A Bénéfices des statines chez les patients avec facteurs de risque... et cholestérol normal Résumés de la littérature

ABSTRACTS
La Lettre du Cardiologue - n° 360 - décembre 2002
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Buts. Cette étude est réalisée par le Heart Protection Study
Group sur 20 536 patients britanniques (75 % d’hommes,
âgés de 40 à 80 ans) avec un cholestérol total supérieur ou égal
à 135 mg /l (3,5 mmol/l) randomisés pour recevoir de la sim-
vastatine ou du placebo pendant une période de suivi de 5 ans.
Les critères d’inclusion sont un antécédent d’insuffisance coro-
naire, d’artériopathie oblitérante, un diabète, ou une HTA trai-
tée (chez les hommes âgés de plus de 65 ans). On étudie la
morbi-mortalité totale et cardiovasculaire.
Résultats. On retrouve une diminution significative de la morta-
lité totale à 5 ans dans le groupe simvastatine par rapport au
groupe placebo (12,9 % versus 14,7 %). Cette différence est attri-
buée principalement à une diminution des accidents coronaires
mortels. On observe aussi une diminution significative des infarc-
tus du myocarde non fatals (3,5 % versus 5,6 %) et des accidents
vasculaires cérébraux (3,6 % versus 4,9 %) dans le groupe sim-
vastatine. La simvastatine paraît être efficace quels que soient
l’âge, le sexe ou le taux de cholestérol initial. De plus, ce béné-
fice est probablement sous-estimé, car 17 % des patients du
groupe placebo recevaient aussi un autre type de statine.
L’influence de la vitaminothérapie sur le devenir de ces patients
est également étudiée. Tous les patients ont été randomisés
pour recevoir une dose journalière de vitamine E (600 mg), de
vitamine C (250 mg), du ß-carotène (20 mg) ou un placebo.
La supplémentation vitaminique ne diminue pas significative-
ment à 5 ans le taux d’infarctus mortels, d’accidents vasculaires
cérébraux, de cancers ou d’autres événements vasculaires
majeurs.
Conclusion. Cette étude élargit le spectre d’activité de la sim-
vastatine avec indication chez les patients ayant des facteurs de
risque cardiovasculaires et un cholestérol normal. Ainsi, chez les
patients à haut risque cardiovasculaire, les bêtabloquants, l’aspi-
rine, les IEC et les statines ont démontré leurs capacités à dimi-
nuer chacun de 25 % le risque vasculaire, ce qui laisserait sup-
poser que l’association de ces différentes thérapeutiques
conduirait à une diminution de 75 % du risque vasculaire.
E. Messas, service de cardiologie adultes, hôpital Necker, Paris
Bénéfices des statines chez les patients avec facteurs de risque coronaire
et cholestérol normal
Heart Protection Study of antioxidant vitamin supplementa-
tion in 20 536 high-risk individuals : a randomised placebo-
controlled trial.
Heart Protection Study Collaborative Group ● Lancet 2002 ;
360 : 23-33.
Résumés de la littérature
But. Cette étude a été réalisée par l’équipe du Dr Lorgeril
(Grenoble) sur une population de 353 hommes provenant
de la série lyonnaise “Lyon Diet Heart Study”.
Les critères d’inclusion étaient un syndrome coronarien aigu chez
un patient hospitalisé en unité de soins intensifs cardiologiques
ayant été exploré par cathétérisme cardiaque. Un régime de type
méditerranéen ou un régime dit occidental a été assigné à chaque
patient de façon randomisée. Le suivi fut de quatre ans.
Durant cette période, 104 complications cardiovasculaires ont été
répertoriées, dont 42 événements étiquetés sévères : le décès, l’in-
farctus du myocarde, les accidents vasculaires cérébraux, l’em-
bolie pulmonaire et l’angor instable.
Résultats. Les patients ont été classés par quartiles définis par le
niveau de consommation d’alcool pendant la durée du suivi.
Quatre-vingt-douze pour cent de l’alcool consommé provenait
du vin. Après ajustement pour le régime alimentaire suivi, les
auteurs ont trouvé une corrélation inversée entre la consomma-
tion d’alcool et la survenue de complications dans le post-infarc-
tus, quel que soit le quartile étudié (p = 0,01). Le risque de com-
plication fut réduit de 59 % pour les patients ayant consommé
approximativement deux verres de vin par jour comparativement
à ceux s’étant abstenus de toute prise d’alcool (après ajustement
pour le régime, l’âge, le tabac, le cholestérol et la pression arté-
rielle). On a obtenu une réduction de 59 % pour les patients
buvant jusqu’à quatre verres de vin par jour. Comme la vaste
majorité de l’alcool consommé provenait du vin, il a été impos-
sible de déterminer si c’est la composante alcoolique ou non
alcoolique du vin qui était responsable du supposé effet protec-
teur vasculaire de ce breuvage.
Conclusion. La consommation modérée de vin dans le post-
infarctus semble diminuer le risque de survenue de complications
chez des patients d’âge moyen et de sexe masculin. Il reste à savoir
si ces résultats seront transposables chez les femmes ou chez les
patients de moins de 45 ans et de plus de 70 ans.
E. Messas, service de cardiologie adultes, hôpital Necker, Paris
Une consommation modérée de vin diminue le risque de survenue
de complications après infarctus du myocarde
Wine drinking and risks of cardiovascular complications after
recent acute myocardial infarction.
De Lorgeril M, Salen P, Martin JL, Boucher F, Paillard F, de
Leiris J ● Circulation 2002 ; 106 (12) : 1465-9.

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Point du sujet.Alors que l’échocardiographie sous dobu-
tamine à faible dose est une méthode fiable pour détecter
la présence d’une viabilité myocardique après infarctus du myo-
carde, la valeur diagnostique de l’échocardiographie d’effort dans
cette indication reste à déterminer.
