A

La Lettre du Cardiologue - n° 374 - avril 2004
35
ABSTRACTS
Évaluation de la réserve coronaire par échocardiographie doppler
au niveau de l’artère coronaire droite
Point du sujet. La réserve coronaire peut être appréciée
par le rapport entre la vitesse du flux coronaire sous adé-
nosine et sa vitesse à l’état basal. Elle peut être calculée de façon
invasive par doppler intracoronaire ou de façon non invasive par
doppler transthoracique, mais cette dernière méthode n’a été vali-
dée que pour l’artère interventriculaire antérieure.
But. Le but de cette étude a été d’évaluer la faisabilité et la repro-
ductibilité de la mesure de la réserve coronaire par échocardio-
graphie doppler transthoracique au niveau de l’artère interventri-
culaire postérieure (IVP), et d’en apprécier la fiabilité en comparant
les résultats obtenus à ceux mesurés par doppler intracoronaire.
Patients et méthodes. L’étude a porté sur 42 patients consécutifs
hospitalisés pour une coronarographie programmée. La coronaro-
graphie et l’échocardiogramme ont été réalisés à moins de 24 heures
d’intervalle. La réserve coronaire a été calculée en coronarographie
en utilisant un cathéter doppler positionné dans l’IVP. En écho-
cardiographie, le flux de l’artère IVP était repéré en doppler cou-
leur avec une sonde de 2,5 MHz dans une incidence modifiée des
deux cavités, puis enregistré en doppler pulsé à l’état basal et après
administration d’adénosine intraveineuse. La réserve coronaire était
calculée par deux méthodes : méthode de la moyenne des pics d’une
part (moyenne des vitesses maximales en systole et en diastole
Des cas isolés de thrombose de stent coronaire ont été signa-
lés à l’occasion d’épreuves d’effort précoces. Cette étude
monocentrique suisse a inclus 1 000 patients randomisés en deux
groupes : le jour suivant une procédure non compliquée de mise en
place de stent(s) coronaire(s), 498 sujets ont effectué une épreuve
d’effort limitée par les symptômes, les 502 autres patients n’ayant
pas de test d’effort. Le critère de jugement principal compor-
tait un des événements suivants plaidant pour une thrombose
de stent : thrombose documentée par coronarographie de con-
trôle, mort subite, infarctus du myocarde, ou nécessité urgente
de nouvelle revascularisation du vaisseau traité dans un délai
de 14 jours. Étaient aussi analysées les complications au point
de ponction (coronarographie réalisée par voie fémorale sauf contre-
indication, désilet 6F, compression manuelle, traitement antithrom-
botique classique, voire anti-GPIIb/IIIa) : pseudo-anévrysme, fistule
artérioveineuse, phlébite profonde ou embolie pulmonaire, néces-
sité de réparation chirurgicale, de transfusion sanguine, ou hématome
requérant une compression prolongée ou répétée, voire un drainage
chirugical et/ou une prolongation du séjour hospitalier.
La seule différence significative initiale entre les deux groupes
était une proportion plus importante d’angors instables pour le
groupe sans test d’effort (30 % versus 22 %, p < 0,01).
Le critère de jugement principal est survenu pour cinq
patients dans chaque groupe (soit 1%). Quant aux complica-
tions au point de ponction (dominées par les hématomes :
3,4 % versus 4,3 %), elles ont concerné 20 patients du groupe
pratiquant l’épreuve d’effort précoce et 26 patients du groupe
sans épreuve d’effort (4 % versus 5,2 %, p = 0,37) (tableau).
Les facteurs favorisant la thrombose de stent lors de cette étude sont
un angor instable (80 % des cas versus 25 % des cas, p < 0,01)
et un résultat suboptimal de la procédure (30 % versus 9 %, p = 0,02).
La pose de plusieurs stents ou leur longueur chez un même patient
constituent aussi des facteurs de risque de thrombose.
Conclusion. Cette étude monocentrique randomisée ne confirme pas
la nocivité d’une épreuve d’effort réalisée précocement après pose de
stent coronaire. Il ne s’agit pas, bien sûr, d’une incitation à réaliser
dès le premier jour post-angioplastie un test d’effort, attitude extrême
choisie ici pour la démonstration, mais d’autoriser l’exercice dans
le cadre d’une réévaluation nécessaire ou, plus habituellement,
d’une réadaptation cardiaque, et de permettre à un patient la
reprise d’activités physiques après la pose de stent(s) coronaire(s).
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
Épreuve d’effort précoce après pose de stent coronaire
Early exercise after coronary stenting is safe.
Roffi M, Wenaweser P, Windecker S et al. •J Am Coll Cardiol
2003;42:1569-73.
