A Aspirine et mortalité après pontages aorto-coronaires Résumés de la littérature

A
B S T R A C T S
Résumés de la littérature
Aspirine et mortalité après pontages aorto-coronaires
Un traitement précoce par aspirine peut-il améliorer la survie après chirurgie de pontages aorto-coronaires ?
Le recrutement effectué à partir de 70 centres répartis dans
17 pays a permis d’étudier prospectivement 5 022 patients ayant
survécu aux 48 premières heures d’une chirurgie de pontages
aorto-coronaires. Le but était d’établir la relation entre usage
précoce (48 premières heures) de l’aspirine lors des suites de
pontages aorto-coronaires et les complications observées,
fatales ou non.
Pendant l’hospitalisation, 164 patients (3,2 %) sont décédés, et
812 autres patients (16 %) ont présenté une des complications
suivantes : événement ischémique non fatal cardiaque, cérébral,
rénal ou gastro-intestinal.
Parmi les patients ayant reçu de l’aspirine (80 mg au minimum, jusqu’à la posologie maximale de 650 mg) lors des 48 premières heures post-chirurgie, la mortalité a été de 1,3 %
(40/2 999 patients), contre 4 % (81/2 023 patients) pour les
autres sujets (p < 0,001). La prescription précoce d’aspirine a
autorisé une réduction de 48 % des infarctus du myocarde (2,8 %
contre 5,4 %, p < 0,001), de 50 % des accidents vasculaires cérébraux (1,3 % contre 2,6 %, p = 0,01), de 74 % des insuffisances
rénales (0,9 % contre 3,4 %, p < 0,001), et de 62 % des infarctus
mésentériques (0,3 % contre 0,8 %, p = 0,01). Parallèlement, le
risque d’hémorragies, de gastrites, d’infections ou de mauvaises
cicatrisations n’est pas majoré par l’utilisation précoce de l’aspirine (on note même un rapport des cotes à 0,63).
À noter qu’il n’a pas été constaté d’influence de la posologie
d’aspirine reçue, le fait marquant étant la précocité de son introduction.
Conclusion. Cette étude multicentrique prospective (non randomisée) objective une réduction des complications létales et
ischémiques non fatales post-pontages aorto-coronaires, en
rapport avec la prescription d’aspirine dès les premières
48 heures post-chirurgie : diminution de 43 % de l’ensemble
de ces événements sans majoration des complications hémorragiques ou gastriques. Le taux de réinterventions pour complications hémorragiques est même inférieur pour le groupe traité
précocement par aspirine (1,9 % contre 5,2 %, p < 0,001). Ainsi,
contrairement à l’idée reçue, qui faisait état d’une augmentation
du risque hémorragique et des réinterventions précoces en cas
d’utilisation de l’aspirine dans les heures suivant la chirurgie, ce
registre rend souhaitable un traitement par aspirine dès les 48 premières heures pour les patients venant d’être pontés, avec un rapport bénéfice/coût surprenant.
Rappelons qu’en 2001, la “Sixth American College of Chest
Physicians Consensus Conference” recommandait une dose quotidienne de 325 mg d’aspirine commencée six heures après la chirurgie de pontage aorto-coronaire. Des données plus récentes
(dont les enseignements tirés de CURE, RJG Peters et al., Eur
Heart J 2002) pourraient conduire à des posologies moindres
d’aspirine (80 mg à 160 mg), introduites après la première heure
post-pontages.
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
Aspirin and mortality from coronary bypass surgery.
Mangano DT, for the Multicenter Study of Perioperative
Ischemia Research Group ● N Engl J Med 2002 ; 347 : 1309-17.
La dysfonction diastolique du ventricule gauche est un facteur prédisant la survenue ultérieure d’une fibrillation auriculaire
Point du sujet. Il existe peu de données concernant la relation éventuelle entre la fonction diastolique du ventricule
gauche et la survenue d’une fibrillation auriculaire.
But. Le but de cette étude a été de déterminer s’il existait une
relation entre l’altération de la fonction diastolique du ventricule
gauche et la survenue ultérieure d’un premier épisode de fibrillation auriculaire dans une population de sujets âgés.
Patients et méthodes. L’étude a porté sur 840 patients ayant eu
un échocardiogramme transthoracique entre 1990 et 1998, âgés
d’au moins 65 ans, indemnes d’antécédent de fibrillation auriculaire ou d’accident vasculaire cérébral, sans cardiopathie valvulaire ou congénitale, et n’ayant pas de stimulateur cardiaque.
