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Revue de presse
RISQUE DE CANCER DU SEIN APRÈS CARCINOME
LOBULAIRE IN SITU (CLIS) : ANALYSE DES DONNÉES
DU REGISTRE AMÉRICAIN (SEER)
Chuba P, Hamre M, Yap J et al. Bilateral risk for subsequent
breast cancer after lobular carcinoma in situ: analysis of
surveillance, epidemiology, and end results data. J Clin
Oncol 2005;23:5534-41.
sonnel ou familial de cancer du sein) en attendant que la biologie
nous permettent de distinguer quels CLIS sont susceptibles de
précéder le cancer invasif ou que n’apparaisse une chimioprévention réellement efficace et “sans risque”.
■
S. Giard, département de sénologie, Centre Oscar-Lambret,
3, rue Frédéric-Combemale, 59020 Lille Cedex
.
Résumé. À partir du registre épidémiologique américain sur la
période de 1978 à 1998 (ce registre SEER “représente” 14% de la
population américaine), 4 853 patientes porteuses de CLIS ont été
diagnostiquées initialement, 350 d’entre elles ont ensuite eu un
cancer invasif du sein. Le risque de développer un cancer du sein
invasif chez les porteuses de CLIS est multiplié par 2,4 par rapport à la population sans cet antécédent, mais l’âge de survenue
du cancer reste le même, la proportion de cancer lobulaire invasif
est plus importante que dans les cancers invasifs sans antécédents
(23,1 versus 6,5%). Le risque de cancer invasif après CLIS augmente avec le délai depuis le diagnostic (4,1 % à 5 ans, 11,3 % à
15 ans), avec l’âge lors du diagnostic (risque à 10 ans pour les
patientes ≤ 40 ans : 5,6 %, entre 60 et 69 ans : 10,4 %, ≥ 70 ans :
13,9 %. Le risque varie avec la prise en charge initiale : à 10 ans,
5,5 % après simple biopsie percutanée ou chirurgicale (mais
l’effectif est très petit), 8,8 % après mastectomie partielle, 5,7 %
après mastectomie totale unilatérale. Le risque de cancer homolatéral après mastectomie partielle est de 14,2 % à 20 ans, le risque
de cancer controlatéral de 12 %. Les cancers invasifs après CLIS
sont de plus petite taille et avec une atteinte ganglionnaire
moindre que les cancers d’emblée, ce qui peut témoigner, soit
d’un bénéfice du dépistage ciblé chez ces patientes, soit d’une
agressivité moindre des lésions invasives survenant dans ce
contexte.
Commentaires. Une mise au point très claire pour la prise en
charge des CLIS portant sur une série très importante (près de
5000 alors que toutes les séries publiées jusque-là ne dépassaient
pas quelques petites centaines) et avec un recul conséquent. Il est
clair que, d’après ces chiffres, le CLIS apparaît comme un facteur
de (petit) sur-risque de cancer du sein et non comme un précurseur direct de la lésion invasive : la prise en charge locale de la
lésion suivant un shéma classique (partielle en berges saines,
voire mastectomie totale homolatérale) ne change guère le risque.
Seule la mastectomie bilatérale pourrait ramener le risque à moins
de 1 %, ce geste semblant excessif quand près de 90 % des
patientes n’auront pas de cancer du sein à 15 ans ! La solution
“raisonnable” actuellement semble la surveillance (au même titre
que les autres patientes présentant un sur-risque : antécédent perLa Lettre du Sénologue - n° 29 - juillet/août/septembre 2005
MASTOPATHIE BÉNIGNE ET RISQUE DE CANCER DU SEIN
Hartmann LC, Sellers TA, Frost MH et al. Benign breast
disease and the risk of breast cancer. N Engl J Med 2005;
353:229-37.