But. Le but de cette étude était de comparer la valeur diagnos-
tique de l’échocardiographie d’effort à faible charge avec celle de
l’échocardiographie sous dobutamine à faible dose pour détecter
la présence d’une réserve contractile après infarctus du myocarde.
Patients et méthodes. L’étude a porté sur 30 patients ayant eu un
infarctus du myocarde non compliqué et présentant une asynergie
segmentaire au repos. Ces patients ont eu, une semaine après leur
infarctus, un échocardiogramme d’effort et un autre sous dobuta-
mine, qui ont été réalisés le même jour, dans un ordre aléatoire,
avec un intervalle d’au moins 6 heures entre les deux examens et
sans interruption des traitements en cours, à l’exception des déri-
vés nitrés d’action prolongée. L’échocardiogramme d’effort a été
effectué en augmentant la charge de 5 W par minute jusqu’à une
charge maximale d’en moyenne 91 ± 21 W, et la viabilité a été
appréciée au palier de 10 W. L’échocardiogramme sous dobuta-
mine a été réalisé en utilisant une dose maximale de 40 µg/kg/mn,
et la viabilité a été appréciée au palier de 5 µg/kg/mn.
Résultats. Une réserve contractile en zone infarcie a été mise en
évidence pour 126 des 229 segments asynergiques à l’état basal
par échocardiographie d’effort à faible charge, et pour 125 de ces
segments par échocardiographie sous dobutamine à faible dose,
avec une concordance entre les deux méthodes de 72 %. Tous les
patients qui avaient une réserve contractile en échocardiographie
sous dobutamine avaient également une réserve contractile en écho-
cardiographie d’effort. La sensibilité de l’échocardiographie d’ef-
fort pour détecter les patients ayant une réserve contractile était
donc de 100 %, en comparaison de l’échocardiographie sous dobu-
tamine, et la concordance entre les deux méthodes était de 93 %.
Conclusion. Cette étude indique que l’échocardiographie
d’effort à faible charge a une valeur équivalente à l’échocardio-
graphie sous dobutamine à faible dose pour détecter les patients
ayant une viabilité myocardique après infarctus du myocarde
(sans préjuger de la signification de cette viabilité, qui peut
correspondre à une sidération ou à une hibernation myocardique).
B. Gallet, service de cardiologie, CH Argenteuil
L’échocardiographie d’effort à faible charge est équivalente à l’échocardiographie
sous dobutamine pour détecter la viabilité myocardique après infarctus
Low-level exercise echocardiography identifies contractile
reserve in patients with a recent myocardial infarction : com-
parison with dobutamine stress echocardiography.
Haghani K, Shapiro S, Ginzton LE ● J Am Soc Echocardiogr
2002 ; 15 : 671-7.
Point du sujet. L’échocardiographie sous dobutamine est
une méthode fiable pour détecter la viabilité myocardique.
Elle est utile pour prédire le devenir des patients ayant une dys-
fonction ventriculaire gauche d’importance moyenne, mais
sa valeur pronostique n’est pas connue en cas de dysfonction
ventriculaire gauche sévère.
But. Le but de cette étude était de préciser la valeur pronostique
de l’échocardiographie sous dobutamine à faible dose chez
des patients ayant une dysfonction ventriculaire gauche sévère
d’origine ischémique traitée par pontage aorto-coronaire.
Patients et méthodes. L’étude a inclus 62 patients ayant une frac-
tion d’éjection ventriculaire gauche inférieure à 25 % et adressés
en vue d’une revascularisation coronaire chirurgicale. Ces patients
ont été comparés à un groupe de 42 patients appariés selon l’âge
et ayant été transplantés pour une insuffisance cardiaque d’ori-
gine ischémique. Un score de cinétique globale du ventricule
gauche a été calculé pour chaque patient lors de l’échocardio-
graphie sous dobutamine. Le suivi moyen a été de 38 mois.
Résultats. La survie à 5 ans était de 58 ± 8 % en cas de pontage
et de 61 ± 8 % en cas de transplantation, sans différence statisti-
quement significative entre les deux groupes. En définissant la
présence d’une viabilité myocardique par une réduction du score
de cinétique globale supérieure à 3, les patients ayant une viabi-
lité myocardique avaient une survie 5 ans après pontage de 87 ±
16 %, alors que la survie n’était que de 16 ± 9 % en l’absence de
viabilité. En analyse multivariée, les facteurs prédictifs de la sur-
vie étaient la présence d’une viabilité (p = 0,0002) et le nombre
d’artères coronaires sténosées (p = 0,017).
Conclusion. En cas de dysfonction ventriculaire gauche sévère
d’origine ischémique, la survie 5 ans après pontage aorto-coro-
naire dépend du résultat de l’échocardiographie sous dobutamine
préopératoire. Elle est équivalente à celle observée après trans-
plantation cardiaque lorsqu’une viabilité est mise en évidence,
mais reste largement inférieure à celle attendue après transplan-
tation en l’absence de viabilité. La présence d’une viabilité
conduirait à orienter de tels patients vers un pontage aorto-coro-
naire, alors que son absence aboutirait à envisager une trans-
plantation. B. Gallet, service de cardiologie, CH Argenteuil
Pontage aorto-coronaire en cas de dysfonction ventriculaire gauche sévère : intérêt
de l’échocardiographie sous dobutamine pour la sélection des patients
Usefulness of low-dose dobutamine echocardiography for
selection of patients with severely depressed left ventricular
function for coronary bypass grafting.
Ay T, Pasquet A, Robert A et al. ● Am J Cardiol 2002 ; 90 : 319-
23.