L’analyse échocardiographique a porté particulièrement sur le
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volume de l’oreillette gauche et sur l’analyse de la fonction diastolique, qui a été jugée normale chez 16 % des patients et anormale
dans les autres cas, avec un trouble de relaxation chez 51 % des
patients, un remplissage pseudo-normal chez 26 % des patients
et un remplissage de type restrictif chez 6 % des patients. Le suivi
moyen a été de 4,1 ± 2,7 ans.
Résultats. Une fibrillation auriculaire est survenue au cours du
suivi chez 9,5 % des patients. Les facteurs cliniques prédictifs de
la survenue d’une fibrillation auriculaire en analyse multivariée
étaient l’âge, les antécédents d’infarctus du myocarde et les antécédents d’insuffisance cardiaque. Une augmentation du volume
de l’oreillette gauche était associée à un risque accru de fibrillation auriculaire. La présence d’une dysfonction diastolique et sa
La Lettre du Cardiologue - n° 362 - février 2003
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sévérité étaient également associées à une augmentation du risque
de fibrillation auriculaire, avec une majoration du risque (hazardratio) de 3,3 en cas d’anomalie de relaxation, de 4,8 en cas de
remplissage pseudo-normal, et de 5,2 en cas de remplissage restrictif, en comparaison des patients ayant une fonction diastolique
normale. En revanche, la fraction d’éjection n’était pas prédictive du risque de fibrillation auriculaire. La valeur prédictive des
facteurs cliniques quant à la survenue d’une fibrillation auriculaire était augmentée en y ajoutant le volume auriculaire gauche
ou l’analyse de la fonction diastolique, et plus encore en prenant
en compte ces deux facteurs.
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Conclusion. La présence et la sévérité d’une dysfonction diastolique du ventricule gauche sont associées à la survenue ultérieure d’une fibrillation auriculaire chez le sujet âgé.
B. Gallet, service de cardiologie, CH Argenteuil
Left ventricular diastolic dysfunction as a predictor of the first
diagnosed nonvalvular atrial fibrillation in 840 elderly men
and women.
Tsang TSM, Gersh BJ, Appleton CP et al. ● J Am Coll Cardiol
2002 ; 20 : 1636-44.
Angioplastie coronaire programmée et association clopidogrel-aspirine :
étude CREDO
L’étude multicentrique nord-américaine Clopidogrel for the
Reduction of Events During Observation (CREDO) a randomisé en double aveugle contre placebo 2 116 patients candidats à une probable angioplastie coronaire en dehors de l’urgence
(effectivement réalisée dans 86 % des cas, avec pose de stents
dans près de 90 % des cas). D’une part, 1 053 patients ont eu une
dose de charge de 300 mg de clopidogrel 3 à 24 heures avant la
coronarographie, et 1 063 patients un placebo, chaque groupe
recevant 325 mg d’aspirine. D’autre part, le groupe dose de charge
de clopidogrel a poursuivi l’association clopidogrel (75 mg/j) et
aspirine (81 à 325 mg/j) 12 mois au total après l’angioplastie coronaire, alors que le groupe dose de charge placebo a stoppé, après
une période de 28 jours, le clopidogrel prescrit en postangioplastie, conservant l’aspirine. Les événements répertoriés ont été
des décès, des infarctus du myocarde (IDM) et des accidents vasculaires cérébraux (AVC) à un an. À 28 jours, les décès, les IDM
et les revascularisations en urgence des lésions coronaires traitées ont été analysés.
À un an, le groupe clopidogrel-aspirine sur 12 mois présentait une réduction relative de 26,9 % de l’ensemble des complications recherchées (p = 0,02 ; réduction absolue = 3 %).
En revanche, la dose de charge de clopidogrel ne diminue pas
significativement l’incidence des événements à 28 jours (p = 0,23).
Cependant, lorsque l’on individualise deux sous-groupes en fonction des horaires d’administration de la dose de charge, les
patients qui ont reçu 300 mg de clopidogrel au moins 6 heures
avant l’angiolastie ont une réduction du risque relatif de
38,6 % (p = 0,051). Enfin, si le risque d’hémorragie sévère à un
an est plus important pour le groupe clopidogrel sur 12 mois, il
n’atteint pas un seuil significatif (8,8 % contre 6,7 %, p = 0,07).
Conclusion. À partir des données de l’étude CREDO, on peut
tirer les conclusions suivantes :
La Lettre du Cardiologue - n° 362 - février 2003
1. Une dose de charge (300 mg de clopidogrel) avant coronarographie programmée à visée probable d’angioplastie semble
apporter un bénéfice global à 28 jours concernant la mortalité,
les IDM et les nouvelles revascularisations coronaires urgentes
in situ lorsqu’elle est administrée dans un délai de 24 à
6 heures avant la procédure.