Résumé. Les auteurs ont suivi 9 087 femmes pendant une
durée médiane de 15 ans au cours de laquelle 707 cancers du
sein ont été diagnostiqués. Les lésions histologiques mammaires étaient regroupées en trois catégories : les mastopathies
non proliférantes (67 % des femmes), les mastopathies proliférantes sans atypie (30 % des femmes) et les hyperplasies atypiques (4 % des femmes). L’estimation des risques relatifs
(RR) s’est faite par comparaison du nombre de cancers du sein
observés au nombre de cancers du sein attendus sur la base de
la fréquence du cancer du sein dans le registre de surveillance
épidémiologique de l’Iowa (SEER).
Le RR de cancer du sein pour la cohorte était de 1,56 (1,451,68) et cette augmentation de risque persistait pendant au
moins 25 ans après la biopsie initiale. En cas d’hyperplasie
atypique, le RR est de 4,24 (3,26-5,41), comparé à 1,88 (1,662,12) pour les mastopathies proliférantes sans atypie et 1,27
(1,15-1,41) pour les mastopathies non proliférantes. En cas
d’hyperplasie atypique, le risque est inversement associé à
l’âge lors de la biopsie, les femmes avant 45 ans ayant un
risque de cancer du sein deux fois plus important (≤ 6,99)
qu’après 55 ans (≤ 3,37). Pour le sous-groupe des 4 808
femmes analysables pour cet item, un antécédent familial de
cancer du sein était un facteur de risque indépendant des
constatations histologiques. Aucune augmentation de risque
n’a été observée chez les patientes présentant une mastopathie
non proliférante et sans antécédent familial de cancer du sein.
Commentaires. Les résultats de cette étude confortent le
niveau de risque qui avait déjà été décrit par Dupont et Page en
1985 (1) concernant le risque relatif de cancer du sein des
femmes avec une hyperplasie atypique (RR : 4,4 ; IC 95 % :
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3,1-6,3) ou une mastopathie proliférante sans atypie (RR : 1,6 ;
IC 95 % : 1,3-2). Ils y ajoutent une augmentation du risque
relatif pour les mastopathies non proliférantes, rejoignant les
conclusions du NSABP BCPT P-1 (RR : 1,41 ; IC 95 % : 1,031,94) (2), à l’inverse de Dupont et Page (1) qui retrouvaient
dans ce cas un RR : 0,89 (IC 95 % : 0,62-1,3) non significatif.
Cette étude de Hartmann voit ses résultats limités par son
caractère rétrospectif, en particulier en ce qui concerne l’histoire familiale qui n’a pu être documentée que chez 52 % des
femmes, et l’absence de données sur les autres facteurs de
risque connus, en particulier les facteurs hormonaux et la densité mammographique. L’analyse de la reproductibilité dans la
cohorte de la classification histologique retenue n’est pas non
plus rapportée.
Au total, ce travail conforte des données connues et renvoie le
clinicien aux modalités de présentation du risque lors de l’information des patientes. Reprenons la démonstration d’Elmore (3)
dans l’éditorial associé : selon Hartmann, dans la population
générale et en risque absolu, 5 femmes sur 100 présenteront un
cancer du sein au bout de 15 ans de suivi. Chez les femmes
ayant eu une biopsie mammaire et présentant une mastopathie
non proliférante, le risque relatif est de + 27 %, le risque absolu
autour de 6 sur 100 ; en cas de mastopathie proliférante sans atypie, le risque relatif est de + 88 %, le risque absolu autour de 10
sur 100 ; en cas d’hyperplasie atypique, le risque relatif est de +
424 %, le risque absolu autour de 19 sur 100. Présenté autrement, et toujours selon cette étude, 95 femmes de la population
générale sur 100 ne présenteront pas de cancer du sein dans les
15 ans. Pour 100 patientes ayant eu une biopsie, 94 de celles
avec mastopathie non proliférante, 90 de celles avec mastopathie
proliférante sans atypie et 81 de celles ayant une hyperplasie
atypique échapperont au diagnostic de cancer du sein dans les
15 ans. La puissance du “risque perçu” ne dépend donc pas que
de la pertinence du “risque statistique” ! Ces remarques sont
d’autant plus importantes que le nombre de femmes exposées au
diagnostic de mastopathie bénigne ne peut que croître avec la
généralisation du dépistage et l’augmentation du nombre des
prélèvements micro ou macrobiopsiques.
