PROGRESS

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■ PROGRESS
P. Garnier*
L’hypertension artérielle (HTA) est le principal
facteur de risque des accidents vasculaires
cérébraux (AVC) aussi bien ischémiques
qu’hémorragiques. Plusieurs études épidémio-
logiques ont montré que le niveau de pression
artérielle – et pas seulement l’HTA – était le plus
puissant prédicteur d’AVC. En effet, des ana-
lyses récentes ont mis en évidence une relation
linéaire et continue entre le risque de récidive
après un premier AVC ischémique (durable ou
transitoire) ou hémorragique et la pression
artérielle systolique ou diastolique sans notion
de valeur seuil. Ainsi, certaines études ont sug-
géré que toute réduction de la pression arté-
rielle systolique ou diastolique s’associait à
une diminution du risque de récidive d’AVC,
même chez les sujets normotendus. L’étude
PROGRESS a testé cette hypothèse en détermi-
nant le rapport bénéfice/risque d’un traitement
abaissant la pression artérielle chez des
patients, hypertendus ou non, ayant présenté
un AVC ischémique durable ou transitoire (AIT)
ou un AVC hémorragique dans les cinq der-
nières années. Les patients ayant eu une amau-
rose fugace étaient également inclus.
P
LAN DEL
’ ÉTUDE
Il s’agissait d’une étude pragmatique, menée
dans trois continents (Australie, Asie, Europe).
Les patients ont été inclus et randomisés dans
le groupe traitement actif ou dans le groupe
placebo selon le principe du double aveugle. Le
traitement à l’étude comprenait un IEC, le
perindopril (4 mg/j), associé ou non à un diuré-
tique, l’indapamide (2,5 mg/j), si le médecin le
jugeait nécessaire. Le traitement habituel des
patients était poursuivi, y compris les anti-
hypertenseurs (à l’exclusion des IEC) et les anti-
plaquettaires.
Avant la randomisation, les patients potentielle-
ment éligibles recevaient en ouvert sur une
période d’un mois une dose croissante de perin-
dopril (2 mg/j pendant 2 semaines puis 4 mg/j
pendant 2 semaines). Si le traitement était bien
suivi et bien toléré, le patient était randomisé
entre groupe traité et groupe placebo.
Il était également recommandé que l’état cli-
nique des patients soit stabilisé depuis au
moins deux semaines après leur AVC avant
d’entrer dans l’étude.
Le critère principal de l’étude correspondait à la
survenue d’un infarctus cérébral ou d’une
hémorragie cérébrale, fatals ou non. Parmi les
principaux critères secondaires étaient retenus
la survenue d’un AVC fatal ou invalidant, la sur-
venue d’événements vasculaires majeurs (AVC
non fatal, infarctus du myocarde non fatal,
décès d’origine vasculaire), le taux de mortalité
globale (d’origine vasculaire et non vasculaire)
et le taux d’admission à l’hôpital pendant le
suivi. La durée de suivi a été de 4 ans.
Quarante-huit pour cent des patients étaient
hypertendus et 52 % normotendus. Dans le
groupe traité, 42 % des patients ont reçu le perin-
dopril seul et 58 % l’association perindopril +
indapamide. La réduction de la pression arté-
rielle dans le groupe traité par rapport au groupe
placebo était de 9 mmHg pour la systolique et de
4mmHg pour la diastolique (9/4 mmHg).
R ÉSULTATS
Caractéristiques des patients
Sur 7 121 patients potentiellement éligibles,
1016 (14 %) ont été exclus durant la période de
prérandomisation. Les principales raisons
étaient liées à l’hypotension, la toux et la déci-
sion du patient.
Six mille cent cinq patients (dont 30 % de
femmes) ont été inclus (groupe traité,
n=3051 ; groupe placebo, n = 3 054). La
moyenne d’âge était de 64 ans. Soixante et onze
pour cent des patients avaient des antécédents
(ATCD) d’infarctus cérébral, 22 % des ATCD d’AIT
ou d’amaurose fugace, 11 % des ATCD d’AVC
hémorragiques, 4 % des AVC de type inconnu.
Effet du traitement sur les AVC (tableau)
Dans le groupe traité par rapport au groupe pla-
cebo, on notait une réduction globale significa-
tive du risque d’AVC de 28 %, que le patient soit
hypertendu ou non. La diminution du risque
d’AVC ischémique était de 24 % et celle des AVC
hémorragiques, encore plus importante, de
l’ordre de 50 %. Chez les patients aux ATCD
d’AVC hémorragique, la réduction du risque
d’AVC était de 52 %.
Chez les patients traités par l’association perin-
dopril + indapamide, la réduction de pression
* Service de neurologie,
CHU de Saint-Étienne.
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Correspondances en neurologie vasculaire - n° 4 - Vol. II - octobre-novembre-décembre 2002
Dossier thématique
PROGRESS

artérielle était de 12/5 mmHg et s’accompa-
gnait d’une réduction de 43 % du risque d’AVC.