2. La poursuite de l’association clopidogrel-aspirine sur
12 mois réduit l’incidence globale des décès, IDM, et AVC à
un an (en tenant compte de la méthodologie, qui ne permet pas
d’individualiser les rôles respectifs de la dose de charge et du traitement prolongé par clopidogrel).
3. Le risque hémorragique de l’association clopidogrel-aspirine sur 12 mois est modérément supérieur à celui de l’aspirine prescrite isolément à partir du 28e jour postangioplastie.
La différence n’atteint pas un seuil statistiquement significatif. Il
faut noter que près des deux tiers des hémorragies majeures sont
survenues chez des patients nécessitant une intervention de pontages aorto-coronaires, ce qui renvoie à la publication de R.H.
Hongo et al. (J Am Coll Cardiol 2002 ; 40 : 231-7 : The effect of
clopidogrel in combination with aspirin before coronary artery
bypass grafting).
Dans la lignée de CURE, l’étude CREDO étend ses résultats à
une population de coronariens dont la présentation clinique est
moins sévère (33 % de coronaropathies stables), traités dans le
cadre de coronarographies programmées.
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention. A randomized controlled trial.
Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT et al., for the CREDO
Investigators ● JAMA 2002 ; 288 : 2411-20.
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Resynchronisation cardiaque : intérêt de l’évaluation de l’asynchronisme ventriculaire par échocardiographie
Point du sujet. La resynchronisation cardiaque a récemment été proposée pour traiter les patients ayant une insuffisance cardiaque sévère rebelle au traitement médical. Elle est
habituellement envisagée chez des patients ayant un bloc de
branche gauche complet (BBG), qui est considéré comme étant
le marqueur d’un asychronisme ventriculaire.
But. Le but de cette étude a été d’évaluer si les critères échocardiographiques d’asynchronisme intraventriculaire et interventriculaire permettaient de prédire l’efficacité de la resynchronisation cardiaque chez des patients ayant une insuffisance cardiaque
sévère et un BBG.
Patients et méthodes. L’étude a porté sur 20 patients ayant une
insuffisance cardiaque chronique en classe III NYHA, avec un
BBG complet et une fraction d’éjection 35 %. Un échocardiogramme a été réalisé avant la procédure, et un mois après l’implantation d’un stimulateur biventriculaire. Les paramètres étudiés ont comporté les volumes ventriculaires gauches indexés, la
fraction d’éjection du ventricule gauche, l’asynchronisme intraventriculaire (apprécié par le délai entre le nadir du déplacement
septal et le pic de déplacement de la paroi postérieure du ventricule gauche en mode TM) et l’asynchronisme interventriculaire
(correspondant à la différence entre les temps de pré-éjection du
ventricule gauche et du ventricule droit en doppler). Les patients
ayant une réduction du volume télésystolique indexé du ventricule gauche supérieure à 15 % un mois après implantation ont
été considérés comme répondeurs à la stimulation.
Résultats. Les volumes ventriculaires gauches indexés ont diminué en moyenne un mois après implantation, la fraction d’éjection du ventricule gauche a augmenté (29 ± 6 versus 24 ± 5 %),
et les asynchronismes intraventriculaire et interventriculaire ont
diminué. La diminution des volumes ventriculaires gauches était
corrélée à la durée du complexe QRS, ainsi qu’au délai entre la
nadir septal et le pic de déplacement de la paroi postérieure. Ces
deux paramètres étaient plus longs chez les patients répondeurs
que chez les patients non répondeurs. Tous les patients répondeurs
avaient un délai 130 ms entre le nadir septal et le pic de déplacement de la paroi postérieure (précision diagnostique de 85 %),
et une durée totale du complexe QRS 150 ms (précision diagnostique de 65 %).
Conclusion. En cas d’insuffisance cardiaque réfractaire avec
BBG faisant envisager une resynchronisation ventriculaire, les
paramètres échocardiographiques d’asynchronisme intraventriculaire gauche semblent capables de repérer les patients susceptibles de bénéficier du traitement en termes de remodelage ventriculaire.
B. Gallet, service de cardiologie, CH Argenteuil
Cardiac resynchronization therapy tailored by echocardiographic evaluation of ventricular asynchrony.
Pitzalis MV, Iacoviello M, Romito R et al. ● J Am Coll Cardiol
2002 ; 40 : 1615-22.
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