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B I B L I O G R A P H I Q U E S
1. Dupont WD, Page DL. Risk factors for breast cancer in women with proliferative breast disease. N Engl J Med 1985;312:146-51.
2. Wang J, Costantino JP et al. Lower-category benign breast disease and the
risk of invasive breast cancer. J Natl Cancer Inst 2004;96:616-20.
3. Elmore JG, Gigerenzer G. Benign breast disease – The risks of communicating risk. N Engl J Med 2005;353:297-9.
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G. Boutet, 28, rue de Norvège, 17000 La Rochelle
LES TECHNIQUES DE DESTRUCTION NON CHIRURGICALES
DANS LE TRAITEMENT DES CANCERS DU SEIN
Huston TL, Simmons RM. Ablative therapies for the treatment of
malignant diseases of the breast. Am J Surg 2005;189:694-701.
Résumé. Il s’agit d’une revue des cinq techniques actuellement
existantes qui permettent une destruction non chirurgicale radioguidée des tissus ; ces techniques sont ici étudiées dans leurs
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applications pour le traitement des cancers primaires du sein.
Les progrès du dépistage nous conduisent à traiter des tumeurs
de plus en plus petites, d’où l’émergence de ces techniques
dans un organe facile d’accès comme le sein. Elles présentent
l’avantage d’être mini-invasives, pouvant être réalisées sous
anesthésie locale avec une cicatrice minimale. Elles ont aussi
pour objectif d’améliorer les résultats esthétiques et, toutes en
commun, d’agir par effet thermique (chaleur ou froid), mais
sont assez différentes :
• La radiofréquence (RF). Le courant alternatif délivré au
bout d’une électrode entraîne un déplacement des ions d’où un
échauffement. Les résultats publiés sont irréguliers avec toujours une bonne efficacité, mais des problèmes de ciblage de la
zone traitée. L’IRM semble le meilleur examen pour évaluer la
réponse tumorale après RF. Quelques essais débutent sans exérèse chirurgicale de la zone traitée.
• La cryoablation (CA). Ici c’est le froid qui entraîne la destruction tissulaire. Il n’y a même plus besoin d’anesthésie
locale ; il se constitue une sphère congelée très visible et palpable. Les résultats indiquent une bonne efficacité pour détruire
les lésions infiltrantes, mais non pour les lésions in situ.
• La destruction intersticielle par laser ou laser-ablation
(LA). Une fibre optique délivre un rayon laser qui détruit par
échauffement. Les résultats publiés ici encore montrent une
bonne efficacité à condition de bien traiter l’ensemble du
volume cible. En revanche, la procédure dure une heure pour
une lésion de 1 cm.
• La destruction par micro-ondes (MO) utilise le principe
bien connu du four à micro-ondes. Le sein est serré entre deux
plaques qui délivrent l’energie à l’ensemble de la glande ; comme
les cellules cancéreuses contiennent plus d’eau que les cellules
normales, elles sont cuites en premier (heureusement !). Les résultats très préliminaires montrent une bonne efficacité avec parfois des nécroses cutanées lors de la mastectomie qui a suivi la
procédure, donc une toxicité cutanée sérieuse…
• La destruction par ultrasons localisés (UL) où une sonde
apporte localement un faisceau ultrasonore qui détruit par
échauffement. Les résultats indiquent une bonne efficacité avec
une aisance à suivre en temps réel la destruction et, éventuellement, à déplacer la sonde en cours de traitement.
