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revue
de
presse
d e s p u b l i c at i o n s i n t e r n e s
Coordinateur : G. Mégret
Les articles cités dans cette revue de presse
sont disponibles in extenso sur notre site Internet :
h t t p : / / w w w. v i v a c t i s - m e d i a . c o m
PILULE ET RISQUE THROMBOEMBOLIQUE
VEINEUX : APRÈS LA BATAILLE
Il ne viendrait à personne l’idée saugrenue de
prétendre que la contraception orale hormonale
n’a pas d’incidence délétère sur la maladie
t h romboembolique (MTE) veineuse. Pour
autant, au-delà de cette certitude, qui a néanmoins mis une bonne vingtaine d’années pour
s’affirmer de façon statistique, il demeure
quelques interrogations voire quelques polémiques. L’auteur rappelle dans un pre m i e r
temps que le risque thromboembolique veineux
lié aux estroprogestatifs est multiplié par 3 à 4.
Mais cette quantification relativement précise
vaut pour les contraceptifs tous types confondus, sachant qu’à l’intérieur de ce groupe, la
disparité est grande entre les associations
estrogènes-progestatifs, les progestatifs purs,
les pilules macro-, micro- et mini-dosées de troisième génération. Or, parmi les questions méritant éclaircissement, l’évaluation du risque
thromboembolique selon les différentes pilules
doit figurer au premier plan. Et là commence la
polémique… L’étude de Bloemenkamp, outre le
fait qu’elle confirmait l’augmentation globale
du risque thrombogène, montrait un risque
environ deux fois plus important avec les pilules
de troisième génération (OP3) qu’avec celles de
deuxième génération. Mais, Farmer, étudiant
l’effet d’une réduction d’utilisation des OP3 sur
l’incidence des thromboses veineuses profondes – baisse du nombre attendu –, conclut à
l’inverse puisqu’il ne trouve pas de différence
après diminution des prescriptions… avant que
le statisticien du British Medical Journal émette
des doutes sévères sur la méthodologie de
l’étude Farmer. In fine, le doute ne semble plus
permis et l’on admet bien le risque accru de
MTE sous OP3. Cependant, le risque par rapport
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aux OP2 semble diminué pour la thrombose
artérielle.
Enfin, l’auteur souligne l’importance des facteurs de risque associés tels que l’âge, le tabac,
l’obésité, une dyslipidémie ou une hypertension
a rtérielle (HTA). Et, bien que l’existence d’une
thrombophilie soit reconnue comme facteur de
risque supplémentaire, il ne peut, dans l’état
actuel des connaissances, proposer le dépistage
systématique de ces troubles de la coagulation.
Schved JF. La pilule augmente-t-elle le risque de maladie
thromboembolique veineuse ? La Lettre du Pneumologue
2004;3(7):105-8.
L’ATHÉROSCLÉROSE GALOPANTE DU DIABÉTIQUE
Quelques chiffres stigmatisent le problème de
santé mondial – en particulier dans les pays dits
avancés – que représente le diabète en général
et le diabète de type 2 en particulier. Il s’agit
pourtant d’environ 150 000 000 cas mondiaux
en 2000 – avec une estimation prédictive à 300
pour 2025 –, et de 1,8 million de cas de type 2
pour la France en 1998 ; une augmentation
significative de ce type 2 chez les adolescents
ayant déjà conduit le législateur à des mesures
d rastiques d’encadrement du comportement
alimentaire dans cette population. Les complications macrovasculaires (AVC, IDM, amputation de membre) chez le diabétique sont en rapport avec l’athérosclérose qui a des caractéristiques spécifiques chez ce type de patient : une
accélération du processus de développement
de la lésion donc des complications par rapport
au sujet non diabétique, et une structure plus
complexe et plus fragile. L’auteur passe en
revue les divers facteurs qui pourraient intervenir dans ce processus de développement plus
rapide.
Correspondances en Risque CardioVasculaire - Vol. II - n° 3 - juillet-août-septembre 2004
• L’ h y p e rg l ycémie per se ne rend pas
compte à elle seule de l’augmentation du
risque cardiovasculaire chez le diabétique.