Tableau. Événements cliniques notés 14 jours après pose de stent(s)
coronaire(s) selon la réalisation ou non d’un test d’effort précoce
(% sur nombre de patients).
Épreuve d’effort Sans épreuve d’effort
n = 496 n = 499
Thrombose clinique stent
Thrombose aiguë (≤12 h) 0,2 % 0,2 %
Thrombose subaiguë (> 12 h) 0,8 % 0,8 %
Toute thrombose 1 % 1 %
Complications point ponction
Pseudo-anévrysme 0,4 % 0,6 %
Fistule artérioveineuse 0 % 0,2 %
MTEV 0,2 % 0,2 %
Transfusions sang 0 % 0,2 %
Réparation chirurgicale 0,2 % 0,4 %
Hématome 3,4 % 4,3 %
Toute complication 4 % 5,2 %
n : nombre de patients ; h : heure ; MTEV : phlébite profonde ou embolie pulmonaire.
Résumés de la littérature

La Lettre du Cardiologue - n° 374 - avril 2004
36
ABSTRACTS
Rôle de l’absence de berge postéro-inférieure ou antéro-supérieure
dans la fermeture des communications interauriculaires par prothèse Amplatzer
Point du sujet. La fermeture des communications inter-
auriculaires (CIA) par prothèse Amplatzer nécessite des
berges d’au moins 5 mm, à l’exception de la berge antéro-supérieure,
qui peut manquer. Cette fermeture est donc problématique en
l’absence de berge postéro-inférieure, mais elle peut aussi poser des
problèmes techniques en l’absence de berge antéro-supérieure.
But. Le but de cette étude a été de préciser par échocardiographie
transœsophagienne (ETO) les caractéristiques anatomiques des CIA
sans berge postéro-inférieure, ainsi que les difficultés rencontrées
lors des fermetures par prothèse Amplatzer des CIA sans berge
antéro-supérieure.
Patients et méthodes. L’étude a porté sur 76 patients consécu-
tifs adressés pour fermeture par prothèse Amplatzer d’une CIA
ostium secundum. L’ETO en incidence tranversale quatre cavi-
tés a permis les mesures et les calculs suivants : longueur des
berges postéro-supérieure et antéro-inférieure, diamètre de la
CIA, longueur totale du septum et rapport entre ces deux der-
nières dimensions (CIA/septum). L’incidence transversale au
niveau de l’aorte a permis de mesurer la berge antéro-supérieure.
L’incidence longitudinale vers 90 ° a permis les mesures et les
calculs suivants : longueur des berges supérieure et postéro-infé-
rieure, diamètre de la CIA, longueur totale du septum, rapport
CIA/septum. Une berge ± 3 mm était considérée comme absente.
Résultats. La CIA a été fermée avec succès chez 60 des 76 patients.
Les échecs ont concerné deux patients sans berge antéro-septale
au début de l’expérience, un patient ayant eu une récidive de shunt
gauche-droit deux semaines après une fermeture réussie, et surtout
treize patients sans berge postéro-inférieure (pour lesquels une ten-
tative de fermeture n’a été réalisée que dans deux cas et a échoué).
Ces patients sans berge postéro-inférieure avaient une paroi atriale
postérieure plate n’offrant aucune prise à la prothèse Amplatzer, et
présentaient un risque jugé important de complications ayant conduit
les auteurs à l’absention (obstruction de la veine cave inférieure ou
d’une veine pulmonaire, empiètement sur la valve mitrale antérieure,
embolisation). Ils avaient une CIA deux fois plus large que les autres
patients (diamètre en coupe transversale = 29 mm versus 14 mm,
p < 0,001 ; diamètre en coupe longitudinale = 30 mm versus 13 mm,
p < 0,001 ; rapport CIA/septum en coupe transversale = 63 %
versus 33 % p < 0,001 ; rapport CIA/septum en coupe longitudi-
nale = 73 % versus 35 %, p < 0,001). Chez cinq patients sans berge
antéro-septale ayant une CIA supérieure ou égale à 22 mm, un pro-
lapsus persistant dans l’oreillette droite de la lèvre antérieure du disque
atrial gauche a été observé. Il était favorisé par deux éléments : une
orientation perpendiculaire du disque atrial gauche par rapport au sep-
tum, et une taille de ce disque supérieure à la profondeur de l’oreillette
gauche mesurée derrière l’aorte. Des artifices techniques destinés à
augmenter le parallélisme entre le disque atrial gauche et le septum
ont permis une fermeture de la CIA avec succès chez ces cinq patients.
Conclusion. Les patients ayant une CIA ostium secundum sans
berge postéro-inférieure ont un défect plus large que les autres,
et ont une paroi atriale postérieure plate n’offrant aucune prise
pour la pose d’une prothèse Amplatzer, qui pourrait alors com-
porter un risque accru de complications mécaniques.