Les auteurs concluent en indiquant que, à l’avenir, certaines de
ces techniques seront utilisées en routine dans des cas sélectionnés. Les défis étant de bien sélectionner les indications et
de s’assurer du traitement effectif de tout le volume cible.
Commentaires. Il s’agit d’un bon article, clair et objectif qui
fait bien le point sur des techniques émergeantes mal connues
des non-spécialistes. Certaines, comme la radiofréquence, ont
déjà acquis leurs lettres de noblesse dans d’autres organes ;
mais toutes ont encore été trop peu évaluées dans le cancer du
sein. Nous manquons donc de séries étoffées et d’essais comparatifs avec la chirurgie. Cependant, il n’est pas difficile de comprendre que pour les lésions infracliniques, de plus en plus fréquentes, ces techniques radioguidées pourraient faire mieux que
le chirurgien qui manque de guidage peropératoire précis. Mais
il restera à démontrer qu’un meilleur traitement en imagerie du
volume cible aboutira à un meilleur contrôle local que la chirurgie, qui reste tout de même excellente avec moins de 1 % de
La Lettre du Sénologue - n° 29 - juillet/août/septembre 2005
récidives locales par an. Par ailleurs, ces techniques devraient
supprimer les réinterventions, non exceptionnelles, et désengorger les blocs opératoires en étant réalisables sous anesthésie
locale (le ganglion sentinelle aussi est réalisable sous anesthésie
locale dans la quasi-totalité des cas).
En revanche, sur le plan esthétique (visuel et palpable), rien ne
permet d’affirmer qu’un bloc scléreux et ultra-cuit fera mieux
que la chirurgie, sans oublier les joies de la surveillance de ce
type de “lésion”. La taille tumorale sera un critère majeur de
succès.
Si l’on revient au détail des techniques, la radiofréquence et les
ultrasons commencent à montrer leur supériorité, mais la cryothérapie a aussi des atouts.
Le développement de ces techniques repose sur un réel partenariat
radio-chirurgical. L’imagerie est cruciale à toutes les étapes : dès le
début pour assurer une bonne visibilité et délimitation de la
tumeur, pendant la procédure pour contrôler le volume traité, en
fin de traitement pour indiquer l’existence ou non d’un reliquat
viable et, naturellement, pour la surveillance. L’IRM et l’échographie moderne avec produits de contraste se disputent ce rôle.
Les très petites tumeurs, uniques et bien limitées, situées à distance de la peau et de la plaque aréolo-mamelonnaire vont peutêtre échapper au chirurgien et être traitées par le radiologue
dans quelques années.
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J.R. Garbay, département de chirurgie,
Institut Gustave-Roussy, Villejuif.
RISQUE DE CANCER ENDOMÉTRIAL DANS LA “MILLION
WOMEN STUDY”
Beral V, Bull D, Reeves G. Million Women Study Collaborators.
Endometrial cancer and hormone-replacement therapy in the
Million Women Study. Lancet 2005;365(9470):1543-51.
Résumé. La Million Women Study est une étude d’observation
qui inclut plus d’un million de femmes anglaises convoquées
pour un dépistage mammographique. Avant ce dépistage, elles
ont été invitées à remplir un questionnaire sur leurs antécédents médicaux et, en particulier, l’utilisation d’un traitement
hormonal substitutif précisant ce qu’elles utilisaient lors du
recrutement dans l’étude. Ce recrutement a eu lieu entre 1996
et 2001 et les femmes ont été suivies jusqu’en décembre 2002.
La première étude a été publiée en 2004 (réf. 1 du Lancet) et a
rapporté une augmentation de l’incidence du cancer du sein au
cours des différents traitements substitutifs. Une étude récente
vient d’être publiée qui a concerné la population ayant un utérus parmi ces femmes.
Cette étude a concerné 716 738 femmes d’âge moyen 57 ans,
chez qui a été étudié l’incidence du cancer endométrial.