Chez les patients traités par perindopril seul, la
réduction de pression artérielle était de
5/3 mmHg et s’accompagnait d’une réduction
non significative du risque d’AVC.
Effet du traitement sur les événements
vasculaires majeurs (tableau)
On notait une réduction significative du risque
d’événements vasculaires de 26 % dans le
groupe traité, que le patient soit hypertendu ou
non. S’il a été observé moins d’infarctus du
myocarde ou d’AVC, non mortels dans le groupe
traité par rapport au placebo, le taux de décès
d’origine vasculaire était identique dans les
deux groupes. Les infarctus du myocarde non
mortels ou les décès d’origine coronarienne
étaient réduits de 26 % dans le groupe traité.
Effet du traitement sur la mortalité (tableau) et
le taux d’admission à l’hôpital pendant le suivi
Il n’y avait pas de différence entre les deux
groupes randomisés vis-à-vis du taux de morta-
lité globale et du taux de mortalité d’origine
vasculaire ou autre.
Par ailleurs, dans le groupe traité, on observait
une réduction du nombre des patients admis à
l’hôpital pendant la période de suivi par rap-
port au groupe placebo de l’ordre de 9 %.
C OMMENTAIRES
Le bénéfice observé dans l’étude PROGRESS
s’est révélé significatif dans le groupe unique-
ment traité par bithérapie. Cette différence entre
mono- et bithérapie doit être cependant modulée
pour plusieurs raisons. L’étude PROGRESS
n’avait pour objectif de comparer l’effet des
deux traitements (perindopril versus perindo-
pril + indapamide). Le groupe de patients rece-
vant perindopril seul était de taille insuffisante
pour observer un nombre d’événements permet-
tant une analyse statistique significative. Enfin la
bithérapie a été réservée aux patients à haut
risque (hypertendus, coronariens).
L’un des points intéressants de l’étude corres-
pond à la démonstration de l’efficacité du trai-
tement même chez les patients normotendus.
Certes, si les résultats positifs de l’étude sont
liés à la baisse de la pression artérielle, le perin-
dopril agit par un effet propre sur le remode-
lage des artérioles cérébrales.
Le bénéfice absolu (1 AVC évité pour 14 patients
traités pendant 5 ans sous bithérapie) s’asso-
cie à une très bonne tolérance, d’où un rapport
bénéfice/risque très favorable. L’étude n’a
cependant pas évalué l’influence d’un tel traite-
ment en cas de sténose serrée de l’artère caro-
tide interne, sachant que le risque d’hypoten-
sion était supérieur dans le groupe traité.
À l’heure où la meilleure stratégie de prise en
charge thérapeutique des AVC ischémiques et
hémorragiques correspond à la prévention secon-
daire, il faut tenir compte des résultats de cette
étude dans notre pratique quotidienne. En effet, ils
constituent une avancée importante en termes de
prévention secondaire, au même titre que celle de
l’aspirine pour l’ischémie cérébrale. L’adjonction
d’un tel traitement aux autres moyens médica-
menteux préventifs (antiagrégants plaquettaires,
statines) soulève le problème de l’observance.
Toutefois, on remarquera que l’adhésion au traite-
ment à l’étude a été de très bonne qualité pendant
tout le suivi, alors que les patients poursuivaient
leur traitement habituel (antihypertenseurs, anti-
agrégants plaquettaires).
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Correspondances en neurologie vasculaire - n° 4 - Vol. II - octobre-novembre-décembre 2002
Faits nouveaux en neurologie vasculaire
Traitement Placebo Réduction du risque
(n = 3 051) (n = 3 054) relatif (IC 95 %)
AVC
ischémiques 246 319 24 % (10-35)
hémorragiques 37 74 50 % (26-67)
fatals ou handicapants 123 181 33 % (15-46)
non fatals ou non handicapants 201 262 24 % (9-37)
de type inconnu 42 51 18 % (– 24-45)
Total 307 420 28 % (– 24-45)
Événements vasculaires majeurs
décès d’origine vasculaire 181 198 9 % (– 12-25)
infarctus du myocarde non fatals 60 96 38 % (14-15)
AVC non fatals 275 380 29 % (17-39)
Total 458 604 26 % (16-34)
Mortalité
AVC425016 % (– 27-44)
coronaropathie 58 62 7 % (– 34-39)
autre cause vasculaire 81 86 6 % (– 28-30)
cancer 64 65 2 % (– 39-30)
d’origine non vasculaire 61 56 – 9 % (– 57-24)
Total 306 319 4 % (– 12-18)
Tableau. Effet du traitement sur le risque d’AVC, d’événements vasculaires majeurs et sur la mortalité
par rapport au placebo.
✓ Progress Collaborative Group. Randomised trial of
a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen
among 6105 individuals with previous stroke or tran-
sient ischaemic attack. Lancet 2001 ; 358 : 1033-41.