B. Gallet, service de cardiologie, CH Argenteuil
Absent posteroinferior and anterosuperior atrial septal defect
rims: factors affecting nonsurgical closure of large secundum
defects using the Amplatzer occluder.
Mathewson JW, Bichell D, Rothman A, Ing FF •J Am Soc
Echocardiogr 2004;17:62-9.
sous adénosine, rapportée à la moyenne des vitesses maximales en
systole et en diastole à l’état basal), et méthode des pics maximaux
d’autre part (vitesse maximale en diastole sous adénosine, rappor-
tée à la vitesse maximale en diastole à l’état basal). La reproduc-
tibilité de la méthode a été précisée grâce à l’examen de la réserve
coronaire chez 14 patients, effectué à deux reprises au cours de la
même journée par le même observateur. La variation interobser-
vateur a été précisée grâce au calcul de la réserve coronaire off-line
chez 24 patients par deux observateurs différents.
Résultats. L’échocardiographie doppler transthoracique a permis
de mesurer la réserve coronaire au niveau de l’IVP dans 81 % des
cas (34 patients sur 42). La faisabilité était de 87 % chez les patients
ayant un réseau coronaire équilibré ou à dominance droite (33 patients
sur 38), alors qu’elle n’était que de 25 % chez les patients ayant
un réseau coronaire à dominance gauche (1 patient sur 4). La
réserve coronaire calculée par doppler transthoracique était bien
corrélée à celle obtenue par doppler intracoronaire, quelle que soit
la méthode de calcul utilisée (méthode de la moyenne des pics :
r = 0,85, p < 0,0001 ; méthode des pics maximaux : r = 0,85,
p < 0,0001). La reproductibilité du calcul de la réserve coronaire
par doppler transthoracique était bonne (r = 0,94). La variation inter-
observateur était plus importante pour la méthode de la moyenne
des pics (r = 0,78) que pour la méthode des pics maximaux (r = 0,89).
Conclusion. L’évaluation de la réserve coronaire par échocar-
diographie doppler transthoracique au niveau de l’IVP apparaît
réalisable chez environ 80 % des patients, avec une reproducti-
bilité satisfaisante et une bonne corrélation avec les données du
doppler intracoronaire.
B. Gallet, service de cardiologie, CH Argenteuil
Validation of noninvasive assessment of coronary flow veloci-
ty reserve in the right coronary artery. A comparison of trans-
thoracic echocardiographic results with intracoronary
Doppler flow wire measurements.
Lethen H, Tries H, Kersting S, Lambertz H •Eur Heart J 2003;
24:1567-75.

La Lettre du Cardiologue - n° 374 - avril 2004
37
ABSTRACTS
Concavité de la valve mitrale antérieure vers l’oreillette gauche :
un signe évocateur d’insuffisance mitrale fonctionnelle
Point du sujet. En cas d’insuffisance mitrale (IM) fonction-
nelle, on observe souvent en incidence parasternale longitu-
dinale un aspect particulier de la valve mitrale antérieure (VMA)
qui apparaît concave vers l’oreillette gauche, alors que sa morpho-
logie habituelle est convexe, probablement en raison d’une trac-
tion exercée par les cordages intermédiaires insérés à la partie basale
de la VMA, réalisant l’aspect dit “en aile de mouette”.
But. Le but de cette étude a été de préciser l’intérêt pour le dia-
gnostic d’IM fonctionnelle d’un aspect concave de la VMA vers
l’oreillette gauche en incidence parasternale longitudinale.
Patients et méthodes. L’étude a porté sur deux groupes de patients :
un groupe de 40 patients ayant un infarctus du myocarde inférieur
sans dysfonction ventriculaire gauche (fraction d’éjection ≥50 %),
et un groupe de 40 patients ayant une dysfonction ventriculaire gauche
globale avec une fraction d’éjection inférieure à 50 %. Un groupe de
10 sujets contrôles a également été examiné. Les paramètres étudiés
ont été les volumes ventriculaires gauches, la fraction d’éjection ven-
triculaire gauche, l’index de sphéricisation du ventricule gauche, le
diamètre de l’anneau mitral, l’importance de l’IM appréciée par la
largeur de la vena contracta, la surface de bombement de la valve
mitrale (ou tenting-area) planimétrée en mésosystole en coupe api-
cale quatre cavités entre les feuillets valvulaires et l’anneau mitral, et
le degré de concavité de la VMA en systole en incidence parasternale
longitudinale (apprécié par la “surface de concavité” comprise entre
la VMA et une ligne joignant ses deux extrémités).