Ainsi, 1 320 cas de cancers endométriaux ont été observés et
les résultats analysés ont regardé l’incidence de ces cancers
endométriaux en fonction des traitements pris pendant une
moyenne de 5 ans.
Le risque relatif de cancer de l’endomètre était :
• RR : 0,71 (0,56-0,90) avec un traitement hormonal substitutif
La Lettre du Sénologue - n° 29 - juillet/août/septembre 2005
(THS) continu combiné représentant un nombre total de
763 cancers pour 395 000 femmes. Les femmes sous traitement continu combiné représentaient 22 % de la population.
• RR : 1,05 (0,91-1,22) avec le traitement séquentiel combiné
représentant un total de 232 cancers pour 145 500 femmes.
Ces traitements concernaient 45 % des femmes traitées
• RR : 1,79 (1,43-2,25) avec la tibolone, nombre total de
86 cancers pour 28 000 femmes. Ce traitement représentait
9 % des traitements substitutifs. Seulement 48 % des femmes
sous tibolone avaient utilisé exclusivement ce traitement. Dans
ce cas, le RR : 2,57 (1,81-3,66) après 3 ans d’utilisation.
• RR : 1,45 (0,91-1,22) avec les estrogènes seuls représentant
33 cas pour 14 200 femmes qui constituaient donc 4 % des traitements substitutifs.
• 19 % des femmes, soit 63 658, avaient un traitement inconnu
ou un autre type de traitement ce qui est loin d’être négligeable.
Les traitements ont été réévalués entre deux et trois ans après le
recrutement d’une sous-population, soit 111 201 femmes. Pour
les traitements continus combinés, 82 % des femmes le prenaient
encore, le traitement séquentiel 70 %, pour la tibolone 84 % et
pour les estrogènes, 43 % au moment de la réévaluation.
Les résultats analysés pour chaque traitement montraient que
le risque variait en fonction de l’obésité. L’incidence de cancer
de l’endomètre est de 1,6/1 000 femmes sur 5 ans chez les
femmes de poids normal (IMC < 25 kg/m2), et de 6,4/1 000 sur
5 ans chez les femmes obèses (IMC > 30 kg/m2).
Un des résultats des plus importants est que le traitement combiné continu diminue significativement le risque chez les
femmes obèses le ramenant au même risque que celui des
femmes de poids normal. De plus, c’est le seul type de traitement qui n’augmente pas le risque chez les femmes minces,
l’incidence de cancer est le même chez les femmes qui n’ont
pas utilisé le traitement et chez les femmes traitées par THS
combiné continu.
Le traitement séquentiel diminue le risque de cancer endométrial seulement chez les femmes obèses et l’augmente un peu
chez les femmes dont l’IMC est < 25kg/m2.
La tibolone a été le seul traitement à augmenter le risque chez
les femmes minces (taux > 4/1 000 femmes sur 5 ans) et en
surcharge pondérale (taux idem pour un IMC entre 25 et 30).
Commentaires. Un des problèmes principaux de la Million
Women Study (2) est le fait qu’on ne dispose pas d’informations détaillées sur le traitement pris par les patientes. Seuls les
traitements au moment de l’inclusion sont détaillés mais pas ce
qui s’est passé sur le plan thérapeutique pendant les années
précédant l’inclusion. La réévaluation des traitements entre
deux et trois ans n’a porté que sur une sous-population de
femmes. Cet inconvénient est particulièrement important pour
évaluer le risque de cancer de l’endomètre. En effet, il apparaît
dans cette étude que seulement 45 % des femmes sont des utilisatrices exclusives de la tibolone, or, si l’on en croit une
étude publiée dans Climateric l’année dernière (3), qui a évalué les habitudes de prescriptions à partir de base de données
de 500 généralistes anglais (MediPlus), il apparaît que les
femmes qui ont reçu la tibolone ont très souvent été traitées
par des estrogènes seuls auparavant.
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A. Gompel, Hôtel-Dieu, Paris.
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