Typage des souches bactériennes isolées de l - WIV

Formulaire de demande de typage des souches
bactériennes isolées de l'alimentation humaine et
animale et des animaux
Microbiologie alimentaire formulaire de demande d’analyse pour typage FORM 11/VM/97/F V4 p 1/2
Date d’application : 21/11/2016
Information générale
Référence de la souche :
Date d’échantillonnage de la denrée :
Date à laquelle la souche a été isolée :
Date à laquelle la souche a été envoyée :
Espèce de la souche isolée :  Salmonella
MIC Sérotypage PFGE MLVA
Confirmation S. Typhimurium monophasique phénotype ESBL
génotype ESBL
 Listeria monocytogenes
Sérotypage PFGE
 STEC
Détection des gènes de virulence PFGE MIC
Détermination du sérogroupe (O26, O103, O111, O145, O157)
Détermination O104 :H4
 E. coli
MIC ESBL phénotype ESBL génotype
 Campylobacter
MIC détermination de l’espèce
 Staphylocoques à coagulase positive
Entérotoxines gènes d’entérotoxines par PCR PFGE
 Bacillus cereus
Entérotoxines gènes d’entérotoxines par PCR
Cereulide LC-MS cereulide PCR
 Clostridium botulinum
Neurotoxines in vivo PCR gènes de neurotoxines
 Clostridium perfringens
Entérotoxines Gènes d’entérotoxines PCR
 Autre …………………………………
DONNEES DU DEMANDEUR
|Institut/Entreprise/Département /Service:
Rapport à envoyer à :
personne de contact
autre
Personne de contact :
Nr TVA :
Adresse : Facturation à
Tél :
Email :

Formulaire de demande de typage des souches
bactériennes isolées de l'alimentation humaine et
animale et des animaux
Microbiologie alimentaire formulaire de demande d’analyse pour typage FORM 11/VM/97/F V4 p 2/2
Date d’application : 21/11/2016
Information épidémiologique:
Contexte de l’échantillonnage :  Echantillonnage officiel
 Auto-contrôle
 Toxi-infection alimentaire
 Etude scientifique
 Autre ……………………….
Secteur de l’échantillonnage:  Alimentaire
 Animal
 Alimentation animale
 Environnement de production
 Environnement/ écosystème
 Autre………………………….
Stade d’échantillonnage  Ferme
 Abattoir
 Production
 Commerce de détail
 Service traiteur
 A domicile
 Contrôle frontalier
 Autre ………………………..
Origine:  Volaille
Poulet/ dindon/ oie/ canard/ non spécifié,…..
 Porc
 Bovin
 Veau
 Mouton/chèvre
 Gibier ………………….
 Lapin
 Autre ………………….
Type d’échantillon/matrice:  Viande
Fraiche : carcasse/ découpe/ haché/produit de viande
Charcuterie : en tranches/ saucisson/ pâté / autre
 Lait et produits laitiers
Lait: cru /UHT/ pasteurisé/autre/lait pour bébé
Fromage au lait cru/ UHT/ pasteurisé/autre : jeune/ vieux/ frais/ fondu/
Autre :………………..
Boissons
Eau/ bière/ jus/ soupe/ limonade’ ……
 Oeufs
frais/ cuit/préparation aux œufs crus
 Poissons et produits de la pêche
Aquaculture /poisson de mer / crustacés et mollusques / autre
Cuit /cru/ fumé/
 Fruit et légumes, céréales, épices et herbes
Fruits rouges/ légumes crus / légumes cuits/ IV ième Gamme / noix et céréales
semences(germées, séchées)/ herbes :fraiches/ séchées
 Repas composé
Salade prêt à l’emploi/ sandwiches / repas prêt à manger :Spécifiez la composition
 Boulangerie-Pâtisserie
Spécifiez ……………….
 Sucreries et chocolats
Spécifiez ………………
 Autre…………………
Remarques:
Date - Signature du demandeur :