Résultats. Dans les deux groupes de patients, l’importance de l’IM
appréciée par la largeur de la vena contracta était plus grande en cas
de VMA concave qu’en cas de VMA convexe vers l’oreillette gauche
(4,6 ± 0,7 versus 0,5 ± 0,1 mm). Les patients ayant une VMA concave
ne différaient pas de ceux ayant une VMA convexe vers l’oreillette
gauche en termes de fraction d’éjection et de diamètre de l’anneau
mitral, mais avaient un index de sphéricisation plus élevé, et cela
dans les deux groupes de patients. L’importance de l’IM appréciée
par la largeur de la vena contracta était mieux corrélée à la conca-
vité de la VMA (appréciée par la “surface de concavité”) qu’au bom-
bement apical de la valve mitrale (apprécié par la tenting-area)
(r2= 0,73 versus 0,30). En analyse multivariée, la concavité de la VMA
était le meilleur facteur prédictif de l’importance de l’IM (p < 0,0001).
Conclusion. L’aspect concave de la valve mitrale antérieure vers
l’oreillette gauche en systole, ou “signe de la mouette”, permet
un diagnostic rapide d’IM fonctionnelle et est corrélé au degré
de l’IM. Cet aspect est associé à une sphéricisation du ventricule
gauche et serait lié à la traction exercée sur la valve mitrale anté-
rieure par les cordages intermédiaires.
B. Gallet, service de cardiologie, CH Argenteuil
Leaflet concavity: a rapid visual clue to the presence and
mechanism of functional mitral regurgitation.
Nesta F, Otsuji Y, Handschumacher MD et al. •J Am Soc
Echocardiogr 2003;16:1301-8.
L’étude internationale randomisée ACE (Abciximab and Car-
bostent Evaluation) a évalué l’intérêt de l’abciximab sur le
devenir de 400 patients ayant constitué un infarctus du myocarde
(IDM) avec susdécalage de ST et ayant eu une angioplastie pri-
maire avec stent concernant l’artère coupable. Le critère princi-
pal de jugement incluait les décès, récidives d’IDM, nouvelles revas-
cularisations in situ, et accidents vasculaires cérébraux à un mois.
Deux cents patients ont reçu l’abciximab immédiatement avant la
procédure d’angioplastie primaire, avec un bolus de 0,25 mg/kg, suivi
d’une perfusion de 12 heures à la dose de 0,125 µg/kg/mn. Parmi
les 200 autres patients assignés au stent isolé, 22 (11 %) ont eu un
crossover vers le groupe abciximab. Une coronarographie a été
contrôlée à six mois.
L’incidence du critère principal de jugement a été de 4,5 % pour le
groupe abciximab, contre 10,5 % pour le groupe stent isolé (p = 0,023).
La différence observée est avant tout le fait d’une réduction des
récidives d’IDM sous abciximab (0,5 % contre 4,5 %, p = 0,01). En
analyse multivariée, sont prédictifs des événements recherchés : l’âge,
les lésions coronaires multitronculaires, la randomisation à l’abcixi-
mab (odds-ratio = 0,41 en faveur de l’abciximab). La résolution pré-
coce du susdécalage de ST a été plus souvent obtenue sous abci-
ximab (85% contre 68%, p < 0,001). La taille de l’IDM mesurée par
scintigraphie à un mois est moindre pour le groupe abciximab.
À six mois, l’incidence des décès et récidives d’IDM (5,5 % contre
13,5 %, p = 0,006) est inférieure pour le groupe abciximab. Les
revascularisations in situ (16 % et 17 %) et les resténoses (21 % et
28 %) sont de fréquence similaire pour les deux groupes.
Il n’a pas été noté de différence entre les deux groupes quant aux
complications hémorragiques requérant transfusion ou réparation
vasculaire, et aucune hémorragie cérébrale n’est survenue.
Conclusion. L’administration d’abciximab lors de l’angioplastie
primaire avec stent à la phase aiguë d’un IDM avec susdéca-
lage de ST peut être envisagée “en routine” au terme de cette
étude, en particulier pour les patients à haut risque, qui formaient
la grande majorité des sujets inclus (66 %, avec, selon les groupes,
75 % et 78 % de flux TIMI initiaux 0 à 1). En effet, l’adjonction
d’abciximab s’est accompagnée ici d’un meilleur pronostic clinique
à un et six mois, en relation avec une limitation de la zone infarcie
et une réduction des récidives d’IDM. En revanche, on n’observe
pas d’influence sur le taux de resténose à six mois.
C. Adams, service de cardiologie, CH Argenteuil
Angioplastie primaire avec stent : intérêt de l’abciximab
A randomized trial comparing primary infarct artery stenting
with or without abciximab in acute myocardial infarction.
Antoniucci D, Rodriguez A, Hempel A et al. •J Am Coll Cardiol
2003;42:1879-85.