En revanche, son effet délétère pourrait
provenir d’un stress ox ydatif qu’elle
déclencherait au niveau de la chaîne respiratoire mitochondriale.
• Le rôle des produits de glycation avancée
(AGE) est polymorphe, mais on retiendra
les récents travaux qui mettent en avant
leur responsabilité dans l’augmentation de
la résistance à l’insuline dans les tissus
périphériques.
• Après avoir été invoquée comme facteur
aggravant de par sa capacité à induire la
prolifération des cellules musculaires
lisses, l’insuline a été absoute, surtout au
vu de ses effets bénéfiques sur les événements macrovasculaires.
• L’HTA se rencontre plus souvent chez le
diabétique que chez le non-diabétique et
l’angiotensine II interfère avec la production de NO induite par l’insuline.
• L’inflammation joue un rôle pathogénique déterminant à la fois dans le développement de l’athérosclérose mais aussi
dans le diabète de type 2 (la PCR est considérée comme un facteur de risque dans le
développement d’un diabète de type 2).
• L’altération des fonctions plaquettaires
et les troubles de la coagulation (augmentation des facteurs procoagulants) chez le
diabétique participent directement au
d é veloppement des processus occlusifs
thrombotiques artériels.
Restent des interrogations quant aux résultats médiocres du contrôle de la glycémie
sur les complications macrovasculaires. En
attendant les études d’intervention expérimentales et cliniques, la normalisation de
l’HTA et des dyslipidémies chez les diabétiques doit demeurer au premier plan de la
stratégie thérapeutique.
Renard C, Fredenrich A, Van Obberghen E et al.
L’athéro s c l é rose accélérée chez les patients diabétiques. Métabolismes Hormones Diabète et Nutrition
2004;3(8):131-6.
TOUT SAVOIR SUR LA FIBRILLATION
AURICULAIRE
La meilleure façon d’apprendre consiste
souvent à se poser des questions et à tenter d’y répondre. Fort de cette certitude, la
Lettre du Cardiologue de juin 2004 présente un numéro thématique intitulé “La fibrillation auriculaire en questions”. Sans aller
jusqu’à la prétention exhaustive, les cinq
grandes interrogations retenues et les
réponses fournies permettent une connaissance approfondie de la fibrillation auriculaire (FA).
• Quels patients régulariser et dans quels
buts ?
On retiendra l’absence de nette supériorité
d’une stratégie sur l’autre pour déterminer
au mieux la typologie des patients. Dans la
population la plus courante (âgée, peu
symptomatique, FA persistante et souvent
Correspondances en Risque CardioVasculaire - Vol. II - n° 3 - juillet-août-septembre 2004
sans cardiopathie sous-jacente), il faut
ralentir et anticoaguler.
• C a rd i ove r s i o n : protocole court ou
conventionnel ?
Toutes les indications d’échocardiographie
transœsophagienne (ETO) avant cardioversion sont ici étudiées et classées en trois
groupes : consensuelles, possibles, discutables.
• Quels marqueurs échographiques du
risque embolique dans la FA ? Analyse
complète des diverses situations cliniques
et des indications d’échocard i o g raphie
t ra n s t h o racique (ETT) et/ou ETO ave c
l’arbre décisionnel thérapeutique.
• Place et perspectives de la rythmologie
interventionnelle ?
La faisabilité et l’efficacité de l’ablation
semblent admises dans la FA paroxystique
ou persistante. Discussion des cas particuliers et perspectives.
• Place de la stimulation cardiaque dans la
prise en charge de la FA ?
Elle paraît réservée en première intention
aux patients âgés symptomatiques avec
épisodes de bradycardie spontanés ou
induits par les anti-arythmiques, ainsi
qu’aux candidats à une ablation du nœud
auriculo-ventriculaire.
Bien difficile devant une telle somme d’informations de ne pas recommander la lecture in extenso de cet excellent numéro.
La fibrillation auriculaire en questions, sous la
coordination de Adams C. La Lettre du Cardiologue
2004;376.
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