Typage des souches bactériennes isolées de l - WIV

Formulaire de demande de typage des souches
bactériennes isolées de l'alimentation humaine et
animale et des animaux
DONNEES DU DEMANDEUR
|Institut/Entreprise/Département /Service:
Rapport à envoyer à : personne de contact
autre
Personne de contact :
Nr TVA :
Adresse :
Facturation à
Tél :
Email :
Information générale
Référence de la souche :
Date d’échantillonnage de la denrée :
Date à laquelle la souche a été isolée :
Date à laquelle la souche a été envoyée :
Espèce de la souche isolée
:

Listeria monocytogenes
Sérotypage
PFGE

STEC
Détection des gènes de virulence
PFGE
MIC
Détermination du sérogroupe (O26, O103, O111, O145, O157)
Détermination O104 :H4
E. coli
MIC ESBL phénotype
ESBL génotype

Campylobacter
MIC
détermination de l’espèce

Staphylocoques à coagulase positive
Entérotoxines
gènes d’entérotoxines par PCR

Bacillus cereus
Entérotoxines
gènes d’entérotoxines par PCR
Cereulide LC-MS
cereulide PCR

Clostridium botulinum
Neurotoxines in vivo


Date d’application : 21/11/2016
phénotype ESBL


Microbiologie alimentaire
Salmonella
MIC
Sérotypage
PFGE
MLVA
Confirmation S. Typhimurium monophasique
génotype ESBL
Clostridium perfringens
Entérotoxines
PFGE
PCR gènes de neurotoxines
Gènes d’entérotoxines PCR
Autre …………………………………
formulaire de demande d’analyse pour typage
FORM 11/VM/97/F V4
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Formulaire de demande de typage des souches
bactériennes isolées de l'alimentation humaine et
animale et des animaux
Information épidémiologique:
Contexte de l’échantillonnage :
 Echantillonnage officiel
 Auto-contrôle
 Toxi-infection alimentaire
 Etude scientifique
 Autre ……………………….
Secteur de l’échantillonnage:
 Alimentaire
 Animal
 Alimentation animale
 Environnement de production
 Environnement/ écosystème
 Autre………………………….
Stade d’échantillonnage
 Ferme
 Abattoir
 Production
 Commerce de détail
 Service traiteur
 A domicile
 Contrôle frontalier
 Autre ………………………..
Origine:
 Volaille
Poulet/ dindon/ oie/ canard/ non spécifié,…..
 Porc
 Bovin
 Veau
 Mouton/chèvre
 Gibier ………………….
 Lapin
 Autre ………………….
Type d’échantillon/matrice:
 Viande
Fraiche : carcasse/ découpe/ haché/produit de viande
Charcuterie : en tranches/ saucisson/ pâté / autre
 Lait et produits laitiers
Lait: cru /UHT/ pasteurisé/autre/lait pour bébé
Fromage au lait cru/ UHT/ pasteurisé/autre : jeune/ vieux/ frais/ fondu/
Autre :………………..
Boissons
Eau/ bière/ jus/ soupe/ limonade’ ……
 Oeufs
frais/ cuit/préparation aux œufs crus
 Poissons et produits de la pêche
Aquaculture /poisson de mer / crustacés et mollusques / autre
Cuit /cru/ fumé/
 Fruit et légumes, céréales, épices et herbes
Fruits rouges/ légumes crus / légumes cuits/ IV ième Gamme / noix et céréales
semences(germées, séchées)/ herbes :fraiches/ séchées
 Repas composé
Salade prêt à l’emploi/ sandwiches / repas prêt à manger :Spécifiez la composition

Boulangerie-Pâtisserie
Spécifiez ……………….
Sucreries et chocolats
Spécifiez ………………
Autre…………………


Remarques:
Date - Signature du demandeur :
Microbiologie alimentaire
Date d’application : 21/11/2016
formulaire de demande d’analyse pour typage
FORM 11/VM/97/F V4
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