaire, les bêtabloquants, l’aspirine, les IEC et les statines ont démontré leurs capacités à diminuer chacun de 25 % le risque vasculaire, ce qui laisserait supposer que l’association de ces différentes thérapeutiques conduirait à une diminution de 75 % du risque vasculaire. E. Messas, service de cardiologie adultes, hôpital Necker, Paris Heart Protection Study of antioxidant vitamin supplementation in 20 536 high-risk individuals : a randomised placebocontrolled trial. Heart Protection Study Collaborative Group ● Lancet 2002 ; 360 : 23-33. Une consommation modérée de vin diminue le risque de survenue de complications après infarctus du myocarde But. Cette étude a été réalisée par l’équipe du Dr Lorgeril (Grenoble) sur une population de 353 hommes provenant de la série lyonnaise “Lyon Diet Heart Study”. Les critères d’inclusion étaient un syndrome coronarien aigu chez un patient hospitalisé en unité de soins intensifs cardiologiques ayant été exploré par cathétérisme cardiaque. Un régime de type méditerranéen ou un régime dit occidental a été assigné à chaque patient de façon randomisée. Le suivi fut de quatre ans. Durant cette période, 104 complications cardiovasculaires ont été répertoriées, dont 42 événements étiquetés sévères : le décès, l’infarctus du myocarde, les accidents vasculaires cérébraux, l’embolie pulmonaire et l’angor instable. Résultats. Les patients ont été classés par quartiles définis par le niveau de consommation d’alcool pendant la durée du suivi. Quatre-vingt-douze pour cent de l’alcool consommé provenait du vin. Après ajustement pour le régime alimentaire suivi, les auteurs ont trouvé une corrélation inversée entre la consommation d’alcool et la survenue de complications dans le post-infarctus, quel que soit le quartile étudié (p = 0,01). Le risque de complication fut réduit de 59 % pour les patients ayant consommé approximativement deux verres de vin par jour comparativement à ceux s’étant abstenus de toute prise d’alcool (après ajustement La Lettre du Cardiologue - n° 360 - décembre 2002 pour le régime, l’âge, le tabac, le cholestérol et la pression artérielle). On a obtenu une réduction de 59 % pour les patients buvant jusqu’à quatre verres de vin par jour. Comme la vaste majorité de l’alcool consommé provenait du vin, il a été impossible de déterminer si c’est la composante alcoolique ou non alcoolique du vin qui était responsable du supposé effet protecteur vasculaire de ce breuvage. Conclusion. La consommation modérée de vin dans le postinfarctus semble diminuer le risque de survenue de complications chez des patients d’âge moyen et de sexe masculin. Il reste à savoir si ces résultats seront transposables chez les femmes ou chez les patients de moins de 45 ans et de plus de 70 ans. E. Messas, service de cardiologie adultes, hôpital Necker, Paris Wine drinking and risks of cardiovascular complications after recent acute myocardial infarction. De Lorgeril M, Salen P, Martin JL, Boucher F, Paillard F, de Leiris J ● Circulation 2002 ; 106 (12) : 1465-9. 33 A B S T R A C T S L’échocardiographie d’effort à faible charge est équivalente à l’échocardiographie sous dobutamine pour détecter la viabilité myocardique après infarctus Point du sujet. Alors que l’échocardiographie sous dobutamine à faible dose est une méthode fiable pour détecter la présence d’une viabilité myocardique après infarctus du myocarde, la valeur diagnostique de l’échocardiographie d’effort dans cette indication reste à déterminer. But. Le but de cette étude était de comparer la valeur diagnostique de l’échocardiographie d’effort à faible charge avec celle de l’échocardiographie sous dobutamine à faible dose pour détecter la présence d’une réserve contractile après infarctus du myocarde. Patients et méthodes. L’étude a porté sur 30 patients ayant eu un infarctus du myocarde non compliqué et présentant une asynergie segmentaire au repos. Ces patients ont eu, une semaine après leur infarctus, un échocardiogramme d’effort et un autre sous dobutamine, qui ont été réalisés le même jour, dans un ordre aléatoire, avec un intervalle d’au moins 6 heures entre les deux examens et sans interruption des traitements en cours, à l’exception des dérivés nitrés d’action prolongée. L’échocardiogramme d’effort a été effectué en augmentant la charge de 5 W par minute jusqu’à une charge maximale d’en moyenne 91 ± 21 W, et la viabilité a été appréciée au palier de 10 W. L’échocardiogramme sous dobutamine a été réalisé en utilisant une dose maximale de 40 µg/kg/mn, et la viabilité a été appréciée au palier de 5 µg/kg/mn. Résultats. Une réserve contractile en zone infarcie a été mise en évidence pour 126 des 229 segments asynergiques à l’état basal par échocardiographie d’effort à faible charge, et pour 125 de ces segments par échocardiographie sous dobutamine à faible dose, avec une concordance entre les deux méthodes de 72 %. Tous les patients qui avaient une réserve contractile en échocardiographie sous dobutamine avaient également une réserve contractile en échocardiographie d’effort. La sensibilité de l’échocardiographie d’effort pour détecter les patients ayant une réserve contractile était donc de 100 %, en comparaison de l’échocardiographie sous dobutamine, et la concordance entre les deux méthodes était de 93 %. Conclusion. Cette étude indique que l’échocardiographie d’effort à faible charge a une valeur équivalente à l’échocardiographie sous dobutamine à faible dose pour détecter les patients ayant une viabilité myocardique après infarctus du myocarde (sans préjuger de la signification de cette viabilité, qui peut correspondre à une sidération ou à une hibernation myocardique). B. Gallet, service de cardiologie, CH Argenteuil Low-level exercise echocardiography identifies contractile reserve in patients with a recent myocardial infarction : comparison with dobutamine stress echocardiography. Haghani K, Shapiro S, Ginzton LE ● J Am Soc Echocardiogr 2002 ; 15 : 671-7. Pontage aorto-coronaire en cas de dysfonction ventriculaire gauche sévère : intérêt de l’échocardiographie sous dobutamine pour la sélection des patients Point du sujet. L’échocardiographie sous dobutamine est une méthode fiable pour détecter la viabilité myocardique. Elle est utile pour prédire le devenir des patients ayant une dysfonction ventriculaire gauche d’importance moyenne, mais sa valeur pronostique n’est pas connue en cas de dysfonction ventriculaire gauche sévère. But. Le but de cette étude était de préciser la valeur pronostique de l’échocardiographie sous dobutamine à faible dose chez des patients ayant une dysfonction ventriculaire gauche sévère d’origine ischémique traitée par pontage aorto-coronaire. Patients et méthodes. L’étude a inclus 62 patients ayant une fraction d’éjection ventriculaire gauche inférieure à 25 % et adressés en vue d’une revascularisation coronaire chirurgicale. Ces patients ont été comparés à un groupe de 42 patients appariés selon l’âge et ayant été transplantés pour une insuffisance cardiaque d’origine ischémique. Un score de cinétique globale du ventricule gauche a été calculé pour chaque patient lors de l’échocardiographie sous dobutamine. Le suivi moyen a été de 38 mois. Résultats. La survie à 5 ans était de 58 ± 8 % en cas de pontage et de 61 ± 8 % en cas de transplantation, sans différence statistiquement significative entre les deux groupes. En définissant la présence d’une viabilité myocardique par une réduction du score de cinétique globale supérieure à 3, les patients ayant une viabi34 lité myocardique avaient une survie 5 ans après pontage de 87 ± 16 %, alors que la survie n’était que de 16 ± 9 % en l’absence de viabilité. En analyse multivariée, les facteurs prédictifs de la survie étaient la présence d’une viabilité (p = 0,0002) et le nombre d’artères coronaires sténosées (p = 0,017). Conclusion. En cas de dysfonction ventriculaire gauche sévère d’origine ischémique, la survie 5 ans après pontage aorto-coronaire dépend du résultat de l’échocardiographie sous dobutamine préopératoire. Elle est équivalente à celle observée après transplantation cardiaque lorsqu’une viabilité est mise en évidence, mais reste largement inférieure à celle attendue après transplantation en l’absence de viabilité. La présence d’une viabilité conduirait à orienter de tels patients vers un pontage aorto-coronaire, alors que son absence aboutirait à envisager une transplantation. B. Gallet, service de cardiologie, CH Argenteuil Usefulness of low-dose dobutamine echocardiography for selection of patients with severely depressed left ventricular function for coronary bypass grafting. Ay T, Pasquet A, Robert A et al. ● Am J Cardiol 2002 ; 90 : 31923. La Lettre du Cardiologue - n° 360 - décembre 2002